МИГРИРУЮЩИЕ ЛОСКУТЫ КОЖИ

Нередко бывает, что на отдаленном участке тела есть достаточное количество кожи для пересадки, но лоскут не достигает восприни
мающего ложа, т. е. его нельзя сразу после отслаивания перенести на дефект. Поэтому пересадка возможна только при включении про
межуточного этапа: сначала лоскут пересаживают на более близкий участок, откуда — после приживления — его уже можно перенеси
на дефект. Это возможно двумя путями:

— в форме ползущего лоскута (лоскута-гусеницы, Raupenlappen, «caterpillar flap»). Этот метод впервые применил в 1854 год)
Roux. Лоскут при приближении к воспринимающему ложу совершает движения, напоминающие движения гусеницы. Сейчас этот способ
на практике уже не применяется;

— в форме перевернутого лоскута (CJmkipplappen, «somersault flap»). Этот метод в 1922 году описал Lexer. Лоскут, совершив враща
тельное движение на 360° вокруг поперечной оси своей питающей ножки, приближается к воспринимающему ложу. В 1953 году Stenstroir
обновил этот метод, но уже под названием «tumbler flap» («акробат», лоскут «ванька-встанька»), внеся много технических усовершенст-
вований.

 

 

 

Первый этап операции. По линии, продолжающей про-
дольную ось патологического образования, подлежа-
щего удалению (например, рубец), выкраивается лоскут
с ножкой, обращенной в сторону дефекта. Лоскут этот
отслаивается, поворачивается краями внутрь, в резуль-
тате чего удваивается, продольные края его сшиваются.
Затем ушивается донорская рана. Свободный конец лос-
кута тщательно фиксируется к основанию, поскольку
здесь позже будет ножка лоскута.

Второй этап операции. Спустя три недели после первой
операции ножка лоскута отсекается, спаявшиеся раневые
поверхности лоскута разъединяются, таким образом лос-
кут расстилают, оберегая зажившую верхушечную часть,
которая теперь служит питающей ножкой. Рубец иссе-
кается, лоскут накладывается на воспринимающее ложе
и вшивается.

 

Кувыркающийся лоскут («tumbler flap»)

V А

У А

У    N А     /

\ \    >

' \

Первый этап операции. По линии, продолжающей продольную ось образования, подлежа-
щею удалению (например, рубец), примерно на расстоянии одной трети этой оси, двумя
параллельными разрезами выкраивают мостовидный лоскут, который по размерам соответ-
ствует будущему дефекту. Подняв этот «мост», под него помещают удвоенный трансплантат
средней толщины, закрепленный раневой поверхностью кнаружи на резиновой губке соответ-
ствующих размеров. Это проводится в целях одновременной эпителизации раневой поверх-
ности лоскута и донорской раны.

 

Второй этап операции. После приживления транс-
плантата отсекается ножка мостовидного лоскута,
наиболее удаленная от дефекта. Переворачивая лоскут
вокруг оставшейся ножки, края раневой поверхности
на конце его соединяют с краями дефекта, обращен-
ными в сторону лоскута.

Третий этап операции. Спустя три недели после этого
отсекается первоначальная ножка лоскута. (К этому,
как и в случае стебельчатого лоскута, следует гото-
виться постепенно, «приучая» лоскут к самостоятель-
ной жизни накладыванием зажимов.) Трансплантат
средней толщины, покрывающий первоначальную по-
верхность лоскута, удаляется, рубеи иссекается, на
возникший дефект кожи накладывается и вшивается
лоскут.

 

 

В 1888 году Hacker для устранения обширных дефектов кожи на лице взял лоскут из кожи брюшной стенки, подшил его к плечу, а затем
переместил на лицо. Cannon и сотр. (1947а, Ь) обновили этот метод, назвав его «open jump flap method». Они видоизменили методику,
разработав способ покрытия открытых раневых поверхностей в целях предупреждения инфекции. Многие хирурги, в том числе Con-
verse (1948), Cuthbert (1949), Mustard6 (1953), Curtin и сотр. (1963), Michon и Vilain (1964) широко использовали эту методику с непре-
менным успехом, особенно для устранения дефектов кожи на голени.

Подготовка места транспортировки лос-
кута. По линии, намеченной в ходе пла-
нирования вмешательства и нанесенной
на предплечье несмываемой краской, про-
водится разрез, отграничивающий буду-
щий лоскут. Лоскут отслаивается над мы-
шечной фасцией, после чего проводится
тщательный гемостаз.

Подготовка лоскута с брюшной стенки.

По заранее намеченной форме выкраи-
вается лоскут на брюшной стенке, кото-
рый затем отслаивается над фасцией.
Этот лоскут должен точно покрывать ра-
невую поверхность на месте дефекта, воз-
никшего после взятия лоскута на пред-
плечье. Края донорской раны широко от-
сепаровываются. Продольные края этой
раны сшиваются у основания лоскута
с апоневрозом непрерывным швом, тща-
тельно обходя жировую клетчатку лос-
кута. Тем самым донорская рана закры-
вается.

Сшивание брюшного лоскута с краями раны предплечья. После закрытия донорской раны рука подводится к туловищу, и длинная сторош
раны на предплечье сшивается с тем краем донорской раны на брюшной стенке, которая была приближена к ножке лоскута. Приме>
няется непрерывный шов, который проходит в дерме обоих краев раны. При затягивании концов нити поверхности тесно сопостав^
ляются, закрывая снизу дупликатуру лоскута. Затем следует сшивание трех сторон лоскута с брюшной стенки с краями раны на пред
плечье, с двумя сторонами раны на месте взятого лоскута. Для этой цели применяется двухрядный непрерывный подкожный и внутри
кожный шов.

Спустя неделю после формирования сдвоен-
ного лоскута повязка снимается. Непокрытой
кожной поверхности нигде не остается, лоскут
предплечья точно покрывает проксимальный
участок брюшного лоскута.

Поэтапное формирование брюшного лоскута с це-
лью его удлинения. На участке, который служит
продолжением отслоенного брюшного лоскута,
согласно плану вмешательства, необходимое коли-
чество кожи готовится поэтапно, двумя-тремя опе-
рациями. Первая такая операция проводится на
16-й день после предшествовавшей ей, остальные —
еженедельно. Таким образом, полный лоскут может
быть отслоен самое позднее через 5 недель после
первой операции.

Отделенный лоскут готов для пе-
ресадки.

Процесс миграции плоского лоскута на
ножке может быть прерван, если в этом
есть необходимость. В таком случае лос-
кут у свободного края поворачивают ра-
невой поверхностью внутрь и сшивают
края раны однорядным непрерывным
швом.

Рана брюшной стенки уменьшается путем
мобилизации окружающих тканей, остав-
шаяся поверхность дефекта покрывается
свободно пересаженным трансплантатом.