ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ТУЛОВИЩЕ

Туловище — часть тела, содержащая участки различного строе-
ния и функций. Преобладающая часть кожи туловища имеет го-
могенную структуру, толщину; характерной чертой ее является
эластичность, отсутствие напряженности, кожу туловища легко
собрать в складку. Эти свойства кожи туловища позволяют ис-
пользовать для пересадки участки значительной длины (35-40 см)
и ширины (8-12 см) при простом ушивании донорской раны без
особого натяжения. Если же восстановительные операции прово-
дятся по функциональным соображениям и косметический эф-
фект вмешательства имеет второстепенное значение, то с кожной
поверхности туловища можно брать для пересадок и еще боль-
шие по размерам лоскуты, но донорские раны при этом уже по,
крываются свободными трансплантатами. Все это и объясняет-
почему туловище так часто служит донорским местом при пере-
садке лоскутов на питающей ножке непосредственно на дефект и
при пластических операциях с миграцией лоскутов.

Благодаря эластичности кожи туловища ее дефекты устра-
няются обычно за счет местных тканей, путем местнопластиче-
ских операций. Если же дефект обширный и местных тканей для
его устранения недостаточно, то на туловище прибегают исклю-
чительно только к свободной пересадке расщепленных лоскутов
кожи. Местнопластические операции в комбинации со свободной
пересадкой кожи используются в тех случаях, когда приходится
устранять проникающие дефекты стенок полостей туловища
(грудной, брюшной).

Особенности отдельных участков туловища должны учиты-
ваться со следующих точек зрения:

В области плечевого сустава — плечо и подмышечная об-
ласть — довольно часто выполняются различные оперативные
вмешательства по поводу злокачественных опухолей, воспали-
тельных процессов и травм. Значение этой области увеличивается
за счет того, что движения руки оказывают значительное влияние
на ход заживления кожных ран. Поэтому в данной области на-
правление каждого разреза, каждой линии швов нужно планиро-

вать тщательно и точно, сантиметр за сантиметром, ибо если
линии швов не соответствуют ходу силовых линий, возникают
гипертрофические рубцы, которые, сморщиваясь, приводят позже
к контрактуре.

При планировании любой операции в области молочной же-
лезы нужно учитывать нахождение там самой молочной железы,
особенно у женщин, поскольку у них этот комплекс ставит перед
хирургом такие же строгие косметические требования, как и при
вмешательствах на лице. У мужчин нужно лишь оставлять ин-
тактным сосок.

Пупок — важный эстетический фактор, его устранение приво-
дит к таким косметическим искажениям общей картины брюш-
ной стенки, что становится абсолютно показанной операция в це-
лях создания втяжения, имитирующего пупок, особенно в моло-
дом возрасте.

При планировании операций оволосение следует принимать во
внимание особенно в тех случаях, когда мы намереваемся пере-
носить кожу с туловища на другие части тела. Если она пере-
носится на такие участки, где оволосения нет (лоб, спинка носа,
сгибательная поверхность суставов, ладонь, подошва), то опера-
ция обречена на полный неуспех, пластику приходится повто-
рять, поскольку мы не имеем надежного метода стойкой депи-
ляции.

Особенно тщательной планировки требуют операции на коже
тазовой и промежностной областей, поскольку здесь располо-
жены естественные отверстия тела и половые органы, и небезраз-
лично, в каком месте будут послеоперационные рубцы. Кожа
крестцовой области — единственный участок кожного покрова
туловища, подверженный значительной механической нагрузке,
сюда можно пересаживать только такую кожу, которая может
выдержать значительное давление (главным образом — при ле-
жании), она должна иметь жировую подкладку, особое внимание
нужно обращать на расположение послеоперационных рубцов
(поперечное или косое).

 

Расположение линий швов на туловище

Прохождение силовых линий на туловище.

При истинной склонности к келоидозу келоид образуется даже в пра-
вильно расположенном рубце как реакция на операционную травму.

Единственным методом коррекции сморщенных гипертрофических рубцов, возникших из-за неправильно выбранного направления ли-
ний швов, является иссечение этих рубцов и изменение направления линии швов с помощью Z-пластики.

243

Местнопластические операции
на верхней поверхности туловища

 

Длина лоскута на одной пи-
тающей ножке на туловище
обычно не превышает шири-
ны его ножки. Если ножка
боковая, это соотношение
может быть несколько улуч-
шено в пользу длины.

Подвздошно-бедренный лос-
кут. Кровоснабжается непо-
средственно кожными вет-
вями a. circumflexa ilium su-
perficialis и a. epigastrica su-
perficialis, которые образуют
и между собой богатую сеть
анастомозов и сопровожда-
ются одноименными венами
(J. Wood, 1863; Shaw и Раупе,
1946а; McGregor и Jackson,
1972; P. J. Smith и сотр.,
1972).

Мостовидный лоскут попе-
речного направления, прохо-
дящий и над средней линией,
можно успешно формиро-
вать без тренировки только
в области шеи и ключицы.
Лоскуты, располагающиеся
каудальнее, нужно обязатель-
но тренировать, иначе сред-
няя часть их некротизирует-
ся.

Та часть лоскута на ножке,
обращенной в сторону клю-
чицы, которая превышает его
ширину, некротизируется.как
и подчревный лоскут, описан-
ный Shaw и Раупе (194ба).
Если лоскут на краниальной
ножке содержит верхние пер-
форантные ветви внутренней
артерии молочной железы
(a. mammaria interna), его
длина может быть весьма
значительной без угрозы не-
кроза (лоскут может про-
должаться даже ниже пуп-
ка) (Onizuka и сотр., 1975).

Торако-абдоминальный по-
перечный лоскут, получаю-
щий кровоснабжение из пер-
форантных ветвей артерий
прямой мышцы живота. Его
описали впервые Tai и Hase-
gawa (1974), R. G. Brown
и сотр. (1975). Если лоскут
применяют без тренировки,
то он обязательно должен
содержать и глубокую фас-
цию.

Эпигастральный лоскут (Shaw
и Раупе 1946а) Кровоснаб-
жается a. epigastrica inferior.
Донорское место можно про-
сто закрыть. У тучных боль-
ных эпигастральный лоскут
является чрезмерно толстым.

Ротационный лоскут для устранения дефекта, возникшего
после удаления naevus pilosus на грудной стенке.

 

 

Matton и D'Hooghe (1974); Drever (1977a) считают, что
лоскут может быть продлен до лобкового сращения,
поскольку его кровоснабжение обеспечивают непосред-
ственно кожные ветви a. thoracica longa и a. inter-
costalis.

 

Замещение дефектов

в области молочной железы за счет

второй молочной железы

Большие дозы рентгеновского облучения после радикальной операции по поводу карциномы молочной железы часто вызывают
серьезные патологические изменения кожи. Единственным результативным методом лечения является иссечение всего патологи-
чески измененного участка и пластика здоровой кожей. Для этой цели чаше всего применяются различные методы использования
кожи здоровой молочной железы.

 

Sanvenero-Rossetli (1956); Abbes и Sabatier (1970)

 

 

 

 

 

Широкая мышца спины — самая крупная мышца человеческого тела. Она отходит от малого бугорка плечевой кости я веерообразно
расходится по остистым отросткам 7-12 грудных позвонков (pars vertebralis), прикрепляясь на crista ossis ilii (pars Шаса). Мышцу
кровоснабжают a. et v. thoracodorsalis. Иннервирует мышцу п. thoracodorsalis. Нервно-сосудистый тяж, вступающий с краниального
направления, идет по медиальному краю мьппцы. Мышца тесно спаяна с кожей, она легко смещается над глубокими слоями тканей
грудной стенки, что благоприятствует ее использованию для пластических операций, Мышечно-кожный лоскут широкой мышцы
спины может быть двух видов: транспозиционный (перемешенный) и островковый.

 

Операция начинается с подготовки воспринимающего ложа (иссечение рубцов, от-
сепаровка окружающих тканей, гемостаз). Затем по вентральной линии обрисован-
ного лоскута доходят до переднего края мышцы и тупо отделяют ее от сетования.

 

 

 

Убеждаются в том, что лоскут можно без натяжения разместить на воспринимающем
ложе. Затем накладывается двухрядный непрерывный _шов по вертикальному краю
донорской раны, после чего края лоскута соединяются с краями воспринимающего
ложа.

Местнопластические операции
на брюшной стенке

 

Для устранения дефекта кожи, возник-
шего после иссечения лучевой язвы, ис-
пользовано два транспозиционных лос-
кута. Донорская рана краниального лос-
кута может быть ушита, а дефект на месте
взятия каудального лоскута покрывается
путем пересадки свободного расщеплен-
ного трансплантата.

 

 

 

Местнопластические операции

в области большого и малого вертелов

 

 

 

 

Действительные размеры дефекта становятся ясными только после ши-
рокого иссечения рубцов.

Мобилизация окружающей кожи дает возможность ушить рану, од-
нако ушивание проводится ступенчато (см. стр. 254) с зигзагообразным
формированием швов на поверхности.

 

Мсстнопластические операции
на спине

 

Janvier и Colin (1972a) использовали для
местной пластики на сливе метод С. Du-
fourmentel(1962).

Устранение обширного дефекта, возник-
шего после иссечения лучевой язвы, лос-
кутом, взятым со здоровой стороны.

Длина лоскутов на одной питающей
ножке, выкраиваемых на спине, должна
совпадать с их шириной. Соотношение
длины и ширины продольных мосто-
видных лоскутов может составлять 4 :1
(Onizuka и сотр., 1975).

Продольный лоскут Onizuka и сотр.
(1975) на двух ножках можно одновре-
менно использовать с двух сторон для
устранения продольных медиальных де-
фектов.

«Bipedicle crossback flap» (Sisson и Gold-
stein, 1970).

Устранение поперечного подлопаточного дефекта кожи двумя обменными треуголь-
ными лоскутами и двумя транспозиционными лоскутами.

 

 

 

 

Атрофический рубец на верхней части
спины после химического ожога, сре-
дина рубца изъязвлена.

Разрез при иссечении повсеместно про-
ходит по границе здоровой кожи.

Сформированный мостовидный лоскут
после препаровки может быть легко по-
мещен на место дефекта.

Дефект,   возникший   после   иссечения
рубца.

Состояние после закрытия первичного
дефекта.

Широкое подсечение участка кожи, рас-
положенного ниже донорской раны,
дает возможность мобилизовать ее
нижний край.

Линии швов в конце вмешательства.

 

Множественные последовательные эксцизии
на спине

Типичным показанием
для применения дан-
ного метода является
наличие naevus pitosus
pigmentosus в крестцо-
вой области.

Метод множественной последовательной
эксцизии впервые предложил в 1913 году
Morestin для удаления обширных патологи-
ческих образований кожи. В основу метода
положен тот принцип, что кожа молодого
человека настолько эластична, что восста-
навливает это свое свойство поч;ле сильного
натяжения очень быстро. Дальнейшее раз-
витие метода связано с именем F. Smith
(1951).

Первая операция. Разрез проводится посредине патологически измененного участка
кожи, подлежащего удалению; здоровой кожи при этом не касаются. Разрез соот-
ветствует ходу силовых линий в данной области. После разреза весь участок кожи
с родимым пятном отсепаровывается над глубокой фасцией, но за границы пато-
логического изменения не выходят.

Крепкой синтетической монофильной нитью накладывают по границе препаровки, вдали от края раны глубокий подкожный непре-
рывный шов. После затягивания нити становится видно, какой участок патологически измененной кожи можно удалить без чрез-
мерного натяжения.

Пока ассистент держит нить, сильно затянув ее, хирург с двух сторон иссекает излишки кожи, после чего сшивает края раны узловыми
швами. Заживление этого шва не имеет особого значения, поскольку этот шов временный.

252

 

 

Вторая операция. Удаление той ча-
сти родимого пятна, что располо-
жена выше линии швов, наложенных
при первой операции.

Операционное поле через год после
второй операции.

 

Третья операция. Удаление оставшейся части родимого пятна. Разрез проводится по границе широкого рубца
и родимого пятна, поскольку из-за натяжения рассчитывать на оптимальные условия рубцевания не приходится,
следовательно, и жертвовать здоровой кожей не рекомендуется. Ход операции такой же, как и предыдущих.
Разница состоит только в том, что в интересах беспрепятственного закрытия раны приходится отсепаровывать
и здоровый участок кожи выше рубца. Коррекция рубца с косметической целью может быть проведена не ранее,
чем через год после этой операции.

Разрез можно вести
только в направлении,
совпадающем с направ-
лением силовых линий
в этой области!

Иссечение всегда долж-
но проводиться в пре-
делах патологически из-
мененных тканей, здоро-
вой кожи касаться нель-
зя.

Коррекция рубца с кос-
метической целью долж-
на проводиться не ранее
чем через год после вме-
шательства и в несколь-
ко приемов.

 

Местношгостические операции
в крестцовой области

В области крестца дефекты кожи диаметром до 5-6 см могут
устраняться путем мобилизации окружающей кожи, ибо здесь
— особенно в направлении кверху — мы имеем в распоряжении
значительное количество кожи. Выбрать правильное направ-
ление линии швов легче, если иссеченный патологически из-
мененный участок кожи был расположен поперечно, ибо в та-
ком случае нет необходимости в дополнительных разрезах,
помогающих правильно расположить линию швов.

Кожа крестцовой области подвержена относитель-
но небольшой нагрузке при движениях, в то же вре-
мя ей приходится претерпевать значительное дав-
ление при сидении и лежании. Для того, чтобы по-
сле операции сохранилась способность переносить
такое давление, линия швов на подкожной клет-
чатке и коже с толстой дермой должна быть пре-
рывистой, а поверхностные швы должны распола-
гаться поперечно или зигзагообразно.

При устранении дефекта, возникшего в результате иссечения сморщенных,
сросшихся с основанием рубцов, подкожная клетчатка на одной стороне
мобилизуется над глубокой фасцией вместе с кожей, на другой же стороне
разрез проводится под дермой. Для предупреждения опасности возникно-
вения гематомы применяется активное дренирование на одном или двух уров-
нях.

 

 

 

 

 

 

 

 

Местноплостическвя операция
для устранения дефекта колеи
в крестцовой области путем
пересадки одного лоскута

 

 

 

 

После широкой препаровки края донорской раны сближаются друг с другом, в результате чего лоскут
сам поворачивается на дефект. Соединяют их двухрядным непрерывным швом, начиная шов с угла.
Затем однорядным непрерывным швом соединяются края лоскута с краем воспринимающего ложа.
В завершение вмешательства дефект на месте донорской раны покрывается свободным расщепленным
трансплантатом.

 

 

 

 

Использование расширенной абдоми-
нальной ножки торако-абдоминального
стебельчатого лоскута после много-
этапного формирования для устранения
дефекта в области крестца (Macomber и
сотр., 1957).

Blocksma и сотр. (1949)

Vyas и сотр. (1980)

Zimany (1953); R. P. Osborne (1955);
Crowley и Nickel (1955)

 

 

После ожога горячими жидкостями в дет-
ском возрасте могут оставаться обшир-
ные рубцы, которые мешают движениям,
а у девочек и развитию молочных желез.
Для предупреждения расстройств, возни-
кающих в процессе роста, необходима
ранняя операция. Свободно пересажен-
ный расщепленный трансплантат на-
столько эластичен и растяжим, что даже
не мешает вынашиванию ребенка в ходе
беременности.

Для замещения дефекта после удаления злокачественной опу-
холи, связанной с кожей, запрещается применять лоскуты на
питающих ножках, взятые из окружающих тканей, так как это
может способствовать рассеиванию опухолевых клеток. Един-
ственным методом, который может применяться для пластики
в таких случаях, является свободная пересадка расщепленного
лоскута. Она безопасна с онкологической точки зрения, требует
мало времени, лоскут хорошо переносит послеоперационное
облучение, функционально удовлетворителен и не скрывает
возможного местного рецидива (Haagensen, 1946; Раупе, 1956;
В, В. Smith, 1961;Trimble, 1963).

Неправильное лечение тяжелых
ожогов у ребенка вызывает воз-
никновение таких тяжелых кон-
трактур, которые ведут к необ-
ратимым поражениям суставов.

 

 

Большой сальник благодаря наличию в нем
богатой сети кровеносных и лимфатических
сосудов обладает способностью всасывать и
крупномолекулярные вещества, поэтому его
можно применять как в целях «биологической
эксцизии» некротических тканей, так и в це-
лях реваскуляризаиии ишемических тканей; он
является прекрасной базой для свободно пере-
саженной кожи. Наряду со множеством раз-
личных методов его использования Dupont и
Menard (1972) применяли его для лечения
участков, пострадавших от облучения, a Kiri-
cuta (1963) — для заполнения полостных де-
фектов и для пластического устранения де-
фектов кожи молочных желез.

По мнению Kiricuta (1963), сальник может
быть перенесен на грудную клетку и без моби-
лизации. С точки зрения мобилизации он счи-
тает равноценными артерии обеих сторон,
в то время как Abbes и сотр. (1974) считают
доминирующей правостороннюю. Левосто-
ронняя артерия обычно располагается выше,
но в 19% случаев ее вообще не находят. Anson
и Lyman (1936); Adlay и Goldsmith (1972) и
Das (1976) разработали различные варианты
значительной мобилизации большого саль-
ника.

Ход операции. Через короткий верхний срединный лапаротомический разрез проникают в брюшную полость (метастазы? срашения? —
Bouchet и сотр., 1975). Продвигаясь слева направо, отделяют сальник от поперечнооб од очной кишки и ее брыжейки. На основании
оценки кровоснабжения сальника решается вопрос о том, как проводить его мобилизацию. Затем отсекается главная артерия противо-
положной стороны, после чего сальник отделяется от большой кривизны желудка. Зажатые восходящие ветви нужно тотчас же литиро-
вать, ибо легко может возникнуть гематома между листками сальника. Мобилизованный сальник выводится из брюшной полости или
через верхнюю часть разреза брюшной стенки, или же через отдельное отверстие и переносится к месту его использования. На восприни-
мающем ложе несколькими стежками сальник фиксируют к основанию раны, после чего его покрывают свободным расщепленным
трансплантатом.