ПЕРЕСАДКА КОЖИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

 

Повреждения нижней конечности возникают очень часто, осо-
бенно в ходе различных транспортных аварий. Именно поэтому
в сравнении с остальными частями тела число пересадок кожи
на нижней конечности очень высокое.

Нижняя конечность имеет целый ряд анатомических и функ-
циональных особенностей, которые в ходе заместительных опе-
раций на коже приводят к ряду специальных проблем.

Венозная система нижних конечностей наиболее отдаленная от
сердца, поэтому венозный отток затруднен. Это приходится учи-
тывать не только при планировании кожнопластических опера-
ций, но и в ходе постоперационного лечения, при определении
времени, когда больному можно встать с постели, в какой мере
и с какого срока он может нагружать конечность после операции.
Расстройства деятельности сосудистой системы нижних конеч-
ностей сами по себе приводят к разнообразным патологическим
изменениям, заболеваниям, которые усугубляют все прочие из-
менения. В результате могут возникать и такие патологические
изменения кожи на больших или меньших участках, которые тре-
буют ее иссечения, замещение же удаленной кожи здесь наталки-
вается на значительные трудности. Поэтому перед любой пла-
стической операцией на нижней конечности необходимо тща-
тельно исследовать кровообращение, состояние вен, от оценки
деятельности клапанов до осцилло-, артерио- и венографии.

Вторым источником трудностей и осложнений при операциях
является затрудненность лимфообращения, какое-либо его рас-
стройство. При наиболее тяжелой форме расстройства лимфо-
обращения — при слоновости — приходится прибегать к опера-
тивному лечению и заместительным кожнопластическим опера-
циям.

Повреждения часто затрагивают поверхностно расположен-
ные образования: кости, суставы и сухожилия. Если такие по-
вреждения связаны и с дефектами кожи, то на нижней конечно-
сти решающее значение имеет время проведения и метод кожной
пластики, поскольку от этого зависит судьба глубжележащего
образования, сроки и степень его реабилитации. До тех пор, пока
не удастся покрыть поврежденное образование кожей, имеющей
соответствующую структуру и отличное кровообращение, нельзя
ожидать и заживления травм опорно-двигательного аппарата,

В таких случаях задача хирурга осложняется тем, что для по-
крытия поврежденного глубжележащего образования необхо-
дима кожа с жировой подкладкой. Следовательно, нужно исполь-
зовать лоскуты на питающей ножке, которые обеспечивают вы-
носливость к физическим нагрузкам, так как только после такой

заместительной кожнопластической операции можно проводит!
восстановительные операции на глубжележащих образованиях

Из-за упомянутых условий кровообращения нижней конечно'
сти здесь значительно реже могут применяться места опластиче-
ские операции — самые простые, самые быстрые вмешатель-
ства, обеспечивающие наилучшие результаты, причем они редкс
применяются, даже если кожа, окружающая дефект, интактна,
Для замещения кожи на местах обширных дефектов нижней ко-
нечности обычно приходится использовать лоскуты на питаю-
щих ножках с отдаленных участков тела, обеспечивая их перенос
к месту дефекта. И если относительно быстрый метод прямой
пересадки такого лоскута применить нельзя, то приходится тра-
тить значительное время на миграцию лоскута, которая воз-
можна лишь в результате многократных операций. А ведь заме-
щение кожного дефекта здесь — задача неотложная, экстренная
именно из-за необходимости быстро покрыть, защитить откры-
тое глубжележащее образование, подверженное опасности ин-
фекции, или же провести на нем восстановительную операцию.
Следовательно, при планировании операций наряду с конечным
функциональным результатом нужно учитывать и такой важней-
ший в данном случае фактор, как фактор времени.

При планировании операций на нижней конечности нужно
строго учитывать и самые различные функциональные ее на-
грузки, связанные не только с разнообразием движений. Так, на-
пример, кожа нижней конечности имеет своеобразную структуру,
которая обеспечивает способность переносить нагрузки при
ходьбе, ношении тяжестей, а также механические нагрузки, свя-
занные с ношением обуви. Значительная трудность при кожно-
пластических операциях здесь связана и с тем, что невозможно
имитировать структуру кожи пятки и подошвы, а пересаженная
сюда кожа должна все-таки отвечать функциональным требова-
ниям.

Воздействием всех перечисленных факторов можно объяснить
и тот факт, что при операциях на нижней конечности, при выборе
метода вмешательства большую, чем где бы то ни было, роль
играет и возраст больного, от которого в значительной мере за-
висит и успех кожнопластической операции.

В результате всего вышесказанного в отношении кожнопла-
стических операций на нижней конечности особенно справедливо
то утверждение, что от неправильного выбора метода вмешатель-
ства возникает гораздо больше неприятностей, чем от техниче-
ских погрешностей самой операции.

 

 

 

На нижней конечности — главным образом, вблизи сухожилий — швы должны
быть размещены так же тщательно, как и на лице. Неправильного направления
линии швов, особенно на сгибательной поверхности сухожилий, закономерно
приводят к возникновению гипертрофического рубца, который сморщивается
и приводит к контрактуре сухожилия. На бедре, голени, на участках диафизов
костей значение силовых линий несколько меньше. И есть на нижней конечности
одно-единственное место, где продольно направленные швы не причиняют не-
приятностей : это медиолатеральная линия наружной (малоберцовой) поверхно-
сти, а также внутренняя поверхность (большеберцовая) большого пальца. Не ре-
комендуется накладывать швы над лодыжками, а также на нижней поверхности
пятки, поскольку даже самый оптимальный рубец в этих местах вызывает жа-
лобы при давлении.

 

 

Местноплаетические операции но голени
и в области лодыжек

Пластика лоскутами в форме дверных створок (Bruckner, 1961)

 

I. Выкраивание, отслаивание и об-
ратное вшивание лоскута.

II. Лоскут снова отсепаровывает-
ся, и обе раневые поверхности по-
крываются расщепленными лос-
кутами кожи.

III, С лоскута удаляется эпидер-
мис, рубец иссекается, лоскут по-
ворачивается на дефект и подши-
вается на воспринимающее ложе.

 

 

Метод пластики мостовидным лоскутом после его тренировки (В. S. Crawford, 1957)

 

I. По наружному краю запланиро-
ванного мостовидного лоскута про-
водится разрез, затем ведется препа-
ровка лоскута до дефекта. После
этого отслоенная кожа складывается,
ее свободный край подшивается к
фасции. Донорская рана закрывается
путем свободной пересадки кожи.

II. Через 10 дней проводится разрез
по линии, соответствующей внутрен-
нему краю мостовидного лоскута;
этот разрез одновременно служит и
одним из разрезов для иссечения
рубца. Края разреза, служащего цели
тренировки лоскута, сшиваются.

III. Через 10 дней рубец иссекается,
мостовидный лоскут вплоть до края,
подшитого к фасции, отсепаровыва-
ется, распластывается и сшивается
на воспринимающее ложе.

 

 

Кожа над ахилловым сухожилием должна обеспечивать свободу движений этого сухожилия. Поэтому на данном участке свободная
пересадка кожи не проводится. Лоскут на питающей ножке следует планировать так, чтобы линии швов проходили как можно дальше
от сухожилия или же поперечно пересекали его.

 

Иссечение изъязвившегося рубцового конгломерата и устра-
нение кожного дефекта по методу Gillies и MHlard (1957).

Коррекция продольного рубца, сросшегося с ахилловым сухо-
жилием, Z-гшастикоЙ в комбинации со свободной пересадков
кожи (хирург A. D.).

 

Если на участке дефекта кожи (независимо от его природы: после травмы или
после операции) на поверхности оказываются образования двигательного аппа-
рата, дефект этот следует устранять пересадкой лоскута на питающей ножке.
Если открыт сустав в области лодыжки, экстренно показана местнопластическая
операция лоскутом на питающей ножке. Если есть возможность, то перед пере-
садкой лоскут местных тканей нужно тренировать в целях большей надежности
кровообращения. Донорская рана закрывается путем свободной пересадки кожи.
Излишек кожи, образующийся у ножки лоскута при пересадке, в течение несколь-
ких недель обычно разглаживается и не требует особой коррекции (хирург М. Т.),

Местноплос/гшческие операции
в области пятки

 

Snow (1967a) применял метод С. Dufour-
mentel.

Применение двух ротационных лоску-
тов различного направления (Maisels,
1961).

Мостовидный лоскут с задней части
пятки в комбинации со свободной пере-
садкой кожи (Maisels, 1961),

Пересадка островкового лоскута, связанного с п. su-
ralis, на пятку в целях восстановления чувствитель-
ной способности (Lister, 1979).

Кожу пятки на основании ее структуры и
функции следует разделить на три участка:

1. кожа подошвенной части пятки, покры-
тая толстым роговым слоем, соединительно-
тканными тяжами фиксируется к подлежа-
щей фасции и к кости; в ее задачу входит со-
противление тяжести всего тела, вес которого
она должна выдерживать;

2. кожа задней поверхности пятки имеет
подобную структуру, ей приходится выдер-
живать трение, оказываемое обувью;

3. кожа над ахилловым сухожилием делит-
ся на две половины: нижняя половина долж-
на отвечать примерно таким же требова-
ниям, как и кожа задней поверхности пятки,
а верхняя половина призвана обеспечивать
свободное движение сухожилия.

Ротационный лоскут на медиальной пи-
тающей ножке проходит одноэтапную
тренировку (выкраивание, почти полное
отслоение и обратное вшивание) (Mai-
sels, 1961).

Нисходящий ротационный лоскут Gil-
lies применял в этой области McFarlane
(1962).

Comtet и сотр. (1977) использовали пере-
мещение лоскута, взятого с подошвы
или голени.

 

Транспозиционный лоскут с ножкой у
лодыжки (Maisels, 1961).

Мостовидный лоскут Elsahy (1978b), ко-
торый может применяться и на обеих
сторонах.

После любой операции на пятке
нужно накладывать на конечность
дорзальную гипсовую шину от кон-
чиков пальцев до коленного сустава,
эта шина проходит над операцион-
ным полем. Конечность помещается
на шину Брауна.

Надежному кровообращению лоскутов, взятых с нижней конечности, больше всего угрожает натяжение лоскута в бо-
ковом направлении. Поэтому рекомендуется выкраивать лоскут по методу Harrison и Saad (1977), чтобы он повора-
чивался на дефект вокруг своей оси (хирург A. D.)-

Местноллосггшческие операции

на тыльной поверхности нижней конечности

Если дефект распространяется и на основание пальцев,
то кожа пальца становится ненужной из-за гибели су-
става или сухожилия; после удаления фаланг пальцев ее
можно использовать для покрытия самых критических
участков дефекта.

Применение лоскута, артериализованного тыльной артерией стопы, впервые описали
в 1975 году McCraw и Furlow. Эта артерия является конечной ветвью передней больше-
берцовой артерии. Проходя под экстензорной мышцей, она располагается непосред-
ственно на костях предплюсны, сопровождаемая тьшьнойвеной столы. При вьщелении
этой артерии необходимо разделить два фасциальных слоя, покрывающих сухожилие
m. extensor hallucis longus, и перерезать сухожилие m. extensor hallucis brevis. (После
пересадки лоскута это сухожилие необходимо сшить.) Сосудистый тяж выделяется не-
посредственно над глубокой фасцией и поднимается вместе с окружающей его рыхлой
соединительной тканью. Если нам нужна длинная сосудистая ножка лоскута, нужно
пересечь нижнюю и среднюю трети retinaculum musculorum extensorum. Островковый
лоскут рекомендуется переносить, соединяя донорское место и воспринимающее ложе
разрезом. Сосудистая ножка должна покрываться здоровой кожей без натяжения, что
предохраняет ее от сдавливания.

 

Местнопластические операции
на подошве

Полноценно заменить кожу подошвы, которая имеет своеобразную структуру, сложившуюся из-за необходимости выдерживать вес
тела, можно только лоскутом на питающей ножке, взятым из окружающих тканей. Однако кожа эта, фиксированная сильными соедини-
тельнотканными перегородками к основанию, трудно мобилизуется. Вторичный дефект устраняется только путем свободной пересадки
кожи. Лоскут рекомендуется перед пересадкой тренировать.

Небольшие дефекты кожи в дистальной части подошвы можно устранить, пересаживая
кожу одного из трехфалантовых пальцев, если предварительно фаланговые кости уда-
ляются («filleted toe flap»: Pangman и Gurdin, 1950; J. Kaplan, 1969).

Применение лоскутов кожи пальцев, кости которых удалены, можно комбинировать
с местной пластикой лоскутом на питающей ножке.

 

Для устранения вторичного дефекта J. P. Web-
ster (1955b) предложил использовать кожу,
взятую на внутренней поверхности ниже
лодыжки.

Zimany (1953) и R. P. Oseborn (1955)

 

 

 

Замещение дефектов кожи второго и третьего участков пятки (см. стр. 264) одномоментной (без тренировки) пере-
садкой лоскута на ножке с медиальной поверхности голени.

268

 

На дистальных участках нижней конечности необходимость в ис-
пользовании лоскутов на питающих ножках возникает в том
случае, если в целях защиты образований опорно-двигательного
аппарата нужна кожа с жировой подкладкой.

Довольно большие лоскуты можно выкраивать из кожи голени
или бедра другой нижней конечности без функциональных рас-
стройств на донорских местах. Донорский участок и восприни-
мающее ложе при определенном положении суставов конечно-
стей помещаются рядом друг с другом, лоскут переносится на
воспринимающее ложе. У женщин такую операцию следует тща-
тельно продумать, так как часты косметические расстройства на
месте донорской раны.

Впервые такую операцию выполнил F. H. Hamilton (1854),
позже, в 1874 году ее провели Billroth и Czerny, а в 1885 году —
Maas. Во время второй мировой войны этот метод нашел широ-
кое применение, главным образом в английских и американских
госпиталях. Поэтому и распространилось английское название
этого метода («cross-thigh flap» и «cross-leg flap»).

Этот метод можно применять только в том случае, если крово-
обращение второй конечности безупречное, стенки сосудов ин-
тактны. Нет расширения вен, нет рубцов и воспаления кожи, под-
вижность суставов не ограничена.

Со временем появилось множество модификаций данного ме-
тода. Наиболее значительным было указание на необходимость
пластического покрытия раневой поверхности и мостовидной
части ножки (Macomber и Rubin, 1947).

Pakiam (1978b) применил в виде перекрестной пластики опи-
санный Clodius и Smahel (1973) лоскут под названием «reserved
dermis flap». Этот лоскут, по мнению Morris и Buchan (1978), на
участках с плохим кровоснабжением дает лучшие результаты,
чем обычный метод перекрестной пластики. Orticochea (1972),
используя m. sartorius и т, gastrocnemius, создавал островковые
лоскуты, содержащие мышцу, жир и кожу, для перекрестной пла-
стики («musculocutaneous island cross-leg flap»).                               ,

Mir у Mir (1954) на подошвенную поверхность
пятки пересаживал подошвенный лоскут с дру-
гой нижней конечности («functional graft of the
heel»).

Планирование перекрестной пластики
на нижней конечности

Залогом успеха этого сложного вмешательства служит хороший план операции!

 

Удерживая обе конечности в избранном положении, отме-
чают точное место ножки лоскута, после чего измеряют рас-
стояние, на которое ножка лоскута должна быть перекинута
до воспринимающего ложа.

Выбирается соответствующий донор-
ский участок: наряду со всеми осталь-
ными условиями, широкая сторона де-
фекта должна соприкасаться с поверх-
ностью донорского участка, линия со-
прикосновения и будет местом питаю-
щей ножки.

 

Конечности опять помещаются рядом друг с другом,
конец модели дефекта фиксируется на донорском месте,
там, где лоскут будет поднят. Модель расправляется
на донорском месте, по краям ее обрисовываются кон-
туры иссечения лоскута.

После иссечения рубца возникнет дефект, больший по
размерам, чем его модель, лоскут же после его выкраи-
вания несколько сморщится, поэтому при планирова-
нии нужно примерно на 20% увеличивать размеры лос-
кута.

 

 

При перекрестной пластике лоскут на питающей ножке сразу после его формирования можно пересаживать лишь в тех слу-
чаях, когда мы имеем дело с молодым больным, а лоскут выкроен на проксимальной ножке и длина его не превышает
ширины. Во всех других случаях целесообразно обеспечить надежное кровоснабжение лоскута его тренировкой (Blair, 1921;
Lexer, 1929; J. В. Brown и Cannon, 1944).

Для обеспечения надежного кровоснабжения лоскута могут быть применены

 

Первый этап: по продольному краю за-
планированного лоскута проводится раз-
рез, мостик отсепаровывается, затем края
раны соединяются непрерывным швом.

Второй этап: спустя 10-12 дней по концу
лоскута проводится разрез, который при-
мерно на 1 см короче первого разреза.

Лоскут обводится разрезом, отслаивается, затем обе раневые поверх-
ности покрываются свободно пересаженным расщепленным лоскутом
кожи. При пересадке, примерно через 3 недели, расщепленный транс-
плантат снимается с лоскута.

 

 

 

Патологически измененный участок кожи иссекается впределах здоровых тканей таким
разрезом, который обеспечивает соответствие направления линии швов направлению
силовых линий. В интересах этой цели часто приходится жертвовать и здоровой кожей.
Если мы не имеем в распоряжении готового (тренированного) лоскута, то к определен-
ному планом донорскому участку подводится конечность, на которой расположено вос-
принимающее ложе, и с помощью стерильной пленки или кусочка текстиля изготов-
ляется макет лоскута, необходимого для замещения дефекта кожи с учетом участка
ножки. Модель лоскута помещается на донорский участок, по краям ее рисуются кон-
туры будущих разрезов.

 

По прорисованным на коже контурам проводится разрез в глубину до фасции, после чего лоскут от-
слаивается непосредственно над мышечным апоневрозом. После тщательного гемостаза, сопостав-
ляя конечности, следует убедиться в том, что лоскут без натяжения и перегибов покрывает восприни-
мающее ложе. После этого проводится свободная пересадка расщепленного лоскута кожи на донор-
ский участок. Трансплантат для свободной пересадки нужно выкраивать так, чтобы он покрывал не
только донорское место, но и ту часть лоскута на питающей ножке, которая проходит над террито-
рией между донорским местом и воспринимающим ложем (участок ножки). Трансплантат вшивается
так, чтобы с помощью нитей швов можно было изготовить и давящую повязку. В заключение конеч-
ности сопоставляются, непрерывным швом соединяются свободный край трансплантата с противо-
положным краем воспринимающего ложа, а непрерывным внутрикожным швом — три стороны
лоскута с краями воспринимающего ложа.

 

 

Фиксация, Хорошая фиксация — один из залогов успешного выполнения пере-
крестной пластики нижних конечностей, что Padgett и Stephenson отметили еще
в 1948 году. Для фиксации обычно используется гипсовая повязка, которую боль-
шинство хирургов накладывает после операции. Вшитый лоскут оставляется сво-
бодным, чтобы можно было следить за процессом его приживления. Сначала гип-
совая шина с мягкой подкладкой накладывается на конечность, находящуюся в вы-
тянутом положении, и закрепляется бинтованием. Вторая шина накладывается на
соответствующую поверхность второй, согнутой, конечности. После затвердевания
гипса шины скрепляются друг с другом, причем в местах наибольшей нагрузки
(вблизи суставов) они укрепляются дополнительно. Пятки при гипсовании всегда
оставляются свободными, поскольку они очень чувствительны к давлению. Сво-
бодным должно оставаться и все операционное поле (в целях контроля и необхо-
димой обработки раны) (Stark:, 1947; Stark и Kernahan, 1959).

Macey (1943), а также Ghormley и Lipscomb (1944) накладывали циркулярную гип-
совую повязку на обе конечности еще до операции, оставляя свободным операцион-
ное поле. В ходе операции на конечности одевались стерильные чулки, в которых
вырезались окна соответственно операционному полю. После операции обе за-
гипсованные конечности связывают друг с другом витками бинта, смоченного гип-
совой массой. Некоторые хирурги (D. H. Matthews, 1943; Stark, 1947; Zdravic, 1954)
укладывают в заранее наложенную гипсовую повязку металлические каркасы, кото-
рые после операции скрепляют специальными винтами.

Вместо гипса Letterman (1948) использовал для фиксации шины из плексиглаза,
Jayes (1950) — из эластопласта; Braithwaite и Moore (1949) — из синтетического ма-
териала (пластмассы). Schetrumpf (1973) и Hobby (1978) фиксируют путем метода
т. н. «polystyrene vacuum splint». Goumain (1967) с помощью просверленных в кости
проволок Кирщнера, a Decoulx и сотр. (1967) путем применения «fixateur externe»
скрепляют конечности друг с другом.

 

Обычно ножка лоскута отсекается через
3 недели. Разрез проводится непосред-
ственно у основания лоскута, чтобы было
достаточно материала для вшивания. Сна-
чала отсекается только половина ножки,
таким образом мы получаем возможность
еще раз убедиться в надежности крово-
снабжения лоскута. Если кровообращение
его недостаточно надежно, полное отсече-
ние ножки на неделю откладывается. После
освежения краев раны как на донорском
месте, так и на воспринимающем ложе,
раны ушиваются.

 

Пересадко плоского мигрирующего лоскута

Метод пересадки плоского мигрирующего лоскута разработали Cannon и сотр. (1947а, Ь) и применяли его во время второй мировой
войны для быстрого и надежного устранения больших дефектов кожи травматической этиологии на нижних конечностях. Об успешном
применении метода сообщали и другие авторы (Converse, 1948; Edwards, 1948; S. С. Morgan и Zbylski, 1972; Serafin и сотр., 1977), Этот
метод пересадки требует меньше времени, чем пластика стебельчатым лоскутом, но его можно применять только у молодых людей,
которые без повреждения суставов могут перенести трех-четырехнедельную фиксацию конечностей в очень неудобном положении, при-
чем фиксация эта очень тугая («jacket knife position»). Ход операции, получившей название «open jump flap plasty»:

 

В 1949 году Cuthbert под названием «marsupial flap» описал, по сути, тот же
самый метод, который отличался лишь тем, что на предплечье он формирует
двойной лоскут и переносит его к месту дефекта. Это имеет то преимущество,
что легко приостановить операцию еще до миграции лоскута.

Методы вшивания стебельчатого лоскута

Донорскую и воспринимающую части тела скрепляют
гипсовой повязкой, которая должна быть надежной, от-
носительно легкой, и в то же время обеспечивать как
можно большую свободу движений нефиксированным
суставам.

Двухэтапная пересадка. Лоскут — за исключением ножки — по
всей его длине распластывается и переносится на дефект кожи, воз-
никший после иссечения патологического образования. Вершина
лоскута, по возможности, должна располагаться выше ножки, по-
скольку это наиболее благоприятное положение с точки зрения
кровообращения. Через три недели лоскут полностью отделяется
от транспортирующей его части тела и вшивается на восприни-
мающее ложе.

Трехэтапная пересадка. Это надежный метод использования длинных лоскутов. Свободный конец лоскута,
перенесенного с помощью транспортирующей части тела к воспринимающему ложу, вшивается в здоровые
ткани у одной из конечных точек дефекта. Через три недели отделяют лоскут от переносящей его части тела и
вшивают эту его сторону у противоположного конца дефекта, также, по возможности, в здоровые ткани. Спустя
два месяца рубец иссекается, лоскут во всем его объеме распластывается и вшивается на месте дефекта.

Двойной брюшной стебельчатый лоскут распластывается постепенно, в несколько приемов, если раз-
меры воспринимающего ложа (дефекта) обширны. В таких случаях фактор времени отодвигается на вто-
рой плав, главное значение приобретает лишь обеспечение надежного кровоснабжения.

275

 

На всей поверхности бедра наиболее оптимальным методом замещения
кожи является свободная пересадка расщепленного лоскута кожи. Этот
метод можно применять и для циркулярных дефектов (по всей окруж-
ности бедра), как при первичной обработке ран, так и вторично, после
отторжения некротизированных тканей и образования грануляций.

При циркулярной свободной пересадке расщепленного трансплантата
в результате сморщивания, и главным образом по линии швов, может
возникнуть втяжение наподобие перемычки песочных часов, кровообра-
щение конечности нарушается. Это стягивающее кольцо устраняется
с помощью Z-пластики или же новой свободной пересадкой.

если дефект ограничен только кожей (например,
после удаления родимых пятен), то для его устране-
ния также может использоваться свободная пере-
садка кожи, которая в данном случае дает удовле-
творительный косметический результат.

Удаление naevus pilosus pigmentosus, распространивше-
гося по всей окружности бедра, проводится в два этапа.

Циркулярная свободная пересадка кожи на прокси-
мальных участках голени также может привести к
образованию втяжений. Для их устранения на вну-
треннем и наружном краю конечности нужно вшить
по продольной полоске, причем так, чтобы кожа по-
пала и под отсепарованные края раны, так как нужно
учитывать возможное сморщивание (Condon, 1960;
«guardsman stripe grafts»).

 

 

 

Для пересадок кожи в области лодыжек сво-
бодная пластика может применяться только
в том случае, если образования опорно-дви-
гательного аппарата на месте дефекта кожи
не повреждены и покрыты соединительной
тканью с хорошим кровоснабжением. Боль-
шое внимание следует обращать на правиль-
ное прохождение линий швов трансплантата.
Продольно проходящая линия швов при-
водит к гипертрофическому рубцу, самым
легким осложнением чего является чувстви-
тельность рубца к давлению обуви и его изъ-
язвление. Линия шва не должна проходить
непосредственно над лодыжками и парал-
лельно ахиллову сухожилию, а также не-
посредственно над ним. В интересах пра-
вильного расположения линий швов часто
приходится жертвовать участками здоровой
кожи.

Безупречны результаты свободной пересадки расщепленных трансплантатов кожи на тыльной по-
верхности нижней конечности, в том числе и на тыльной поверхности пальцев, причем как в функ-
циональном, так и в косметическом отношении. Прохождение линий швов на тыльной поверхности
нижней конечности не имеет особого значения, но рекомендуется располагать их поперечно или
косо. В случае пересадок у основания пальцев или в межпальцевых складках действительны те же
правила, что и при операциях на кисти. Линии швов по обеим сторонам не должны больше чем
на 1 см приближаться к поверхности подошвы, играющей роль опоры при ходьбе (хирург L. R.).

 

 

Если пересадка проводится не
путем использования одного
свободного трансплантата, то
нужно тщательно следить за
тем, чтобы шов между двумя
трансплантатами был пра-
вильного направления, ибо ес-
ли он будет образовывать с
подколенным изгибом угол
более 55°, то рубец может по-
степенно выпрямиться, стать
гипертрофическим и смор-
щиться.

Коррекция рубца в подколенном изгибе двумя
транспозиционными лоскутами и дополнитель-
ная свободная пересадка кожи средней толщины.

 

 

На боковой и передней поверхностях ко-
лена направление прохождения линий
швов имеет меньшее значение, чем на сги-
бательыой поверхности.

Рубец, покрывающий три стороны поверхно-
сти области колена, гипертрофировался и
сморщился, образовав тяж, только в той
своей части, которая расположена близко
к подколенному изгибу.

На большой территории свободной пересадки не-
правильное расположение даже одной-единствен-
ной линии швов или помехи при их заживлении
вызывают необходимость в новой операции.

В случае выраженной склонности к келоидозу
не помогает даже самое точное расположение
линий швов!