содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..

Глава 9.

Лекарственные средства для общей и местной анестезии у беременных

9.1. Средства для наркоза.

Анестезиология в акушерской практике отличается рядом особенностей, что обусловлено беременностью и сложностью взаимосвязей между организмом матери и плода.

Основные лекарственные средства, предназначенные для анестезии (по Д.Тиркорари.1987) делятся на 2 основные группы.(Рис.7.)

Рис.7. Средства для наркоза (по Д.Тиркорари, 1987).

В настоящее время при кесаревом сечении наиболее часто применяется общая анестезия с искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальный наркоз). При этом установлено, что средства общей анестезии проходят через плаценту в клинически значимых количествах и вызывают в той или иной степени угнетение жизнедеятельности плода.

Препараты для ингаляционного наркоза быстро проходят через плаценту. Концентрация этих соединений в фетальной крови быстро достигает максимального их содержания в крови матери. Эти препараты обладают способностью вызывать депрессию дыхательного центра плода, чувствительность которого к действию углекислоты во время родов значительно возрастает.

Фторотан из-за релаксирующего влияния на матку, гинотензивного действия, угнетающего влияния на центральную нервную систему плода относительно редко применяется в акушерской практике, однако способность фторотана вызывать преходящее расслабление матки может быть использована при оперативных вмешательствах по поводу поперечного положения плода с целью более бережного его извлечения. Считается нецелесообразным применение фторотана у беременных с массивной кровопотерей, анемией, тяжелыми поражениями печени и почек.

Анестетик метоксифлуран, сочетающий ряд положительных качеств эфира и фторотана, обладает относительно малой испаряемостью и низкой растворимостью в крови, что обуславливает его длительное введение в наркоз - до 10-13 минут. Многие авторы считают обоснованным применение метоксифлурана для вводного наркоза при кесаревом сечении у рожениц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом важно учитывать, что ингаляции метоксифлурана в анальгетических концентрациях не приводят к изменению маточно-плацентарного кровотока, но при повышении концентрации препарата маточно-плацентарный кровоток может ухудшаться.

В связи с низкой молекулярной массой закись азота быстро проникает через плацентарный барьер. Содержание закиси азота, определяемое в крови плода, достигает 50-60% от его количества, определяемого в крови роженицы (Е.А.Ланцев, А.А.Смирнов, 1991). В случаях длительной ингаляции закисью азота в высоких концентрациях у новорожденного перед извлечением из организма матери может возникнуть так называемая диффузионная гипоксия, связанная с быстрой элиминацией закиси азота из крови в легочные альвеолы новорожденного. Тем не менее, многие авторы признают, что при недоношенной беременности закись азота имеет преимущества перед другими видами наркоза в связи с низкой токсичностью препарата.

Для анестезии при акушерских операциях также достаточно широко используются препараты для неингаляционного наркоза. В клинической практике при кесаревом сечении наиболее распространенным является вводный наркоз барбитуратами (гексенал, тиопентал натрия, бриетал).

Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, очень быстро проникают через плацентарный барьер. Выравнивание концентрации препаратов в крови матери и плода происходит к 2-3-й минуте, затем отмечается примерно одинаковое экспоненциальное снижение концентрации барбитуратов в плазме в течение 25-40 минут. (Crawford, 1978, Н.Н. Расстригин, 1978, Е.А. Ланцев, 1991).

Назначение барбитуратов для вводного наркоза в дозе 4 мг/кг массы тела роженицы приводит к рождению активных новорожденных с оценками по шкале Апгара 7 баллов и выше. Увеличение начальной дозы до 8 мг/кг массы тела и более сопровождается рождением детей в наркотической депрессии независимо от времени начала вводного наркоза и времени извлечения плода.

Производное барбитуровой кислоты "бриетал" является препаратом ультракороткого действия. Бриетал обладает менее выраженным кумулятивным эффектом по сравнению с тиопенталом натрия, что связано с меньшим его накоплением в жировой ткани. Изучение функции репродуктивности, выполненное в эксперименте на кроликах и крысах, получавших дозы препарата в 4-7 раз превышавшие дозы, применяемые в клинике, не обнаружило вредного воздействия препарата на плод, однако сведения об эффективности и безопасности назначения бриетала у беременных женщин пока недостаточны, что требует осторожности в применении препарата при беременности.

Фармакокинетические исследования показали, что кетамин быстро проникает через плаценту. Характерной особенностью препарата является его способность повышать артериальное давление на 20-30% от исходного уровня и усиливать сократительную активность матки. Многие авторы считают, что кетамин в дозе до 2 мг/кг массы тела не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного. В дозе более 2 мг/кг массы тела кетамин аккумулируется в плаценте, в большой концентрации содержится в плазме крови плода, проникает в центральную нервную систему и оказывает уже на новорожденного депрессивное действие. Учитывая вышеизложенное, кетамин противопоказан у женщин с тяжелыми формами гестоза.

Пропанидид (сомбревин) также быстро проникает через плацентарный барьер, но уже через 15 минут подвергается ферментативному гидролизу, распадаясь на фармакологически неактивные вещества. В связи с этим многие исследователи считают сомбревин наиболее приемлемым средством для вводного наркоза. Однако, по мнению А.П. Кирющенкова (1991), препарат может ослаблять сократительную способность сердца матери, приводя к временной гипотензии и ацидозу у плода и новорожденного.

Предион (виадрил) оказывает влияние на сократительную деятельность матки, вызывая более быстрое раскрытие шейки матки. Отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного у препарата не выявлено, однако использование предиона при акушерских операциях ограничено в связи с возможностью вызывать флебиты и тромбирование вен в местах введения.

Относительно безопасным в период беременности среди средств для внутривенного наркоза является оксибутират натрия. Он поступает в организм плода, создавая концентрацию в крови 70-80% от уровня концентрации в плазме крови матери, при этом депрессивного воздействия на организм плода и новорожденного не оказывает.

Диприван (пропофол) - внутривенное анестезирующее средство кратковременного действия. Препарат быстро проходит через плаценту и может вызывать неонатальную депрессию, поэтому его применять в акушерстве не рекомендуется. Диприван используют для анестезии только при прерывании беременности в I триместре.

9.2. Миорелаксанты.

Важным компонентом эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких является мышечная релаксация, поэтому при абдоминальном родоразрешении большое значение имеет выбор миорелаксантов.

По химическому строению миорелаксанты подразделяют на две группы:

- миорелаксанты недеполяризующего конкурентного типа - аллоферин, тракриум, норкурон, мускурон, ардуан, тубокурарин;

- миорелаксанты деполяризующего типа - суксаметоний хлорид (дитилин, листенон).

По длительности действия выделяют миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности и длительного действия.

Недеполяризующие миорелаксанты длительного действия (тубокурарин), миорелаксирующий эффект которых превышает 60 минут, при беременности и кесаревом сечении применять не рекомендуется из-за высокого риска нарушения нейро - мышечной проводимости у новорожденного.

Миорелаксанты средней продолжительности действия (мускурон, ардуан), действующие 50-70 минут, при беременности назначаются. Имеются клинические данные о безопасности применения препаратов при кесаревом сечении. При этом они не оказывают влияния на показатели новорожденного по шкале Апгар, а также на функцию дыхания и кровообращения. Риск развития нейро-мышечной блокады у новорожденных на введение миорелаксантов средней продолжительности действия практически отсутствует.

Недеполяризующие миорелаксанты (аллоферин, тракриум, норкрон) являются короткодействующими блокаторами нервно-мышечной передачи, продолжительность действия которых составляет 15-35 минут. Использование данных препаратов в период беременности возможно только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Относительно безопасным препаратом этой подгруппы является миорелаксант тракриум, который проникает через плаценту в клинически незначительных концентрациях и поэтому может быть использован при кесаревом сечении.

Деполяризующие миорелаксанты являются достаточно безопасными средствами для плода и новорожденного и могут использоваться при оперативных вмешательствах в период беременности.

Препарат суксаметоний хлорид (дитилин, листенон) является миорелаксантом ультракороткого действия (5-10 минут), обладает низкой растворимостью в липидах и высокой степенью ионизации при нормальных показателях кислотно-основного состояния крови. Препарат проникает через плацентарный барьер в незначителых количествах.

Введение препарата в среднетерапевтической дозе (300 мг) не сопровождается переходом через плаценту. Использование дитилина (листенона) в дозе, превышающей 300 мг, увеличивает проникновение препарата через плацентарный барьер (Drabkova, 1973, Ланцев Е.А., Смирнов А.А., 1991). Определяемые в крови новорожденного дозы суксаметония хлорида значительных изменений в миограмме и нарушений дыхания у новорожденных не вызывают.

В клинической практике при назначении миорелаксантов беременной женщине необходимо учитывать состояние кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена, функции печени и почек, поскольку гипермагниемия, гипопротеинемия, ацидоз, почечная и печеночная недостаточность могут пролонгировать или усиливать эффект миорелаксантов.

9.3 Местноанестезирующие средства.

Препараты данной группы чаще всего используются в акушерской практике при проведении малых операций.

Местные анестетики в зависимости от химической структуры подразделяются на две группы: анестетики с эфирными связями (новокаин, дикаин) и амидными связями (лидокаин, тримекаин, бупивакаин), что определяет особенности их фармакокинетики.

Местные анестетики эфирного типа подвергаются гидролитическому разрушению в тканях, быстро снижают свой эффект, через плаценту проникают незначительно.

Местные анестетики амидного типа не претерпевают гидролитического разрушения в тканях, разрушаются незначительно, выделяясь из организма в неизмененном виде либо подвергаются частичному распаду в печени. Эти препараты проникают через плаценту в значительных концентрациях и определяются в крови плода длительное время.

Особенности фармакокинетики местных анестетиков в системе мать-плацента-плод зависят не только от структуры, физико-химических свойств отдельных препаратов, но и от вида местной анестезии.

Так, особенности васкуляризации шейки матки обуславливают тот факт, что при проведении парацервикальной блокады местные анестетики наиболее легко попадают в кровь плода. При этом пути введения максимальная концентрация лидокаина или тримекаина в крови беременной отмечается через 5-30 мин., а в крови плода - через 6-20 мин. (Кирющенков А.П., Тараховский М.Л., 1980).

Эмбриолетальный и тератогенный эффект местноанестезирующие средства оказывают только в очень высоких концентрациях, поэтому их применение при беременности и родах допустимо. При клиническом использовании местных анестетиков необходимо учитывать, что риск отрицательного воздействия препаратов на плод возрастает при явлениях ацидоза. Это объясняется избыточным поступлением ионизированных молекул лекарственного вещества в циркуляцию крови плода.

O'Brich W.F. и соавт. (1982) указывают, что возникновение гипоксии усиливает токсическое воздействие местных анестетиков на центральную нервную систему плода, которое выражается в повышенном мышечном тонусе и нарушении рефлексов. Эти явления обычно кратковременны (несколько часов) и чаще возникают при использовании лидокаина.

Наименее токсичным препаратом является новокаин (прокаин), что связано с нестойкостью его молекулы. Препарат используется в акушерской практике для инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной и спиномозговой анестезии, проведения вагосимпатической блокады, для купирования болевого синдрома различного генеза.

По сравнению с новокаином анестезирующий эффект дикаина выше в 15 раз, но при этом также отмечается более высокая токсичность - в 10 раз. Наименее выраженное поступление дикаина в кровь плода отмечается при перидуральной анестезии: максимальная концентрация дикаина в сыворотке крови беременной при перидуральной анестезии наступает через 10-60 минут, а соотношение концентрации дикаина в крови плода и матери составляет 0,2-0,4 (Кирющенков А.П., 1990).

Лидокаин используется в акушерстве при оперативных вмешательствах в качестве местного анестетика для терминальной, инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной, спинальной анестезии. Анестезирующий эффект препарата в 4 раза больше, чем у новокаина, но при этом токсичность лидокаина превышает токсичность новокаина в 2 раза.

В период беременности рекомендуется использование лидокаина строго по жизненным показаниям. При проведении лидокаином парацервикальной блокады в родах необходимо контролировать ЧСС плода, так как возможно развитие брадикардии, гипоксии и ацидоза у плода.

Тримекаин имеет анестезирующую эффективность и длительность действия в 3 раза больше, чем новокаин. Препарат малотоксичен, используется при проводниковой, инфильтрационной, перидуральной и спинномозговой анестезии. При беременности тримекаин следует применять под контролем артериального давления.

Синтезированные в последние годы новые местноанестезирующие препараты (бипувакаин, этидокаин) обладают более высокой способностью образовывать связи с белками плазмы и меньше проходят через плаценту. Это снижает риск появления побочных реакций у плода и новорожденного.

Этидокаин используется для местной, проводниковой и эпидуральной анестезии, превосходит лидокаин по силе и длительности анестезирующего действия. Препарат может применяться при беременности под контролем показателей гемодинамики.

Бупивакаин - анестетик, продолжительность эффекта которого в зависимости от вида анестезии различна (от 45 минут до 7 часов). Препарат может применяться для эпидуральной и проводниковой анестезии. Для парацервикальной анестезии в родах его назначение противопоказано, поскольку при попадании бупивакаина в кровоток плода может возникнуть резкая брадикардия и изменения ЭКГ.

Учитывая вышеизложенное, выбор местного анестетика в период беременности зависит от многих факторов, включая клинические показания, продолжительность действия, силу анестезирующего эффекта, а также риск возможного ухудшения состояния плода при назначении местноанестезирующих средств.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..