ОБШИРНЫЙ ДЕФЕКТ КОЖИ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ - ЧАСТЬ 1

травма кости или оголение
кости

вскрытый сустав

ЛОСКУТЫ С ОТДАЛЕННЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Одним из самых старых методов устранения обширных дефектов кожи на тыльной по-
верхности кисти является т. н. «муфтовая пластика». Недостатком метода служит то,
что часто возникают осложнения в связи с заживлением донорской раны после свободной
пересадки; кисть и пальцы остаются почти неподвижными. А потому данный метод мы
применяем только при обширнейших рваных ранах, когда ждем того, что лоскут, имею-
щий прекрасное кровоснабжение, элиминирует продукты распада некробиотических тка-
ней, произойдет т. н. «биологическая эксцизия», которую впервые описал Marino (1945)
(хирург L. М.).

 

 

 

 

Причиной взятия лоскута с боковой поверх-
ности туловища на стороне повреждеыной
конечности послужили большие молочные
железы, огромный живот и рубцы на боко-
вой поверхности с противоположной сто-
роны брюшной стенки.

 

Непосредственная пересадко лоскутов
но ножке с отдаленных участков тело
но ладонь, /

Лоскут

с боковой поверхности

на стороне конечности

(ипсилатеральнын)

Больной старше 45 лет эмфизе-
матозный, тучный; лучше исполь-
зовать пересадку стебельчатого
лоскута,

Лоскут

с боковой поверхности

противоположной стороны

(контрлатеральный)

Молодой больной
до 45 лет здоровый,
не тучный

открытый сустав

КОЖНЫЙ ДЕФЕКТ

оголенное и/или
травмированное
сухожилие

ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТА
НА НОЖКЕ

На ульнарные две трети
ладони — лоскут на про-
ксимальной (краниальной)

ножке.

При необходимости лоскут выкраивает-
ся так, чтобы его хватило и на пальцы.

 

 

Лоскут с туловища на краниальной
ножке для устранения дефектов в цен-
тре ладони должен вшиваться с уль-
нарной стороны кисти. Однако из-за
ограничения подвижности в локте и
в запястье в данном случае это невоз-
можно.

Донорская рана закрывается двухрядным
непрерывным швом. При этом края раны
несколько смещаются по отношению друг
к другу, чтобы ножка лоскута оказалась сни-
зу, раневой поверхностью кверху.

Следовательно, лоскут приходится
пришивать с радиального направле-
ния. Со стороны лоскута часть рубца
оставляется связанной с окружающи-
ми тканями, чтобы затем использо-
вать для закрытия раневой поверхно-
сти части ножки лоскута.

Выкраивается брюшной лоскут на
латеральной ножке, перед вшива-
нием следует убедиться в том, мо-
жет ли он закрыть дефект без на-
тяжения.

Ножка лоскута формируется в виде стебля.
Вшивание лоскута на воспринимающем ложе
начинают со сближения рубцовой части с ча-
стью ножки лоскута.

После излечения.

 

Непосредственная пересадка лоскутов на ножке
с отдаленных участков тела на ладонь, II

 

Для пластики при рубцах на ульнарной части кисти, распространяющихся на ладон-
ную и тыльную поверхности, применяется контрлатералышй лоскут (с боковой
поверхности противоположной стороны), ножка которого находится снизу. Для за-
крытия донорской раны можно применять пластику перемещенным лоскутом на бо-
ковой ножке, что возможно благодаря особой эластичности кожи в этой области.

Жировая подушка брюшного лос-
кута заполняет неровности контура,
возникшие после ампутации пальца
(мизинца).

 

 

Сморщенный гипертрофический рубец
по всей ладонной поверхности указа-
тельного пальца, распространяющийся
и на ладонь. Необходима пластика лос-
кутом на питающей ножке.

Лоскут, выкроенный из жирной кожи
грудной стенки, после соответствую-
щего обезжиривания вшит на место
дефекта.

Соответственно обезжиренный лос-
кут дал отличный функциональный и
удовлетворительный косметический
результат.

 

 

Круглые дефекты можно устранять толь-
ко путем двухмоментной пластической
операции, после пересадки лоскутов на
ножке, взятых с предплечья или туло-
вища.

На 21-ый день после первой операции про-
водится тренировка части лоскута, пред-
назначенной для покрытия оставшейся ча-
сти дефекта. Спустя 10 дней эта часть лос-
кута пересаживается. На донорскую рану
опять пересаживается расщепленный сво-
бодный трансплантат. Ножка отсекается
через 3 недели (хирург A. D.).

Сначала покрывают лоскутом на кра-
ниальноЙ (или каудальной) ножке дор-
зальную часть дефекта. В острых слу-
чаях остальные части дефекта можно
временно закрыть ножкой лоскута и
самим донорским участком. На не-
использованную часть донорской ра-
ны пересаживается расщепленный сво-
бодный трансплантат.

 

Устранение дефектов кожи

но ладонной поверхности путем

пересадки лоскута на ножке

и создания искусственной синдактилии

если лоскутом на ножке устраняется де-
фект, распространяющийся на ладон-
ную поверхность сразу нескольких паль-
цев, то раневая поверхность между
пальцами не может оставаться откры-
той. Чтобы избежать этого, применяют
метод создания искусственной синдак-
тилии.

Для устранения дефекта, превышающего по размерам две трети ширины ладони, целе-
сообразно использовать мостовидный лоскут. Его можно выкраивать из мягкой, тонкой
кожи внутренней поверхности предплечья, где имеется отличное кровоснабжение.

 

 

 

 

На внутренней поверхности предплечья определяются контуры
нужного лоскута, после чего лоскут обводится разрезом, отсепа-
ровывается, раневая поверхность на донорском месте покры-
вается расщепленным свободным трансплантатом. Трансплан-
тат прикрепляется к основанию непрерывным швом по линии
поднятия лоскута. После создания искусственной синдактилии
кисть помешают под мостовидный лоскут. Сначала в наиболее
глубоких точках между пальцами вшивается дистальный край
лоскута, в заключение сшиваются раневые поверхности ладони.

 

 

Устранение искусственной синдактилии

Искусственную синдактилию устраняют после размягчения
кожи, не менее, чем с месячными промежутками, постепенно,
по одному отделяя пальцы.

Межпальцевая складка формируется из двух лоскутов: боль-
шого (ромбовидного) дорзального и маленького (треуголь-
ного) ладонного.

Линии разрезов при разделении II и III пальцев.

Надсекая дорзальный лоскут в форме хвоста ласточки, его
сшивают с ладонным лоскутом.

 

 

 

Разделение пальцев следует проводить, оставляя один межпаль-
цевой промежуток, следовательно, после II и Ш пальцев разде-
ляются не III и IV, а IV и V пальцы. Принципы выполнения опе-
рации по разделению во всех случаях одинаковы.

Удлинения, достигнутого простой Z-пластикой, достаточно для устра-
нения этих дефектов.

Через месяц после второй операции складки между пальцами
одинаково глубоки, абдукция пальцев полная.
На последнем этапе разделяются III и IV пальцы.

 

Устранение дефектов колеи ладони
пересадкой стебельчатого лоскута

 

Дефект кожи на всей поверхности ладони,
возможно, даже распространяющийся и на
пальцы, можно устранить только пересад-
кой стебельчатого лоскута.

Одним из методов распластывания стебельчатого лоскута после мостовидного вши-
вания его двух концов является косое рассечение их и размещение рядом друг с дру-
гом.

 

 

 

 

 

 

Если приходится устранить дефект кожи сразу на нескольких пальцах, то по
степенное пересаживание стебельчатого лоскута делает излишним примене
ние искусственной синдактилии.

 

Если с помошью пересадки стебельчатого лоскута одновременно закрывается
дефект кожи на ладонной поверхности нескольких пальцев, то создание искус-
ственной синдактилии необходимо, чтобы не оставалось открытых раневых
поверхностей на участках лоскута между пальцами.

 

Замещение дефекта кожи на всей по-
верхности ладони стебельчатым лос-
кутом — метод очень надежный,
дающий хорошие результаты, но
требующий чрезвычайно много вре-
мени.

 

 

Анатомическая модель межпальцевой складки: две
поставленные на свои вершины пластинки, сопостав-
ленные основаниями:

При повреждении или рубцах межпальцевой складки прежде
всего нужно определить, насколько затронуты патологиче-
ским процессом ее пластинки. Наиболее важно решить вопрос
о характере контрактуры складки (одно- или двухмерная).

 

 

Дорзальная пластинка межпальце-
вой складки замещается путем сво-
бодной пересадки. Условием ус-
пешности вмешательства является
интактность ладонного листка
складки.

Для замещения ладонной пластинки первой межпальцевой
складки можно успешно использовать транспозиционный
лоскут с тыльной поверхности кисти (Brand и Milford, 1971)
или крупные, возможно, даже множественные ротационные
лоскуты (Flatt и Wood, 1970). Для операций на остальных
межпальцевых складках используют лоскуты с боковой или
дорзальной поверхности пальцев, которые перемещают на
дефект путем вращения.

Если необходимо заместить обе пластинки межпальцевой
складки, то речь может идти только о пересадке лоскутов
с отдаленных участков тела. Наиболее подходящим донор-
ским местом для этой цели является передне-внутренняя по-
верхность предплечья или обычные места взятия лоскутов
на туловище.

 

 

 

Для частичного замещения палъмарной пластинки первой меж-
пальцевой складки можно использовать транспозиционный лос-
кут с радиальной поверхности пясти. Метод был впервые пред-
ложен для устранения дефекта кожи, возникающего в результате
оперативного разрешения миогенной аддукционной контрактуры
большого пальца (Spinner, 1969). Данный способ при обширном
рубцевании применять нельзя.

Для коррекции отграниченного рубцевания в дорзальной
части Лимберг (1960) выкраивал с поверхностей пальцев,
обращенных друг к другу, треугольные лоскуты, которые
использовал одновременно. При закрытии донорской раны
использовалась эластичная кожа тыльной поверхности
пальцев, поэтому данный метод не может одновременно
использоваться для устранения дефектов нескольких меж-
пальцевых складок.

 

При одномерной контрактуре и в несколько более сложных
случаях можно использовать и лоскут Лимберга, но не
в оригинальной его форме (лоскут с внутренней поверхно-
сти пальца), а как он показан на рисунке, что значительно
облегчает закрытие донорской раны.

При линейных рубцах может использоваться и пластика
межпальцевыми лоскутами-«бабочками» (Shaw и сотр.,
1973). По сути, это вмешательство состоит из двух встреч-
ных Z-пластик. Можно выполнить операцию и так, что
одна из ветвей буквы Z будет приходиться на ладонную
сторону складки.

207

Местнопластические операции

для замещения колеи межпальцевой складки

 

Типичная послеожоговая контрактура
дорзальной пластинки межпальцевой
складки, сопряженная с большими
рубцами.

Tanzer (1948) устраняет эту контрактуру
путем пересадки лоскута на ножке с бо-
ковой поверхности одного из пальцев*

Дефект кожи после иссечения сморщив-
шихся рубцов, обусловивших контрак-
туру.

 

Иссечение лоскута, который не может
лежать ниже медиолатеральной линии.

Вращение лоскута на дефект в области
складки.

Вшитый лоскут и донорская рана. Линия
швов проходит по пограничной функцио-
нальной линии складки, поэтому и не бу-
дет сморщиваться.

Донорская рана покрывается свободным
расщепленным трансплантатом. Операция
может быть выполнена одновременно на
всех межпальцевых складках.

Сформированные межпальцевые складки
эластичны, мобильны, их функция безуп-
речна (хирург A. D.).

 

 

 

Тяжелая послеожоговая контрактура
всех межпальцевьтх складок. Рубец
первой межпальцевой складки изъ-
язвился в результате ирритации при
движениях.

Метод, который разработал Tanzer (1948),
пригоден и для формирования первой
межпальцевой складки, с тем лишь видо-
изменением, что лоскут следует брать
с ладоняо-лучевой поверхности кисти.
Таким образом, для формирования лос-
кута используется и кожа ладони.

Восстановление первой межпальцевой
складки описанным методом дало отлич-
ный результат (хирург A. D.).

 

Если сморщивание межпальцевых складок присоединяется к обшир-
ным рубцам тыла кисти — обычно это бывает после ожогов, — за-
местительные операции на складках должны проводиться одновре-
менно с устранением дефекта кожи тыла кисти. Если кожа боковой
поверхности пальцев не повреждена, ее можно использовать для
пересадки по методу, сходному с методом Tanzer (1948). Таким об-
разом можно заместить здоровой кожей по крайней мере 2/3 дор-
зальной пластинки межпальцевой складки, а линия швов при пере-
садке свободного расщепленного трансплантата будет проходить по
оси движений складки.

Межпальцевые складки нормальные, функциональная
способность кисти и пальцев полная (хирург A. DO-

 

 

Обе пластинки первой межпальцевой складки могут быть замещены только путем пересадки лоскута с отдаленных частей тела. Условия
вмешательства усложняются, если складка окружена Рубцовыми тканями. Для устранения дефекта, возникшего после иссечения рубцов,
очень успешно можно использовать стебельчатый лоскут, который предоставляет достаточное количество кожи для замещений одно-
временно двух пластинок, хорошо размешается на месте дефекта, чему способствует длинная ножка, которую при этом не приходится
перегибать. Остальные части лоскута могут быть использованы для замещения дефектов кожи ладони и пальцев. Преимуществом пла-
стики стебельчатым лоскутом является то, что при необходимости вмешательство можно разделить на несколько этапов, между кото-
рыми можно соблюдать промежутки. Причины этого: осложнения, заживление, отеки, ограниченность подвижности суставов. В эти
промежутки может быть проведено соответствующее лечение.

 

С помощью пересадки стебельчатого лос-
кута одновременно можно восстановить
несколько межпальцевых складок. В слу-
чае, приведенном на иллюстрации, стебель-
чатым лоскутом замещается кожа ладон-
ной пластинки первой межпальцевой склад-
ки и обе пластинки межпальцевой складки,
сформированной на месте ампутирован-
ного третьего пальца.

 

 

 

Оптимальным, но трудно выполнимым
методом замещения обеих пластинок пер-
вой межпальцевой складки является метод
Colson и сотр. (1967), т. н. «lambeau-
greffe».

 

 

Ножка отсекается на 21-ый день после пер-
вого вмешательства. Окончательно рубец
иссекается на ладонной стороне после от-
сечения ножки, в это же время форми-
руются и линии окончательных швов. Для
замещения пальмарных дефектов складки
используется длинная ножка лоскута.

 

Замещение дефектов колеи
межпальцевых складок путем
свободной пересадки кожи

 

При планировании свободной пересадки
кожи на тыльную поверхность кисти
следует рассматривать зону межпаль-
цевых складок как самостоятельную то-
пографическую единицу, где действуют
особые правила размещения линий
швов.

Линии швов в зоне межпальцевых складок следует формировать зиг-
загообразно, ибо при сжатии кисти в кулак кости запясться натяги-
вают кожу в поперечном направлении. Прямой рубец, если он будет
совпадать с линией такого натяжения, обязательно гипертрофируется,
сморщится и будет препятствовать движениям кисти.

Основным принципом проведения сво-
бодных пересадок кожи на участках
межпальцевых складок является то,
что линии швов здесь должны прохо-
дить по анатомическим границам
складок или параллельно им.

Метод, наиболее оправдавший себя при замещениях кожи дор-
зальной пластинки межпальцевой складки (G. V. Webster и
Rowland, 1946).

 

 

 

Если дефект кожи распространяется и на пальцы, то устранение дефекта самой складки также проводится путем сво-
бодной пересадки сужающегося кверху лоскута. Линии швов встречаются под острым углом, на средне-боковой линии
пальца.

 

 

Вокруг интактной межпальцевой складки швы будут про-
ходить вдоль границ межпальцевой складки (хирург
A. D.).

 

Оперативное вмешательство
при врожденной синдактилии

Основные принципы вмешательства при врожденной синдактилии;

— нужно так сформировать межпальцевую складку, чтобы она имела нормаль-
ную глубину и ширину, необходимо правильно выбрать направления линий
швов;

— дефекты кожи, возникающие при разделении пальцев на поверхностях,
обращенных друг к другу, следует замещать по возможности кожей с паль-
цев. Если это невозможно, то в целях предупреждения сморщивания нужно
прибегнуть к свободной пересадке (Ю. Ю. Джанелидзе, 1924);

— необходимо предельно щадить кожу на ладонной поверхности пальцев.

Наиболее распространенным методом пластического формирования меж-
пальцевой складки является метод сопоставления двух треугольных лоскутов.
Если межпальцевая мембрана широкая, то при разделении пальцев дефекты
кожи одного из них замещаются собственной кожей этого пальца, а для устра-
нения дефекта на другом пальце используется свободная пересадка (Cronin,
1956).

Norton (1881); Felizet (1892); Bunnell (1932);
Cronin (1956)

При тесном срастании двух пальцев свободная пересадка кожи при разделении
их применяется на обоих пальцах. По линиям суставов линии швов прелом-
ляются (Bunnell. 1932; Nylen, 1957; Morel-Fatio, 1958).

 

 

Линии разрезов в начале операции.

Планирование вмешательства при синдактилии средних разме-
ров: для формирования межпальцевой складки используется два
треугольных лоскута, линии разрезов при разделении имеют
зигзагообразную форму.

Состояние после разделения пальцев, отслоения лоскутов и иссе-
чения волокнистой соединительной ткани, находившейся на ме-
сте межпальцевой складки.

 

Глубина и ширина межпальцевой складки нормальны, операци-
онные рубцы почти незаметны (хирург A. D.).

 

 

Если с кисти трупа удалить кожу, покрывающую ее тыльную
поверхность (включая и зону межпальцевых складок) и макси-
мально растянуть, то мы увидим, что система эластических
волокон кисти позволяет значительно большее растяжение
в ширину, чем в длину. Растяжению же в продольном направ-
лении способствует кожа предплечья. При вшивании лоскута
натягивать кожу в поперечном направлении следует меньше,
чем в длину, чтобы впоследствии иметь возможность для
дальнейшего растяжения.

Геометрическая форма растянутой кожи наводит на мысль
о необходимости растягивания по диагоналям. Поэтому вы-
краивать лоскут проще, если фиксировать его в конечных точ-
ках диагоналей швами. При накладывании этих закрепляю-
щих швов пальцы следует согнуть, а большой палец — от-
вести.

Здоровая эластичная окру-
жающая кожа при сморщи-
вании трансплантата растя-
гивается.

Целесообразный порядок наложения фиксирующих швов.

Прямые, даже продольные, швы заживают, давая линейный рубец, если они не
пересекают границ данной зоны.

Если одна сторона трансплантата фиксиро-
вана к коже ладони, то сморщивание ком-
пенсируется за счет эластичной кожи тыль-
ной поверхности кисти. Недостаточно пре-
ломленные линии швов в ходе этого выпря-
мляются, в результате чего может возни-
кнуть контрактура!

 

 

Morel-Fatio и Tubiana (1948)

Различные методы

вшивания свободного трансплантата

Moncrief и сотр. (1964)

Результаты  свободной  пере-
садки расщепленного лоскута.

G. V. Webster и Rowland (1946)

Возможные правильные направления швов на тьшьиой поверхности пальпев при вшиваыии свободного трансплан-
тата.

217

 

Линии швов при свободной пересадке
кожи на ладони могут пересекать ди-
стальную ладонную складку, складку
запястья и linea vitalis et axialis, вернее,
образованную ими букву «Н», а также
флексионные борозды пальцев, только
под углом в 90°. (На ладони сморщива-
ние трансплантата не компенсируется за
счет эластичности окружающих тканей,
как на тыльной поверхности кисти.)

Для пересадок на ладонь используется кожа во всю толщу или расщепленные (3/4) лоскуты. Кроме обычных донорских мест, эту кожу
можно брать также с подошвы (Micks и Wilson, 1967) или с внутренней стороны лодыжки (J. P. Webster, 1955b), Для пересадки на пальцы
Patton (1969) брал растепленный трансплантат с локтевой поверхности кисти, Worthen (1973) — с ладони, a Pakiam (1978a) — с боковой
поверхности пальцев.

 

Для пересадок на кончики
пальцев наиболее пригоден
лоскут («composite graft») с
пальцев ног (Bunnell, 1948;
McCash, 1959).

Устранение ромбовидного
дефекта кожи, возникшего
после поперечного рассече-
ния стягивающего рубца
(Stelling, 1963).

Линия швов не должна пере-
секать сгибательную борозду
(Rubin и сотр., 1950).

Стороны длинного транс-
плантата можно прервать
небольшими лоскутками.

 

 

Замещение крупного дефекта кожи после иссече-
ния рубца, распространявшегося почти на всю
поверхность ладони и причинившего значитель-
ную контрактуру после ожога в детском возрасте,
путем свободной пересадки лоскута во всю толщу
из паховой области.

 

Коррекция сморщенного рубпа двойной Z-пластикой на гипотенаре (хирург A. D.).

 

Устранение контрактуры на пальцах, вызванной продольным
рубцом лоскута на ножке, — методом Z-пластики, а на поверх-
ности ладони — косым надрезом и свободной пересадкой
кожи.

Ввиду сильных и многосторонних движений большого пальца
опасность образования гипертрофического рубца на тенаре осо-
бенно большая. Линии швов должны иметь остроугольную фор-
му (хирург A. D.).

 

Местноппастические операции
на ладони

 

Кожа ладони толстая, ригидная, фиксированная к основанию соединительнотканными волокнами. Для проведения местнопластичес-
ких операций условия имеются не на всех ее участках, а только на местах, удаленных от центра, где подкожная клетчатка толще,
рыхлее и мобильнее.

 

На ладони взрослого человека дефекты
кожи диаметром более 1 см обычно устра-
нить путем местной пластики невозможно.
Из известных нам способов наиболее со-
ответствуют этим особым условиям лоску-
ты на подкожноклетчаточной ножке (Es-
ser, Emmett). Но в центральной части ла-
дони их применять нельзя. При отслоении
лоскута подкожноклетчаточная ножка мо-
билизуется путем отсечения соединитель-
нотканных тяжей в косой плоскости, по
направлению от тела лоскута, которые
«прощупываются» скальпелем. Использо-
вание тонкого (5-0) шовного материала
предохраняет от чрезмерного натяжения.

 

 

 

После глубокого ожога по локтевому краю кисти сморщивание большого рубца гипотенара привело к необратимой контрак-
туре поврежденного мизинца, фиксированного в положении подвывиха. Оставшейся кожи мизинца оказалось как раз доста-
точно для покрытия кожного дефекта гипотенара.

 

Кожа мизинца снимается с сухожилий и костей с помощью разреза, проведенного по средне-боковой линии локтевого края.
Препаровка проводится, по сути, в аваскулярном слое, в кожных лоскутах нервно-сосудистые образования остаются незатро-
нутыми. Экэартикуляция пальца проводится в пястно-фаланговом суставе.

В целях определения правиль-
ного направления линии швов
кожный лоскут по длиннику
надсекается. (Две верхушки
имеют самостоятельное крово-
снабжение из двух ладонных
артерий.) Одновременно уда-
ляются рубцово измененные
участки кожи мизинца.

Линия швов в конце операции.

Приживший лоскут к моменту снятия швов
(хирург A. D.).