содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..

Глава 8.

Лекарственные средства, воздействующие на кровь и кроветворные органы у беременных

8.1. Препараты железа.

Скрытый дефицит железа в организме встречается у 49-88% беременных женщин. Считается, что 90% всех анемий беременных составляет железодефицитная анемия. Причем, частота анемии у беременных по данным Минздрава РФ, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза.

Клиническими наблюдениями также установлено, что гестозы, невынашивание беременности часто сочетаются с анемией, а наиболее частым и серьезным осложнением родов у беременных с железодефицитной анемией является патологическая кровопотеря с высоким риском развития геморрагического шока и ДВС - синдрома.

Для профилактики и лечения железодефицитной анемии беременным женщинам в течение всего периода гестации рекомендуется прием препаратов железа, всасывание которых во много раз выше, чем железа из продуктов питания. При этом беременным не рекомендуется применять внутрь хлорид железа в сиропе алоэ, гемостимулин, препараты трехвалентного железа, а более предпочтительно использование препаратов двухвалентного железа.

К монокомпонентным препаратам двухвалентного железа относятся: мальтофер, ферронал, ферамид, актиферин, ферронат, гемофер, а также препараты пролонгированного действия - ферроградумент, феоспан.

В случае плохой переносимости пероральных препаратов железа и при необходимости быстро повысить уровень железа в организме при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением всасывания железа, при беременности могут использоваться препараты для парентерального введения: феррум лек, фербитол, феррокалъ, имферон, ферковен.

Клиническими наблюдениями доказано, что применение препаратов железа в комплексе с витаминами более эффективно, чем назначение только монокомпонентных препаратов. Так, известны поливитаминные препараты, содержащие железо - ферроплекс, гино-тардиферон, ферретаб, токофер, прегнавит, феррофольгама, фефол-вит. Данные препараты содержат комбинации витаминов с железом и другими микроэлементами в дозировке, согласованной с рекомендациями «Немецкого общества питания» и Национального исследовательского совета США.

При беременности особенно рекомендованы препараты гино-тардиферон и прегнавит, что связано с их составом. Так, в состав препарата гино-тардиферон входит мукопротеаза, обеспечивающая повышенную биодоступность иона железа и лучшую переносимость препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. Лечебная эффективность препарата прегнавит подтверждена клиническими данными и результатами лабораторных исследований Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва). При этом в клинических исследованиях установлено, что величина гемоглобина и количество эритроцитов заметно увеличиваются в процессе лечения препаратом.

Наряду с активизацией красного ростка костного мозга у беременных женщин при приеме препарата "прегнавит" усиливается активность ферментов цикла Кребса, что свидетельствовует об усилении окислительно-восстановительных процессов и является подтверждением повышения резистентности организма.

Таким образом, при беременности показано применение препаратов железа для профилактики и лечения железодефицитной анемии, что имеет важное патогенетическое значение, повышая резистентность организма плода и новорожденного. Наиболее оптимальным считается использование комплексных поливитаминных препаратов, содержащих железо.

8.2. Средства, влияющие на процесс свертывания крови

Средства, влияющие на свертываемость крови, широко применяют в акушерской практике у больных с тяжелыми формами гестозов, при флеботромбозах, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с повышенной склонностью к тромбообразованию (искусственные клапаны сердца, пороки сердца и др.). Средства, влияющие на свертывающую систему крови, представлены на рис. 6.

Рис.6. Средства, влияющие на гомеостаз.

Назначение гемостатических средств при беременности должно проводиться строго по показаниям. В I триместре беременности назначение как ингибиторов фибринолиза, так и активаторов образования тромбопластина (этамзилат) противопоказано. Во II и III триместре применение данных гемостатических средств следует проводить строго по показаниям с учетом возможного риска неблагоприятного влияния препаратов на маточно-плацентарный кровоток.

Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, синкумар, фенилин), имеющие небольшую молекулярную массу через плаценту проникают хорошо и способны оказывать повреждающее воздействие на плод. При применении этих препаратов в I триместре беременности, в период интенсивного органогенеза, отмечен тератогенный эффект: гипоплазия носа, укорочение рук, короткопалость, атрофия глаз, катаракта, аномалии развития костей.

При назначении препаратов в более поздние сроки беременности возможно развитие фетотоксического действия в форме геморрагического синдрома, возникновение которого обусловлено конкурентным ингибированием витамина К, а также снижением образования в печени II, VII, IX и Х факторов свертывания. Кроме того, производные кумарина имеют ограниченный метаболизм препаратов в печени плода вследствие низкой степени связывания с глюкуроновой кислотой (Кирющенков А.П., ТараховскийМ.Л., 1990г.).

Низкомолекулярные гепарины (кливарин, клексан, флуксум, фрагмин, фраксипарин) в экспериментальных условиях токсического и тератогенного действия на плод не оказывают, однако данные о проникновении низкомолекулярных гепаринов через плаценту отсутствуют, поэтому следует избегать их назначения во время беременности.

Апротинин (гордокс, контрикал) вводится во время родов при кровотечениях, обусловленных активацией фибринолиза, при эмболии околоплодными водами.

Транексамовая кислота также применяется в акушерстве при послеродовых кровотечениях, операции ручного отделения последа.

Местные гемостатические средства (тахокомб, геласпон) при беременности применяются только при наличии абсолютных показаний: для остановки кровотечений, для закрытия послеоперационных ран.

Препараты витамина К в акушерской практике находят применение при геморрагических диатезах, при кровотечениях после хирургических вмешательств. При беременности препараты витамина К рекомендуют применять с осторожностью и только под контролем показателей свертывающей системы.

Использование противосвертывающих средств в период беременности также необходимо проводить в зависимости от осо­бенностей их фармакокинетики и возможного риска тератогенного действия. Так, гепарин и кальципарин, обладая значительной молекулярной массой, практически не проникают через плаценту, поэтому их широко используют в акушерской практике для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, в послеоперационном периоде, для интенсивной терапии ДВС синдрома. Существует мнение, что гепарин без последствий для плода можно применять как в I триместре, так и в последние три недели беременности.

Фибринолитический препарат стрептокиназа в I триместре беременности противопоказан ввиду того, что это может привести к отложению фибрина (фибриноида) вокруг ворсин трофобласта и нарушению постимплантационного развития зародыша (Домула М. и соавт., 1980). Во II и III триместрах беременности препарат следует применять строго по показаниям.

В условиях эксперимента было доказано, что стрептокиназа через плаценту не проходит, поэтому препарат допускается использовать в период беременности в обычных дозах.

Ацетилсалициловая кислота в I триместре беременности противопоказана. Во II и III триместре беременности препарат может назначаться в малых дозах и только при наличии абсолютных показаний.

Применение дезагреганта дипиридамола (курантил) возможно с третьего месяца беременности (300 мг/сутки). Это способствует накоплению гликогена в тканях плода, устраняет гипоксию, позволяет проводить профилактику преэклампсии (Белоусов Ю.Б. и др., 1997).

Антиагрегант тиклопидин (тиклид) на протяжении всей беременности противопоказан.

Учитывая вышеизложенное, можно отметить, что в период беременности выбор препаратов, влияющих на процесс свертывания, весьма ограничен. Более предпочтительно назначение крупномолекулярных лекарственных средств, которые через плаценту не проникают и поэтому не могут оказывать токсического действия на плод. С этих позиций относительно безопасным можно считать гепарин, который через плаценту не проходит и фармакологического влияния на плод не оказывает.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..