содержание   ..  1  2  3   ..

Глава 2.

Влияние лекарственных средств на плод в зависимости от стадия онтогенеза. Критические периоды внутриутробного развития

Возникновение беременности связано с процессом оплодотворения - слияния зрелой мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего образуется одна клетка, являющаяся началом нового организма.

На процесс формирования женских и мужских половых клеток могут отрицательно воздействовать некоторые лекарственные препараты, вызывая в них хромосомные аберрации или мутацию генов. Это обуславливает необходимость воздерживаться от воспроизводства потомства в течение 5-6 месяцев после применения лекарственных средств, обладающих мутагенным действием на половые клетки: барбитураты (фенобарбитал), некоторые фенотиазиновые производные, противосудорожные средства (дифенин, гексамидин).

Для формирования неблагоприятного влияния на развитие эмбриона и плода решающее значение имеет не только лекарственный препарат, но и стадия развития плода в момент фармакологического воздействия.

С учетом особенностей морфогенеза и типичных ответных реакций эмбриона и плода, период внутриутробного развития делится на три этапа:

I этап - предимплантационное развитие - начинается с момента оплодотворения до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку матки, который обычно происходит на 5-6 день после оплодотворения.

В этот период повреждающее воздействие лекарственных средств обычно проявляется доимплантационной гибелью зародыша, т.е. эмбриолетальным эффектом.

II этап - имплантация, органогенез, плацентация - охватывает первые 12 недель беременности и соответствует I триместру беременности.   В этот период происходит активная дифференцировка и развитие тканей и органов, когда развивающийся организм очень уязвим для воздействия факторов внешней среды, в том числе, лекарственных препаратов, принимаемых женщиной. Наиболее чувствительной фазой являются первые 3-7 недель органогенеза.

Специфическое действие лекарственных препаратов на данном этапе может проявляться действием на зиготу и бластоцисту.

Различают несколько видов повреждающего действия лекарственных средств:

- постимплантапионная гибель зародыша или эмбриолетальный эффект;

- тератогенный эффект (от греч. teras, teratos - урод, уродство), когда лекарственные средства (по определению ВОЗ) вызывают в антенатальном периоде внутриутробного развития нарушения структурного, функционального и биохимического характера.

- эмбриотоксическое действие лекарственных средств, которое может приводить к повреждению органов, систем органов, нарушать их функционирование, но грубых уродств в развитии эмбриона не вызывает.

Учитывая опасность повреждающего действия лекарственных средств на эмбрион, (особенно в первые 7-8 недель) назначение гормональных препаратов (эстрогены и др.), цитостатиков, салицилатов, барбитуратов, сульфаниламидов и многих других лекарственных средств должно быть исключено, а проведение фармакотерапии оправдано лишь по жизненным показаниям.

III этап - плодный период (фетогенез) начинается с 12-13 недель беременности и продолжается до ее окончания (40 недель), включая II и III триместры беременности. В это время происходит развитие основных органов плода.

Фетотоксическое действие лекарственных препаратов в данный период проявляется общим токсическим влиянием на плод или возникновением какого-либо специфического эффекта. Повреждение плода в этот период носит название фетопатии.

Например, индометацин, принимаемый во время беременности, приводит к внутриутробному закрытию артериального протока до наступления родов. Тетрациклин может вызывать задержку развития скелета плода, пигментацию зубов, гипоплазию эмали. β - адреномиметик (партусистен) нарушает углеводный обмен плода.

В зависимости от срока применения лекарственных средств возможны различные проявления повреждающего действия препаратов на плод, что представлено на приведенной ниже схеме

Рис 4. Повреждающее действие на плод лекарственных средств в зависимости от срока их применения (по J. Huter, 1981)

В клинической практике выделяют три критических периода действия лекарственных препаратов при беременности:

I критический период (1 -3 неделя внутриутробного развития), когда применение лекарственных препаратов может вызвать гибель зародыша, прерывание беременности либо не оставляет последствий за счет высокой регенераторной способности эмбриона.

II критический период (3-8 неделя внутриутробного развития), когда наиболее возможно проявление тератогенного и эмбриотоксического действия препаратов. При этом поражаются те органы, которые в момент приема препарата находились в процессе дифференциации, а пороки развития зависят от прямого действия лекарственного вещества на эмбриональные органы и ткани.

III критический период (18-22 неделя внутриутробного развития), когда влияние лекарственных препаратов может приводить к токсическому действию на органы плода, нарушению гемопоэза, продукции гормонов, изменению биоэлектрической активности головного мозга.

Попытка классифицировать лекарственные препараты в зависимости от риска отрицательного влияния на плод представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Классификация лекарственных веществ в соответствии с их способностью оказывать повреждающее действие на человеческий эмбрион и плод (В.В.Абрамченко 1994).

Согласно классификации, принятой в США, все препараты в зависимости от степени риска их применения в период беременности подразделяются на шесть категорий (таблица 4). Данная классификация - FDA (19-22) учитывается в информационной базе данных USP DI USP Convention, Inc. о лекарственных препаратах различных фармакологических групп, где каждый препарат имеет соответствующую маркировку, что позволяет исключить назначение в период беременности потенциально опасных лекарственных препаратов.

Таблица 4.

Разделение лекарств по степени тератогенности.

В заключение следует отметить, что фармакотерапия проводимая во время беременности может приносить не только вред, но и может быть полезной для плода.

Известно, что лекарственная терапия туберкулеза, малярии, анемии, заболеваний почек, сердечно-сосудистых заболеваний своевременно проводимая у беременной женщины, не только улучшает ее состояние, но и способствует нормальному развитию плода.

Назначение в период беременности женщине витаминов может предупреждать развитие у ребенка рахита.

Такие препараты, как хлоридин и сульфадимезин, своевременно назначенные беременной женщине, могут предупреждать развитие у плода инфекционного заболевания - токсоплазмоза.

В клинической практике отмечены большие возможности фармакотерапии для коррекции гипоксии плода и новорожденного при наличии у женщины маточно-плацентарной недостаточности, при гестозах и другой патологии беременности.

Необходимо подчеркнуть, что обоснованное использование лекарственных средств во время родов позволяет рационально вести родовой акт, уменьшать болевые ощущения, продолжительность родов, снижать родовой травматизм матери и плода, риск развития асфиксии и интенсивности ее проявлений у новорожденного.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о больших возможностях фармакотерапии в акушерской практике, но, вместе с тем, диктует необходимость осторожного выбора лекарственных средств с учетом сроков беременности, критических периодов действия препаратов, особенностей фармакологических эффектов, специфической токсичности и возможности тератогенного действия лекарственных средств (табл.5).

Таблица 5.

Описание распространенных пороков развития у животных и людей, вызванных лекарственными препаратами В.В.Абрамченко, 1994)

содержание   ..  1  2  3   ..