ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ КОЖИ

Стебельчатый лоскут » ходе его миграции отсекается то с одной, то с другой стороны и пересаживается на новое место, затем ждут обра-
зования новой системы кровоснабжения. Исследования формирования новой сосудистой кровеносной сети проводили многие хирурги
(А. М.Преображенский, 1929; German и сотр., 1933; Сошуауисотр., 1949; Е. В. Груздкова, 1952).

На 4-5-ый день после формирования стебельчатый лоскут при
ангиографии дает картину, характерную для нормальной ко-
жи и подкожной соединительной ткани.

Спустя неделю по продольной оси
стебельчатого лоскута форми-
руется главная артерия, ветви ко-
торой лучеобразно расходятся по
периферии. Сосудистая сеть креп-
нет постепенно, на протяжении
4-5 недель, часто формируется и
вторая центральная артерия.

Для исследования кровоснабжения стебельчатого лоскута было
разработано много методов:

— Тест «лимонной корочки» (McClure и Aldrich, 1923).

— Измерение восстановления температуры (Douglas и Buch-
holz, 1943).

— Измерение артериального давления и роста волос (Douglas и
Buchholz, 1943).

— Флуоресцеиновая проба (Dingwall и Lord, 1943; Myers,
1962).

— Реактивно-гиперемический тест (Lewis, 1945).

— Фотоэлектрическое измерение кислорода крови (Douglas и
Millikan, 1947),

— Тест с атропином (Hynes, I948),

— Спектрометрическое измерение газового давления (Guthrie и
сотр., 1972).

— Тест с никотиновой кислотой и эпинефрином (Olander, I950).

— Тест с гистамином (Hynes, 1948; Conway и сотр., 1951Ь).

— Проба с клиренсом радиоактивного натрия (Kety, 1949; Con-
way и сотр., 1951а), Ваггоп и сотр., 1951; Braithwaite и сотр.,
1951).

— Кожная гистаминовая проба (Braitwaite и сотр., 1951).

— Проба на сосудистую конгестию (Ваггоп, 1955).

— Термометрический тест (Winsten и сотр.. 1961).

— Фотоэлектрическая плетизмография (Fox, 1967; Thompson и
Pollard, I968).

— Проба с термобатарейкой (Taubenfliegel и сотр., 1965).

— Измерение клиренса краски (бромфеноловой синьки) (Gou-
lian, 1967).

— Инфракрасная термометрия (Karl я Neuber, 1971; Bloomen-
stein, 1968).

— Чрезкожное фотоэлектрическое измерение кровотока (Thomp-
son и Pollard, 1968).

— Тест с радиоактивным пертехнатом (Schnur и сотр., 1969;
Таихе и сотр., 1970).

— Спектрометрия массы (Woldring, 1970).

— Проба с дисульфиновой синькой (Teich-AIasia, 1971).

 

После вшивания лоскута на новое место у анастомоза форми-
руется густая сосудистая сеть неправильной формы, которая
позднее упорядочивается вокруг главной центральной арте-
рии и спустя 6 недель дает первоначальную картину (ангио-
граммы Forgon и сотр., 1979).

Для проведения вышеуказанных тестов в большинстве случаев
необходима сложная аппаратура. На практике их почти никогда
не применяют, ибо при достаточном опыте клиническое наблю-
дение дает хирургу полноценную информацию о кровоснабжении
лоскута.

 

Планирование серии операций

При планировании серии операций основная задача состоит в опреде-
лении размеров кожи, необходимой для устранения дефекта. Следует
помнить, что рубец всегда сморщивается и что после его иссечения
дефект кожи будет больше, чем был сам рубец. Лоскут планирует-
ся на 10 процентов больше, так как в ходе серии операций следует
рассчитывать на определенное его сморщивание. Что касается разме-
ров лоскута, то наибольшее значение имеет его ширина; она для каж-
дого участка имеет свой максимальный размер, который уже не мо-
жет быть увеличен, в противоположность длине, которую можно уве-
личить.

В данном случае нельзя сформи-
ровать такой лоскут, ширина ко-
торого соответствовала бы ши-
рине дефекта. Следовательно,
нужно наложить рядом друг с дру-
гом два лоскута. Это можно вы-
полнить, пересадив в оба конца
дефекта лоскут соответствующей
длины и разделив его пополам,
чтобы две половины, положен-
ные рядом, дали необходимую
ширину.

Следовательно, на туловище можно формировать сте-
бельчатые лоскуты определенных размеров (длина
50 см, ширина — 10 см); с помощью какой-либо части
верхней конечности их можно перенести к месту де-
фекта, причем проводить это следует проксимальнее
дефекта, в здоровых тканях, чтобы было надежно обес-
печено кровоснабжение такого особенно длинного лос-
кута.

Отделенный от донорского участка другой конец лоскута в ходе сле-
дующей операции пересаживается к дисталышму концу дефекта,
также на здоровый участок, чтобы обеспечить быструю реваскуля-
ризацию. После того, как сформируется надежное кровоснабжение
(в случае мостовидного стебельчатого лоскута этого следует ждать
по меньшей мере два месяца), лоскут перерезают пополам косым
разрезом, и обе половины расстилают до места приложения, после
же иссечения рубца лоскуты вшивают на место дефекта. Метод де-
ления лоскута надвое путем изменения угла косого разреза обеспе-
чивает возможность формирования такой геометрической формы
лоскута, которая соответствует форме дефекта, и способствует его
точному размещению на воспринимающем ложе.

До сих пор мы определили размеры лоскута» необходимого для пересадки (его длину и ширину), порядок и
метод пересадки. Следует определение места взятия лоскута и метода его миграции, перенесения к месту де-
фекта. Прежде всего важно определить метод миграции стебельчатого лоскута, ибо фиксация в вынужденном
положении представляет самую большую нагрузку для больного в ходе всех этапов вмешательства, состоящего
из серии операций. Нужно принять во внимание то, что чем меньше суставов мы фиксируем и чем ближе к нор-
мальному будет их положение при фиксации, тем меньшей будет нагрузка для больного и тем менее неприят-
ным будет для него вынужденное положение. Нужно подумать о том, каково самое простое из возможных поло-
жений фиксации в данном случае, подумать о применении такой повязки, которая исключает возможность опас-
ных движений и тем самым обеспечивает неосложненное заживление лоскута, но в то же время имеет неболь-
шую массу и относительно проста.

Позвоночный столб

поворачивается и                немного согнут
Плечевой сустав

в среднем
положении

параллельна телу
не мешает

простая

Следовательно, можно установить, что наиболее
удобно перенести лоскут с туловища на левую го-
лень через тыл левой кисти. Следующая задача —
установить другое вынужденное положение; его
нужно выбрать с учетом того, что все затронутые
суставы должны находиться в физиологическом по-
ложении.

Наконец определяется место взятия и размеры лоскута.
Нужно убедиться, что с правой стороны туловища лоскут
шириной в 10 см можно удалить так, что вторичный де-
фект на его месте можно будет ушить. После этого лоскут
размечается на коже туловища: сначала формируется
дорзальный ло сут длиной в 30 см, затем он удлиняется
вентрально ещекна 20 см. Вентральный конец лоскута
переносится на руку.

Виды стебельчатых лоскутов

 

 

 

торако-пекторалышй

грудной медиальный

грудной поперечный

акромио-пекторальный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Участок кожи между, двумя парал-
лельными разрезами отслаивается
над фасцией. По обеим сторонам
мостовидного лоскута сохраняется
его связь с основанием в виде двух
треугольников с целью обеспечения
кровоснабжения лоскута.

Косо направленными ножницами по
«боим краям мостовидного лоскута уда-
ляется выпячивающаяся жировая клет-
чатка. Тремя узловыми швами соеди-
няют средину мостовидного лоскута, а
затем два конца его. После этого для об-
легчения закрытия донорской раны оба
края ее широко отсепаровываются, а за-
тем соединяются двухрядным непрерыв-
ным швом. Если натяжение велико, то
донорскую рану закрывают путем сво-
бодной пересадки кожи.

Шов, применяемый для закрытия
треугольного «уголка», образующе-
гося у встречи двух швов.

Повязка: под лоскут подкладывается кусочек бинта,
надрезанный с обоих концов. По обе стороны лоскута
помещают толстые марлевые рулончики и фиксируют
их липким пластырем.

 

Наиболее критическим моментом вы-
краивания стебельчатого лоскута яв-
ляется планирование места встречи
швов лоскута и донорской раны. Если
две линии швов, проходящих друг над
другом, встречаются, то в «углу» мо-
жет появиться выделение секрета, ма-
церация и в результате инфицирова-
ния — расхождение швов. Для предуп-
реждения всего этого нужно стремить-
ся удалить линии швов друг от друга
путем изменения направления разре-
зов.

 

 

 

 

 

 

 

 

Методы вшивания конца лоскуте

 

Сопоставление в виде «кармана» по методу Mil-
lard (1955). С конца лоскута на протяжении 3-4 см
по длиннику удаляют эпидермис. Эту «ножку» из жи-
ровой ткани и дермы погружают в «карман», сформи-
рованный на воспринимающем ложе, наподобие того,
как моллюск зарывается в песок, после чего ее фикси-
руют поддерживающими швами.

При ступенчатом соединении (Bethmann, 1959) на конце стебельчатого
лоскута, а также на воспринимающем ложе отслаиваются маленькие
лоскуты, раневые поверхности сопоставляются, как показано на ри-
сунке.

 

Погружение конца лоскута после удаления эпидермиса (по
Claoue, 1936) или эпидермиса и дермы (по Erdelyi, 1955) в глубь
воспринимающего ложа с целью увеличения поверхности сопри-
косновения.

Миграция стебельчатого
лоскута к воспринимающему ложу

 

Самый важный момент пластики сте-
бельчатым лоскутом — пересадка лос-
кута на воспринимающее ложе.

Стебельчатый лоскут постепенно трени-
руют к получению кровоснабжения ис-
ключительно лишь со стороны транс-
портирующей части тела, накладывая
на место предстоящего отсечения вто-
рой ножки кишечный зажим или обыч-
ную резиновую ленту на более длитель-
ное время. Если после трехчасового пе-
режимания цвет лоскута не меняется,
ножка может быть отсечена.

Если возникает необходимость по какой-либо причине (тренировка суставов,
обстоятельства жизни больного и др.) прервать процесс перенесения стебель-
чатого лоскута к месту его пересадки, то это может быть проведено следую-
щим путем. Конец лоскута, который отделяется от брюшной стенки, вре-
менно пересаживается не на воспринимающее ложе, а на переносящую его
конечность (Gillies, 1939): лоскуту как бы дают передышку. По окончании та-
кой «передышки» отделяют и пересаживают на окончательное воспринимаю-
щее ложе этот же конец лоскута.

По линии пережатия проводят разрез, соответствующий полуокружности
стебельчатого лоскута. На основании кровотечений на поверхности разреза
убеждаются в достаточности кровоснабжения. Если кровоснабжение лоскута
неудовлетворительное, отсеченная часть вновь подшивается еще на одну не-
делю. Если кровоснабжение хорошее, лоскут полностью отделяется от вос-
принимающего ложа, рана закрывается.

Расправляется такой отрезок стебельчатого лоскута, который, согласно плану вмешательства, следует перенести
на воспринимающее ложе. На соответствующей длине иссекается шовный рубец, затем параллельно оси лоскута
проводятся разрезы в жировой ткани, что способствует лучшему распластыванию лоскута. Выступающие между
разрезами зазубрины рубцов удаляются с помощью ножниц.

 

Соответственно контурам конца распластанного лоскута краской на воспринимаю-
щем ложе намечают участок рубца, который должен быть иссечен. Вдоль наруж-
ного края намеченного контура проводятся разрезы, с помощью которых иссе-
кается рубец. Края раны на 2-3 см отсепаровывают, чтобы увеличить поверхность
соприкосновения лоскута с воспринимающим ложем.

 

После тщательного гемостаза транспортирующая лоскут часть тела помещается
рядом с воспринимающей, распластанный конец лоскута помещается на подготов-
ленную раневую поверхность. Лоскут двумя непрерывными швами фиксируется
к основанию раны в целях предупреждения скопления жидкости. При необходимо-
сти в полость может быть введен дренаж по Редону. Края лоскута сшиваются
с краями воспринимающего ложа.

 

 

 

Конец лоскута с помощью разрезов, параллельных его продольной
оси, распластывают и на соответствующем участке воспринимающего
ложа иссекают оставшиеся рубцы, потом проводят тщательный гемо-
стаз. Следует создать тесную связь между основанием раны и раневой
поверхностью стебельчатого лоскута. С этой целью накладывают соот-
ветствующее величине раневой поверхности число непрерывных швов.
Концы нитей, выведенные на поверхность, связывают между собой,
тем самым фиксируя лоскут. Вшивание лоскута на воспринимающее
ложе проводится однорядным подкожным непрерывным швом, концы
нитей которого связываются с концами нитей ближайшего глубже-
лежащего шва. Края кожи сшиваются матрацными швами.

 

Двойные стебельчатые лоскуты

 

Hasman (1959) в ходе двухмоментной операции пере-
саживает на предплечье среднюю часть. Сначала на
воспринимающее ложе, подготовленное путем соот-
ветствующего отделения лоскута в виде дверной
створки, подшивается нижняя часть моста между дву-
мя лоскутами. Спустя 12 дней этот автор подшивает
верхнюю часть его.

Zoltan (1959b) после поэтапного формирования лос-
кута одно- или двухмоментной операцией с целью
улучшения кровоснабжения одномоментной опера-
цией пересаживает среднюю часть лоскута на пред-
плечье, а латеральные концы его постепенно перено-
сит на воспринимающее ложе.

Использование двойного стебельчатого лоскута
взятого с брюшной стенки

Стебельчатые лоскуты готовятся на нижней части
брюшной стенки по отдельности, с интервалом
в одну неделю, их размеры определяются в зависи-
мости от толщины подкожного жирового слоя. До-
пускается и одновременное формирование обоих
лоскутов, но в таком случае их миграция может быть
начата не раньше, чем через два месяца.

 

Участок кожи, расположенный между внутренними
концами лоскутов, подготавливают к пересадке посте-
пенно. Через три недели после формирования второго
лоскута дугообразным разрезом книзу соединяют кон-
цы швов донорской раны, наполовину отслаивают
«мост», а затем вшивают его обратно.

Двойной стебельчатый лоскут с помощью связывающего «моста»
постепенно переносится на предплечье. Участок кожи между лос-
кутами, одинаковой ширины с иссеченными лоскутами, отделяется
от брюшной стенки и сшивается с раневой поверхностью на пред-
плечье, возникшей в результате отслоения там лоскута.

 

Через три недели после вшивания средней
части отсекают и переносят на предплечье
конец лоскута, обращенный в сторону
транспортирующей конечности.

Конец лоскута, еще связанный с брюшной стенкой,
«приучают» к отсечению пережатием, которое про-
должается все более длительное время. Убедившись
в том, что кровоснабжение лоскута со стороны руки
удовлетворительно, отсекают абдоминальный его
конец и переносят на воспринимающее ложе.

Два конца лоскута могут быть вшиты и по отдельности: их переносят на восприни-
мающее ложе с интервалом в одну неделю, но целесообразнее вшить оба конца
одновременно на участок воспринимающего ложа с хорошим кровоснабжением.
«Мост» отделяют от предплечья через три недели и вшивают его на подготовлен-
ное место использования.

 

Толщина кожи на донорском месте
определяет максимальную ширину
стебельчатого лоскута. Длина же
стебельчатого лоскута не может
быть больше, чем тройная его ши-
рина. На основании этого на каж-
дом донорском участке можно точ-
но высчитать возможную длину
лоскута. Однако есть способ уве-
личить максимальную для данного
участка длину лоскута. При этом
удлиненная часть не может превы-
шать двух третей первоначальной
длины лоскута. Дальнейшее удли-
нение возможно только в резуль-
тате многоэтапных операций.

При непрямом удлинении по одной оси сразу формируется два
лоскута поблизости друг к другу, а затем эти лоскуты связывают,
как это показано на рисунке.

 

De River (1926) формирует длинный лоскут так, что
через каждые 8 см оставляет небольшой мостик между
лоскутом и его основанием.

При прямом удлинении лоскута к стеблю подшивают мосто-
видный лоскут, сформированный на участке, продолжаю-
щем стебельчатый лоскут.

 

 

Ножка лоскута, длина кото-
рого не превышает 20 см,
может быть отсечена через
3 недели. Ножка удлинен-
ного лоскута после систе-
матического пережатия ее
в течение 5-6 недель или
применения иного способа
улучшения кровоснабжения
также может быть отсечена.
Если стебельчатый лоскут
толще обычного, перед ми-
грацией его также целесо-
образно поэтапно подгото-
вить, обеспечив надежное
кровоснабжение.

Поднятие средней части лоскута методом «Эйфе-
левой башни» по Gillies (1920a).

Эффективным методом улучшения кровоснабжения лоскута
является поднятие половины лоскута с основания и закрытие
наподобие бутерброда. Раскрытие этого удвоения при вшива-
нии лоскута обеспечивает широкую поверхность соприкосно-
вения с воспринимающим ложем.

 

После постепенной тренировки пережатием каудаль-
ный конец стебельчатого лоскута пересаживают в об-
ласть запястья. Спустя месяц среднюю часть лоскута
вшивают на соответственно подготовленный участок
в локтевой области, как это показано на рисунке. Тем
самым стремятся обеспечить безупречное кровоснаб-
жение лоскута со стороны руки еще до окончатель-
ного отделения основания лоскута от туловища.

 

 

Через три недели кровоснабжение лоскута казалось настолько безупречным, что оба лоскута
— кроме подковообразного участка в области локтя — были распластаны, рубцы на руке на со-
ответствующем по величине участке иссечены, а лоскут вшит на воспринимающее ложе. Учи-
тывая размеры раневой поверхности, мы применили дренирование раны.

Подковообразный участок лоскута,
который остался незатронутым, спу-
стя два месяца разделили надвое и
распластали так, чтобы им можно
было закрыть дефект после удаления
оставшихся рубцов в области локтя.
Неровности по краям лоскута,грубые
рубцы были устранены только спустя
полгода. Получен хороший космети-
ческий эффект (хирург J. F.).

ПЛАСТИКА

СТЕБЕЛЬЧАТЫМИ ЛОСКУТАМИ

Стебельчатый лоскут можно передвигать от донорского участка до воспринимаю-
щего ложа и так, что концы его попеременно вживляются на новых участках, в ре-
зультате чего сам лоскут как бы кувыркается. Этот метод миграции лоскута обычно
выбирают в тех случаях, когда донорский участок и воспринимающее ложе рас-
положены близко друг к другу или если перенесение лоскута через транспортирую-
щую часть тела наталкивается на трудности: отсутствие нужной конечности, за-
болевание суставов и пр.

Первый этап миграции: дорзальную ножку брюшного лос-
кута путем поворота лоскута на 120° переносят на бедро.

Третий этап миграции: пересадка
верхнего конца лоскута к кау-
дальному концу воспринимаю-
щего ложа.

Повязка, фиксирующая обе ниж-
ние конечности в желаемом поло-
жении.

Четвертый этап миграции: другой конец
стебельчатого лоскута подшивается к крани-
альному концу воспринимающего ложа, в пре-
делах здоровых тканей.

Стебельчатые лоскуты, подготовленные для закрытия больших дефектов кожи, пересажи-
вают на участки около двух конечных точек дефекта так, чтобы эти лоскуты образовали мост
над дефектом и у обеих ножек их было обеспечено надежное кровоснабжение. После пере-
садки второй ножки нужно ждать, по крайней мере, два месяца, прежде чем распластать лос-
кут.

Разрез проходит по линии шва лоскута, распро-
страняясь на внутреннюю половину окружности
ножек. Продольными разрезами прорываются, а
затем иссекаются рубцы, держащие лоскут свер-
нутым в стебель. Затем иссекается рубец на месте
воспринимающего ложа. Проводится тщатель-
ный гемостаз раневых поверхностей, затем сши-
ваются края раны. Под лоскут целесообразно че-
рез особое отверстие подвести отсасывающую
дренажную трубку (хирург A. D.).

 

 

При частичном или циркулярном,
центральном некрозе, возникающем
на уже сформированном лоскуте,
можно попытаться сделать следую-
щее:

заменить выпавший участок не-
большим лоскутом на питающей
ножке (А. Е. Рауер и Н. М. Михель-
сон, 1943);

после резекции некротического
участка соединить оставшиеся
участки анастомозом по способу
«конец в конец» (Seleanu, 1965).

Однако все эти мероприятия никогда не приводят
к получению совершенного лоскута, который можно
с уверенностью использовать по назначению. Все
перечисленные попытки спасти лоскут и использо-
вать его лишь отнимают дорогое для больного вре-
мя, подвергают его излишним неприятностям и
в результате наносят непоправимый вред его готов-
ности сотрудничать с врачом.

В случае осложнений, возникающих в ходе миграции, нужно сделать все возможное, чтобы спасти
лоскут.

 

Среднюю часть двойного брюшного стебельчатого лоскута, согласно ранее описан-
ным методам, используют для миграции. Эту часть никогда нельзя закрывать в сте-
бель, поскольку это приводит к некрозу. В ходе таких сложных пластических операций
со стебельчатыми лоскутами также могут возникать осложнения, при этом нужно
предпринять все возможное в интересах использования оставшихся интактными
частей лоскута, ибо и без того речь идет об устранении необычайно больших дефектов
кожи. Поэтому после удаления некротизированной средней части концы освеженных
двух боковых брюшных лоскутов вшивают на раневую поверхность брюшной стенки.

При миграции лоскута к восприни-
мающему ложу нужно сделать все
возможное для предупреждения ос-
ложнений, если же они все-таки воз-
никнут, то следует интенсивно бо-
роться с ними, поскольку они уг-
рожают полной безрезультатно-
стью всей серии операций. Вызван-
ное воспалением расхождение швов
или частичный некроз лечатся кон-
сервативно, оперативная коррекция
может быть проведена только по-
сле полного заживания лоскута.

Причиной осложнений, возникающих в ходе пересадки лоскута на
воспринимающее ложе, — чаще всего это частичный некроз лоскута —
как правило, является нарушение кровоснабжения. Осложнение обычно
означает безрезультатность вмешательства, поскольку часть дефекта
остается неустраненной, а значит, приходится повторить всю серию
операций.