содержание   ..  1  2  3  4  ..

СОПОСТАВЛЕНИЕ РАЗНЫХ МЕТОДОВ АНАЛГЕЗИИ (МЕЖДУНАРОДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Изучение результатов лечения больных с успешно устраненными послеоперационными болями может служить критерием при оценке отрицательного влияния неудовлетворительного обезболивания после хирурги­ческих вмешательств. Этот метод используется, в частности, при сопостав­лении преимуществ разных режимов анестезии или аналгезии. Подобный подход является косвенным, так как с его помощью пытаются оценить рамки проблемы, изучая ранее достигнутые результаты, когда сама при­чина уже устранена (или резко ослаблена). Более того, с чисто научных позиций нельзя исключить, что достигнутые преимущества, приписываемые специфическому лечению, на самом деле являются результатом воздейст­вия иных факторов, не связанных с преодолением боли. Правда, совре­менные возможности, обеспеченные набором анальгетиков и разнообраз­ными путями их введения, значительно отличаются от традиционного внутримышечного введения опиоидов. Ниже приведен краткий обзор этих возможностей.

Региональная анестезия/аналгезия и легочные осложнения

Yeager обратил внимание на снижение частоты легочных осложнений на фоне применения эпидуральной аналгезии, отмечавшееся почти всеми авторами, проводившими подобные исследования. Это преимущество ав­тор связывает с отказом от парентерального введения опиоидов. Важную роль в улучшении обезболивания может играть применение метода верхней аналгезии [32].

Spence и Smith [36] сравнивали результаты послеоперационного обезболивания традиционным методом (парентеральное введения морфина) и методом продолжительной эпидуральной аналгезии у больных после операций гастроэптеростомии или пилоропластики с ваготомией. Больные получали либо по 10 мг морфина (по требованию), либо продолжительную эпидуральную аналгезию 0,5% раствором бупивакаина гидрохлорида. Пневмония через 48 ч после операции развилась у 7 из 10 больных, получавших морфин, и только у 2 из 11 больных, которым проводили эпидуральпую аналгезию. Кроме того, признаки гипоксии у больных 1-й группы наблюдались даже через 5 дней после операции. По заключению авторов, преодоление послеоперационной боли традиционным методом увеличивает опасность легочных осложнений.

Similary, Catley и др. [37] столкнулись со значительно большим числом осложнений со стороны легких у больных, получавших морфин внутривенно, по сравнению с пациентами, подвергнутыми региональной анестезии. Авторы подчеркивали необходимость респираторного мониторинга за больными, получавшими морфин, из-за опасности нарушения вентиляции во сне и развития тяжелой гипоксемии.

Cuschieri и сотр. [38] обследовали больных, перенесших холецистэктомию. Применялись три разных режима обезболивания: периодическое введение морфина внутримышечно, продолжительное внутривенное вли­вание морфина и введение бупивакаина гидрохлорида эпидурально. Ослож­нения со стороны легких развились в целом у 50—75% этих больных. Авторы отметили, что эпидуральное введение бупивакаина обеспечивает хорошее качество анестезии, более высокую оксигенацию артериальной крови и значительное снижение частоты легочных осложнений. Эти преиму­щества сохранялись, хотя эпидуральное введение препарата продолжалось всего 12 ч.

Региональная анестезия/аналгезия и заболевания в послеоперационном периоде

Сравнительные исследования также косвенным образом подтвердили, что успешное преодоление послеоперационной боли дает и другие преимущества. Rawal [26] в подобных случаях замечал благоприятное влияние не только на функцию легких, но и на многие важные аспекты реабилитации. Так, на фоне адекватной послеоперационной аналгезии он отметил более редкое развитие тромбоэмболий и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также более быструю ликвидацию стрессовых реакций на операцию. Yeager подытожил широкий перечень этих преимуществ. В зависимости oт методики преодоления послеоперационной боли эти преиму­щества могут выражаться ослаблением нейроэндокринных реакций на боль, редкостью тромбоэмболий и до некоторой степени в более быстрой нормализации функций сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, а также психического статуса.

Yeager [39] провел контролируемое клиническое исследование, сопоста­вив две рандомизированные группы больных, оперированных под общим наркозом. Внутримышечные введения анальгетиков в послеоперационном периоде получали 25 больных 1-й группы, а 28 пациентов 2-й группы эпидуральную анестезию/аналгезию. У пациентов 2-й группы реже развивались сердечно-сосудистая недостаточность и инфекционные заболевания, менее выраженными были у них и стрессовые реакции на операцию. Последнее подтверждалось меньшим выделением кортизола с мочой и снижением числа послеоперационных осложнений. Неудивительно, что и стоимость стационарного лечения больных этой группы оказалась ниже. Дополни­тельными, но весьма важными преимуществами эпидуральной анестезии/аналгезии можно считать уменьшение кровопотери во время операции, ослабление процессов катаболизма и улучшение легочной функции в пос­леоперационном периоде. Существенными являются также меньшая часто­та тромбоэмболий, улучшение кровоснабжения пересаженных тканей и органов.

Modig и сотр. [40] целенаправленно изучали частоту тромбоэмболий у 60 больных, перенесших протезирование тазобедренного сустава. У 50% из них операция была проведена под общим наркозом, а в послеопера­ционном периоде им внутримышечно вводили опиоиды. Остальные 50% больных были прооперированы под эпидуральной анестезией, а после операции им также эпидурально вводили бупивакаин через каждые 3 ч. Тромбоз глубоких вен после этой операции у больных 1-й группы разви­вался (по данным литературы) в 20-80% случаев. При проведении же эпидуральной анестезии/аналгезии частота этого осложнения резко сни­зилась. Одновременно с этим сократились кровопотеря и число случаев легочной эмболий.

Аналгезия, контролируемая пациентом

Применение специальных дозаторов позволяет пациенту самому контролировать обезболивание путем самостоятельной дозировки препарата (см. гл. 10). По мнению White [41], этот метод обеспечивает более адекватную аналгезию и снижает тревогу больного из-за возможных задержек во введении медикаментов после его просьбы. (Соответственно сокращается интервал времени, необходимый для проявления действия обезболивающих средств.) Аналгезия, контролируемая пациентом, также позволяет обеспечить адекватное обезболивание без избыточной седатации и других побочных эффектов. Finley и сотр. [42] сравнивали эффективность традиционной и контролируемой пациентами аналгезии у 153 больных после торакотомии. Преимуществами последнего метода были лучшая переносимость других методов лечения, быстрое восстановление состояния и сокращение сроков госпитализации.

Премедикация и техника анестезии

Исследования McQuay и сотр. [43] продемонстрировали значительное влияние различных методов анестезии на выраженность послеоперацион­ных болей. Авторы изучали влияние премедикации опиоидами и невральной блокады (отдельно и в сочетании) у 929 больных, подвергшихся различным ортопедическим операциям. В качестве основного ориентира учитывалось время от конца операции до первой просьбы пациента об обезболивании. Этот период был в среднем менее 2 ч, если не проводилось никакой премедикации, 5 ч после премедикации, 8 ч после невральной блокады и свыше 9 ч после сочетанного применения обоих методов. Полученные результаты подтвердили пользу методов региональной анесте­зии и премедикации. Кроме того, они показали, что с их помощью уменьшается потребность в болеутоляющих препаратах и соответственно нагрузка персонала по их введению.

Приведенные выше исследования были направлены в основном на сопоставление различных методов анестезии и аналгезии. Но все они продемонстрировали несомненные преимущества, проявлявшиеся не толь­ко в устранении послеоперационных болей. Эти преимущества выражались снижением частоты разных осложнений в послеоперационном периоде (например, тромбоэмболий, инфекций, нарушений функции сердца, легких и желудочно-кишечного тракта), а также сокращением сроков госпита­лизации и стоимости лечения.

ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕАДЕКВАТНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Проблему непреодоленной послеоперационной боли можно рассматривать с разных точек зрения. Это общее число проведенных пациенту манипуляций, ситуации, сложившиеся в послеоперационном периоде, пред­писания для практических врачей, практика назначений персоналом (в том числе различия между предписаниями и практикой назначений), а также величина снижения показателей заболеваемости и смертности в условиях преодоления послеоперационной боли. Однако, по наиболее распростра­ненному в литературе мнению, адекватный контроль за послеоперационной болью в значительном числе случаев не достигается.

Как же поступать в подобной ситуации? Это не является тайной. Послеоперационная боль представляет собой очень сложный многокомпонентный феномен. Эффективное ее устранение связано с многими уже установленными факторами. Среди них прежде всего указывают на сле­дующие:

1) субъективная природа боли сама по себе затрудняет ее оценку и обычную регистрацию;

2) большое число широко известных побочных реакций на обычно применяемые анальгетики;

3) вариабельность инди­видуальных реакций больного на анальгетики;

4) недостаточная изучен­ность естественной природы боли во всех ее многочисленных проявлениях;

5) организационные неясности в ассигнованиях на специфическую работу по преодолению послеоперационной боли.

Некоторые из этих затруднений могут быть устранены после проведения необходимых исследований. Для решения же других требуются организационные, административные и фи­нансовые меры.

Недостаток рутинной количественной оценки

Субъективная природа боли общепризнана [44, 45]. Не вызывает сомнений, что субъективный характер боли затрудняет ее повседневную оценку.

Несмотря на все эти сложности, рутинная оценка послеоперационной боли жизненно необходима. Потребность начать подобную оценку, хотя бы в самой рудиментарной форме, даже более важна, чем точность и выполнимость использованной для этого методики. Непосредственность и прос­тота визуальной аналоговой шкалы [46] позволили предложить ее в уже готовом виде для самого широкого использования. Независимо от любых помех совершенствование методов оценки послеоперационной боли должно быть основано на ее рутинной количественной характеристике.

Побочное действие анальгетиков

Нет никаких сомнений, что широкое распространение сведений, знаний и даже тревоги по поводу побочного действия анальгетиков (преимущественно традиционно назначаемых опиоидов) является основным фактором, ограничивающим их применение. Действительно, White [41] выдвинул даже претензии, что ни в одной другой отрасли медицины нет подобной боязни побочного действия, столь значительно затрудняющей лечение.

По данным Brown [4], побочные реакции, связанные с общим действием опиоидов, проявляются угнетением дыхания, тошнотой, рвотой и запора­ми, гипогензией, спазмом сфинктера Одди (симптомами последнего бы­вают боли в эпигастрии или в грудной клетке). Подобные же выводы опубликованы Mitchell и Smith [24], подчеркивавшие способность опиоидов наряду с обезболиванием вызывать угнетение дыхания, эйфорию, ограничение подвижности, тошноту, ретенцию мочи и подавление кашлевого рефлекса.

Примечательно, что ни в одном из этих списков нет указаний на возможность физиологической или психологической зависимости, которая была предметом особой тревоги еще совсем недавно. Marks и Sachar [11] в своем исследовании указали на гипердиагностику и преувеличенную боязнь возможной наркомании из-за назначения опиоидов по поводу боли. Это мнение было частично подтверждено при опросе медицинского персо­нала, проведенного Cohen [15]. Следствием такой боязни наркомании был недостаточный контроль послеоперационной боли. Возможно, что социальные опасения, ставшие однажды причиной повышенной тревоги спрово­цировать наркоманию, со временем будут способствовать ослаблению этой боязни. В настоящее же время можно утверждать, что психическая и фи­зиологическая зависимость от опиоидов редко возникает у больных, лечащихся по поводу послеоперационной боли, если опиоиды им назначают не долее 3 нед [4].

Наибольшего внимания среди всех проявлений побочного действия, несомненно, заслуживает угнетение дыхания. Brown [4] представил хоро­ший обзор по характеристике респираторных изменений, возникающих на фоне действия опиоидов. Так, у больных, получивших адекватную аналгезию, можно ожидать увеличения уровня двуокиси углерода в артериальной крови на 20%. Снижение минутного объема может длиться в течение 4-5 ч после введения морфина, максимальное же угнетение дыхания наступает примерно через 7 мин после внутривенного введения морфина. После внутримышечной инъекции оно наступает спустя 30 мин, а после подкож­ной - через 90 мин.

Не вызывает сомнений, что побочное действие анальгетиков и боязнь наркомании ограничивают их эффективное использование. Практические врачи должны уделять большее внимание современной ситуации и правильно ее понимать, не зацикливаясь на предполагаемом риске рационального использования анальгетиков. Клиницисты должны осознать, что последствия операции, неподвижность, боль и ее преодоление - это представляет реальную опасность для здоровья пациента.

Индивидуальные различия реакции на анальгетики

Разнообразие реакции человека на анальгетики изучалось неоднократно. Ferrante и Covino [5] подчеркивали, что трудности обеспечения аналгезии всегда связаны с двумя предпосылками: достижением с помощью инди­видуальной дозировки уровня препарата в крови, обеспечивающего эф­фективное обезболивание, и поддержанием этого уровня в течение необхо­димого времени. Hug [27] выдвинул два основных теоретических фактора, влияющих на индивидуализацию дозировок. Это, во-первых, фармакодинамическая вариабельность (обнаруживаемая в тканях, экспонированных с определенной концентрацией препарата) и, во-вторых, фармакокинетическая вариабельность (результат комплексного влияния метаболических, абсорбционных процессов, биотрансформации и экскреции препаратов, определяющих их уровень, с которым экспонируются ткани).

Wood [47] опубликовал обзор, посвященный влиянию фармакокинетических факторов, на вариабельность реакций. К таким факторам он отнес дозировку, комплексность лекарственной терапии с возможным взаимо­действием препаратов, возраст, пол и состояние здоровья пациента, гене­тический полиморфизм, а также специфические манипуляции хирургов и анестезиологов. По мнению автора, само заболевание может изменить распределение препаратов; он объяснил это нарушением кровотока в орга­нах, сниженной активностью ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств, и влиянием на их связывание с белками.

Обезболивание и оперативное вмешательство, несомненно, также оказывают влияние на распределение препаратов в организме. Примером фармакокинетической и фармакодинамической вариабельности может служить исследование алфентанила (Alfentanil). В этих условиях изменения его клиренса произошли у 48% больных, а его распределение во внутренних органах нарушилось у 33% больных. Эти сдвиги не были связаны с возрастом, полом и весом пациента. Столь значительная частота индивидуальных различий в реакции на препарат указывает на необходимость мониторинга и более тщательного подбора дозировок [47].

Помимо большой вариабельности фармакокинетических и фармакодинамических процессов, большое значение в индивидуальных реакциях на анальгетики имеют пути их введения. Действительно, большинство авторов считают, что наиболее перспективным направлением исследований является поиск оптимальных путей и способов введения препаратов. Ferrante, Covino [5], Rawal [26], Mitchel, Smith [24], Austin [13, 14] - все они единодушно утверждают, что оптимизации требуют не сами препараты, а пути их введения.

НАПРАВЛЕНИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

Donovan и сотр. [23] изучали частоту и характер болей у группы пациентов, подвергшихся операции. Результаты этих исследований, представленные в табл. 1-3, позволяют сравнить мнение лечащего персонала и действи­тельные ощущения пациентов о своих болях. Оказалось, что менее чем у 50% больных врачи спрашивали об имевшихся у них болях и фиксировали эти сведения в документах. Осведомленность о проблеме неконтролируе­мой послеоперационной боли растет очень медленно. Тем не менее Yeager [32] отметил определенные сдвиги. Их признаками было введение новых методов аналгезии, все более частое привлечение анестезиологов к после­операционному ведению больных и в целом к преодолению боли, а также давление со стороны финансовых органов по снижению стоимости лечения. Адекватное развернутое преодоление послеоперационной боли невозможно без соответствующих средств, так как это проблема весьма ресурсоемкая. Наметился очевидный прогресс в сфере альтернативных путей и методов назначения анальгетиков. Проблемы клиники и организации все еще оста­ются наиболее острыми. Однако определенный оптимизм внушает все более широкое понимание важности проблемы (как отдельными лицами, так и обществом), продолжающееся совершенствование медицинской и административной практики, а также финансирования.

Таблица 1-3. Распространенное мнение по поводу послеоперационных болей и факты, имеющие место в действительности

По Donovan и др. [23].

Список литературы

1. Macht DI: The history of opium and some of its preparations and alkaloids. JAMA 64:477, 1915

2. Madigan SR, Raj PP. History and current status of pain management, p. 3. In Raj PP (ed): Practical Management of Pain. 2nd Ed. Mosby-Year Book, Malvern, PA, 1992

3. Crile GW, Lower WE: Anoci-Association. WB Saunders, Philadelphia, 1914

4. Brown JG: Systemic opioid analgesia for postoperative pain management. Anesth Clin North Am    7:51, 1989

5. Ferrante FM, Covino BG: Patient-controlled analgesia: a historical perspective, p. 3. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990

6. Papper ЕМ, Brodie BB, Rovenstine EA: Postoperative pain: its use in comparative evaluation of analgesics. Surgery 32:107, 1952

7. Lasagna L, Beecher HK'. The optimal dose of morphine. JAMA 156:230, 1954

8. Keats AS: Postoperative pain: research and treatment. J Chronic Dis 4:72, 1956

9. Keeri-Szanto M, Heaman S: Postoperative demand analgesia. Surg Gynecol Obstet 134:647, 1972

10. Cronin M, Redfern PA, Uttinq J E: Psychometry and postoperative complaints in surgical patients. Br J Anaesth 45:879, 1973

11. Marks RM, Sachar EJ: LJndertreatment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973

12. Banister EHD'A: Six potent analgesic drugs: a double-blind study in post operative pain. Anaesthesia 29:158, 1974

13. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analagesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980

14. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980

15. Cohen FL: Postsurgical pain relief: patients' status and nurses' medication choices. Pain 9:265, 1980

16. Tamsen A, Hartvig В, Fagerlund С, Dalustrom В: Patient-controlled analgesic therapy. Part II:

individual analgesic demand and analgesic plasma concentrations of pethidinc in postoperative pain. Clin Pharmacokinct 7:164, 1982

17. Tamsen A, Bondesson U, Dahlstrom В, Hartvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part III:

pharmacokinetics and analgesic concentrations ofketobemidone. Clin Pharmacokinet 7:252, 1982

18. Dahlstrom В. Tamsen A, Paalzow L, Hcirvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part IV:

pharmacokinetics and analgesic plasma concentrations of morphine. Clin Pharmacokinet 7:266, 1982

19. Tamsen A, Sakurada Т, Wahlstrom A et al: Postoperative demand for analgesics in relation to individual levels of endorphins and substance P in cerebrospinal fluid. Pain 13:171, 1982

20. Donovan BD: Patient attitudes to postoperative pain relief. Anaesth Intensive Care 11:125, 1983

21. Sriwatanakul К, Weis OF, Alloza JL et al: Analysis of narcotic analgesic usage in the treatment of postoperative pain. JAMA 250:926, 1983

22. Weis OF, Sriwatanakul K, Alloza JL: Attitudes of patients, houscstaff and nurses toward postoperative analgesic care. Anesth Analg 62:70, 1983

23. Donovan M, Dillon P, McGuire L: Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgical in patients. Pain 30:69, 1987

24. Mitchell RWD, Smith G: The control of acute postoperatice pain. Br J Anaesth 63:147, 1989

25. Smith G: Management of post-operative pain. Can J Anaesth, suppl. 36: SI, 1989

26. Rawal N: Postoperative pain and its management, p. 367. In Raj PP (ed): Practical Management of Pain. 2nd Ed. Mosby-Year Book, Malvers, PA, 1992

27. Hug CC: Improving analgesic therapy. Aneslhesiology 53:441, 1980

28. Mother L, Mackie J: The incidence of postoperative pain in children. Pain 15:271, 1983

29. Beyer JE, DeGood DE, Ashley LC, Russell GA: Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain 17:71, 1983

30. Graves EJ: Utilization of short-stay hospitals. Vital Health Stat 96:1, 1988

31. Parkhouse J. Lamhrecht W, Simpson BRJ: The incidence of postoperative pain. Br J Anaesth 33:345, 1961

32. Yeager MP: Outcome of pain management. Anesth Clin North Am 7:241, 1989

33. Kelnet H: The stress response to anaethesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anaesth 2:315, 1984

34. Kehlet H: The stress response to surgery: release mechanism and the role of pain relief. Acta Chir Scand, suppl. 550:22, 1988

35. Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 63: 189, 1989

36. Spence AA, Smith G: Postoperative analgesia and lung function: a comparison of morphine with extradural block. Br J Anaesth 43:144, 1971

37. Catley DM, Thorton C, Jordan С et al: Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiolo­gy 63:20, 1985

38. Cuschieri RJ, Morran CG, Home JC, McArdle CS: Postoperative pain and pulmonary compli­cations: comparison of three analgesic regimens. Br J Surg 72:495, 1985

39. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729, 1987

40. Modig J, Borg T, Karlstrom G et al: Thromboembolism after total hip replacement: role of

epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983 41 White PF: Patient-controlled analgesia: an update on its use in the treatment of postoperative

pain. Anesth Clin North Am 7:63, 1989

42. Finlev RJ, Keeri-Szanto M, Bovd D: New analgesic agents shorten postoperative hospital stay, abstracted. Pain 2:S397, 1984

43. McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Postoperative orthopaedic pain-the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 33:291, 1988

44. Donald 1: At the receiving end: a doctor's personal recollections of second-time cardiac valve replacement. Scott Med J 21:49, 1976

45. Freed DL: Inadequate analgesia at night, letter. Lancet i:519, 1975

46. Aitken RGB: Measurement of feelings using visual analogue scales. Proc R Soc Med 62:989, 1969

47. Wood M: Variability of human drug response, editorial. Anesthesiology 71 :631, 1989

содержание   ..  1  2  3  4  ..