ОПЕРАЦИИ ПО ПЕРЕСАДКЕ КОЖИ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Проблема замешения кожи верхней конечности очень сложная,
поскольку вмешательства на отдельных частях конечности ста-
вят перед хирургом специфические требования, которые нужно
учитывать и при планировании вмешательства, и при выполне-
нии операции, а это не всегда легко. Обычно выделяют три харак-
терных обстоятельства, которые необходимо учитывать: 1) раз-
нообразие движений большой амплитуды, которые выполняются
отдельными частями конечности и которым подвержена и кожа;
2) соответствующее размещение линий швов; дело в том, что из-
за большой шкалы разнообразных движений и связанной с ними
нагрузки кожа здесь особенно склонна к образованию гипер-
трофических рубцов, следствием чего являются сморщивание и
контрактуры; 3) наконец — и это характерно только для верхней
конечности и ни для какой иной части тела — при пересадках на
руке имеется еще одно специфическое требование: пересаженные
кожные лоскуты должны выполнять осязательную функцию, а
потому должны иметь чувствительную иннервацию.

Для плече-подмышечной области характерно разнообразие
кожного покрова и подверженность интенсивным движениям
в различных направлениях. Это приводит к тому, что после
частых здесь повреждений рубцы обычно вызывают контрак-
туры, ограничивающие подвижность плечевого сустава. Часто
такие расстройства — из-за особой чувствительности сустава,
особенно в преклонном возрасте — становятся необратимыми.
Линия швов при пластических вмешательствах должна строго
следовать направлению силовых линий, так как даже при малей-
ших отклонениях (например, преломление под тупым углом) вы-
зываются гипертрофия и вторичное сморщивание. Расположение
линий швов в этой области требует не меньшего внимания, чем
на лице или кисти, хотя для ллече-подмышечной области не ха-
рактерны естественные складки, ямки, борозды, которые могли
бы служить исходными точками при планировании вмешатель-
ства.

Наиболее просто устранить дефект кожи на предплечье. Сво-
бодная пересадка здесь обычно дает удовлетворительный резуль-
тат, так как кожа здесь не подвергается большой механической
нагрузке, а основой служат, как правило, фасция или интактная
мускулатура. В тех случаях, когда в интересах защиты глубже-
лежащих образований (опорно-двигательный аппарат) прихо-
дится использовать лоскуты на питающих ножках, их можно вы-
краивать непосредственно по соседству, с туловища, где можно
найти любое количество кожи, необходимой для пересадки на
предплечье, причем кожа эта удовлетворительна и по своим ка-
чествам.

Хирургия кисти — самостоятельная дисциплина, что обуслов-
лено особенностью анатомического строения кисти и особенно-

стями выполняемых на ней вмешательств. Интактность кожи
кисти является непременным условием ее нормальной функции,
к тому же кожа ладони выполняет уникальную задачу при функ-
ционировании кисти как орудия труда и органа чувств: толстый
слой ее эпителия, противостоящий механическим и химическим
воздействиям, и подкожный слой, разделенный густой соедини-
тельной тканью на отдельные фиксированные к основанию ячей-
ки, обеспечивают приспособление кисти к сложным движениям
при захватывании предметов без образования кожных складок.
Осязательная же функция становится возможной благодаря пре-
красному кровоснабжению кожи и ее богатой чувствительной ин-
нервации.

Что касается тыльной стороны ладони, то кожа здесь, наобо-
рот, очень тонкая, мягкая, эластичная, имеет тонкий подкожный
слой. Все это дает возможность совершать массу различных дви-
жений.

Особое значение имеет кисть и с косметической точки зрения,
так как, подобно лицу, она также постоянно находится на виду,
в центре внимания. Учитывая все это, пластические операции на
кисти выполняют на основе следующих основных принципов:
из-за непрерывных сложных движений линии швов должны на-
кладываться строго по правилам, иначе возникнут контрактуры.
Кожа ладони, и особенно пальцев, должна замешаться такими
методами, которые дают наилучший результат с точки зрения
полноценности чувствительности. В то же время пересаживаемая
кожа должна быть достаточно толстой и обладать большой со-
противляем остью.

На тыльной же поверхности кисти, наоборот, пересаженная
кожа должна быть тонкой и эластичной, она должна отвечать и
высоким косметическим требованиям.

В определенном смысле и техника операций на кисти отли-
чается от общепринятой в хирургии. (Например, кожу ладони
можно атравматично препаровать только скальпелем, ее и сши-
вать нужно иначе, чем кожу тыльной стороны.) Пластические
операции на кисти требуют знаний общей хирургии кисти. Опе-
рации на кисти обычно проводятся при обескровливании. В от-
ношении замешения кожи это имеет свои недостатки: так, при
пересадке лоскута на ножке на обескровленную территорию
трудно определить цвет кожи, а реактивное обилие крови после
обескровливания угрожает возникновением гематомы под пере-
саженной кожей; при пересадке лоскутов с отдаленных участков
тела нельзя предупредить кровотечение с помощью давящей по-
вязки; ишемия тканей вредна при любой пересадке кожи. По-
этому обескровливание мы применяем в крайнем случае, только
при иссечении рубцов, а саму пластическую операцию проводим
уже без обескровливания.

Hirshowitz и сотр. (1969)

Суть операции — прервать рубцовый тяж, ограничивающий движе-
ния предплечья (особенно абдукцию и элевацию), и удлинить кожу
в области подмышечных складок. В принципе применяют Z-шшсти-
ку, однако весьма рискованную, поскольку формирование встреч-
ных треугольных лоскутов производится из рубцовой кожи, лабиль-
ное, кровоснабжение которой при подсечении подвергается еще
большей опасности. Стремиться к полному иссечению рубцов
обычно не представляется возможным, задача сводится лишь к пре-
рыванию рубцового конгломерата в наиболее критических, с точки
зрения ограничения подвижности, местах, причем по возможности
следует использовать интактные кожные лоскуты соседних участков.
Лоскут, выкроенный из здоровой кожи, нужно стремиться разме-
стить в самой высокой точке подмышечной впадины, в той области,
которая наиболее подвержена нагрузке при движениях. При необхо-
димости можно выкраивать по одному лоскуту с каждой стороны,
эти лоскуты могут прикасаться друг другу (Gillies и Fraser, J935;
Wynn, 1955; Colson и сотр., 1960; J. W. Smith и Conway, 1962; Car-
rion Vergara и сотр., 1964; Hirshowitz и сотр., 1969).

Свободная пересадка кожи

в плечевой и подмышечной области

Рубцы после больших ожогов
часто сморшиваются. Для уст-
ранения контрактуры нет не-
обходимости в удалении всего
сморщенного рубца, достаточ-
но только надсечь его в основ-
ных направлениях и заместить
возникшие дефекты кожи. В ре-
зультате восстановления под-
вижности смягчаются и остав-
шиеся части рубца.

Свободная пересадка кожи в области плеча и подмышки дает
полностью удовлетворительный функциональный результат,
если основанием раны является целостная подкожная соедини-
тельная ткань или же фасция с мышцей. Важнейшим условием
получения хорошего функционального результата служит обес-
печение правильного направления швов по краям трансплантата,
особенно в районе передней и задней подмышечных линий.

Часто в результате ожогов, вызванных
электрическим током, оголяются клю-
чица и лопатка. На освеженной кости
хорошо приживает пересаженный сюда
свободный расщепленный трансплантат
(хирург L. М.).

В случае пересадок больших лоскутов позднее
обычно возникает необходимость в корригирую-
щих вмешательствах (Z-пластике).

Кожа плеча и предплечья не подвергается большим механическим нагрузкам при
движениях. Поэтому свободная пересадка здесь дает удовлетворительный функцио-
нальный и косметический результат. Поврежденные при травмах куски кожи с нару-
шенным кровоснабжением следует удалить и устранить возникающие дефекты пу-
тем свободной пересадки. Впервые в 1939 году Farmer описал обратную пересадку
сдернутой в ходе травмы кожи после формирования из нее трансплантата во всю
толшу. Другие хирурги выступают против использования пересадок такой кожи
(Innis, 1958; Bennett и сотр., 1961). В тяжелых случаях Corps и Littlewood (1966) про-
водят только общую обработку раны, а кожу в виде свободного трансплантата пе-
ресаживают обратно спустя 48-96 часов.

Циркулярные рубцы на предплечье ча-
сто настолько сморщиваются, что мо-
гут вызвать на дистальных участках
руки расстройства кровообращения
(главным образом, венозного). В таких
случаях рекомендуется надсечь рубец
в основном направлении натяжения,
широко отсепаровать края раны и тем
самым устранить сжатие, а затем про-
вести пересадку свободного расщеплен-
ного трансплантата для устранения де-
фекта кожи (хирург М. Т.).

На предплечье очень часто встречается татуировка. Обычно краска заносится так
глубоко, что удовлетворительный результат может быть достигнут только при пол-
ном иссечении затронутых участков кожи. Возникшие кожные дефекты устраняются
путем свободной пересадки расщепленных трансплантатов.