МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА КОЖИ

Исторический обзор методов
пластики со скольжением
лоскутов на питающей нож;

 

 

 

Первый основной принцип: кожа окружающи:
тканей, использующаяся для устранения де
фекта, должна мобилизоваться до тех пор
пока мы не получим возможности сопоста-
вить края раны без натяжения.

 

 

 

 

 

 

 

Второй основной принцип: сопоставляя края
раны, следует определить правильное на-
правление линий швов, которые повсеместно
должны соответствовать направлению сило-
вых линий.

Dieflenbach (I882)       Guerin (1880)

 

 

 

 

Прямоугольный лоскут, отпрепарованный с трех сторон от своего основания, вытяну-
тый по продольной оси, прямо приближают скольжением к находящемуся напротив
него краю дефекта. Из-за скольжения внутренних краев раны вперед наружные ее края
относительно удлиняются, в результате чего образуется излишек кожи, который сле-
дует устранить треугольным разрезом (Esser, 1918a).

Излишек кожи, образующийся у конечной точки разре-
зов, можно использовать, его не обязательно удалять.
В таком случае ножка лоскута должна быть более широ-
кой, чтобы вспомогательные разрезы не нарушили кро-
воснабжение лоскута.

 

 

 

 

Над прямым разрезом, продолжающим основание треугольного дефекта, кожа отсепа-
ровывается и оттягивается путем бокового скольжения в сторону противоположного
края дефекта. В результате края раны становятся неодинаковыми по длине, образуется
излишек кожи, который следует удалить (Burow, 1855a, b: перемещение лоскутов по
способу двух треугольников).

 

По линии, продолжающей одну из сторон дефекта, проводится дугообразный разрез.
Отграниченный им участок кожи поворачивается на дефект вокруг центра воображае-
мого круга. Излишек кожи удаляется треугольным или дугообразным разрезом. Этот
способ назван венгерским, поскольку был разработан в 1924 году венгерскими хирур-
гами (Imre, 1924).

Какой метод бокового скольжения при-
менить — по прямой или по дуге, — зави-
сит от направления силовых линий на
данном участке. Если силовые линии про-
ходят прямо, то следует применять метод
Burow. Если же силовые линии на участке
дефекта и, главным образом, около него
проходят, дугообразно изгибаясь, то сле-
дует использовать метод скольжения по
дуге.

 

 

 

 

Перпендикулярно продольной оси дефекта,
которому придана овальная форма, прово-
дится V-образный разрез, причем на таком
расстоянии, чтобы оставшиеся мостики обес-
печивали кровоснабжение сформированного
лоскута. После широкой препаровки участок
кожи, находящийся между сторонами бук-
вы «V», перемещается на дефект, вторичный
же дефект закрывается путем сближения на-
ружных краев «У»-образного разреза.

 

 

 

Спаянный с сухожилиями рубец в области запястья с разрезом,
проведенным с целью его иссечения.

Дефект, возникший в результате иссечения рубца, и линии раз-
резов при заместительной операции.

 

«У»-образный разрез проводится через подкожную клетчатку
вплоть до мышечной фасции.

Края отсепароваыного участка могут быть без натяжения сопо-
ставлены с наружными краями дефекта.

Состояние после устранения первичного дефекта.

Участок кожи между дефектом и разрезом полностью отсепаро-
вывается.

Наружные края «У»-образного разреза также могут быть сопо-
ставлены с целью закрытия вторичного дефекта.

Состояние после окончания операции.

 

Ротационным лоскутом называют лоскут,
который перемещается к противополож-
ным краям дефекта по основанию горизон-
тальным вращательным движением после
его отпрепаровки. Обычно такой лоскут
может быть использован только на уча-
стках с обилием кожи, поэтому вторичный
дефект здесь можно устранить простым
сшиванием его краев. Этому способствует
небольшой вспомогательный разрез, изги-
бающийся кнутри под прямым утлом (т. н.
разрез «cut back»).

 

Окончательная форма ротационного лоскута может быть определена только после удаления патологи-
ческого образования, когда уже видна окончательная форма воспринимающего ложа. Хорошо сфор-
мированный лоскут ложится на дефект без натяжения, края донорской раны легко сопоставляются друг
с другом. Лоскут полностью отпрепаровывается, окружающая кожа мобилизуется на участке размером
около половины диаметра лоскута. Подшивание лоскута начинают всегда у его верхушки, оставляя на-
последок закрытие дефекта донорского места, поскольку может появиться необходимость в коррекции
возникших излишков кожи.

Больной перед операцией и спустя
3 месяца после нее.

 

Варианты перемещенных
(транспозиционных) лоскутов

 

 

 

 

Цель лоскута, который Lue-
ders (1972) назвал «precision
contour flap», сделать ли-
нию шва ломаной.

«Bi-lobed пар» (двудольный лоскут,
двойной лоскут, Esser, 1918а; Zi-
many, 1953). Два лоскута отходят
под разными углами от одной нож-
ки. Один из лоскутов используется
для устранения первичного дефекта,
а второй покрывает донорскую рану.

Комбинация М-пластики и 30-гра-
дусного лоскута (R. С. Webster и
сотр., 1978с).

 

 

Транспозиционный лоскут при
перемещении совершает движение
как в горизонтальной, так и в вер-
тикальной плоскостях, поскольку
ему приходится «перепрыгнуть»
через промежуточный участок ко-
жи. В целях наложения швов пра-
вильного направления часто при-
ходится жертвовать и значитель-
ным количеством здоровой кожи.

 

От края дефекта проводится разрез по медиальному краю лос-
кута, в носо-губной складке.

Кбоку от разреза кожа щеки широко отслаивается.

 

Мобилизованный кожный край оттягивается в сторону дефекта,
таким путем легче убедиться, можно ли без натяжения закрыть
вторичный дефект после формирования лоскута, ширина кото-
рого соответствует ширине дефекта. Только после этого прово-
дится разрез по наружному краю лоскута.

Захватив верхушку лоскта с краниальной ножкой, длина ко
рого превышает длину дефекта, вращаем его в сторону дефек
чтобы убедиться, можно ли устранить его без натяжения.

Начинаем с закрытия донорской раны. Края ее в носо-губной
складке соединяются однорядным непрерывным внутрикож-
ным швом.

За этим следует сшивание краев лоскута сопоставляющими
узловыми швами с последующим удалением излишка кожи.

При натяжении нитки донорская рана закрывается, а лоскут
спонтанно поворачивается на дефект.

В конце операции шьют конец лоскута, а затем несколькими
узловыми швами корригируют линию шва донорской раны.

Операционное поле через две недели и спустя полгода после
вмешательства (хирург A. D.).

 

 

 

Лоскут пригоден для закрытия таких ромбовидных дефектов, два меньших угла которых состав-
ляют по 60°, что можно видеть на оригинальном рисунке Лимберга (1946), представляющим бумаж-
ную модель формирования и перемещения лоскута. Одну сторону лоскута представляет один из
краев дефекта, конец его определяет прямая линия, продолжающая меньший диаметр дефекта, тре-
тья сторона параллельна первой. Все стороны лоскута одинаковой величины.

В ходе перемещения лоскута наибольшее
натяжение отмечается при закрытии вто-
ричного дефекта, что показано двойной
пунктирной линией. Следовательно, лос-
кут нужно формировать так, чтобы это
направление совпадало с направлением
наибольшей мобильности кожи, а это
обычно направление, перпендикулярное
таковому силовых линий (точечная ли-
ния) (A. F. Borges, 1978).

 

Круглые дефекты могут быть закрыты после
преобразования их формы в ромбовидную или
шестиугольную. Их закрывают одновременно
применяя два или три лоскута Лимберга.

 

 

 

Лоскуты Dufourmentel (1962) пригодны для закрытия таких дефектов, которые имеют в основном ром-
бовидную форму, два меньших угла которых составляют 60-90°. Кровоснабжение этого лоскута лучше,
чем лоскута Лимберга» поскольку он имеет более широкую питающую ножку.

 

Планирование лоскута: в продол-
жении меньшего диаметра ромбо-
видного дефекта проводится ли-
ния (BD), вторая линия проводится
в продолжении той стороны де-
фекта, которая будет составлять
одну из сторон лоскута. Угол, об-
разованный этими линиями, де-
лится пополам, так получают ли-
нию, по которой следует выкроить
дистальный край лоскута (QD).
Длина разреза равна длине края
дефекта (и лоскута). Из конечной
точки этого разреза восстанавли-
вается перпендикуляр к прямой,
продолжающей меньший диаметр
ромба, здесь будет проходить тре-
тья сторона лоскута (QR), длина
которой совпадает с длиной осталь-
ных сторон.

В случае дефектов, по форме напоминающих ромб с уг-
лами в 60°, теоретически может быть выкроено 4 лоскута
Dufourmentel, из них, конечно, следует выбрать тот, кото-
рый по своему кровоснабжению и размерам наиболее от-
вечает назначению. Для закрытия дефекта, близкого по
форме к квадрату, теоретически можно выбирать из 8 та-
ких лоскутов.

 

 

 

Принципиальная основа метода, который разработал Pick, состоит в следую-
щем; с двух сторон круглого дефекта формируется по два треугольных лос-
кута (один поменьше, а другой побольше), которые обмениваются друг
с другом и в то же время смещаются в направлении друг к другу. Благодаря
этому у основания этих треугольников количество кожи увеличится, а в на-
правлении, перпендикулярном к этому, уменьшится. В результате встречного
смещения лоскутов по наружному краю раны образуется излишек кожи, кото-
рый удаляется в форме треугольника по Burow (Pick, 1949).

 

Окружающая дефект кожа отслаивает-
ся. На рисунке видно направление пер-
вого разреза.

Отслоенный первый треугольный лос-
кут.

Лоскут повернут в противоположно:
дефекту направлении, по наружном
краю дефекта выкраивается второй ло<
кут.

 

С одной стороны дефекта сформиро-
ваны оба лоскута.

Обмен лоскутов и их встречное смеще-
ние уменьшили круглый дефект наполо-
вину.

Те же манипуляции проводятся и по
другую сторону дефекта. Выкраивание
первого лоскута.

 

Выкраивание второго лоскута на осно-
вании определения направления пер-
вого.

После обмена лоскутов с обеих сторон
круглый дефект исчез.

 

Больной перед операцией и через три месяца после нее.

 

 

Схема простого закрытия дефекта с помощью вспо-
могательного иссечения.

 

Круглый дефект, возникший после взятия
трансплантата во всю толщу кожи. Обычно
такие лоскуты берутся с задней поверхности
ушной раковины. Круглый дефект, возник-
ший на донорском участке, следует устра-
нить так, чтобы не вызвать деформации уш-
ной раковины.

В конечные точки воображаемого диаметра круг-
лого дефекта помещаются два крючка, с помо-
щью которых окружающая кожа собирается в
складку. От вершины смятой кожной дуплика-
туры до края дефекта проводится разрез.

Получаем треугольный
кожный лоскут, который,
захватив за верхушку, рас-
стилают на основании и
выкраивают размером, со-
ответствующим запланиро-
ванной линии швов. Так же
поступают и с дупликату-
рой кожи по другую сто-
рону. Края раны сшивают-
ся непрерывным или узло-
вым швом.

Первая задача—широкое отслоение кожи, окружаю-
щей дефект, с целью повышения эластичности кожи
(основного условия любой местнопластической опе-
рации).

Применение метода скольжения вперед с вращением, разница в длине лоскута и
дефекта устраняется различными приемами (R. С. Webster и сотр., 1978а; Arga-
raaso, 1974).

Hadjistamoff (1947a) разрезом, проведенным парал-
лельно краям круглого дефекта, отграничил такой лос-
кут, конец которого приходится на продолжение ра-
диуса круга. При закрытии донорской раны первона-
чальный дефект значительно уменьшается.

Применение трех лоскутов с различными ножками по Лимбергу (1967).

На предыдущей странице мы про-
демонстрировали метод, в ходе
применения которого излишки
сморщенной кожи, образующие-
ся по обеим сторонам дефекта,
удаляются. Fischl (1969) разрабо-
тал метод использования этих
излишков кожи для устранения
круглых дефектов кожи.

 

Z-пласгика — самый распространенный метод пластической хирургии. В русской ли-
тературе этот метод принято называть пластикой встречными треугольными лоску-
тами. Теоретико-математические основы метода были изложены в книге Лимберга,
вышедшей в 1946 году. Он приводит точные расчеты размеров «симметричных тре-
угольных лоскутов» и их углов.

Принципиальную основу этого метода составляет следующее: если из конечных
точек прямого разреза под одинаковым углом провести по одному разрезу одинако-
вой длины, а затем после обмена полученных треугольных лоскутов вшить их, то
направление первоначальной прямой изменится и длина ее увеличится. Основные по-
казания к проведению Z-пластики таковы: перемещение рубца неправильного направ-
ления, преломление прямого рубца, удлинение кожи в определенном направлении,
перемещение различных образований, перемещение здоровых тканей в область
рубца.                                            .,....,

 

Степень удлинения может быть повышена путем
специального метода — т. н. Z-пластики с шестью
лоскутами, разработанного в 1973 году Mir у Mir.
Благодаря применению этого метода можно до-
стигнуть удлинения на 180-200 процентов при ком-
пенсаторном укорочении всего на 60 процентов.

 

Большего удлинения можно достигнуть, если формировать лоскуты
с углами в 120^е, после чего разделить их пополам. Таким путем мы полу-
чим 4 одинаковых лоскута с вершинным углом в 60°. Обмен таких лос-
кутов приводит к удлинению в желаемом направлении на 164 процента
первоначальной длины, но по линии (А,В,) несколько отклоняющейся
от среднего участка (АВ) первоначальной буквы Z. Компенсационное
укорочение возникает в двух местах и имеет различное направление, что
облегчает закрытие.                 •• :

Чем длиннее средний отрезок буквы Z, тем длиннее должны быть и два боковых разреза.
Однако это возможно только в том случае, если по обеим сторонам раны имеется доста-
точное количество кожи для формирования лоскутов. Если же прилежащий участок отно-
сительно узок по сравнению с длиной раны, то этот участок следует разделить на несколько
частей и на каждой из них в отдельности провести Z-пластику соответствующих размеров.
В результате такая серийная Z-пластика даст такое же удлинение, как единственная крупная
Z-пластика.

Серийное применение Z-пластик,
связанных между собой

Серийное применение изолированных
Z-пластик

 

 

 

Утолщенный рубец на
брюшной стенке,
имеющий неправильное
направление.

После иссечения рубца первый треугольный
лоскут с углом в 60° формируется таким обра-
зом, чтобы одну из его сторон образовывал
край дефекта от его конца до начала разреза.

Приподняв лоскут у верхушки тонким крюч-
ком, отслаивают его так, чтобы он содержал
всю подкожную клетчатку.

 

Линия выкраивания второго лоскута опреде-
ляется эмпирически: первый лоскут переги-
бается по средней линии, разрез проводится
вдоль его нижнего края.

Два лоскута после отслаивания, в оригиналь-
ном положении.

 

Лоскуты после обмена, в новом положении.

 

Края лоскутов соединяются двухрядным не-
прерывным швом, если их длина превышает
3 см.

Первый ряд швов; концы нитей подкожного
слоя, выведенные на поверхность, остаются
натянутыми до тех пор, пока не будет принято
решение относительно закрытия оставшихся
частей раны.

 

В случае прост ого закрытия оставшейся части раиыпо линии швов возникбы рубец неправильного
направления. И эту часть раны поэтому приходится закрывать новой Z-пластикой. Соединение
краев раны, полученной при первой Z-пластике, не проводится до тех пор,пока не будет закончено
формирование, выкраивание, обмен лоскутов второй Z-пластики и сшивание их подкожного слоя,
чтобы закрытие раны могло быть одновременным и непрерывным.

 

Закрытие раны продолжается вторым рядом
непрерывного шва, который проходит в дер-
ме. Концы нитей шва отдельных участков за-
вязываются.

Ряды непрерывных швов соединяют края ра-
ны настолько точно, что не возникает никакой
надобности в наложении узлового адаптирую-
щего шва.

Линия швов после их
снятия.

Лоскуты на питающей но:*
из подкожной клетчатки

Кровоснабжение лоскутов на питающей ножке осуществляется за счет сосудис
сети подкожного слоя (subcutis). Следовательно, на участке самого лоскута и
ножки можно удалить эпителий и дерму. Это не нарушает кровоснабжения и в то
время значительно улучшает мобильность лоскута. Этот метод был впервые щ
ложен Esser в 1917 году, в 1947 году Kutler применил его на фаланге пальца, a Kuba
в 1960 году — на участках с периферическим кровоснабжением. Ваггоп и Етг
в 1965 году опубликовали различные варианты метода, как и Th. Gibson в IS
Trevaskis и сотр. в 1970, a Atasoy и сотр. в 1970 году.

Питающая ножка из подкожной клетчат-
ки — не что иное, как обычная ножка лос-
кута, с которой удалены эпителий и дер-
ма.

Лоскут может быть выкроен и таким образом, чтобы его
ножка из клетчатки оставалась связанной с основанием
(«central sit-on pedicle»). Закрытие вторичного (донорского)
дефекта осуществляется «У-У»-пластикой. В случае круп-
ных дефектов по обеим сторонам дефекта может быть моби-
лизовано по одному лоскуту (Emmett, 1963).

 

С одной стороны дефекта,
которому придана форма
четырехугольника, отгра-
ничивается треугольный
лоскут, разрез проводится
до подкожной клетчатки.

Окружающая кожа широко от-
слаивается под дермой, над вер-
шиной лоскута для облегчения
мобилизации рассекается и под-
кожная клетчатка.

Лоскут

на широкой ножке
из клетчатки
перемещается
в направлении
дефекта,
при необходи-
мости клетчатка
отделяется
от фасции.

Одним из вариантов лоскута на ножке из клетчатки является лоскут, описанный С. Dufourmentel и Talaat в 1971
году, которые назвали его «kite-flap» (иначе «comet-flap») от слов «воздушный змей», «комета».

 

Циркулярный шов при пересадке островковога (артериализованного) лоскута часто косметически неполноценен,
поэтому Emmett в 1977 году разработал новый вариант: над ножкой из клетчатки он оставлял небольшой мыс
(выступ) кожи, не ухудшающий кровоснабжение лоскута, но позволяющий прервать линию шва. В целях умень-
шения воспринимающего ложа на стороне, противостоящей лоскуту, он применил треугольное иссечение. Этот
лоскут получил название «hatchet-flap» (слово «hatchet» означает «топорик»).

Разрез при выкраивании лоскута проводится только через эпителий и дерму. Продвигаясь по поверхности под-
кожной клетчатки, его отслаивают примерно на 1 см, после чего проникают до фасции. Затем тупо отделяют от
фасции весь лоскут.

С помошью тонкого крючка убеждаются, что лоскут может быть легко помешен на дефект. Закрытие дефекта
начинают с закрытия донорской раны.

Воспринимающее ложе уменьшается с помошью вспомогательных разрезов, проведенных на противоположной
лоскуту стороне. После наложения соответствующих швов подшивают лоскут.

45

 

Пересадка островкового лоскута мо-
жет быть проведена и так, что кожа
между донорским местом и воспри-
нимающим ложем будет отслоена,
и лоскут будет проведен через обра-
зованный под ней «туннель».

Dunham в 1893 году предложил двухэтапв
метод пересадки кожного лоскута на со
диетой ножке на голове, В 1898 году Moi
преобразовал эту операцию в одномоме
ную, a Essera 1918 году (19I8a, b) вновь о)
сал, сделав некоторые технические усо»
шенствования и назвав лоскут «лоскуте
артерией». В 1948 году Bunnell и в 1956 гс
Littler осуществили пересадки с пальца на i
лец лоскута на ножке, содержавшей артер)
и нерв, обеспечив тем самым совершенн;
иннервацию на таком функционально важн!
месте. Они назвали свой лоскут островковы

Если условия на данном участке и
технические возможности позво-
ляют, то место взятия лоскута мо-
жет быть соединено с воспринимаю-
щим ложем разрезом.

Важнейшей причиной неуспешности пересад!
артериализованных лоскутов является п
вреждение сосуда при препаровке (отслоени
лоскута или его сдавление в воспринимающе
ложе. Kernahan и Littlewood (1961) разраб
тали методику, при которой для зашиты с
суда оставляют всю соединительную ткань
снимают над ней кожу в виде расщепленнок
трансплантата. Сохраненное подкожное сил
тение улучшает и венозный отток. Такой ло
кут можно рассматривать как переходный те
между лоскутом-артерией и лоскутом на ноя
ке из клетчатки.

 

Если нельзя взять лоскут с участков, прилегающих к дефекту, то используют
кожу соседних участков, недалеких от дефекта. Выкроенный таким образом
лоскут перемещается на место дефекта обычно над, реже — под промежуточ-
ным участком кожи. Операция двухмоментная: первый этап — пересадка, вто-
рой — через 3 недели после первого — отсечение питающей ножки. Лоскут мо-
жет формироваться и с двумя ножками, в форме моста (N. С. Morgan, 1828).

Донорскую рану закрыть несложно, но приходится за-
крывать и ту часть, которая проходит над участком здо-
ровой кожи, поэтому целесообразнее закрывать дефек-
ты на месте донорской раны и ножки лоскута свободной
пересадкой расщепленного кожного лоскута.

Обычно ножка перерезается спустя 3 недели, затем освежается край
раны на месте воспринимающего ложа и производится сшивание
с ним. Мостовидную часть лоскута, если в том есть необходимость,
также можно поместить на донорское место, если же нужды в этом
нет, то она удаляется.

 

Вшивание лоскута начинается с той стороны
воспринимающего ложа, которая находится
ближе к лоскуту. По возможности шьют не-
прерывным швом, что позволяет лучше со-
хранить кровоснабжение лоскута.

При проведении пересадок
таких лоскутов всегда нуж-
но считаться с необходи-
мостью коррекции в более
поздние сроки в целях улуч-
шения косметического эф-
фекта.

 

 

Для зашиты открытых глубоких образований можно применять кожно-мышечные лоскуты, взятые по соседству с дефектом. Эти лс
куты содержат единый конгломерат кожи, подкожной клетчатки, фаспии и мышцы. Кровоснабжение такого сложного лоскута ос
шествляет доминирующая артерия мышцы. Можно использовать только такую мышцу, выпадение функции которой не причиняет ра
стройства двигательной функции. При планировании операции нужно принимать во внимание, что отслоенная мышца теряет до 50 пр
центов своего объема. Если возникает необходимость в таком количестве кожи, которое превышает количество мышечной ткани, •
его нужно получить путем поэтапного формирования лоскута. Кожно-мышечный лоскут может быть пересажен как перемещенный лс
кут (Polya, 19H;D'Este, 1912; Owens, 1955; Bakarajian, 1965), как перекрестный лоскут (Orticochea, 1972) или как артериализованнь
(островковый) лоскут (McCraw и Dibbel, 1977; Minami и сотр. 1977). Последний может быть пересажен также и свободно, с наложешк
микроваскулярного анастомоза.

 

Лоскут, содержащий грудино-ключично-сосцевидную мышцу
(m. sternocleidomastoideus), используется для устранения дефек-
тов слизистой рта (Н. В. Алмазова, 1935; Owens, 1955; Little-
wood, 1967J и дефектов лица (Bakamjian и Littlewood, 1964). Little-
wood (1967) формирует этот лоскут на каудально расположенной
питающей ножке.

Лоскут, содержащий трапециевидную мышцу (m. trapezius), и
пользуется для устранения дефектов слизистой рта, кожи лиц
а также кожи плечевой области противоположной сторон
(McCraw и сотр., 1977). Mathes и Nahai (1980) для формирован*
островкового лоскута используют нижний край трапециевиднс
мышцы.

 

 

 

 

Лоскут из прямой
мышцы бедра
(m. rectus femoris)
(McCraw и сотр.,
1977). Выключение
деятельности
этой мышцы не
мешает даже
при беге.

Для устранения дефек-
тов в области промеж-
ности, крестца и бедра,
а также полового члена
может быть использован
лоскут, содержащий неж-
ную мышцу (m. gracilis)
(Orticochea, 1972).

Подвижность лоскута из
двуглавной мышцы бедра
(m. biceps femoris)
(McCraw и сотр., 1977)
ограничена, если крово-
снабжающий сосуд про-
ходит в средней трети
его.

Лоскут, содержащий
мышцу, натягивающую
широкую фасцию бедра
(m. tensor fasciae latae),
используется для устра-
нения дефектов в пахо-
вой области. (Hill и
сотр., 1978Ь),

Обе головки

икроножной

мышцы

(m, gastrocnemius)

пригодны

для формирования

лоскута.

Мышечно-кожный лоскут, содержащий среднюю икроножную мышцу (m. gastrocnemius medialis) на голени (хирург A, D.)-