ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Лицо — единственная часть тела цивилизованного человека, ко-
торая постоянно открыта. Лицо находится в центре внимания
при общении людей между собой, на нем сосредоточены важные
признаки, характеризующие личность человека.

Различные деформации лица даже после физического заживле-
ния ран надолго, подчас на всю жизнь оставляют трагический
след. Особенно удручающе это действует на молодых людей.
Процесс физической и психической реабилитации после различ-
ных механических повреждений лица — длительный, трудный
процесс, не всегда дающий желаемые результаты.

Все это накладывает на хирурга двоякие обязанности. Прежде
всего хирург, готовящийся к пластической операции, должен
стремиться к оптимальному косметическому результату, т. е. он
должен выбрать кожу для пересадки таким образом, чтобы она
по цвету, структуре и толщине как можно больше соответство-
вала коже, окружающей дефект. Он должен учесть расположение
линий швов, чтобы они были как можно менее заметными. Хи-
рург должен составить очень точный план операции, выбрав —
на основании тщательного изучения специальной литературы —
тот метод, который наиболее подходит в данном конкретном
случае.

Вторая, исключительно важная задача хирурга — психологи-
ческая подготовка больного к операции. Перед операцией нужно
очень подробно рассказать больному о выбранном методе вме-
шательства, об обстоятельствах проведения операции, о том, что
больному придется вытерпеть, каковы его задачи, сколько вре-
мени потребует полное выздоровление, и, наконец, каков ожи-
даемый результат операции. Чем обширнее дефект или деформа-
ция, тем большее внимание должно быть уделено психическому
состоянию больного, его подготовке к вмешательству, ибо удо-
влетворительного психо-соматического результата можно до-
стигнуть только в том случае, если удастся объяснить больному,
что совсем устранить рубцы невозможно, а можно лишь заме-
нить уродующий рубец менее заметным хирургическим рубцом.
Хирургу важно добиться того, чтобы больной сравнивал состоя-
ние своего липа после операции не с тем, которое было до трав-
мы, а с тем, которое имелось перед операцией, иначе он ни в коем
случае не будет доволен результатами.

Что касается сроков вмешательств на лице при замещении де-
фектов кожи, то здесь следует проводить различие между опера-
циями, направленными на устранение функциональных дефектов,
и вмешательствами, предпринимаемыми с косметической це-
лью. Экстренность первых зависит от тяжести функциональных

расстройств, обусловленных дефектом кожи, при этом уже перед
вмешательством учитывается возможность последующих кор-
рекций. Пластические операции с косметической целью мы про-
водим обычно через год после травмы.

Исключительно хорошее кровоснабжение кожи лица позво-
ляет применять множество вариантов местной пластики, даю-
щих наилучший косметический результат. Это обстоятельство
значительно облегчает задачу хирурга. В то же время имеется и
несколько осложняющих обстоятельств: это значительные раз-
личия в структуре и толщине кожи на отдельных участках лица,
расположение на лице различных отверстий и органов, а у муж-
чин еще и оволосение, границы и распределение которого прихо-
дится учитывать уже при планировании операции. Важнейшим
условием всех операций по замещению дефектов кожи на лице
является то, чтобы они не угрожали лицевым нервам.

Наиболее тонкая кожа на лице — это кожа век, у которой нет
подкожной клетчатки, подлежащая мускулатура непосредствен-
но связана с дермой. Кожа век намного тоньше кожи окружаю-
щих участков. Стягивающее действие сморщивающихся рубцов
и кожных дефектов век приводят к тяжелому функциональному
расстройству — неспособности смыкания глазной щели, что
представляет непосредственную угрозу зрению. Такое состояние
является показанием для самой экстренной операции.

Кожа носа и ушных раковин — хотя по толщине и отличается —
сходна по своей структуре: она тесно сращена с хрящевой осно-
вой, ригидна, крошится, а значит, ставит хирурга — наряду
с прочим — еше и перед трудностью технического выполнения
операции.

Кожа окружности рта наиболее мобильна. Кожа, которую
используют для замещения дефектов в этой области, должна от-
вечать высоким требованиям не только в отношении совпадения
цвета и структуры, но и в отношении мобильности, поскольку
это участок сложнейших мимических движений, причем очень
разнообразных. В противном случае лицо будет производить
впечатление уродливого. Из-за сложности совершаемых движе-
ний в этой области труднее всего выбрать правильные направле-
ния для линий швов.

Кожа шеи как с анатомической так и с функциональной точек
зрения тесно связана с кожей лица. При замещениях дефектов
кожи здесь основным функциональным требованием является
то, чтобы перенесенная кожа была способна на чрезвычайно ши-
рокие движения.

 

 

Оптимального косметического результата при операциях на лице
можно достигнуть только в том случае, если все линии швов проходят
перпендикулярно главным направлениям действия мышц, по т. н.
«силовым линиям», которые впервые описали Rubin (1948), Kraissl
(1951) и Holmstrand и сотр. (1961).

Планирование операции: опре-
деляется направление силовых
линий (точечная линия), после
чего прорисовываются пары
лоскутов.

Если линии швов отклоняются от направления силовых
линий, то возникают гипертрофические рубцы, коррекция
которых может быть выполнена путем Z-пластики, впер-
вые выполненой на лице Homer (1837) и Berger (1904).
Позднее появились многочисленные модификации этого
метода: Covarrubias (1954), McGregor (1957), Marino (1959)
и др. Ombredanne и Mathie (1937), Hazrati (1952) и Вог-
ges (1959) разработали метод «W-пластикя»: с зубчатым
формированием краев раны.

 

Удаление рубца и создание острых здо-
ровых раневых краев.

Первая пара лоскутов формируется на
самой узкой и бросающейся в глаза ча-
сти.

Лоскуты закрепляются в новом поло-
жении одним подкожным швом. После
этого иссекается вторая пара лоскутов.

 

 

Местной л ост ические операции

для замещения

небольших дефектов на лице

 

 

 

 

 

 

 

FischI (1969), этот метод позволяет избе-
жать образования «уголка».

 

Комбинированные
местноплостические операции
на лице

Для замещения дефектов кожи на центральной части лица раз-
работано множество методов, цель которых состоит в достиже-
нии наилучшего косметического результата. При таких опера-
циях используются лоскуты на питающих ножках из окружаю-
щих областей.

 

 

 

 

 

Местногшасггшческие операции
для замещения кожных дефектов
в области висков

 

Lister и Gibson (1972), а также Jervis и сотр. (1974) для замещения кожи на висках использовали метод, который разработали Лимберг
и С. Dufourmentel.

 

Способ пересадки двух лоскутов на питающей
ножке, комбинированный со свободной пересад-
кой (Muller и Grimm, 1967).

Метод пересадки трех лоскутов на ножке мобилизацией значительной части
кожи головы и шеи (Ragnell, 1948; Muller и Grimm, 1967).

 

Пластика ротационными лоскутами (Ragnell,
1948).

Двойное боковое скольжение(Erczy nZoltan, 1958;
Muller a Grimm, 1967).

 

 

 

 

Иссечение вокруг ушной раковины (как при операции, получившей
название «face lifting»).

Широко отсепаровывается кожа лица и шеи.

 

У медиальной границы препаровки для устранения натяжения на
подкожную клетчатку накладывается разгрузочный шов, который
выводится на поверхность в области виска.

Мобилизованная кожа сшивается с краями воспринимающего
ложа однорядным непрерывным швом, затем удаляются из-
лишки сморщенной кожи вокруг мочки.

 

Больной перед операцией и через три месяца после нее:

 

 

 

 

 

 

Пластические операции на лице

при крупных односторонних родимых пятнах

центральной локализации

Родимое пятно, распространяющееся на целую половину лица и покрывающее весь лоб, веки, крыло носа и губы. Converse (1969) назвал
гигантским, использовав выражение, которое Conway (1939) применял для обозначения встречающегося на туловище огромного naevus
pilosus pigmentosus. Из-за различий в качестве кожи названных участков лица дефект после удаления родимого пятна приходится заме-
щать, прибегая к различным методам пластики, что достигается многоэтапными операциями (Rank, 1976). Особенно важное значение
при выборе кожи для пересадки имеет то обстоятельство, что цвет ее должен как можно лучше соответствовать цвету лица. По структуре
и толщине эта кожа должна как можно меньше отличаться от кожи лица и должна гармонично сочетаться с окружением (Gonzalez-
Ulloa, 1956a, b). Операции проводятся с интервалами в 2-3 месяца, серия их всегда начинается с местнопластических операций.

Целесообразно удалить и бровь, захва-
ченную родимым пятном; дефект кожи,
возникший после этого, замещают лос-
кутом на ножке, выкроенным из волоси-
стой части кожного покрова головы.

Дефект кожи щеки замещается лоскутом,
выкроенным на шее, поскольку по струк-
туре и цвету она наиболее похожа на кожу
лица.

Для замещения кожных дефектов поло-
вины губ используется часть шейного лос-
кута: из образовавшихся при вращении
излишков кожи формируется лоскут для
замещения дефекта губы.

Кожа лба и верхнего века замещается
путем свободной пересадки расщеплен-
ного лоскута с участков, не имеющих
оволосения.

На дефект нижнего века и крыла носа пе-
реносится путем свободной пересадки
лоскут во всю толщу, взятый за ушной
раковиной или из надключичной области.

Тактика операционной коррекции гигантского родимого пятна

После иссечения гигантского родимого пятна дефект коэги замещается обычно тремя операциями: сначала пересаживают шейный лос-
кут, второй этап — замещение кожи лба и верхнего века, третий — устранение кожного дефекта нижнего века и крыла носа. Если за счет
шейного лоскута заместить кожный дефект губ не удалось, то при третьей операции из пересаженного шейного лоскута выкраивается
новый лоскут, для чего используется образовавшийся излишек кожи («уголок»).

Техника пластической операции

на лице с применением вращения лоскутов

на питающей ножке

 

Первая операция. Дефект кожи возле крыла носа, воз-
никший после удаления базальноклеточной карциномы
в пределах здоровых тканей.

Верхний контур иссечения лоскута определяется с по-
мощью собирания кожи в складки.

 

При широкой препаровке кожи лица края натягиваются
тонкими острыми крючками в направлении, противо-
положном движению препаровочных ножниц.

Препаровка продолжается до тех пор, пока поднятая
кожа не будет размещаться на дефекте без всякого на-
тяжения.

 

Несколькими узловыми швами лоскут фиксируют по
главным направлениям, которые на рисунке обозначе-
ны стрелками.

 

 

 

 

На медиальной стороне образовавшегося излишка кожи по
медиальному краю шва проводится разрез. Латеральный
край раны отсепаровывается, излишек кожи размещается на
основании и удаляется. Края раны сшиваются двухрядным
непрерывным швом.

Больной перед операцией и через три месяца после нее.

 

 

Использование париетальной ветви по-
верхностной височной артерии для изго-
товления артериализованного лоскута из
волосистой части кожного покрова голо-
вы для замещения кожного дефекта бро-
вей (Esser, 1917).

Поверхностная височная артерия, связан-
ная с ее фронтальной ветвью, может быть
использована для изготовления лоскутов,
предназначенных для замещения дефек-
тов кожи лба, обширных дефектов кожи
лица или слизистой рта (Esser, 1917; Ка-
zanjian и Converse, 1946; Padgett и Ste-
phenson, 1948; Jurkiewicz и Walton, 1965).

Кожные артерии лица, пригодные для образования артериа-
лизованных лоскутов:

1. A. temporalis superficialis, rr. frontalis et parietalis;

2. A. supraorbitalis — ex a. carotidis interna;                                 \

3. A. supratrochlearis — ex a. carotidis interna;

4. A. facialis — ex a. carotidis externa.

 

Кровоснабжающие лоб две артерии как
по отдельности, так и вместе могут быть
использованы для изготовления лоску-
тов, для замещения различных по раз-
меру дефектов кожи носа (Monks, 1898;
Padgett, 1938; J. В. Brown и McDowell,
1958;Burian, 1967).

Артериализованный лоскут, выкроенный
в носо-губной складке, делает излишней
корригирующую (вторую) операцию при
пластике лоскутами на ножке (Burian,
1967; Goumain и Fevrier, 1965).

Использование лоскутов

на ножке из подкожной клетчатки

для замещения дефектов

кожи но лице

Методы Barren и Emmett (1965); Pers (1967); Trevaskis и сотр.
(1970); С. Dufourmentel (1970); Strahan и сотр. (1970); Lejour
(1972); Herbert и Harrison (1975); Herbert u De Gens (1975).

Нижние три четверти кожи носо-губной складки обильно кро-
воснабжаются. Выкроенные в этой области лоскуты обладают
большой мобильностью и могут смешаться вплоть до кры-
льев носа. Лоскут на подкожноклетчаточной питающей нож-
ке, выкроенный над местом прикрепления крыльев носа, мо-
жет смещаться всего лишь на 2 см.

Артерии, кровоснабжающие лицо, выходят на поверхность
в четко определенных местах. Зная, где расположены эти
места, можно иссекать лоскуты на подкожноклетчаточной
ножке с надежным кровоснабжением. Направление ножки, со-
единенной с островком кожи, нужно выбирать так, чтобы оно
соответствовало ходу сосудов и их ветвей.

 

Примеры устранения дефектов путем перемещения двух про-
тивоположных треугольников.

Лоскуты для замещения дефекта в области переносицы и на
носу.

 

 

Лобный лоскут с латеральной питающей ножкой впервые применил в 1893 году Dunhair
Behan и Wilson (1973) показали, что ширина ножки не имеет значения, достаточно, если он
содержит лишь питающую артерию. Они установили, что артериальные системы обеих сто
рон посредине анастомозируют друг с другом. Следовательно, на одной питающей ножк
можно пересаживать кожу всего лба (angiotome). Нижняя линия иссечения лобного лоскут!
должна проходить точно по верхней границе бровей.

При замещении проникающих дефектов щеки лобные лоскуты могут быть использованы и для за-
мещения дефектов слизистой или для замещения наружного слоя кожи. В случае, показанном на
иллюстрации, лобный лоскут использован для замещения кожного дефекта.

 

По мнению Gabarro (1964), при выкраивании лобного лос-
кута не нужно обращать внимание на ход поверхностной
височной артерии, ибо лоскут с ретроаурикулярной нож-
кой также получает достаточное кровоснабжение посред-
ством межкапиллярных анастомозов, как и описанный
тем же автором лобно-височный лоскут («up and down
fronto-temporal flap»).

Wilson в 1967 году доказал, что лате-
ральная ножка шириной в 2 см обес-
печивает кровоснабжение лоскута из
кожи одной половины лба.

 

 

Кровоснабжение ретроаурикулярного лос-
кута с каудальной ножкой настолько совер-
шенно, что даже лоскут значительно боль-
шей длины, чем его ширина, можно пере-
саживать сразу, без его тренировки.

Хорошее кровоснабже-
ние лоскута, показан-
ного на рисунке, обес-
печивается за счет по-
верхностной височной
артерии и задней уш-
ной артерии (Loeb,
1962; Washio, 1969).

Цвет и структура кожи в заушной области наиболее
соответствуют этим свойствам кожи лица.

Ретроаурикулярный
лоскут на краниальной
ножке может быть
пересажен после
тренировки, в
несколько приемов
(Orticochea, 1967a).

На расстоянии 4 см
друг от друга
проводится два
разреза длиной по
16 см. Верхняя
половина кожной
полоски отсепаровы-
вается. Обе раневые
поверхности
закрывают сяпутем
свободной пересадки
расщепленных
лоскутов.

Часть лоскута припод-
нимается и вшивается
обратно.

Третья операция
(спустя 3 недели)

Лоскут полностью под-
нимается и переносит-
ся на дефект. Донор-
ская рана ушивается.

Излишек лоскута пере-
саживается обратно на
донорское ложе.

 

Лоскуты

с медиальной питающей ножкой

Esser (1918с);
Kazanjian и Converse
(1946)

Sanvenero-Rosselli (1964);

Grimm (1968)

Из кожи шеи рекомендуется выкраи-
вать лоскуты таким образом, чтобы
они содержали и подкожную мышцу
(platysma)

Stark (1962); М. L. Crow я F. J. Crow
(1976)

Kazanjian и Converse (1946)

Eberle (1974)

 

 

 

 

 

 

Кожу шеи можно успешно использовать для замещения дефектов кожи лица,
к которой она очень близка по цвету, структуре и толщине, да и количество ее
таково, что лоскуты можно выкраивать без ущерба донорскому месту. Прежде
чем проводить операцию, нужно обязательно убедиться в том, что мы имеем
достаточное количество кожи для взятия лоскута, т. е. нужно сначала подгото-
вить лоскут и только затем удалить такую часть патологически измененного
участка, какую мы можем заместить.

Мостовидный шейный лоскут; донорская рана
закрыта путем свободной пересадки расщеп-
ленного лоскута (Janvier и Colin, 1972b),

Метод Converse (1964). Кожа на шее от-
сепаровывается и вшивается на место
дефекта. Голова в ходе этого наклонена
вперед. Через 14 дней кожа внизу отсе-
кается, дефект закрывается путем сво-
бодной пересадки.

 

 

 

Техники замещения дефектов
кожи лица шейными лоскутами
на питающей ножке

Шейные лоскуты, проходящие по средней линии, для большей
надежности их кровоснабжения целесообразно тренировать.

 

Лоскут отсепаровывается в направлении
его питающей ножки так, чтобы он со-
держал и подкожную мышцу.

Следует убедиться в том, что лоскут без
натяжения может покрыть участок де-
фекта.

 

Для закрытия донорской раны отсепа-
ровывается вся кожа шеи.

Края донорской раны сшиваются двух-
рядным непрерывным швом.

После этого  удаляется  патологически
измененный участок кожи.

 

Удаляемый участок в самой отдаленной
его части оставляется пока связанным
с окружением.

После остановки кровотечения лоскут
накладывается на дефект, после чего
отсекается отсепарованный участок на
воспринимающем ложе.

Линия швов в конце операции.

 

 

После пересадки шейного лоскута на пи-
тающей ножке обычно приходится вы-
полнять коррекцию из-за образования
выступа излишка кожи и неправильного
прохождения части швов.

Направление рубца от угла рта на шею
очень плохое: через 6 недель после пересадки
лоскута на ножке он уже становится гипер-
трофическим и начинает сморщиваться. На-
правление его следует изменить путем мно-
гократной Z-пластики.

Больная после ожога и после окон-
чания пластических операций.

Лоскуты кожи грудной стенки
с медиальной питающей ножкой

Верхняя линия иссечения лоскута, которая
проходит над ключицей и определяет дли-
ну лоскута.

Лоскут кровоснабжается перфорантными
ветвями внутренней артерии молочной же-
лезы (a. mammaria interna). Чтобы не по-
вредить их, следует при препаровке про-
двигаться только до стернокостального со-
единения !

Нижняя линия лоскута сверху обходит вер-
хушку передней подмышечной складки, по-
этому нижний край лоскута может быть
сильно растянут. Чем дальше располагает-
ся линия поперечного разреза лоскута, тем
большему риску подвергается кровоснаб-
жение его конца.

 

Т. н. пробная закалка состоит
из поднятия лоскута и его об-
ратного вшивания.

При соответствующей тренировке лос-
кут может быть расширен за счет кожи
плеча и даже предплечья, которая по
цвету и структуре более подходит для
замещения дефектов на лице, чем тол-
стая кожа грудной стенки.

Медиальную ножку имеет и цервикопектораль-
ный ротационный лоскут (D. W. Becker, 1978),
который менее мобилен, чем дельтопектораль-
ный.

 

Применение двусторонних
дельтопекторальных лоскутов

В результате химического ожога вся кожа лица погибла, лицо
покрыто толстым келоидом. Согласно плану операции, боль-
шое количество кожи, необходимой для пересадки, должно
быть обеспечено за счет двух дельтопекторальных лоскутов.
Подготовка двух лоскутов проводится одновременно.

Пересадки лоскутов производились с интервалами в 10 дней,
сначала они выполнялись на правой, а затем — на левой стороне.
Мостовидные части лоскутов формировались в виде круглых
стеблей с целью предупреждения развития инфекции.

 

Наиболее частыми причинами безуспешности вмешательства являются следующие:

— повреждение фасции, покрывающей перфоративные ветви внутренней артерии молочной железы;

— повреждение снабжающих лоскут сосудов во время препаровки или при чрезмерной диатермии;

— ушивание под натяжением;

— насильственное сшивание ножки;

— чрезмерное нагружайте швов всем весом лоскута;

— инфекция в результате хронического воспаления воспринимающего ложа.

139

Плече-грудные лоскуты

с дорзальной и краниальной ножкой

Общим характерным свойством всех показанных на рисунке
лоскутов является то, что все они могут применяться только
после обязательной закалки

Акромио-пекторальный
лоскут (Corso и сотр., 1963;
Richey и Shaw, 1964).

Изготовление акромио-пекторальных лоскутов может прово-
диться различными методами (Furnas и Conway, 1963).

Можно одновременно использовать лоскуты с обеих сторон,
если ни один из них не заходит за срединную линию (Zoltan,
1967).

Делътоскапулярные лоскуты на дорзальной ножке (Escoffier.
1956; Doldan и Shatkin, 1975).

 

 

Мышечно-кожный лоскут, содержащий
m. pectoralis major, может использоваться
в форме интерполяционного (Hueston и
McConchie, 1968) и островкового лоскута
(Ariyan, 1979) для замещения дефектов на
нижней части лица и на шее.

Погонный лоскут (лоскут-
«эполет») (Bruck и Klos, 1968).

Мышечно-кожный лоскут из широкой
мышцы спины (Orticochea, 1972; McCraw и
сотр., 1977). Quillen и сотр. (1978), а также
Muhlbauer и Olbrich (1977) использовали
его для замещения кожи на лице.

Большой плечевой лоскут впервые описал в 1842 голу Mutter, позднее под разными названиями были описаны многие его варианты:
мастоидео-окципитальный лоскут (Zovickian, 1957); акромиальный лоскут (Kirschbaum, 1958); accelerated shoulder flap (Corso и сотр.,
1963); extended shoulder flap (Chretien и сотр., 1969); cervicohumeral flap(MathesH Vasconez, 1978); nape of neck flap (Scheim и сотр., 1977).
Если по размерам он больше соотношения 2:1, то лоскут следует тренировать.
Этапы формирования лоскута:

Первый этап. Отслоение мостовидного лоскута и закрытие дефекта на донорском месте свободной пересадкой кожи в половину слоя.

Второй этап. Спустя три недели: иссечение конца лоскута.

Третий этап. Спустя 10 дней: поднятие конца лоскута и его обратное вшивание.
Затем спустя 10 дней: пересадка лоскута на место дефекта и закрытие донорской раны путем свободной пересадки кожи.

Эпикантус внутреннего угла глаза

 

 

 

Рубцовый  Эпикантус,  возник-
ший в результате операции.

Складка натягивается,
чтобы можно было отме-
тить ее край.

Линия разреза.

Если поддерживающий эпи-
кантус рубец плотен, его надо
удалить и заместить возник-
ший дефект кожи путем сво-
бодной пересадки. Особое вни-
мание следует уделить зигзаго-
образному формированию ли-
нии швов.

Линия швов.

Повязка с помощью
стерильных полосок
марли («steri-strip»).

Операционное пиле
после выздоровления
больной.

 

Эпиконтус наружного угла глаза

В окружности наружного угла глаза кожа рыхлая
и поэтому может быть легко мобилизована для за-
мещения значительных по размерам дефектов, но
нужно уделить особое внимание правильному раз-
мещению линии швов.

Для устранения монгольской складки, располагающейся у наружного угла глаза Tajima и Aoyagi (1977) разработали специаль-
ный метод. Если рубец не слишком массивен, в этой области может быть применен любой вариант пластики встречными лос-
кутами (Z-пластики). Что касается кровоснабжения маленьких треугольных лоскутов, то оно кажется надежным. Эти лоскуты
жизнеспособны.

Кожа у наружного угла глаза тонка, эластична, легко
мобилизуется, следовательно, можно без трудности
применять ротацию или транспозицию лоскутов. Успех
операции зависит, в первую очередь, от размещения ли-
нии швов.

 

Местноплостические операции
в медиальном углу глаза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Замещение дефектов

колеи нижнего века лоскутами

на питающей ножке

из прилежащих тканей

Кожа нижнего века — за исключением людей пожилого возраста — настолько неэластична, что даже относительно небольшие дефекты
приводят к рубцеванию, вызывающему выворот века наружу. Для замещения дефектов лоскуты на питающей ножке следует применять
здесь в том случае, если m. orbicularis и septum orbitale повреждены, ресницы не удерживаются в нормальном положении или приходится
иметь дело с проникающим дефектом.

 

 

 

Интерполяционный лоскут Barsky (1950)

 

 

 

 

 

 

 

Лоскуты, выкроенные из кожи щеки

 

 

 

 

 

Л1естноплостические операции
на верхнем веке

Кожа верхнего века не напряжен-
ная, рыхлая. Из нее можно вы-
краивать полоски шириной до
8-12 мм даже у молодых людей
без опасности возникновения вы-
ворота века. Следовательно, кожа
верхнего века может быть легко ис-
пользована для замещения кожных
дефектов нижнего века: из нее мо-
гут быть выкроены кожные транс^
гшантаты во всю толщу, которые
дают наилучший косметический ре-
зультат.

 

 

 

 

Местнопластическая операция

для замещения кожных дефектов глазницы

 

 

Обпгарные дефекты мягких тканей, возникающие в результате exenteratio orbitae, устраняются методами пластических операций, раз-
работанных Chardot и Carolus (1965) и Orticochea (1967a).

Замещение дефекта кожи после удаления базалиомы лоскутом
скальпа. В область глаза должна попасть кожа здоровой сто-
роны лба, находящаяся у вершины лоскута. Больная перед
операцией, схема операции и состояние после заживления.

Обратная пересадка ножки лоскута в целях восстановления
целостности волосистого покрова головы проведена спустя
год. Раневая поверхность на левой половине лба покрыта пу-
тем свободной пересадки расщепленного лоскута, в ходе пер-
вой операции перенесенного на крышу черепа. Внешний вид
пациентов может быть значительно улучшен за счет ношения
парика и очков, особенно, если речь идет о женщинах.

 

 

Метод замещения бровей свободной пересадкой полоски ко-
жи с волосистой части головы. Трансплантат следует выби-
рать так, чтобы его длина и изгибы соответствовали направ-
лению силовых линий; его ширина не должна быть более
10 мм, иначе волосяные луковицы погибнут в результате рас-
стройства их питания. Чтобы щадить волосяные луковицы,
нужно проводить расчлененные разрезы. Использовав мысль,
выраженную Solms в 1931 году, Karfik и Smahel (1970) опери-
ровали в два этапа: сначала они иссекали рубец на восприни-
мающем ложе и выкраивали трансплантат наподобие лоскута
на ножке, после чего ушивали обе раны. Через три дня прово-
дилась пересадка. Nordstrom (1977) трансплантировал круг-
лые островки (пробочки) по методу Orentreich (1971) (т. н.
punch-graft).

Пересадка лоскута, выкроенного из здоровой брови, по ме-
тоду Passot (I931). Длинный и узкий лоскут жизнеспособен
только в том случае, если он содержит не всегда имеющуюся
ветвь лицевой артерии — arcus superficialis.

Сочетанный кожный лоскут (composite graft), содержа-
щий на одной стороне полоску кожи волосистой части
головы, а с другой — хрящ ушной раковины, исполь-
зуется для замещения дефектов кожи верхнего века
вместе с бровью (Nicoletis, 1965).

Интерполяционный лоскут
кожи головы, снабжаемый
поверхностной височной ар-
терией (Pirruccello, 1960).

 

 

 

Замещение брови артериализованным лоскутом. Прощупав височную ветвь поверх-
ностной височной артерии, прорисовывают на коже ее ход, а затем на основании точ-
ных измерений в соответствующем месте отграничивают островок кожи по форме не-
достающей брови. Сначала препарируется окруженная соединительной тканью арте-
риальная питающая ножка лоскута, а затем поднимают с основания связанный с нож-
кой весь лоскут. Формируется туннель между донорским местом и воспринимающим
ложем, чтобы под ним было удобно провести артериализованный лоскут на восприни-
мающее ложе. При всех манипуляциях необходимо избегать сжатий и перегибов сосу-
дистой ножкя. Края раны сшиваются тонкими узловыми швами. Этот метод позво-
ляет пересаживать точно сформированный лоскут кожи волосистой части головы.

Замещение брови по методу Zoltan
(1962). Это трехэтапный метод пере-
садки полоски кожи волосистой ча-
сти головы, имеющей соответствую-
щие форму и размеры.

Из брови выкраивается треугольный лоскут с латеральной питающей ножкой. По
краю волосистого покрова головы также выкраивается треугольный лоскут, но
несколько больших размеров. Донорская рана на его месте закрывается. Раневые
поверхности обоих лоскутов складываются друг с другом, и края лоскутов соеди-
няются несколькими швами.

 

 

 

 

 

Jervis и сотр. (1974) применяли лоскут А. А.
Лимберга (1946).

Лоскут R. С. Webster и сотр. (1976Ь)

 

Двухчастный лоскут Zimany (1953) использо-
вал Elliott (1969).

 

Глабеллярный лоскут на широкой ножке (Rie-
ger, 1967).                                                               .-    .   г*

Лобно-носовой лоскут на узкой сосудистой
ножке (Marchac, 1970).

На конце всех таких лоску-
тов из местных тканей целе-
сообразно сохранить «хво-
стик» дермы, чтобы предуп-
редить разницу в уровнях
(Lueders, 1972).

 

Замещение кожных дефектов носа

лоскутами на питающей намеке, взятыми с переносицы

 

Глабеллярный лоскут в форме «V-Y» Sanvenero-
Rosselli (1931) и Haas и Меуег (1968) применяли
при устранении ринофимы для замещения воз-
никшего дефекта.

Применение прямого смещения лоскута на пи-
тающей ножке для замещения дефектов, распола-
гающихся по средней линии (Kittel, 1963; Rintala
и Asko-Seljavaara, 1969).

 

 

Замещение обширного дефекта спинки носа од-
ним лоскутом с переносицы и перемещением двух
носо-губных лоскутов на ножке из подкожной
клетчатки (Lejour, 1972).

 

Применение носо-губного кожного лоскута
дяя замеи/ения кожнь/х дефектов носо

Носо-губная складка дает отличный материал для
лоскутов на питающей ножке, выкраиваемых
с целью замещения дефектов кожи носа; цвет
кожи здесь соответствует цвету кожи носа, а ру-
бец, остающийся на месте донорской раны, едва
заметен.

 

 

 

с каудальной питающей ножкой (Burian, 1967)

с краниальной питающей ножкой (Novak, 1976)

При операциях у мужчин
следует обращать особое
внимание на волосяной по-
кров!

 

 

Лоскуты на питающих ножках, выкроенные в носо-губной области, могут
быть пересажены на ограниченные дефекты носа тремя способами:

интерполяционный лос-
кут, двухмоментная опе-
рация (хирург М. Т.)

транспозиционный лоскут, одномомент-
ная операция, за которой, однако, обыч-
но следует корригирующее вмешатель-
ство в целях удаления выступа, возник-
шего у основания лоскута (хирург A. D.).

лоскут на питающей ножке из подкожной
клетчатки, одномоментная операция, после
которой может возникнуть необходимость
лишь в удалении излишков жировой ткани

Лобные лоскуты на питающей ножке
для пластики на носу

 

Индийский срединный                            Dieffenbach (1845)
лоскут

Мостовидный лоскут, содержащий всю кожу лба,
впервые применили Perthes (19)7), L. Dufourmentel
(1918) и Moure (1927). Gillies и Millard (1957) и
Schuchardt (1958) модифицировали линию иссече-
ния этого лоскута. Применение такого лоскута с от-
личным кровоснабжением обосновано в тех случаях,
когда приходится замещать дефекты не только кожи
носа, но и соседних участков лица.

 

 

 

 

 

 

Замещение кожи носа лобным лоскутом проводилось еще за много веков до н. э. Сохранился
египетский папирус, сообщающий о такой пересадке. Первое подробное описание дано в работе
Sushruta «Ayurveda» (Индия, IV в, до н. э.). Отсюда метод и получил свое название. В Европе
сицилийский хирург Вгапса около 1450 г. проводил индийскую пластику на носу (Denecke и Меуег,
1964; Haas и Меуег, 1968).

В 1793 году одна из газет, выходящих в Мадрасе, опубликовала описание операции пересадки
лоскута на нос, которую видели в Индии (Zeis, 1838). Эта газетная статья побудила англичанина
Carpue в 1814 году самому попытаться применить этот метод. Операция прошла успешно, он со-
общил об этом в 1816 году. В кратчайшие сроки появилось множество последователей (в том числе
и Dieffenbach, 1845).

Лоскут, выкроенный из кожи лба, использовали в основном для замещения целого носа, особым
способом замещая слизистую выстилку и хрящевой каркас. Применяли этот лоскут и для заме-
щения таких дефектов, которые ограничивались лишь кожей носа. Цвет и структура лоскута для
этой цели идеальны, но большим недостатком являются изъяны, остающиеся на донорском месте;
место взятия лоскута очень заметно.

 

 

 

 

 

 

Операции по замещению дефектов носа путем пересадок кожи с отдаленных участков
тела впервые были выполнены в Италии, где после первых попыток Antonio Branca
в XV веке последовали успешные вмешательства Caspare Tagliacozzi (1597), который
в XVI веке опубликовал свою знаменитую работу «De chirurgia curtomm per insiticne»,
поместив в ней и детальное описание техники операции. На основе этого данный вид
пластики и получил название «итальянской пластики». Этот способ распространился
быстрее и шире, чем «индийская пластика», но вскоре оба эти метода были оттеснены
пластикой стебельчатым лоскутом, который предоставил возможность для значитель-
но более надежной переноски больших количеств кожи.

Лоскут, взятый с туловища,
посредством верхней конеч-
ности при фиксации в раз-
личных положениях перено-
сят постепенно на нос.

 

 

 

Частым показанием к такому вмешательству служит рино-
фима. Устранение ринофимы состоит в удалении патоло-
гического разрастания тканей, которое В. Langenbeck
впервые выполнил в 1851 году, a Oilier (1872) назвал «декор-
тикацией носа». Возникающая после устранения ринофимы
раневая поверхность, часто распространяющаяся на всю
спинку носа, имеет в своем основании носовые хрящи, по-
крытые небольшим количеством соединительной ткани.
В конце вмешательства эту раневую поверхность нужно
покрыть свободно пересаженным расщепленным лоскутом
кожи (Sheehan, 1936; Barsky, 1950; Denecke и Meyer, 1964).

Свободную пересадку кожи для замещения
кожных дефектов носа можно применять
только в том случае, если костно-хряшевая
основа не повреждена и покрыта некото-
рым количеством соединительной ткани.
В интересах соответствующего космети-
ческого результата единым транспланта-
том нужно замещать всю кожу носа, кото-
рая представляет собой самостоятельное
косметическое единство.

Патологически измененный участок кожи иссекается
таким образом, чтобы края раны несколько спускались
кнутри. После соответствующего гемостаза на основе
образца, взятого с места дефекта, с задней поверхности
ушной раковины горизонтально направленным скаль-
пелем выкраивается трансплантат, стараясь не остав-
лять жировой ткани на раневой поверхности. Транс-
плантат тотчас же накладывается на воспринимающее
ложе и вшивается так, чтобы игла всегда вкалывалась
со стороны трансплантата в направлении края окру-
жающей раны. Кроме циркулярных краевых швов,
трансплантат фиксируется особыми швами к углубле-
ниям у основания раны. Послеоперационная повязка
состоит из выходящего за края раны имлрегнирован-
ного слоя марли (tulle-gras) и многослойной подушки,
имеющей форму трансплантата. Повязка покрывается
шиной из быстро высыхающего гипса, которая рас-
пространяется на всю спинку носа и на область пере-
носицы. Повязка в течение недели не меняется.

 

 

Патологически измененные участки кожи (рубцы, доброкачественная
опухоль, родимые пятна и др.) удаляются в таких областях, как anthelix
или scapha, но надхрящница при этом должна оставаться неповрежден-
ной. Патологически измененный участок обводится разрезом так, чтобы
последний не достигал хряща. Края удаляемой кожи захватываются со-
судистыми щипцами и тупо отделяются от хряща с помощью тонких
препарационных инструментов. На время взятия трансплантата раневая
поверхность покрывается салфеткой, смоченной физиологическим рас-
твором, что предупреждает ее высыхание.