содержание   ..  1  2  3   ..

 Проблема послеоперационной боли: эпидемиологическая перспектива
 

Даже при кратком знакомстве с соответствующей литературой становится очевидным, что адекватных методов преодоления послеоперационной боли нет. Традиционная практика внутримышечного введения фиксиро­ванных доз опиоидов, назначаемых по определенному графику или по необходимости, повсеместно дает плачевные результаты. В то же время недостатка в средствах и в методах обезболивающей терапии нет. Сущест­вует большой выбор мощных препаратов, эффективность действия которых проверена, а исследования по новым путям и методам введения анальгетиков увенчались явным успехом.

Боли в послеоперационном периоде могут быть преодолены у каждого пациента. Проблема заключается в том, что на практике это во многих случаях осуществляется недостаточно результативно. Теоретическая простота преодоления боли в каждом отдельном случае затуманивает сложность проблемы в целом. Недостаточная ясность и отсутствие согласованности в таких решающих вопросах, как оценка силы болей, вариабельность реакции на препараты, частота, причины и последствия неконтро­лируемых послеоперационных болей, а также пригодность персонала, объединяются, чтобы бросить вызов удовлетворительному решению проб­лемы.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

Обзор исторических основ современной анестезии и аналгезии не должен быть пространным. Современное состояние этой отрасли науки определили немногие существенные достижения. В 1806 г. Фридрих Вильгельм Адам Сертюрнер (Serturner) выделил активный компонент опия. Болеутоляющие свойства опиумного мака были известны многие столетия. Сертюрнер первым назвал новый алкалоид princinium somniferum, но в последующем изменил его на морфин в честь Морфея, греческого бога сна [1]. Изобре­тение шприца и полых игл в 1850-е годы позволило врачам готовить и назначать точно дозированные количества морфина. Вильям Т. Мортон (W.T.G. Morton), дантист из Бостона, в 1846 г. продемонстрировал эф­фективность эфира как средства общей анестезии, а в следующем году Джеймс Симпсон (J. Simpson) предложил хлороформ в качестве заменителя эфира. Свойства кокаина, мощного средства местной анестезии, были установлены в 1884 г. [2]. Эти достижения, открывшие дорогу все более обширным хирургическим вмешательствам, выдвинули на первый план проблему послеоперационной боли. Без непрерывного совершенствования средств терапии и опыта хирургов смертность при заболеваниях и травмах не удалось бы контролировать в той степени, как это стало возможным в наши дни. В то же время проблема послеоперационной боли оставалась на втором плане. Преодоление ее как особая дисциплина была выделена незадолго до рождения местной анестезии в середине XIX века. Georg Krile в самом начале 1990-х годов предположил, что преодоление после­операционной боли окажет благоприятное влияние на результаты операции [3].

Меперидин (Mependine) был предложен в 1938 г. В конце 1940-х годов было узаконено создание постанестезических реабилитационных отделений [4]. Период конца 1940-х годов рассматривают как начало современной анестезиологии. Последовавший за этим бурный рост хирургической активности в свою очередь вызвал шквал проблем, касающихся послеоперационной боли.

Ferrante и Covino [5], изучая современные интеллектуальные концепции, выделили 18 публикаций, составляющих суть сегодняшних сведений о неадекватности общепринятых режимов внутримышечного назначения опиоидов (табл. 1-1). Эти публикации относятся к периоду 1952-1987 гг., но подавляющее большинство из них появилось в 1980-х годах. Неуклон­ный рост интереса к возможности преодоления болей в послеоперацион­ном периоде и отсутствие адекватных методов свидетельствуют о на­сущности создания более координированного и эффективного подхода к этой проблеме.

Большинство критических замечаний в адрес современной практики направлены против традиционного подхода к преодолению послеоперационной боли, который состоит во внутримышечном введении фиксиро­ванных доз опиоидов по строго определенной схеме или в назначении по необходимости (pro re nata). Следует признать, что подобный подход имеет ряд преимуществ, позволяющих применять его и в настоящее время:

1) в практике семейного врача и в госпитальных условиях этот метод относительно безопасен, позволяя избежать высокой заболеваемости и смертности;

2) не требуется специальной аппаратуры, отпадает необходи­мость в сложном снаряжении и в дорогостоящем обучении персонала по его использованию;

3) постепенное наступление обезболивания при внутри­мышечном введении анальгетиков обеспечивает достаточный промежуток времени для наблюдения за пациентом в отношении развития побочных реакций [24]. Значение этих преимуществ нельзя недооценивать, поскольку они решают большинство вопросов, касающихся преодоления послеопера­ционной боли: безопасность, стоимость и тревога в отношении побочного действия. Однако, несмотря на эти преимущества, традиционный подход к преодолению послеоперационной боли заслуживает отпевания.

Таблица 1-1. Литература, свидетельствующая о неадекватности обычных режимов назначения опиоидов

¹ Проценты даны по группам пробандов, демонстрировавших неадекватную анестезию (данные Ferrante и Covino [5]).

Smith [25] выдвигает следующие обоснования неадекватности преодоления послеоперационной боли старым методом.

1. Ведение послеоперационных больных часто поручают молодым сотрудникам.

2. Боязнь лекарственной перегрузки и/или побочного действия (особенно угнетения дыхания) заставляет обслуживающий персонал отказываться от назначения препаратов.

3. Затруднена правильная оценка степени болей.

4. Уточнение дозировки для достижения определенного эффекта сопря­жено с трудностями.

Rawal [26] приводит столь же обширный перечень причин.

1. Вариабельность индивидуальной потребности в анальгетиках приво­дит к назначению либо слишком низких, либо слишком высоких доз.

2. Последующие колебания уровня препаратов в крови приводят либо к неадекватной аналгезии, либо к седации.

3. По мере удлинения промежутка времени между требованием пациента и назначением анальгетика боль усиливается.

4. Излишнее беспокойство по поводу побочного действия обезболиваю­щих средств и возможности развития наркомании приводит к недолечиванию.

Hug [27] также опубликовал перечень факторов, приводящих к недолечиванию при внутримышечном введении опиоидов.

1. Избыточная тревога по поводу угнетения дыхания и возможного привыкания ведет к недолечиванию.

2. Ограничительное законодательство по контролю за использованием наркотиков заставляет врачей назначать их в фиксированных лозах и через одинаковые промежугки времени.

3. Опора на «рутину» и спешка исключают индивидуальный выбор дозировки и снижают эффект аналгезии.

Приступить к разрешению этой проблемы нельзя, не выработав единого мнения о существующих недостатках в подходах к устранению боли обычными методами и о многообразии природы этих недостатков. Однако прежде чем анализировать основные детали некоторых из этих факторов, следует обсудить вопросы значимости и тяжести проблемы послеоперационной боли, а также ее эпидемиологические аспекты.

содержание   ..  1  2  3   ..