ЧАСТЬ 1   ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ПЛАСТИКИ НА ОТДЕЛЬНЫХ УЧАСТКАХ ТЕЛА

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ И НА ЛБУ

Кожный покров головы — самый толстый из всех покровов чело-
веческого тела и состоит из 5 слоев. Посредством волокнистого
соединительнотканного слоя и поверхностной фасции, в которой
проходят снабжающие кожу кровеносные сосуды, кожа тесно
сращена с плотным волокнисто-сухожильным слоем (galea аро-
neurotica). Этот слой тесно связан спереди с лобной мышцей
(m. frontalis), а сзади — с затылочной мышцей (m. occipitalis).
В результате антагонистической деятельности этих двух групп
мышц сухожильный покров плотно облегает костный череп. По-
этому поперечные раны волосистой части кожного покрова го-
ловы обычно широко зияют. Это обстоятельство следует всегда
учитывать при эксцизиях патологических образований и плани-
ровании лоскутной пластики (Dingman, 1958).

Из-за своеобразной структуры кожи головы выкроенные из нее
лоскуты могут быть отсепарованы только вместе с сухожильным
покровом черепа.

Кожа головы кровоснабжастся за счет височной, затылочной
и заушной артерий (a. temporalis, a. occipitalis et a. retroauricula-
ris). Эти сосуды по средней линии образуют не слишком густые
анастомозы. Поэтому лоскуты, захватывающие участки вокруг
средней линии, жизнеспособны только в том случае, если имеют
питающие ножки по обеим сторонам (мостовидньте лоскуты) или
же достаточно широки. Узкие же лоскуты, проходящие через
среднюю линию, приходится тренировать, улучшая их крово-
снабжение.

При замещении кожных дефектов на голове к лоскутам из во-
лосистой части кожного покрова прибегают, если необходимо
заместить дефект по краю волосистого покрова, восстановить
целостность волосяной короны. При этом лоскуты следует пла-
нировать и выкраивать так, чтобы вторичный дефект, возникаю-
щий на донорском месте и устраняемый путем свободной пере-
садки кожи, т. е. остающийся лысым, мог быть скрыт начесыва-
нием на него окружающих волос. Это лысое пятно через год мо-
жет быть устранено различными способами: мобилизацией окру-
жающего волосистого кожного покрова, иссечением по методу
Holmes (1954) или перемещением небольших лоскутов. В неко-
торых случаях его удается лишь уменьшить. Мобилизации спо-

собствует следующий прием: поднятая кожа головы, отделенная
субапоневротически по рыхлому соединительнотканному слою,
снизу надсекается, обрашая внимание на то, чтобы перерезался
только сухожильный шлем, а содержащая сосуды подкожная
фасция не была повреждена (Kazanjian и R. С. Webster, 1946).

Лоскуты на питающей ножке следует применять для замеще-
ния таких дефектов, на участке которых обнажена черепная
кость, лишенная надкостницы. Если в окружности нет достаточ-
ного для пластики количества кожи, то приходится удалять на-
ружную пластинку кости или же густо перфорировать ее. Ране-
вая поверхность спустя 8-10 дней покрывается свежими грану-
ляциями и уже способна воспринять тонкий свободный транс-
плантат. Полученная таким путем эпителизованная поверхность
обычно очень легко ранима. Позднее здесь нужно осуществлять
пересадку лоскута на питающей ножке с отдаленных участков
тела.

Под galea aponeurotica расположен богатый сосудами периост
(pericranium), отличное кровоснабжение которого создает благо-
приятные условия для свободной пересадки. При препаровке
лоскутов этот слой нужно сохранять вместе с костным основа-
нием, чтобы свободно пересаженный лоскут хорошо прижил.

Обычно периост сохраняется и при типичных повреждениях
волосистого покрова головы — скальпировании. Сохранение
периоста является важным условием успешности немедленной
свободной пересадки кожи. Кожа на месте устраненного таким
образом дефекта обычно обладает достаточной сопротивляемо-
стью и позволяет носить парик.

Если после свободной пересадки кожи на большой дефект на
трансплантате возникнут язвы в результате сильной нагрузки
или атрофических расстройств, его нужно удалить и пересадить
на это место лоскут на питающей ножке, взятый с туловища. Это
может быть как круглый филатовский стебель, так и плоский
мигрирующий лоскут.

Кожа лба как по своей структуре, так и по функции полностью
тождественна волосистой части кожного покрова головы. По-
этому замещающие пластические операции лба разбираются
в одной с нею главе.

 

Скальпирование — характерная промышленная травма. Вращающиеся части машин из-за неосторожности рабочих иногда вырывают
попавшие в них волосы вместе с кожей до костного основания. Обратная пересадка снятого скальпа с целью сохранить на этом участке
волосы не может быть успешной, поскольку такой лоскут слишком толст, а потому и нежизнеспособен (McWilliams, 1924; Lewis и
сотр., 1957).

Не увенчалась успехом и пересадка нижнего слоя скальпа, содержащего волосяные луковицы (Osbome, 1950; Donati von Gralath,
1964a, b).

 

В случае скальпирования необходимо прибегнуть к свободной пересадке расщепленного лоскута

(Curtin и сотр., 1963; R. S. Smith, 1962).

Трансплантат перед пересадкой делят на уча-
стки в целях более надежного приживления или
же формируют лоскут, известный под названием
«mesh-graft» (см. в первой части). При обоих спо-
собах рана заживает одинаково быстро, а транс-
плантат обладает достаточной выносливостью.

Обычно свободно пересаженный на надкост-
ницу трансплантат настолько прочен, вынослив,
что выдерживает давление парика (Figi и Stru-
thers, 1957; Lob и Probst, 1961; Curtin и сотр.,
1963). Если же он изъязвляется, то прибегают
к пересадке лоскута на питающей ножке.

Восстановление переднего края
волослного покрова
методами местной пластики

Наибольшее косметическое и психическое значение
имеет передний край волосяного покрова головы,
поскольку даже небольшие нарушения здесь его це-
лостности обращают на себя внимание. Особенно
важно это у мужчин, поскольку они не располагают
такими широкими возможностями закрыть дефект,
изменив прическу, как женщины. Поэтому в случае
дефектов переднего края волосяного покрова нужно
стремиться закрыть их путем ротации кожи соседних
участков. Вторичный дефект устраняется путем сво-
бодной пересадки кожи. Лысину на донорском месте
можно скрывать, начесывая туда волосы с соседних
участков.

 

Мостовидный лоскут, содержащий париетальные
ветви поверхностной височной артерии (Gillies,
1920а).

Двухмоментная пересадка лоскута на ножке, расположенной в височной части
(Gillies, 1920a).

 

 

 

 

Подготовленное воспри-
нимающее ложе и линия
иссечения лоскута.

При отслаивании лоскута
нужно щадить надкостни-
цу (перикраний).

Лоскут, вшитый на вос-
принимающее ложе.

Расщепленный лоскут,
свободно пересаженный
на место донорской раны.

Повязка должна оказывать на трансплантат слабое давление, но не являться
причиной расстройства кровообращения в лоскуте. На кожный лоскут накла-
дывается импрегнироваяный слой марли, а на него несколько слоев сухого
бинта. Все это закрепляется поддерживающими витками бинта (capistrum
duplex).

 

 

Дефекты височного и затылочного краев волосяного
покрова также имеют важное значение, особенно
у мужчин. Их замещение обычно осуществляется ко-
жей непосредственного окружения, причем лоскуты
выкраиваются так, чтобы можно было сформиро-
вать и бакенбарды.

Двухмоментная операция для формирования бакенбардов (Juri и
сотр., 1976).

Первая операция: Пересадка лоскута из волосистой кожи головы
для замещения дефекта переднего края волосистой части.

Вторая операция: По линии оси зажившего лоскута за его пре-
делами выкраивают второй лоскут, который используют для за-
мещения задней половины первичного дефекта.

Onizuka и S. Ohmori (1965) используют для формирования бакен-
барды поверхностный височный островковый лоскут, а на место
вторичного дефекта они пересаживают свободный трансплантат
или транспозиционный лоскут.

 

 

 

 

Обширный теменни-вис очный дефект с отмиранием наружной пластинки кости, вызванный электрическим ожогом. Местная пластика
двумя ротационными лоскутами (большим и маленьким). На снимке, сделанном после операции, у реконструированного края оволосе-
ния головы виден стебельчатый лоскут, предназначенный для формирования ушной раковины.

 

Удаление naevus verrucosus в височной области; дефект замещен ротационным лоскутом с соседнего участка. Вторичный дефект на месте
донорской раны устранен путем свободной пересадки кожи, узкая полоска которой может быть легко скрыта начесыванием соседних
волос.

 

 

 

Замещение волос путем свободной пересадки

Операционная коррекция облысения становится возможной благодаря тому, что при андрогенной алопеции в височно-теменной и за-
тылочной областях оволосение сохраняется. Более того, взятые отсюда волосы даже переносят пересадку.

Есть два метода свободной пересадки волос: пересадка полосок кожи с волосистой части кожного покрова головы (Vallis, 1964),
длина которых может быть произвольной, но ширина не должна превышать 5 мм, и пересадка круглых островков (т. н. «пробочек»)
(Orentreich, 1959: «punch grafting»),Такие островки диаметром 2-4 мм берутся специальным инструментом, содержат по 6-10 волосяных
луковиц. Пересаживают лоскутки на подготовленное воспринимающее ложе, в специально подготовленные «дырочки». Одновременно
можно пересадить не более 25-30 таких лоскутков. В случае обширного облысения желаемого результата можно достигнуть путем пере-
садки 500-600 таких островковых лоскутков.

Специальный инструмент: стержень из закаленной стали (120 мм в длину)
с острым кольцевым лезвием на конце, с помощью которого можно брать лос-
куты цилиндрической формы диаметром в 2-4 мм; сбоку имеется особый
надрез, через который можно продвинуть выкроенный кожный цилиндрический
лоскут.

Взятие маленьких цилиндрических лоскутов: после анестезии
вкол делается перпендикулярно донорскому ложу, но у средины
дермы инструмент наклоняют и продвигают вперед полувраща-
тельными движениями, чтобы его направление соответствовало
направлению роста волос. Вырезанный цилиндрик захватывают
пинцетом, подтягивают и тонкими ножницами отрезают от жи-
ровой основы непосредственно под фолликулами. Для такой опе-
рации целесообразно использовать лупу. Кровотечение на донор-
ском месте обычно останавливается спонтанно, артерии лиги-
руются. Большинство хирургов не зашивает образовавшихся
ран. Ditroi (I974) накладывает дна непрерывных шва, которые
завязывает узлом между собой, стягивая, таким образом, образо-
вавшиеся «дырочки».

На воспринимающем ложе инструментом меньшего на 1 мм
диаметра на расстоянии 4-10 мм друг от друга берут небольшие
цилиндрики кожи, а в образовавшиеся отверстия помещают взя-
тые на донорском месте цилиндрические лоскутки, захватывая их
пинцетом, В швах нет необходимости. Слабая давящая повязка
обеспечивает покой, цилиндрики остаются на местах, не сдви-
гаются. Пересадку рекомендуется проводить несимметрично и
ни в коем случае не в форме правильной сетки.

Пересаженные волосы через два месяца после операции(больной
др-а S. Ditroi).

 

 

 

 

Kazanjian CT953)

Kazanjian и R. C. Webster (1946)

Рар (1958)

Через три месяца после операции расту-
щие волосы уже покрывают линию
швов.

 

 

 

 

 

В средине волосистой части кожного
покрова головы — на крыше чере-
па — дефекты кожи можно замещать;
путем свободной пересадки, но толь-
ко в том случае, если не поврежден
перикраннй. Если же перикрания нет,
то путем освежения наружной пла-
стинки вызывается гранулирование,
в результате чего через 10-12 дней
этот участок оказывается уже при-
годным для принятия трансплан-
тата.

Если над костью на небольшом участке
нет периоста, окружающий этот участок
периост может обеспечить реваскуляри-
зацию полнослойного кожного лоскута,
перенесенного на дефект (Bettman, 1962).

Пластика стебельчатыми лоскутами
для замещения дефектов колеи головы

Крупные дефекты кожи волосистой части нельзя замешать методами местной
пластики. Если на участке дефекта оголена кость, свободная пересадка для замеще-
ния дефекта не применима, можно использовать только лоскуты на питающей
ножке, с хорошим кровоснабжением и жировой подкладкой. Кожа для этой пере-
садки берется с отдаленных участков тела. Обычно применяют стебельчатые лос-
куты. Лоскут на ножке переносится на голову или непосредственно, или посред-
ством верхней конечности. Чтобы упростить перенос, стебельчатый лоскут вы-
краивают обычно на спине, причем так, чтобы краниальный конец его был как
можно ближе к шее. Закрыть донорскую рану простым ее ушиванием удается редко.
Насильственное сближение краев толстой кожи спины угрожает и кровоснабжению
стебельчатого лоскута, поэтому донорскую рану, как правило, закрывают путем
свободной пересадки расщепленного лоскута. Каудальный конец лоскута пере-
носится после закалки и выжидания в течение не менее двух месяцев. При подго-
товке воспринимающего ложа на черепе нужно особенно внимательно относиться
к остановке кровотечения, особенно, если имеется дефект черепной кости и лоскут
переносится непосредственно на твердую мозговую оболочку. Если кровоснабже-
ние лоскута отличное, одновременно можно замещать и дефект твердой мозговой
оболочки.

 

 

 

Если стебельчатый лоскут со спины не достает
до крыши черепа, то его переносят к месту пе-
ресадки посредством включения лоскута из
кожи головы (метод т. н. living crane stunt, как
назвали его Gillies и Millard в 1957 году).

 

 

 

 

 

Свободно пересаженный на частично
скальпированную крышу черепа расщеп-
ленный лоскут постоянно изъязвляется,
хотя пострадавший не носит парик, так
как может прикрывать волосами лысое
пятно. Кожу, покрывающуюся рубцами
от язв, нужно удалить, а образовавшийся
дефект заместить с помощью лоскута на
питающей ножке.

Планирование пластической операции при пересадке плоского
мигрирующего лоскута: определяются размеры лоскута, необ-
ходимого для пересадки, метод его миграции, измеряется место
лоскута, состоящего из двух частей, которое прорисовывается.

 

Предплечье помещают рядом
с воспринимающим ложем и
измеряют, какую часть по-
следнего можно покрыть лос-
кутом, отделенным от брюш-
ной стенки.

Обрисованный рубцовый уча-
сток с трех сторон иссекается
и приподнимается. На чет-
вертой стороне оставляется
полоска, необходимая для за-
крытия дефекта.

Эту полоску непрерыв-
ным швом подшивают
к свободному краю пред-
плечного лоскута, тем
самым закрывая сзади
раневую поверхность.

Лоскут накладывается на ра-
невую поверхность, и его края
соединяют узловыми швами
с краями воспринимающего
ложа.

Закрепляющая повязка должна крепко удержи-
вать руку и голову в определенном положении.
Она не должна быть очень тяжелой, а весь лос-
кут должен оставаться свободным. Этой цели
наиболее соответствует гипсовая повязка, точно
пригнанная на затылке и на лбу.

 

Спустя три недели часть лоскута,
связанная с предплечьем, иссекается
по линии шва и отделяется путем
острой препаровки, при этом жиро-
вая ткань как этой части лоскута, так
и предплечья остается неповрежден-
ной.

Отделенную часть лоскута распла-
стывают на основании и вдоль краев
проводят разрез.

Рубцовая кожа тупо отсепаровывается от
основания, которым обычно служит кость
без периоста. Края раны на месте восприни-
мающего ложа отслаиваются, а затем со-
единяются с краями лоскута матрацными
швами.

 

Лоскут, отделенный от предплечья, помещается обратно на его
же основание и вшивается.

Больная после повреждения и после окончания пластики
плоским мигрирующим лоскутом.

 

Кожа лба может быть мобилизована вместе с волосистым покровом
головы. Таким способом можно замещать дефекты шириной до 2 см,
если рана имеет поперечное направление.

 

 

 

Лоскуты с отдаленных частей тела
для пластики на лбу