содержание   ..  1  2  3   ..

ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Точно установить частоту, распространенность и тяжесть послеоперационной боли трудно прежде всего из-за неопределенности в оценке степени боли. Действительно, уже этот единственный фактор можно вполне законно рассматривать как одно из главных объяснений неадекватного контроля за болью. Альтернативными источниками эпидемиологической информации по проблеме послеоперационной боли в этих условиях являются:

1) инди­видуальные исследования, документирующие частоту, распространенность и тяжесть послеоперационных болей в различных популяциях;

2) преиму­щественно косвенные, но все же важные эпидемиологические сведения о числе и типе операций (и соответственно о вероятной распространенности проблемы);

3) исследования по изучению естественной приро­ды послеоперационной боли и

4) сравнительные исследования стандарт­ных режимов обезболивания с методами, исключающими применение анальгетиков.

Распространенность проблемы по данным исследований

Исследования Marks и Sachar [11]. проведенные в 1973 г., вероятно, являются единственными, возродившими интерес к проблеме преодоления боли. Эти исследователи наблюдали 37 пациентов, нуждавшихся в аналге­зии опиоидами, и обнаружили, что 32% из них продолжали страдать от тяжелых болей. Еще у 41% больных нарушения, вызванные болью, были умеренными. Столь неудовлетворительные результаты объяснялись не­достаточным использованием обезболивающих средств и преувеличенным страхом развития наркомании. Между тем речь шла о тяжелых лежачих больных, остро нуждавшихся в снятии боли после операции.

Многие авторы также указывали на важность проблемы неустраненной боли (см. табл. 1-1). Данные обзора литературы свидетельствуют, что 30 50%) всех оперированных больных страдают от сильных болей.

Исследования, проведенные в детских клиниках, в целом также подтвер­дили значимость проблемы аналгезии в этом возрасте. Сообщение Mather и Mackie [28] дополнило это общее впечатление. Исследователи анали­зировали частоту послеоперационной боли у 170 детей в двух разных клиниках и отметили, что в день операции не испытывали боли только 25% детей, тогда как на сильные боли жаловались 13%) из них. На следующий день после операции болей не было у 53% детей, но у 17% они оставались сильными. Всего же 48% детей испытывали сильные боли хотя бы в один из этих дней.

Beyer и соавт. [29] сравнивали назначение анальгетиков после операций на сердце у 50 деюй и 50 взрослых. Оказалось, что детям назначали и вводили менее действенные анальгегики, чем взрослым. Шести детям в послеоперационном периоде обезболивающие средства вообще не назна­чали. В целом лишь 30% всех назначений болеутоляющих средств прихо­дилось на контингент детей, а остальные 70% на взрослых. На 5-й день после операции дети получали анальгетики вдвое реже, чем взрослые. Подобная картина отражает недостатки, свойственные обычному методу борьбы с болью в педиатрии.

Распространенность проблемы по хирургическим данным

В США за 1987 г. было проведено не менее 25,6 млн операций (10616,2 на 100 000 населения, или чуть больше 1 операции на 10 человек). Очень часто эти операции были обширными и могли вызывать значительные боли в послеоперационном периоде. Так, гистерэктомия была проведена 655000 больным, холецистэктомия 536000 и гастрэктомия с резекцией кишечни­ка 308000 больным [30]. Эти показатели, несомненно, занижены, по­скольку составлены из данных обзоров по клиникам с короткими сро­ками госпитализации. Кроме того, показатели хирургической активности были, вероятно, скорректированы по различным финансовым причинам. Тем не менее даже подобная статистика свидетельствует о большом числе больных, которые потенциально могут страдать от послеопера­ционной боли.

Исследования по естественной истории послеоперационной боли

Наше понимание субъективной природы боли все больше углубляется, и тот факт, что она очень широко распространена и приносит страдания тысячам больных, обусловил появление публикаций, специально посвященных определению естественной природы послеоперационной боли. Наиболее явными ориентирами при этом служат характер, объем и локализация хирургического вмешательства, а также физиологические особен­ности больного. Готовая (формула, позволяющая в любой популяции предсказать распространенность и последствия тяжелой послеоперацион­ной боли, пока еще не создана, но уже установлены многие элементы, оказывающие на нее влияние.

Таблица 1-2.

Боль, обусловленная хирургическим вмешательством

(в порядке снижения интенсивности)¹

Операции на желудке

Операции на желчном пузыре

Другие операции в области эпигастрия

Операция в нижнем отделе брюшной полости

Аппендэктомия

Паховая или бедренная герниотомия

Операции на голове, шее, пояснице

Небольшие операции на грудной клетке и на мошонке

¹Интенсивность боли определяли в зависимости от количества потребовавшихся анальгетиков и от времени, когда они стали необхо­димы первый раз (по Parkhouse и др. [31]).

Rawal [26] представил почти полный перечень факторов, определяющих частоту, интенсивность, характер и продолжительность послеоперационной боли. Учитывались физиологические и психологические характеристики пациента, его подготовленность к операции (фармакологическая и психо­логическая), зона, характер и длительность хирургического вмешательства, частота послеоперационных осложнений, анестезиологическое ведение па­циента до операции, во время и после нее, а также послеоперационное ведение больного.

Parkhouse и соавт. [30] изучали частоту послеоперационных болей у 1000 хирургических больных. Они учитывали промежуток времени от конца операции до назначения первой инъекции болеутоляющих средств и общее число подобных назначений в первые 48 ч после операции. Авторы убедительно показали, что именно операция является самым важным фактором, определяющим тяжесть послеоперационных болей (табл. 1-2). Наиболее болезненными бывают операции на верхнем отделе брюшной полости [32].

Некоторое влияние на тяжесть послеоперационной боли оказывает возраст. Это возможно установить только при учете общего числа инъекций обезболивающих средств. Однако у детей Mather и Mackie [28] не выявили видимой зависимости между возрастом и степенью выраженности послеоперационных болей.

Последствия неконтролируемой послеоперационной боли

Хороший обзор по вопросам возможных последствий неконтролируемой послеоперационной боли представлен Brown [4]. Это более медленная реабилитация после операции, повышенная заболеваемость в послеопера­ционном периоде, более позднее восстановление функции легких, ограни­чение подвижности. Последнее в свою очередь приводит к такому ослож­нению, как тромбоэмболия. У больных чаще наблюдаются тошнота и рвота, повышаются артериальное .давление, сердечная нагрузка и потребле­ние кислорода миокардом, сопряженные с усиленным выбросом катехоламинов. Rawal [26] в подобных условиях также наблюдал более частое развитие осложнений со стороны легких, ограничение подвижности, уси­ленный выброс катехоламинов. У таких больных повышался риск развития аритмии, гипертензии и ишемии миокарда. Yeager [32], изучая легочные осложнения, установил, что боль служит одной из причин нарушения функции дыхания в послеоперационном периоде.

Хирургические стрессовые реакции

Эндокринные, обменные и воспалительные реакции, развивающиеся в ответ на хирургическое вмешательство, а также инфекционные осложне­ния обусловливают формирование различных вариантов физиологических изменений, которые объединяют понятием «хирургическая стрессовая реакция» [33-35] (см. гл. 4). Послеоперационная боль, по определению Kehlet, представляет собой невральный стимул и одно из проявлений хирургического стресса. По мнению автора, даже эффективная послеоперационная аналгезия совсем не обязательно снижает эту реакцию (особенно при операциях на грудной клетке или в эпигастральной области). Причина этого заключается в неполной невральной блокаде афферентных проводящих путей. Kehlet также утверждает, что ликвидация болевых ощущений еще не обязательно сопровождается ослаблением хирургических стрессовых реак­ций и не всегда снижает послеоперационную смертность. Тем не менее, по утверждению Yeager [32], боль нарушает общие функции организма, а стрессовые реакции на операцию могут проявиться различными мета­болическими сдвигами. Следовательно, боль, являющаяся важным факто­ром нейроэндокринной активации, должна быть устранена. Это служит первым шагом в контроле стрессовых состояний.

содержание   ..  1  2  3   ..