Если угол стягивающего рубца больше 60°
и он не пересекает сгибательную борозду,
его можно скорригировать простой Z-пла-
стикой.

Если рубец пересекает сгибательную бо-
розду, боковые ветви воображаемой буквы
Z нужно формировать так, чтобы они кон-
чались у конечной медиолатеральной точки
сгибательной борозды, поскольку при та-
ком условии поперечная линия швов при-
дется точно на линию складки.

Ветви Z-образного разреза при иссечении рубцов,
пересекающих основные складки ладони, заканчи-
ваются у складок, как и на пальцах. Из-за силь-
ного натяжения проводить Z-пластинку на участке
шире 1/4 ладони не рекомендуется. По мере про-
движения от центра ладони к ее краям условия
проведения Z-пластики становятся все лучше и
лучше.

Поскольку пальцы в направлении ногтя
утоньчаются, лоскуты при Z-пластике
по мере приближения к вершине паль-
ца будут все меньше и меньше («mul-
tiple diminishing Z-plasty» McGregor,
1967).

 

Последовательную множествен-
ную Z-пластику можно выпол-
нить я в обратном («зеркаль-
ном») порядке. Три излишка
кожи, расположенные вблизи
друг друга, угрожают осложне-
ниями при заживлении.

Линия швов не должна
пересекать сгибательную
борозду.

После иссечения слишком широ-
кого рубца лоскуты при Z-пла-
стике неспособны полностью
покрыть образовавшийся де-
фект. В таких случаях после
обычной Z-пластики остаются
маленькие треугольные дефекты,
которые устраняются путем сво-
бодной пересадки кожи.

 

Специальные формы Z-плостики
но кисти

 

 

На четвертом пальце перетяжка узкая, поэтому одномоментной Z-пластикой с переме-
щением лоскутов, выкроенных под углом в 60°, можно достигнуть удовлетворительного
результата.

 

Z-пластика одностороннего рубца на ладонной поверхности пальца прово-
дится асимметричными Z-образными лоскутами, причем на более узкой сто-
роне выкраивается длинный лоскут, под более острым углом.

После вращения лоскутов выступ более длинного
лоскута удаляется.

 

 

Рубец

наподобие

струны

в первой

межпальцевой

складке.

Встречные лоскуты сближают до тех
пор, пока они не начнут натягиваться.

В случае значительной аддукционной
контрактуры большого пальца плани-
руется обычная простая Z-пластика, ко-
торая по необходимости модифицирует-
ся в ходе вмешательства (М. Iselin и
F. Iselin, 1965).

На встречном лоскуте отмечается наи-
более удобное, без натяжения положе-
ние другого лоскута.

Лоскуты широко отсепаровываютсЯ(
большой палец максимально отво-
дится.

В соответствии с обозначенными кон-
турами проводятся дальнейшие раз-
резы.

Обменяв лоскуты, теперь уже их можно
удобно разместить рядом и покрыть
ими дефект.

Линия швов в конце операции.

В подобных случаях, заранее измерив, можно проводить двойную Z-пластику (McGregor, 1967) или
т. н. 120°-ную «split Z-plasty» по методу, который предложил Лимберг, Результаты обычно сходны. Од-
нако эмпирический метод гораздо надежнее (хирург М. Т.).

 

Местнопластические операции
на пальцах

 

Местной пластикой могут
быть устранены дефекты
кожи, по ширине не превы-
шающие одной трети от-
дельных сегментов.

Продольные дефекты мето-
дами местной пластики уст-
ранимы в том случае, если
они не шире половины
пальца и не длиннее двух
третей сегмента.

На дистальной половине
пальцев возможности ме-
стнопластических операций
более ограниченные, чем на
их проксимальной поло-
вине.

 

Узкий дисгальный дефект в обоих направлениях может
быть устранен перемещением кожи целого сегмента.

Боковой транспозиционный лоскут для устранения дефек-
тов кожи средних и проксимальных сегментов пальцев
(Bunnell, 1948).

 

«У-¥»-образная пластика или смещение лоскутов
для замещения узких поперечных дефектов.

 

 

 

Продольный узкий дефект, не выходящий за рамки длины од-
ного сегмента, может быть устранен латеродорзальным мо-
стовидным лоскутом — если нужно, двухсторонним (Тап-
zer, I952).

 

 

 

 

 

Дефект на ладонной
поверхности пальца
обычно расширяют с
двух сторон до медио-
латеральной линии,
чтобы линии швов при-
шлись на эти погранич-
ные участки. Лоскут
отслаивается также до
медиолатеральной
линии. У ножки лос-
кута приходится от-
секать толстые во-
локна, прочно фикси-
рующие его (связка
Cleland). Донорская
рана и рана на месте
отсечения ножки по-
крываются свобод-
ными расщепленными
трансплантатами.

В зависимости от условий ножка лоскута отсекается на 14-21-й
день. Возникший дефект кожи устраняют, накладывая швы по
медиолатеральной линии.

Дефекты кожи ладонной поверхности пальцев покрываются лос-
кутами на ножке, взятыми с тыльной поверхности основных и
средних фаланг соседних пальцев. Донорская рана закрывается
путем свободной пересадки кожи. Как на воспринимающем ложе,
так и на донорском месте пластика абсолютно полноценна, лишь
на кончике пальца чувствительность пересаженного лоскута ока-
зывается хуже.

В качестве донорского места можно использовать всю тыльную
поверхность кисти до дистального межфалангового сустава.
70-100% ладонной поверхности кисти может быть замещено в за-
висимости от того, о каких двух пальцах идет речь и о кисти какой
конституции. Со времени первого описания (Cronin и Вгаиег, 1949;
Cronin, 1951) это один из основных методов хирургии кисти, много
раз модифицированный.

Показания: такой дефект кожи на ладонной поверхности пальца,
который невозможно устранить местной пластикой, и который не
больше, чем длина двух проксимальных фаланг соседнего пальца.

Лоскут отслаивается в рыхлой соединительной ткани над парате-
ноном натягивающего сухожилия.

Кожа ладонной поверхности
пальца очень ценна, ее можно
сохранить, если придать де-
фекту — и лоскуту — зигзаго-
образные контуры.

 

 

 

 

Перекрестная пластика пальцев при дефектах
на тыльной поверхности

Для устранения дефекта кончика большого
пальца лучше всего брать лоскут с третьего
пальца на боковой (М, Iselm, 1955) юш прокси-
мальной ножке (Kislow и Kelly, 1960). Однако
можно брать лоскут и со второго пальца
(Tempest, 1952).

Для устранения небольших дефектов на
кончике пальца используется перекрест-
ный лоскут на дистальной ножке.

 

Основные типы расположения лоскута и
его ножек (Calberg, 1957).

Перекрестным лоскутом можно одно-
временно замещать кожу на четырех
пальцах (Donati von Gralath, 1965;
R. W. Wood, 1968).

Использование кожи пальца в фор-
ме лоскута, «cross hand flap», пред-
ложенного Lewin (1959).

 

Использование колеи плеча и предплечья
для устранения дефектов пальцев

При использовании лоскутов с отдален-
ных участков чаще всего применяют
кожу верхней конечности противопо-
ложной стороны, поскольку она тонка,
имеет незначительную жировую под-
кладку, обильно васкуляризована. Од-
нако ее использование предполагает
тщательное и технически совершенное
выполнение вмешательства и соответ-
ствующее послеоперационное лечение.

Самым надежным методом кожной пла-
стики на инфицированных участках яв-
ляется пластика стебельчатым лоскутом,
которую можно предлагать у детей и
у больных, с которыми трудно установить
контакт (McCash, 1956).

При полном дефекте кожи
кончика пальца наилучший
по форме результат дости-
гается за счет пересадки
лоскута с предплечья.

 

 

 

 

 

Устранение кожных дефектов пальцев
руки путем прямой пересадки
лоскутов с отдаленных участков тела

Для замещения кожи на ладонной
поверхности пальцев обычно вы-
краивают лоскуты на брюшной
стенке, на той же половине тела.

Для замещения дефектов кожи на
тыльной поверхности пальцев обы-
чно используют лоскуты с брюш-
ной стенки противоположной по-
ловины тела.

Под женской молочной железой можно выкраивать лоскуты для замещения дефектов кожи как на ладонной,
так и на тыльной поверхности пальцев. Донорская рана закрывается простым ушиванием, рубец почти незаме-
тен благодаря своему расположению (Morel-Fatio, 1958).

Дефекты кожи на пальцах могут быть устранены пересадкой одного лоскута с грудной стенки, двух лоскутов с брюшной стенки, более
того, трех, а то и четырех лоскутов одновременно. Большое число лоскутов необходимо в основном в тех случаях, когда дефект нахо-
дится на боковой поверхности пальцев (Emmett, 1974).

232

 

Для одновременного замещения дефектов кожи нескольких паль-
цев используется стебельчатый лоскут (возможно, лоскут на од-
ной питающей ножке) в комбинации с искусственной синдакти-
лией (хирург L. М.)-

 

 

Устранение циркулярных дефектов колеи
на пальцах руки

 

 

Наиболее подходящим донорским местом является передняя и внутренняя поверх-
ности предплечья. Лоскут на краниальной ножке планируется так, чтобы линия
швов после закрытия донорской раны соответствовала ходу силовых линий. Лоскут
отслаивают, захватывая за выступ, с которым его оставляют связанным. Часгь
лоскута, приходящуюся на дефект, полностью обезжиривают, после чего вшивают
на воспринимающее ложе так, чтобы оба конца лоскута, циркулярно охватываю-
щего палец, по возможности, встретились по медиолатеральной линии. Ножка лос-
кута формируется в виде стебля.

Через три месяца после пластики функция полностью восстано-
вилась, косметический результат также удовлетворителен (хи-
рург A. D.).

 

 

Спасти палец, с которого вся кожа
сгянута, как перчатка, можно только
путем немедленной пересадки лос-
кута на ножке с безупречным крово-
снабжением.

Для этой цели как нельзя лучше
пригоден стебельчатый лоскут на
одной ножке, взятый с брюшной
стенки (Shaw и Раупе, 1946а), из
дельтопекторальной области (Nie-
to-Cano, 1948), из-под молочной
железы или же с другой верхней
конечности (Campbell Reid, 1956a).
Если устранение дефекта на трав-
матически денервированном уча-
стке путем пересадки лоскута с
отдаленной части тела не дало по-
ложительный результат, то с
целью восстановления чувстви-
тельности позже следует провести
новую операцию.

Устранение циркулярных дефектов кожи пальцев,
если их длина не превышает 3-4 см, успешно мо-
жет осуществляться путем скольжения двойного
лоскута Bunnell (1944), который пригоден и для
одновременной пластики на нескольких пальцах
(Kovacs, 1955).

Для одновременного покрытия циркулярных де-
фектов кожи нескольких пальцев можно брать
лоскут с туловища (McDonald и J. S. Webster,
1946). Пересадка производится в несколько эта-
пов.

 

 

Сросшийся с костью, болезненный атрофический ру-
бец, возникший в результате вторичного заживления
раны после отрыва кончика пальца.

Для полноценной функции кисти необходима полная осязательная способ-
ность кончиков I, II и III пальцев. Небольшие дефекты кончиков пальцев мо-
гут быть устранены за счет смешения кожи на ладонной поверхности пальца.
Два нейроваскулярных тяжа обеспечивают кровоснабжение и иннервацию
лоскута (Snow, 1967b). Лоскут отслаивается из двух медиолатеральных раз-
резов, при этом нужно следить за тем, чтобы не были повреждены дорзаль-
ные ветви артерии и нерва. При необходимости можно мобилизовать всю
кожу ладонной поверхности пальца.

 

У основания пальца, как правило, образуется излишек кожи на дорзальной
стороне, он иссекается в форме треугольника Бурова.

Последний этап операции — иссечение
рубца и вшивание конца лоскута на кон-
чике пальца; в швы захватывается и но-
готь.

Через три месяца после операции палец можно
полностью выпрямить, кончик его удовлетво-
рительно выполнен лоскутом, чувствитель-
ность полностью восстановлена (хирург A. D.).

 

 

У работников физического труда главной
целью вмешательства должно быть покры-
тие кости кожей с хорошей подкожной под-
стилкой и высокой сопротивляемостью.
Этим требованиям полностью удовлетво-
ряет перекрестная пластика.

Клиновидный дефект кожи, возникший после па-
нариция кончика пальца, успешнее всего может
быть устранен пересадкой лоскута с отдаленного
участка тела, подкожная клетчатка которого за-
полняет дефект.

 

 

 

 

 

Местнопластитеская коррекция втянутого рубца после инцизии в форме «пасти аллига-
тора» в комбинации с Z-пластикой (хирург A. D.).

На кончике пальца выкраивается треуголь-
ный поскуг(разрез захватывает только кожу),
затем этот лоскут с дистальной стороны остро
отделяется от периоста.

Оттягивая лоскут кожным крючком в дисталь-
ном направлении, острыми ножницами отсе-
кают натянутые соединительнотканные волок-
на, пока не удастся сместить лоскут до края
ногтя.

 

Пришив лоскут к ногтю, закрьтают донорскую рану, постепенно сужая ее («V-Ytt-образная плас-
тика). Таким образом можно получить кончик пальца, несколько меньше первоначального, но с
отличной чувствительной способностью.

 

J

В случае ампутаций на уровне сере
дины концевой фаланги или лрокси
мальнее этого можно восстанавли
вать кончик пальца двойным лоску
том на ножке из подкожной клет
чатки (Kutler, 1947). Лоскуты вы
краиваются по бокам пальца.

 

Если плоскость ампутации находит-
ся на таком уровне, что ногтя во-
обще не остается, то проще и надеж-
нее всего покрыть культю кожей,
смешенной сюда вращением с дор-
зальной стороны (Flint и Harrison,
1965). Донорская рана закрывается
путем свободной пересадки расщеп-
ленного кожного лоскута.

 

 

Чувствительная
способность непре-
менно необходима.

Чувствительной способностью ко-
жи определяется функция кисти
как органа осязания. Потеря от-
дельных важных «рабочих поверх-
ностей» — главным образом, на
большом пальце — почти равно-
ценна утрате целого пальца. По-
этому в таких случаях обосновано
взятие лоскутов с менее важных
в функциональном отношении
осязательных поверхностей и ис-
пользование их для полного вос-
становления чувствительности на
важных местах. Используются
нейроваскулярные островковые
лоскуты (Moberg, 1955; Littler,
1956).

Полноценное восстановле-
ние кожного покрова ла-
донной поверхности боль-
шого пальца по методу
Hueston (1965).

 

 

 

Разделенные пальцевые
нервы и перевязанная арте-
рия.

Лоскут на нейроваскуляр-
ной ножке должной длины
готов для пересадки.

После этого проводится
эксцизия на большом паль-
це, формируется подкож-
ный туннель.

К концу лоскута подводит-
ся нитка-держалка, после
чего на лоскут натягивается
палец резиновой перчатки.

 

 

 

 

Островковый лоскут на двух нейроваскулярных ножках
(Littler, 1956; В. O'Brien, 1965). Используется для полно-
ценного устранения дефектов кончиков пальцев. Прок-
симально мобилизуя нейроваскулярные тяжи, благо-
даря их эластичности получаем возможность смещения
лоскута на 1,5 см. Вторичный дефект устраняется путем
свободной пересадки кожи во всю толщу.

Holevich (1963) разработал методику пластики островковым
лоскутом на нейроваскулярной ножке, включающей в себя
чувствительные ветви лучевого нерва, дорзальные ветви луче-
вой артерии и дорзальные вены.

рий, поэтому целесообразно предварительно провести ангиографическое исследование (Coleman и Anson, 1961). Мозговая ориентация
пересаженного лоскута лишь спустя длительное время (а то и вовсе нет) приспосабливается к новому положению. С этой точки зрения
лучшие результаты достигаются, если пересадка проводится в рамках участка, снабжаемого тем же нервным стволом.