СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТА НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ С НАЛОЖЕНИЕМ МИКРОВАСКУЛЯРНОГО АНАСТОМОЗА

Если для устранения дефекта нужна кожа с подкожной жировой
клетчаткой и из окружающей кожи нельзя выкроить лоскут на
питающей ножке, то приходится пересаживать кожу с отдален-
ных участков тела, непосредственно или путем миграции лос-
кута. Чем больше нужно провести операций, тем больше риск,
тем длиннее время выздоровления больного, больше затрат на
лечение, длительнее период нетрудоспособности.

Использование в медицинской практике операционного микро-
скопа сделало возможным пересадку свободно взятых крупных
лоскутов кожи с подкожной жировой клетчаткой одномоментной
операцией. Это проводится следующим образом: сосуды, пи-
тающие участки и подходящие для взятия артериального (ост-
ровкового) лоскута, соединяют с главными артериями восприни-
мающего ложа, вновь включая их в кровоснабжение.

Непрерывность кровотока обеспечивается успешным соедине-
нием микрососудов, условиями которого являются: тщательная
препаровка, атравматичная операционная техника, соединение
сосудов одинакового диаметра, без смещения их, по возможно-
сти, на участках без ветвей, точными швами без натяжения
(Acland, 1972). Расхождения в размерах диаметров соединяемых
сосудов, замедленное кровообращение приводят к оседанию
тромбоцитов и закупорке сосуда на месте анастомоза. Соедине-
ние сосудов под натяжением усиливает травматичность тканей,
уменьшает поверхность среза и скорость кровотока, а значит,
увеличивает опасность тромбоза. Позднее из-за натяжения кон-
цы сосудов отдаляются друг от друга, между ними возникает со-
единительнотканное кольцо, что также приводит к закупорке.
Если избежать натяжения не удается ни соответствующим пла-
нированием вмешательства, ни тщательной препаровкой и моби-
лизацией сосудов, то приходится прибегнуть к пересадке кусочка
собственной вены больного. Согласно экспериментальным дан-
ным, закупорка чаще отмечается после анастомоза артерий, а не
вен.

Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после
наложения анастомоза. Это время следует переждать, наблюдая
за пульсацией сшитых сосудов. После окончания операции по из-
менению окраски пересаженного лоскута, по снижению темпера-
туры кожи, по замедленному наполнению капилляров можно

сделать вывод о закупорке анастомоза. Если симптомы в течени<
короткого времени не исчезают или не изменяются, то необхо
димо вскрыть анастомоз и наложить его вновь.

Предупредить тромбоз микрососудов нельзя никаким спосо
бом применения антикоагулянтов (ни пероральной, ни паренте
ральной систематической их дачей). К тому же их применени
угрожает возникновением гематомы на операционном поле
Местно, для промывания просвета сосуда можно применять ге
парин, его мы прибавляем и к физиологическому раствору, коте
рьтй используем для смачивания салфеток.

В целях медикаментозной защиты после операции мы даег
ацетилсалициловую кислоту, плазмаэкспандер декстран-40,
также в ходе операции и после нее сульфат магнезии; дневна
доза этих препаратов составляет 1 г (Acland, 1972).

Перед свободной пересадкой островкового лоскута с помс
щью тщательных исследований нужно убедиться в том, что бол*
ной сможет перенести многочасовую операцию. Обычно npt
клонный возраст больного не является противопоказанием к вм<
шательству, но мешающие заживлению раны расстройства о£
мена веществ или системные заболевания — да.

Состояние сосудов воспринимающего ложа определяется с ш
мощью современных инструментальных исследований (измер<
ние кровотока до Допплеру или с помощью электромагнитно
установки, радиоизотопные исследования). Лишь в редких ел;
чаях возникает необходимость в артериографии сосудов воспр*
нимающего ложа, от этого исследования лучше отказаться, га
скольку контрастные вещества могут повредить интиму и поз»
вызвать закупорку сосуда. Однако нужно учесть, что оконч;
тельно определить состояние сосудов и их пригодность для ан;
стомозирования можно только после их обнажения и тщател!
ного визуального обследования. Об этом следует проинформ!
ровать и больного.

Микрохирургия сосудов находится еще на стадии экспериме]
тироваяия. Дополнив результаты экспериментов литературным
данными, мы составили эту главу, которую считали необход]
мой включить в изложение методов пересадки кожи.

Успех свободной пересадки лоскута на ножке зависит от результа-
тивности анастомоза сосудов, в ходе которого сосуды, питающие
лоскут на ножке (артерию и вену) соединяют с сосудами восприни-
мающего ложа. Принимая во внимание, что приходится сшивать
сосуды с внутренним диаметром в 1 мм и меньше, становится оче-
видной необходимость в современном операционном микроскопе,
который дает переменное 5-25-тикратное увеличение, обеспечи-
вает одновременную возможность для оператора, ассистента и
операционной сестры видеть в одной сфере увеличения.

Необходимы и тончайшие инструменты: различные острые или
скругленные ножницы с пружинистой системой; иглодержатели
с пружинами, имеющие концы с насечками в целях надежного за-
вязывания узлов под микроскопом при использовании самых тон-
ких нитей; мягкие пинцеты с тонкими концами.

Для лигирования сосудов необходимы сосудистые клипсы раз-
личных размеров в зависимости от толщины сосудистой стенки и
наружного диаметра сосудов. Двойные клипсы на одной оси, рас-
стояние между которыми можно легко регулировать, лучше стаби-
лизируют сосуд, предупреждают натяжение и облегчают вращение
сосудов при их сшивании. Вместо использовавшихся до сих пор
меток для обозначения размеров игл-ниток для сшивания микро-
сосудов в настоящее время введены метрические знаки, которые
точно определяют толщину нити, длину и изгиб иглы.

В малом поле зрения операционного микроскопа можно опери-
ровать только после длительного упражнения в экспериментах,
надежно освоив манипуляции, которые приходится выполнять
тончайшими инструментами на большом фокусном расстоянии.

Пинцет на 1 -2 мм вводится в просвет сосуда, раскрывается,
в результате чего раскрывается и просвет сосуда. Держа
иглу в плоскости оси сосуда, делают первый вкол через со-
судистую стенку, следя за тем, чтобы игла не коснулась
задней стенки интимы. Осторожно поднимают пинцетом
адвентицию противоположной сосудистой культи, тем са-
мым раскрывая просвет сосуда. Игла выводится на таком
же расстоянии, как и место вкола, через переднюю стенку
сосуда другой стороны. Опять проверяют, не проколота ли
задняя стенка, а затем со скоростью 5-10 мм/сек протяги-
вают нить, следя за тем, чтобы близко от иглы ее никогда
не захватить инструментом. Время завязывания узлов
должно составить 20 процентов всего времени наложения
анастомоза (Bimcke, 1973). Нить завязывается с помо-
щью иглодержателя и пинцета дважды, настоящим двой-
ным узлом. Один конец нити отрезается накоротко, а дру-
гой для поддержки сосуда оставляется длинным.

Деяьтопекторальный лоскут. Этот лоскут был описан в 1965 году Bakam-
jian. Свободную пересадку его осуществили Harii и сотр. (1974а). Лоскут кро-
воснабжается перфорирующими ветвями внутренней артерии грудной железы
(их диаметр 0,8-1,2 мм), которые проходят над фасцией в сторону дельто-
пекторальной ямки. Для анастомоза выбирается самая толстая из этих вет-
вей, обычно это вторая ветвь. Ее окраска и структура как нельзя лучше под-
ходят для устранения дефектов на коже лица. Недостатком является то, что
средней толщины трансплантат, покрывающий донорскую рану, дает не-
удовлетворительный косметический результат.

Подмышечный (грудной боковой, аксиллярный, торакодорзальный)
лоскут. Описали DeConinck и сотр. (1975);G. I. Taylorn Daniel(1975).
После безрезультатного клинического применения его, о котором
сообщали Fujino и Saito (1975) и Boeck и сотр. (1976), Baudet и сотр.
(197бЬа) провели первую успешную его пересадку. Кровоснабжаю-
шие лоскут сосуды — задняя и боковая грудные артерии. Взять этот
лоскут труднее, чем делътопекторальный, но донорский участок ме-
нее заметен. Окраска лоскута хорошая, но у тучных пациентов он
слишком объемист.

Лобный лоскут. Впервые его
применили в 1974 году В.
O'Brien и сотр. Лоскут крово-
снабжает передняя ветвь по-
верхностной височной арте-
рии (диаметр 1 мм). Преиму-
щество — благоприятная ок-
раска, недостаток — на до-
норском месте остается кос-
метический дефект из-за не-
соответствия окраски и раз-
личий контура свободно пе-
ресаженной кожи.

Височный лоскут. Впервые его
применили Harii и сотр.
(1974Ь, с). Кровоснабжается
задней ветвью поверхност-
ной височной артерии. Мо-
жет использоваться для уст-
ранения дефектов волосистой
части кожного покрова голо-
вы и у мужчин для устране-
ния периоральных дефектов
кожи.

Ретроаурикулярный лоскут. Впервые
его использовали Fujino и сотр.
(1976Ь). Кровоснабжаегся этот лос-
кут задними ушными артерией и ве-
ной. Взятие лоскута требует очень
осторожной прспаровки, поскольку
артерия пересекается лицевым нер-
вом.

Надчревный лоскут. Описали Shaw и Раупе
(1946а, Ь). Первую свободную пересадку
осуществили в 1963 году в опытах на жи-
вотных Goldwyn и сотр. Кровоснабжается
нижней надчревной артерией, отходящей
от бедренной артерии, иногда вместе с по-
верхностной подвздошной артерией (диа-
метр 1,5 мм). Донорская рана закрывается
простым ушиванием. Толщина лоскута за-
висит от конституции больного, поэтому
у тучных пациентов его применять не ре-
комендуется.

Чувствительные (сенсорные) лоскуты. Свободный трансплантат можно брать и та-
ким образом, чтобы он содержал не только кровоснабжающие артерии, но и чувстви-
тельный нерв, который сшивается с проксимальной культей нерва воспринимающего
ложа. Для этой цели могут быть использованы следующие лоскуты:

— межреберный лоскут (Daniel и сотр., 1976а),

— плечевой лоскут (Harii и сотр., 1974с),

— подколенный лоскут (Taylor и Daniel, 1975),

— дорзальный лоскут со стопы (Daniel и сотр., 1975Ь),

— лоскут с первого межпальцевого промежутка стопы (Gilbert и сотр., 1975),