СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

История разработки метода

1823 год: Biinger, Christian Heinrich (Марбург) пересадил взя-                  1875 год:
тый с бедра кусочек кожи, содержащий эпидермис и
полную дерму, на нос. Операция прошла успешно.
Его последователями были: Dieffenbach (Берлин,
1824);Walther (Мюнхен, 1825); Blasius (Халле, 1830);
Warren (Бостон, 1840); Pancoast (Филадельфия,
1844); F. Н. Hamilton (Нью-Йорк, 1854); G. D. Pol-
lock (Бостон, 1870); А. Яценко (Санкт-Петербург,
1871); Lawson (Лондон, 1871); LeFort (Париж, 1879);
все они подчеркивали важность полного удаления
жирового слоя.

1869 год: Reverdin, Jacques-Louis (Женева) пересаживал круг-
лые островки кожи диаметром в 3-4 мм, иссеченные
обоюдоострым скальпелем, на гранулирующие по-
верхности для эпителизации, придавая большое
значение эпителию трансплантата («greffe epidermi-             1893 год:
que»).

Его последователи: П. Я. ПясецкиЙ (Москва, 1870);
G. D. Pollock (Бостон, 1870); С. Скляревский (Моск-
ва, 1870), М. В. Скорое (Москва, 1870); С. М. Лно-
вич-Чайнский (Санкт-Петербург, 1871); Lawson (Лон-
дон, 1871); Halsted (Балтимор, 1890).                                          1928 год:

— Oilier (Лион, 1872) считал, что успех операции
в значительной мере обусловлен дермой.

— J. S. Davis (Балтимор, 1914) в середине лоскута от-
слаивает кожу во всю толщу («small deep grafts»),

— Bonier (Вена, 1937) густо располагал островки                  1929 год:
кожи рядом друг с другом, оставляя их открытыми,
и фиксировал конечность (т. н. мозаичная пластика).

1886 год:     Thiersch,   Karl   (Лейпциг) пересаживает   большие              1930 год:
тонкие    пластинки   кожи   в   целях    эпителизации
(2ХЮ см).

Его последователи: Everbusch (Мюнхен, 1887);
К. П. Домбровский (Санкт-Петербург, 1890); И. Я.
Фомин (Москва, 1890); Urban (Лейпциг, 1892); Kuz-
mik (Будапешт, 1893); Martiny (Будапешт, 1894);
Enderlen (Базель, 1897); Reczey (Будапешт, 1894);
Lusk (Нью-Йорк, 1897); Abbe (Нью-Йорк, 1898);
Marchand (Лейпциг, 1901); Briining (Гиссен, 1904);
Nove-Josserand (Париж, 1904),Davis (Балтимор, 1909);
Esser (Берлин, 1916); Perthes (Тюбинген, 1917); Mosz-
kowicz (Вена, 1917); Lexer (Йена, 1919).

Wolfe, John Reissberg (Глазго) разработал технику
свободной пересадки кожи во всю толщу и показа-
ния к ее применению.

Его последователи: Zehender (Берн, 1877); Esmarch
(Киль, 1885); Ceci (Генуя, 1892); Н. Д. Кузнецов (Мо-
сква, 1894); Enderlen (Базель, 1897); Marchand (Лейп-
циг, 1901).

— Wentscher (Нью-Йорк, 1903) и Carrel (Нью-Йорк
1912) разработали метод консервирования транс-
плантата,

— Langenbeck (Берлин, 1885) и Hirschberg (Берлин,
1893) предложили свободную пересадку лоскутов,
содержащих подкожный жировой слой.

— Smith (Балтимор, 1927) определил оптимальное
давление под повязкой в 30 мм рт, ст.

Krause, Fedor Victor (Берлин) сообщил об успешной
свободной пересадке лоскутов размером 8 X 25 см
в асептических условиях. Подчеркивал важность не-
медленной пересадки лоскута тотчас же после его
взятия,

Gohrbandt, Ervin (Берлин) на заседании Общества
хирургов в Мюнхене сообщил о 30 случаях успешной
пересадки трансплантатов, выкроенных скальпелем
и содержащих эпидермис и половину дермы.

Blair, Vilray Papin (Сан-Луис) и Brown, James Barrett
(Сан-Луис) сообщили о свободной пересадке кож-
ных лоскутов средней толщины.

Padgett, Earl С. (Канзас) при участии канзасского
инженера Hood, George J. конструирует специальное
приспособление для срезания кожных лоскутов, од-
нако впервые ему пришлось использовать свое изо-
бретение только 11 января 1938 года, после того как
удалось разработать соответствующего состава кле-
ящее вещество (биологический цемент).

— Kettesy (Дебрецен, 1942) сообщил об использова-
нии в офтальмологии лоскутов, взятых с помощью
ножа.

Кожные трансплантаты средней толщины

Толщина

а 0,25-0,5 мм
b 0,55-0,75 мм

Трансплантаты во всю толщу кожи

Толщина
с 0,8-1,1 мм

Эпителиальные пластинки толщиной менее 0,1 мм не удается брать никакими инструментами!

Преимущества

— лоскуты можно брать быстро и просто;

— трансплантат имеет везде одинаковую толщину, поверхность
среза гладкая;

— трансплантат неприхотлив, надежно приживает даже на ин-
фицированном воспринимающем ложе;

— можно пересаживать трансплантаты неограниченных разме-
ров;

— донорская рана заживает спонтанно и быстро;

— донорский участок через 1-2 месяца может быть снова ис-
пользован для взятия лоскута.

Преимущества

— трансплантат менее сморщивается;

— лучше сопротивляется механической нагрузке;

— под трансплантатом образуется подкожный слой, он стано-
вится более рыхлым, и его можно собирать в складку;

— трансплантат сохраняет первоначальную окраску.

Недостатки

— трансплантат более подвержен сморщиванию (примерно на
30%);

— нельзя заранее определить цвет трансплантата (возможна как
гипер-, так и гипотгагментация).

Недостатки

— трансплантат весьма прихотлив, приживает только в асепти-
ческих условиях, на воспринимающем ложе с хорошим крово-
снабжением;

— могут пересаживаться только небольшие трансплантаты;

— донорскую рану нужно ушивать или закрывать с помощью
пластической операции.

Взятие

и пересадко трансплантате*

во всю толщу кожи

Приступать к выкраиванию трансплантата можно только после того, как закончена по;
готовка воспринимающего ложа и выполнен тщательный гемостаз. Сначала делают м<
дель воспринимающего ложа, которую накладывают на место взятия лоскута и обводя
разрезом, проникающим до основания дермы.

Пересадка трансплантата
на воспринимающее ложе

После приготовления трансплантат не-
медленно помешают на воспринимаю-
щее ложе, расправляют и в средней его
части фиксируют к основанию.

На стадии приживания свободно
пересаженного трансплантата са-
мой большой опасностью является
возникновение гематомы, которая
изолирует его от основания. Для
предупреждения такого осложне-
ния было предложено густо перфо-
рировать трансплантат и подши-
вать такой дырчатый лоскут под
натяжением, чтобы кровь могла
вытечь из-под него. Macomber и
Fatten (1947a, b), проводят разрезы
соответственно ходу силовых ли-
ний на месте воспринимающего
ложа.

Ш. Л. Шнейдер (1944)

Как правило, лоскут просверливают
острым скальпелем, над валиком бин-
та (В. Б. Парин, 1944), но были скон-
струированы и специальные подставки
и приспособления для продырявлива-
ния.

Повязка, накладываемая на трансплантат, состоит из следующих слоев:

1. Импрегнированный слой, по форме одинаковый с трансплантатом, но на 2 см выходящий за его края (tulle-gras).

2. Одинаковая (по форме и величине) с трансплантатом сухая марлевая подушка, состоящая из 8-10 слоев марли.

3. Резиновая губка толщиной 3-4 см по размерам одинаковая с марлевой подушкой.

4. 10-12 слоев бинта, выступающих за края всех слоев повязки.

Сформированная таким образом повязка фиксируется витками бинта, после чего на конечность накладывается гипсовая шина без
мягких прокладок, которая фиксирует в среднем физиологическом положении все суставы, движение которых могло бы вызвать смеще-
ние кожи на операционном поле. После затвердевания гипса все витки бинта перерезаются, затем, продвигаясь в центральном направ-
лении, эластичной лентой фиксируют гипсовую шину, а вместе с ней и повязку на оперированной конечности.

Приспособления для

взятия кожных трйнсппантатов

средней толщины

Первый дерматом сконструировали в 1930 году хирург Padgett и инже-
нер Hood. Этот дерматом состоял из полукруглого барабана, по кото-
рому в поперечном направлении двигалось тонкое лезвие ножа. Рас-
стояние лезвия от барабана можно было произвольно изменять в зави-
симости от того, какой толщины лоскут хотели получить. Кожу донор-
ского участка специальным склеивающим материалом («rubber ce-
ment») фиксировали к барабану дерматома. В настоящее время для
этой цели используют синтетические пластинки с двумя клейкими по-
верхностями (Dermatome 3M Таре).

Простыми инструментами для взятия кожных лоскутов
являются различные модификации ножа Тирша, первые
из которых были сконструированы Blair, J. В. Brown и
G. V. Webster. Инструменты, используемые в настоящее
время, связаны с именами Humby, Schepelmann, Lag-
rot, А. С. Будай, М. В. Колокольцев и Braithwaite.
Эта инструменты очень просты, пользоваться ими лег-
ко, они не требуют никакого склеивающего материала
и позволяют брать трансплантаты любой длины.

Вакутом,

сконструированный
Barker (1948a),
с помощью
специальной
присасывающей
головки фиксирует
и поднимает кожу
с донорского
участка. Им можно
пользоваться только
на абсолютно
плоских и гладких
участках тела.

Дерматом, действующий на сжатом воздухе («air
turbine driven»), весьма современный инструмент.

Сконструированный группой хирургов дерматом
с простым бритвенным лезвием.

Взлтие и пересадко
трансплантата средней толщины

Местное обезболивание проводится сле-
дующим образом: сначала обезболи-
вается проксимальная часть операцион-
ного поля, затем проводится инфиль-
трация подкожного слоя в дистальном
направлении и наконец — внутрикожная
инфильтрация по типу «лимонной ко-
рочки».

Донорский участок отбивается металли-
ческим шпателем с целью равномерного
распределения обезболивающей жид-
кости и получения ровной поверхности.

Прежде чем начать разрез донорский
участок смазывают физиологическим
раствором или маслом, чтобы он стал
скользким. Нижняя поверхность ножа
также смазывается этой жидкостью.

При использовании простых режущих инструментов кожу донор-
ского участка следует натянуть. Это можно сделать рукой (с по-
мощью нитяных перчаток, смазанных мастизолем, по Kirsch-
ner и Nordmann, 1930), а также иными путями. Kleinschmidt ис-
пользовал для этой цели зажатую в держащем инструменте сал-
фетку (1948), Gohrbandt и Sauerbruch (1951) — щетки. Gabarro
(1943) изготовил из дерева пластинку со срезанным краем, a Wil-
flingseder и Villinger (1954) применяли такую же пластинку из ме-
талла, по бокам ее делались надрезы, различные по ширине. Zol-
tan (1962) изобрел приспособление для натяжения кожи, которое
дает возможность для взятия трансплантатов различной ширины
и формы, соответственно запланированным размерам. Blair (1929)
натягивал кожу с помощью специальной присасывающей камеры.
В труднонатягиваемых областях Chytilova и Roding (1964) приме-
няли проволоки Киршнера.

Прежде чем начать резать, ту сторону натягивающего приспособления, которая соответствует желаемой ширине трансплантата, поме-
шают в конечной точке донорского участка. Оперирующий хирург накладывает другое натягивающее устройство в направлении разреза,
между ними помещает на основание нож Humby, а затем, прижимая натягивающее устройство к основанию, равномерно тянет его перед
лезвием, которым выполняется разрез.

Нецелесообразно захватывать и удерживать края трансплантата
пинцетами, ибо может случиться, что отслоенная часть кожи на-
тянется, в результате чего изменится толщина отделяемого слоя.
Взятие трансплантата заканчивается натягиванием двух углов ас-
систентом, после чего оперирующий хирург, несколько припод-
няв острие лезвия, отсекает трансплантат.

В интересах немедленной пересадки трансплантата его отслойку
начинают только после того, как закончена подготовка восприни-
мающего ложа (включая и надежный гемостаз).

Оперирующий хирург равномерными движениями отслаивает лос-
кут, следя за тем, чтобы надавливание режущего устройства на ос-
нование проводилось с одинаковой силой. Когда край трансплан-
тата выйдет за край устройства, одиы из ассистентов пинцетом
придавливает его к основанию, чтобы предупредить сморщивание
кожи.

Складывая отслоенный трансплантат
раневой поверхностью внутрь, завер-
нув его в салфетку, смоченную физио-
логическим раствором, переносят лос-
кут на воспринимающее ложе и рас-
стилают на нем. Поднимать транс-
плантат и потягивать его не рекомен-
дуется, ибо тем самым можно нару-
шить фибриновые волокна, которые
обеспечивают связь с воспринимаю-
щим ложем сразу же после перенесе-
ния трансплантата. Связь эта возни-
кает за счет тромбопластина и необ-
ходима для прилипания лоскута. На
время вшивания трансплантат следует
укрыть салфеткой, смоченной физио-
логическим раствором, оставив от-
крытым лишь то место, где в данный
момент накладываются швы.

В случае использования двух или более трансплантатов
их соприкасающиеся края сшиваются непрерывным
швом, в который захватывается и основание.

Острые   уголки   воспринимающего   ложа   сшиваются
с трансплантатом угловыми  адаптирующими швами.

Для фиксации трансплантата можно ис-
пользовать и специальные полоски пла-
стыря, т. н. steri-strip (Skoog, 1963; Weisman,
1963). При этом средняя часть трансплан-
тата фиксируется к основанию. Этот метод
особенно рекомендуется при операциях
у больных, склонных к келоидозу.

Давящая повязка нитями швов

Хорошая повязка — значительный фактор успешного выпол-
нения пересадок кожи. Такая повязка должна плотно прижи-
мать трансплантат к поверхности раны и всасывать в себя
выделения, чтобы линия шва и кожа не мацерировались.
Smith (1950) считает, что оптимальным является давление
в 30 мм рт. ст. Фиксация конечностей проводится гипсовыми
шинами. Где давящая повязка и фиксация невозможны,
накладывается фиксирующая повязка с помощью нитей швов.

Если нет никаких симптомов, указывающих на инфекцию или иные помехи заживлению, то повязка оставляется, по меньшей мере,
на неделю. Удаление повязки начинают с разрезания нитей над ней. Повязку снимают послойно, придерживая трансплантат и линию
швов пинцетом. Марлевая подушка полностью вобрала в себя все выделения с раневой поверхности, импрегнироваыный слой по-
вязки, находящийся под ней, можно легко снять с трансплантата и линии швов.

Самым большим преимуществом свободной пересадки кожных трансплантатов средней тол-
щины является то, что можно пересаживать большие лоскуты кожи без функциональных и
даже косметических нарушений на месте донорской раны, поскольку там происходит быстрая
спонтанная эпителизация за счет эпителиальной выстилки оставшихся элементов кожи. Не-
обходимым условием этого служит неосложненное заживление донорской раны, что обес-
печивается ее открытым ведением, В конце операции на донорскую рану накладывается одно-
слойная импрегнированная повязка, по форме и величине совпадающая с раной. Путем об-
дувания раны теплым воздухом уже в операционной начинают ее высушивание, после пере-
мещения оперированного в палату высушивание продолжается на оставленном открытом
участке, зашищенном специальной решеткой. Из засохших сгустков крови на марлевом слое
в течение 24 часов образуется сухой струп, через 2-3 дня больной уже может надевать пижаму.
Этот струп тесно связан с основанием раны, плотный, но все-таки обеспечивает довольно
эластичное защитное покрытие.

Под зашитой струпа поверхность донорской раны равномерно эпителизируется, после чего
корочка отделяется от поверхности, поднимается над ней. Поднявшиеся края струпа еже-
дневно следует удалять, чтобы они не зацепились за белье и не оторвали еще не зажившие
более центральные участки, так как это приводят к кровотечению и может послужить источ-
ником инфекции. Через 10-14 дней после операции эпителизация заканчивается, остатки
струпа отпадают, и о том, что здесь был взят трансплантат, напоминает только бледное по
сравнению с окружающими тканями пятно, которое в течение нескольких недель следует
смазывать маслом или мазью в целях защиты.

В 1943 году Gabarro описал новый способ эпителизации, который он назвал «пла-
стикой почтовыми марками», или «пересадкой в форме шахматной доски». Этот
автор брал с помощью дерматома трансплантат средней толщины и, разрезав его
на кусочки неправильной четырехугольной формы, длина боковых сторон которых
составляла 10-15 мм, пересаживал их на гранулирующую поверхность. Такой ме-
тод имеет два преимущества: с его помощью можно эпителизировать участок, зна-
чительно превышающий по площади трансплантат, а щели между кусочками кожи
предоставляют возможность для оттока отделений с поверхности гранулирующей
раны, отделяющаяся жидкость, таким образом, не скапливается и не поднимает
трансплантат. Расстояние между островками кожи может составлять 10 мм, по-
скольку со стороны края можно ожидать 5 мм-вой эпителизации.

Для облегчения разрезания лоскута и вшивания островков кожи трансплантат
берут и режут, приклеив его к какому-либо основанию (Glanz и Trusler, 1951), на-
пример, бумаге, синтетическому материалу (нейлону — Н, May, I947b), плиофиль-
му (J. P. Webster, 1944), дерматейпу (Reese, 1946).

При сшивании эпителиальный край от-
дельных кусочков кожи разглаживают
пуговчатым зондом, не давая ему завер-
нуться, ибо это мешает прилипанию.

Если опасность выделений невелика, от-
дельные островки кожи могут быть пе-
ресажены гуще.

На воспринимающее ложе после пере-
садки накладывается слой импрегниро-
ванной марли, чтобы трансплантаты не
сдвинулись с места.

Следующий слой повязки — многослой-
ная марлевая сухая подушка в форме
участка пересадки.

Вокруг повязки кожа опрыскивается со-
ставом «Пластубола», чтобы витки бин-
та не сползали.

Повязка фиксируется витками бинта,
конечность — гипсовой повязкой, ей
придается приподнятое положение.

Эпителизация после свободной пересадки трансплантата на гранулирующую раневую поверхность начинается от краев транс-
плантата. Скорость эпителизации (эпидермизацим} зависит от длины сторон трансплантата и обратно пропорциональна рас-
стоянию между отправными точками эпидермизации. Это обстоятельство побуждает хирурга разрезать трансплантат на как
можно меньшие кусочки, поскольку тем самым он увеличивает длину боковых сторон, а разбросанным размещением отдельных
кусочков сокращает расстояние, которое следует преодолеть «ползущему» вперед эпителию. Дальнейшим преимуществом этого
метода является то, что для пересадки требуется меньше кожи, что чрезвычайно важно при необходимости устранить обширный
дефект. Между отдельными кусочками кожи может истекать выделяемая жидкость, т. е. исключается опасность, имеющаяся
в случае единого крупного трансплантата; жидкость не может скопляться и поднимать трансплантат, мешая его приживлению.

В 1958 году Meek разработал новый метод, который назвал «microdermagrafting». Кусок
кожя размером 4 X 4 см он помещает на пробковую основу такого же размера, а затем с по-
мощью специального дерматома режет его на квадратики со стороной около 3 мм и рас-
клеивает их на заранее сложенную нейлоновую пленку. Когда нейлон расправляют, квадра-
тики оказываются на вдвое большем расстоянии друг от друга, так их и помещают на вос-
принимающее ложе.

Свободная пересадка перевернутой дермы
(«reverse dermal grafting»)

При неблагоприятных условиях на воспринимающем участке (костистая ос-
нова, рубцовое окружение) успешные результаты свободной пересадки могут
быть достигнуты благодаря методу, который в 1954 году применил Hynes
и в 1959 году KubaCek. После иссечения в пределах здоровых тканей они остав-
ляли раневую поверхность гранулировать в течение 10-Т4 дней, затем переса-
живали на нее свободно взятый участок дермы. Когда тот приживал, его по-
крывали трансплантатом средней толщины. Позднее способ был видоизменен
таким образом, что пересаживаемую дерму перевертывали: верхним слоем,
с которого был снят эпителий, она прилегала к раневой поверхности, а нижний
слой, который был связан с подкожной жировой клетчаткой, оказывался на по-
верхности. Выяснилось, что нижняя поверхность дермы усеяна выступами воло-
сяных луковиц и потовых желез, которые препятствуют точному прилеганию
трансплантата к раневой поверхности, на 20-40 процентов снижая шансы на
приживление.

Пересадка может быть проведена сразу после
иссечения патологического образования, если
кровоснабжение воспринимающего ложа безуп-
речно. Если же на воспринимающем ложе от-
мечается кровотечение, то пересадку следует
провести через 24 часа; и наконец, если воспри-
нимающее ложе рубцово изменено или в ране
имеется открытая кость, пересадка произво-
дится после 10-14-дневной грануляции поверх-
ности.

При первой смене повязки некротизировавшуюся
пластинку эпидермиса снимают, покрывают дерму
свеже взятым трансплантатом средней толщины и
накладывают давящую повязку.

Если трансплантат дермы берется с брюшной стенки,
то эпидермис снимают ножом Humby, натягивая кожу
на донорском участке с помощью проволоки Кирш-
нера по методу Chytilova и Ro'ding (1964).

Дерма вшивается на
воспринимающее ложе
без натяжения. Ее по-
верхность покрывают
собственным эпидер-
мисом. Давящая по-
вязка накладывается на
4-5 дней.

Заживший трансплан-
тат прекрасно перено-
сит нагрузку при ходь-
бе (хирург A. D.).