ОПЕРАЦИИ  НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ (ХИРУРГИЯ)

Первичная обработка ранений наружных половых органов

При первичной хирургической обработке ранений этих орга­нов никогда не следует прибегать к удалению кожных покровов полового члена. Хорошая механическая обработка, применение антибиотиков и редко наложенные швы при тщательной адапта­ции краев раны дают возможность приживления даже самых по внешности безнадежных тканей, когда некроз кажется уже не­избежным.

При полном скальпировании и дефекте кожных покровов по­лового члена рекомендуется мобилизация кожи мошонки и пер­вичная пластика ею полового члена, лишенного покровов. Этот метод практичнее метода, предложенного Раубаумом, — выкраи­вания лоскута из кожи бедра.

Так как после травмы мошонки яичко может выпасть в ра­невое отверстие, то следует после соответствующей механиче­ской обработки яичко вправить обратно и закрыть рану редкими швами. Если яичко снова выскальзывает наружу, его необхо­димо укрепить одним-двумя кетгутовыми швами к глубоким тканям раны. При запоздалом поступлении больного, при нали­чии гнойного налета вправления производить не следует. Кон­сервативными мероприятиями рана очищается, появляются гра­нуляции, отек уменьшается, и яичко само вытягивается обратно в мошонку. При разрывах капсулы самого яичка и поврежде­ниях его паренхимы необходимо проявлять максимум бережли­вости и удалять паренхиму яичка лишь в крайних случаях и при "явном его некрозе.

Так как после травмы и ранений нередко наступает сильный отек тканей, препятствующий мочеиспусканию, то многие реко­мендуют промыть уретру раствором пенициллина и ввести на 2—3 дня постоянный катетер.

Катетеризация

Это вмешательство является основным для многих опера­ций на мочеполовой системе, поэтому им должен владеть любой хирург. Самым простым является введение прямого резинового

356

нелатоновского катетера, — он мягок, гибок, не может причи­нить повреждений, но не в состоянии преодолевать сопротивле­ния. Нелатоновский катетер представляет собою прямую рези­новую трубку длиною около 25 см и диаметром около 0,5 см. Такой катетер легко стерилизуется кипячением, конец его окан­чивается тупо и слепо; близ конца имеется овальное окошечко, через которое можно опорожнить мочевой пузырь или ввести в него необходимое лекарственное средство.

Надо предостеречь, что никогда не следует пользоваться ста­рыми, полузасохшими и потрескавшимися катетерами, которые легко обламываются и могут остаться в уретре или мочевом пузыре.

Рис. 182. Виды различных катетеров.

Очень удобно применять металлический катетер, имеющий определенную форму. Его наружный конец имеет с боков две металлические петли, которые дают возможность судить о поло­жении оси катетера и его клюва (рис. 182). Этот катетер соот­ветствует нормальным изгибам мужской уретры и легко преодо­левает физиологические препятствия, но при неосторожной и грубой манипуляции легко может повредить стенку уретры и образовать ложный ход.

Надо упомянуть о трех нормальных физиологических препят­ствиях, встречающихся при проведении любого катетера: а) не­редкая узость наружного отверстия уретры, б) область луко­вицы уретры, в) сокращение сфинктера мочевого пузыря.

Катетеризация мягким катетером (рис. 183). С него надо всегда начинать свои действия. Хирург стоит с левой стороны больного. Больной лежит на спине и спокойно дышит. Хирург берет головку полового члена левой рукой, дезинфицирует го­ловку (раствор сулемы 1 : 1000) и растягивает края наружного

357

отверстия уретры. Медицинская сестра держит пинцетом выход­ной свободный конец катетера, чтобы он не инфицировался при­косновением к нестерильным частям. Катетер обливают сте­рильным маслом или глицерином. Около клюва катетер захва­тывают стерильным анатомическим пинцетом и проталкивают его до тех пор, пока не покажется моча. Всегда надо начинать с толстых катетеров (№ 24), так как толстый инструмент прохо-

Рис. 183. Катетеризация резиновым катетером.

дит легче и не застревает в карманах и складках уретры. Вместо пинцета можно пользоваться пальцами, но с одним условием — руки хирурга должны быть вымыты, как для операции (!!),

Катетеризация металлическим катетером. Первое правило — применение силы здесь должно быть абсолютно противопока­зано. Положение больного и хирурга такое же, как сказано вы­ше. Половой член держат перпендикулярно вверх, а тело кате­тера параллельно оси тела больного (рис. 184, а). Левая рука хирурга постепенно натягивает половой член на катетер, а клюв последнего опускают постепенно книзу — к симфизу (рис.184, б). Затем правая рука хирурга без насилия и медленно поднимает катетер перпендикулярно, все время следя за тем, чтобы не от­клониться от сагиттальной плоскости. Тогда клюв катетера под­ходит под симфиз и через луковицу уретры попадает в простати­ческую часть уретры (рис. 184, б). Здесь при прохождении об­ласти мочеполового треугольника бывают некоторые затрудне­ния, но преодолевать их следует терпеливым и нежным прове­дением катетера по верхней стенке уретры.

Затем опускают катетер между бедер больного книзу, пре­одолевают последнее, обычно легкое сопротивление сфинктера

358

мочевого пузыря, после чего клюв катетера проскальзывает в полость мочевого пузыря (рис. 184, в). Нахождение катетера в мочевом пузыре подтверждается вытеканием мочи и возмож­ностью поворотов катетера по оси. При правильном манипули­ровании никакого кровотечения не должно быть.

Рис. 184. Катетеризация металлическим катетером. а—первый момент; 6 — второй момент; в — третий момент; г — четвертый момент.

Катетеризация полужестким катетером производится тем же порядком. При затруднениях в наружном отверстии уретры и невозможности ввести толстый катетер наружное отверстие на­до рассечь. После дезинфекции головки полового члена вводят в уретру на глубину 0,75 см пуговчатую ветвь прямых и очень острых ножниц и быстрым взмахом их рассекают стенку уретры (меатотомия). Анестезии обычно не требуется. Рассекать всегда надо задний край отверстия по направлению к уздечке и строго держаться средней линии.

Катетеризация женщин чрезвычайно проста вслед­ствие короткости женской уретры, ее широты и прямого хода.

359

При тех же асептических мерах легко вводится и мягкий и твер­дый (металлический прямой женский катетер).

Катетеризация пожилых мужчин нередко может встретить очень большие трудности из-за развития изменений в предстательной железе (аденома — гипертрофия простаты). В этих случаях часто ни мягкий, ни полужесткий, ни металличе­ский катетер не проходят. Всякое насилие легко ранит стенку уретры, образует ложный ход и еще больше затрудняет даль­нейшие попытки катетеризации. Хирург обязан установить, дей­ствительно ли имеется увеличение предстательной железы. Это легко осуществляется при исследовании пальцем через прямую кишку. При аденоме простаты уретра принимает сильно ис­кривленный ход, сдавлена с боков опухолью, и катетер с обыч­ным искривлением не соответствует ее новому направлению. В таких случаях надо взять катетер с одиночным или двойным искривлением: полужесткие катетеры coude или bicoude. Такого катетера часто среди обычно имеющихся нет, тогда надо при­бегнуть к пользованию мандреном, ему придается соответствую­щее искривление и затем на него натягивается мягкий резино­вый нелатоновский катетер, который и вводят в уретру на ман­дрене. Если нет и мандрена, то делу можно помочь, заменив мандрен простой металлической велосипедной спицей, которой придается необходимый изгиб и которая также хорошо стерили­зуется кипячением. Мягкий нелатоновский катетер натягивается на него.

Всякая катетеризация, если она проводится осторожно, не сопровождается повышением температуры. Неосторожная ма­нипуляция или недостаточная асептичность может вызвать острый лихорадочный приступ и озноб, что является результа­том попадания инфекции из уретры в кровяное русло. Обычно эта лихорадка проходит на другой же день, но при глубоких повреждениях и образовании ложного хода температура и оз­ноб могут держаться иногда много дней.

Для дезинфицирования уретры и мочевого пузыря после опи­санных манипуляций вводится небольшое количество следую­щих антисептиков: риванола (1 : 10000), или оксицианистой рту­ти (1:1000), или 1%-ного колларгола, или фурацилина (3: 10000). Тут же, введя в мочевой пузырь через катетер с по­мощью шприца Жане стерильный физиологический раствор, можно определить и емкость мочевого пузыря. Физиологическая вместимость пузыря составляет 250—300 мл.

Предупреждение ошибок и  опасностей

1. При переломах таза, осложненных повреждениями моче­вого пузыря или уретры («кровавая анурия»), всякие попытки к катетеризации ошибочны (инфекция!!).

360

2.       Катетеризация может быть произведена только на опера­
ционном столе, когда и хирург, и больной подготовлены для не­
медленного расширенного оперативного вмешательства.

3.       При введении твердых катетеров у мужчин во избежание
образования ложного хода и ранения тканей, окружающих уре­
тру, катетер надо вводить без всякого применения силы.

4.       В случае кровотечения из уретры при катетеризации по­
следнюю необходимо немедленно прекратить.

5.       Для предупреждения инфицирования мочевых путей после
катетеризации  необходимо  ввести  2—3  мл   1%-ного  раствора
колларгола в уретру и мочевой пузырь.

Промывание мочевого пузыря

Проще всего это можно сделать катетером. Через него вво­дят в мочевой пузырь с помощью шприца Жане, или эсмархов-ской кружки, или просто стеклянной стерильной воронки теп­лый раствор какой-либо антисептической жидкости: ляписа (1:10000), оксицианистой ртути (1:1000), риванола (1:3000— 1 : 5000) и пр. Вводят 150—200 мл жидкости и, как только на­ступит позыв к мочеиспусканию, выпускают ее обратно через тот же катетер. Такую процедуру повторяют при надобности 3—4 раза в день. После окончания промывания в мочевом пузыре оставляют небольшую часть про­мывной жидкости (30—40 мл).

Если имеется другой доступ в полость мочевого пузыря (в виде свищевого отверстия), то таким же методом можно прово­дить промывание и через дре­нажную трубку свища.

Рис. 185. Прокол мочевого пузыря.

1 — мочевой пузырь; 2 —внебрюшинная часть мочевого пузыря; 3— брюшина моче­вого пузыря; 4 — складка брюшины.

Показания — прокол    про­изводится    при    большом    пере­полнении мочевого пузыря и полной невозможности опорожнить его катетеризацией  (высокая степень гипертрофии предстатель­ной железы, сужения и ложные ходы в области уретры, отрыв или ранения уретры и пр.).

Положение   больного   на   операционном   столе — на спине.   После   бритья  и   обработки   кожи  над лобком  хирург

361

определяет контуры мочевого пузыря пальпацией и перкус­сией.

Обезболивание — местное инфильтрационное (10— 20 мл 0,5%-ного раствора новокаина).

Техника операции. После анестезии разрезают кожу по средней линии тела сразу же над симфизом. Разрез произво­дится уколом остроконечного скальпеля (многие обходятся и без этого), и через рану вкалывают в мочевой пузырь полую иг­лу со стилетом, надевают на нее резиновую дренажную трубку и отводят мочу. Необходимо проходить строго по средней линии тела. Пункцию можно производить несколько раз в день, после пункции игла каждый раз извлекается (рис. 185).

В тех случаях, когда необходимо оставить пузырный свищ открытым, применяют троакар и после удаления стилета в на­ружную канюлю троакара вводят тонкую канюлю, снабженную резиновой трубкой, через которую и вытекает моча. Через 8— 10 дней обе канюли извлекаются.

Надлобковое сечение мочевого пузыря

Показания — опухоли мочевого пузыря, камни, инород­ные тела, стриктуры уретры, разрывы пузыря и уретры, аденома предстательной железы, первый этап при удалении аденомы простаты, особенно при азотемии или угрожающем уросепсисе, при остаточном количестве мочи более 200 мл. Имеется два ви­да надлобкового сечения мочевого пузыря: 1) цистотомия (вы­сокое сечение пузыря) и 2) цистостомия (свищ мочевого пузыря).

Цистотомия

Положение больного на столе — на спине с припод­нятым тазом (по Тренделенбургу).

Мочевой пузырь предварительно промывается, и в него вво­дят 150—200 см³ воздуха, или теплого физиологического раство­ра, или какого-либо слабого антисептического раствора. Если по каким-либо причинам мочевой пузырь наполнить невоз­можно, то вводят наиболее толстый катетер, клювом которого выпячивают стенку пузыря вперед (внебрюшинную часть).

Обезболивание — местное по Вишневскому, произво­дят его от пупка до лобка по средней линии живота.

Техника операции. Разрез проводится строго по сред­ней линии от симфиза кверху длиною 6—8 см по линии анесте­зии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Прямые и пирамидальные мышцы тупо раздвигаются крючками. Затем рассекают попереч­ную и предпузырную фасции. Проникнув в предпузырное про­странство, концами указательного пальца отодвигают жировую клетчатку кверху вместе с переходной складкой брюшины. Че-

362

рез стенку пузыря проходят две хрупкие нити-держалки, за ко­торые пузырь вытягивается в рану. Производится тщательная изоляция пузыря марлевыми салфетками и тампонами от окру­жающих тканей.

Стенку пузыря прокалывают скальпелем в продольном по отношению к оси тела направлении. Пользоваться ножницами здесь никоим образом не следует. В отверстие пузыря вводят конец толстого резинового катетера, соединенного для удаления жидкости с резиновой трубкой. После этого рану пузыря рас­ширяют в продольном направлении книзу, причем разрез слизи­стой делают обычно короче, чем мышечного слоя. Рану пузыря расширяют тупыми крючками, чтобы можно было ввести внутрь палец. После осмотра, ощупывания или необходимого вмеша­тельства в полости мочевого пузыря стенки пузыря зашивают трехэтажным швом. Первый ряд должен проникать только до слизистой, второй шов накладывается на мышечную стенку, тре­тий — на околопузырную соединительнотканную клетчатку. Швы накладываются часто. При неуверенности в герметичности шва в предпузырное пространство вво­дится на 3—4 дня тампон или дре­наж. Рана брюшной стенки сужи­вается швами. Через уретру мож­но ввести катетер (резиновый) на первые двое суток.

Цистостомия

Временный мочепузырный свищ имеет название надлобкового дре­нажа мочевого пузыря (эрицисто-стомия).

Обезболивание — местное по Вишневскому по ходу надлоб­кового разреза передней брюшной стенки. Ингаляционное обезболи­вание противопоказано у лиц по­жилых с поражением сосудов и эм­физемой.

Техника операции на пер­вом этапе та же, что и при цисто-томии, но мочепузырный свищ дол­жен накладываться возможно выше лобка, при этом рекомен­дуют брюшинную складку, прикрывающую передневерхнюю стенку мочевого пузыря, отодвигать максимально вверх. После того как стенка мочевого пузыря взята на держалки и вскрыта, ее необходимо фиксировать кетгутовыми швами к апоневрозу прямых мышц живота. Эта важная деталь предохраняет от затекания мочи (часто инфицированной) в пространство Рет-

363

ция, и расширение раны пузыря книзу значительно упрощает доступ при последующей энуклеации аденомы предстательной железы (рис. 186, 187).

В полость мочевого пузыря вводят резиновую дренажную трубку, по толщине равную толщине желудочного зонда. Конец дренажа не должен доходить до дна и задней стенки мочевого пузыря на 2—3 см. Дренаж укрепляют одним кетгутовым швом к стенке пузыря. Такой дренаж многие заменяют специально из­готовляемым катетером Петцера или Малеко, которые самостоя-

 

Рис. 187. Постоянный дренаж мочевого пузыря.

а — положение больного в кровати: 1—резиновая трубка для оттока

мочи в банку, расположенную на полу возле кровати; 2— резиновая

трубка,  не   доходящая концом  своим  до  дна банки, соединенная

с водоструйным насосом; б—водоструйный насос.

тельно удерживаются в пузыре благодаря особому приспособле­нию (грибовидный катетер).

Околопузырное пространство очищают от сгустков крови и высушивают. В нижний угол раны над лонным сочленением вво­дят узкий марлевый тампон, и рана брюшной стенки послойно ушивается. Некоторые фиксируют дренаж дополнительно од­ним-двумя шелковыми швами к коже живота. Свободный конец дренажа соединяют с помощью стеклянной трубки длиною в 5—10 см с длинной резиновой трубкой, которая опускается в бутыль, стоящую под кроватью больного. Для отсасывания мочи можно воспользоваться водоструйным насосом. Через дренаж легко также и промыть мочевой пузырь.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) во избежание затекания мочи между дренажной трубкой и брюш-

364

ной стенкой и попадания ее в клетчатку пространства Ретция необходимо производить возможно высокое сечение мочевого пузыря; 2) необходимо плотно фиксировать дренажную трубку швами к передней брюшной стенке; 3) не ранить передней складки брюшины мочевого пузыря.

Закрытие пузырного свища

Показания. Если свищ мочевого пузыря сделан правиль­но и имеет трубчатую форму, а не губовидную, то он обычно самостоятельно закрывается. Когда в свище больше не будет надобности и больной начнет самостоятельно мочиться, дренаж­ную трубку надо постепенно менять на трубку меньшего калиб­ра. В конце концов свищ приобретает точечную форму и само­произвольно закрывается. У некоторых больных по извлечении самого тонкого дренажа не сразу прекращается выделение мо­чи из свища, в этих случаях на несколько дней вводят катетер a demeure. Губовидные свищи мочевого свища пузыря требуют специального оперативного вмешательства для их закры­тия.

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание — см. на стр. 363.

Техника операции. Прежде всего иссекают рубец, от­сепаровывают стенку мочевого пузыря и окружающие части от кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. После этого освобо­жденные от рубца стенки мочевого пузыря ушивают трехэтаж­ным швом, а затем послойно накладывают шелковые швы на брюшную стенку.

Операции при  врожденной узости  крайней плоти  (фимоз)

Во всех случаях, где нет возможности отодвинуть крайнюю плоть за головку члена, можно констатировать наличие фимоза. Иногда крайняя плоть резко удлинена и выдается вперед в виде хоботка (гипертрофический фимоз). Невозможность свободно войти в полость, образуемую листками крайней плоти и голов­кой полового члена может вызвать скопление в ней секреции тизоновых желез (смегмы), а затем ее инфицирование — бала-нопастит. Оперировать в столь грязных условиях нежелательно, поэтому временно приходится выжидать и обращаться к кон­сервативным мерам: ежедневное 2- или 3-разовое промывание полости из резинового баллона каким-либо дезинфицирующим раствором, и приступать к операции фимоза лишь по утихании воспалительных явлений.

365

Операция фимоза

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание — местное инфильтрационное по сред­ней линии тыла полового члена.

Техника операции. Вводят желобоватый зонд по тылу головки между крайней плотью и головкой (рис. 188, а). Остро­конечными ножницами или еще лучше скальпелем рассекают по желобоватому зонду оба листка крайней плоти и заворачи­вают ее (рис. 188, б). Образуют треугольный лоскуток Розера (рис. 188, в) и пришивают его в верхнем углу кожной раны (рис. 188, г). Затем тщательно сшивают узловыми швами края

Рис. 188. Операция фимоза по Розеру.

а —рассечение  крайней  плоти с  выкраиванием  лоскута;  б —вид  полового  члена после рассечения крайней плоти; в и г—выкраивание лоскута Розера; д и е — укрепление марле­вого валика на краях раны после операции.

листков крайней плоти. Нити не обрезаются, ибо на них фикси­руют накладываемый йодоморфный валик марли (рис. 188, д, е). Иной повязки после этого не требуется.

Круговое обрезание крайней плоти (циркумцизия)

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание — местная круговая инфильтрационная анестезия.

Техника операции. На уровне конца прощупываемой головки полового члена производится круговое сечение наруж­ного листка крайней плоти. Периферический край пересеченного лоскута захватывают торзионными зажимами по крайним точ­кам отверстия крайней плоти и максимально вытягивают по­следнюю и затем на уровне прощупываемой головки полового члена производят второе круговое сечение внутреннего листка крайней плоти. Затем производится остановка кровотечения и

366

накладываются швы, соединяющие наружный и внутренний листки крайней плоти. Нити швов не обрезаются и на них укреп­ляется йодоформный марлевый валик, как было описано выше при операции фимоза (см. рис. 188, д).

Парафимоз

Это состояние является одним из осложнений фимоза и про­исходит в тех случаях, когда крайняя плоть насильственно ото­двигается за головку и не может быть приведена на свое место. Такое положение вызывает отек и сильный застой в тканях. При таких обстоятельствах через 2—3 дня возникает омертвение ущемляющего кольца, а в некоторых случаях даже и головки полового члена (рис. 189, а). В таких случаях медлить нельзя

а —парафимоз; б — вправление парафимоза (по Терновскому).

и необходимо сделать попытку вправления (рис. 189, б). Лучше всего проводить вправление под эфирным оглушением и назна­чить в дальнейшем теплые ванны для ликвидации воспалитель­ных явлений и отека. Если же эти меры успеха не приносят, то необходимо немедленно сделать рассечение ущемляющего коль­ца, а по окончании воспалительных явлений (2—3 недели) про­извести радикальную операцию фимоза или кругового обрезания (циркумцизию).

Наружная уретротомия

Показания — застрявшие в уретре камни или инородные тела.

Положение больного —на операционном столе на спине, в гинекологической позе: ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и пригнуты к животу (ногодержатель!).

Обезболивание — местное  инфильтрационное.

Техника операции — разрез строго по средней линии над местом расположения постороннего тела. Рассекаются кожа,

367

стенка уретры, которая затем растягивается шелковыми дер­жалками, постороннее тело удаляется. Швы из кетгута на круг­лой игле, шов кожи. Катетер a demeure на 2—3 дня.

Операция при водянке яичка (по методу Винкельмана)

Показания к операции — увеличивающаяся водянка.

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание местное по Вишневскому по про­дольной оси мошонки от наружного пахового кольца до ее вер­шины.

Техника операции. Косой разрез кожи и подкожной клетчатки в верхней части мошонки длиной 6—8 см. Верхний конец разреза ведут на 1—2 см выше корня мошонки, следуя линии анестезии. Подтягиванием за семенной канатик яичко выводится в рану. Продольным разрезом по выпуклости опу­холи рассекают все оболочки яичка до собственной его обо­лочки.

В собственной оболочке яичка делают небольшой разрез скальпелем, и водяночную жидкость выпускают. Затем соб­ственную влагалищную оболочку рассекают ножницами на всем протяжении, избыток ее удаляют, оставшуюся часть вывора­чивают серозной поверхностью наружу и противоположные края ее сшивают узловатым или непрерывным швом позади семен­ного канатика. Яичко погружают обратно в мошонку, и кож­ную рану зашивают глухим шелковым швом.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) не ранить яичка и его придатка; 2) края разрезанной и выверну­той оболочки яичка необходимо тщательно сшить, произвести тщательный гемостаз; 3) назначить после операции суспензо­рий.

Кастрация

Показания — опухоль яичка, туберкулез яичка, гангрена яичка.

Положение больного — на операционном столе на спине, под крестец подкладывается плотная подушка.

Обезболивание — местное инфильтрационное или общее (эфир).

Техника операции. Разрез выше пупартовой связки у наружного пахового отверстия по проекции семенного канатика. Последний поднимается на узкой марлевой полоске. Выделяют и перевязывают сосуды. На семявыносящий поток наклады­вают две лигатуры, стараясь оставить возможно длинную куль­тю у яичка, а центральный конец убрать побольше и отрезать возможно выше. Яичко с куском семявыносящего протока ту-

368

ным путем отслаивают и удаляют. Тщательный гемостаз.  По­слойное ушивание раны и дренаж на 48 часов.

Удаленное яичко должно быть подвергнуто тщательному ги­стологическому обследованию для выработки дальнейшей так­тики.

Орхидопексия (укрепление неспустившегося яичка)

Яичко до седьмого месяца утробной жизни лежит у нижнего полюса почки. В своем развитии оно постепенно спускается в мошонку. Среди патологических процессов чаще всего встре­чается задержка его где-либо на своем пути: в паховом канале, или у внутреннего отверстия последнего, или в брюшной поло­сти. Иногда опускание яичка задерживается до первых двух не­дель после рождения. С операцией орхидопексии не следует то­ропиться даже в возрасте 10—12 лет, ибо в ряде случаев яичко нисходит спонтанно.

Показания к операции: 1) наличие яичка в паховой области (канале) или близ нее, 2) частые боли и возможность травматизирования яичка.

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание — местное регионарное, как при опера­ции грыжесечения.

Техника операции. Раскрывают паховый канал, как при грыжесечении, отыскивают яичко, изолируют его вместе с семенным канатиком. При этом самым главным является необ­ходимость как можно выше проследить и освободить от спаек vasa spermatica. Если яичко легко оттягивается до мошоноч­ного дна, то его захватывают двумя шелковыми лигатурами за tunica aibuginea и фиксируют к тканям мошонки Если же яич­ко уходит вверх к паховому каналу или выше, то эти шелковые швы проводят изнутри полости мошонки, прокалывают ее кожу, фиксируют к коже соответственного бедра и завязывают там на марлевом валике.

Если яичко не удается довести до дна мошонки, то некото­рые укрепляют его швами к тканям у наружного отверстия па­хового канала.

Операция обычно заканчивается ушиванием пахового канала (см. грыжесечение).

Ошибки   и   опасности

1.  Грубое, неосторожное и часто небрежное обращение с па­
ренхимой яичка.

2.         Не менее опасным является сильное, чрезмерное подтя­
гивание сосудов семенного канатика.

24  Н   И.  Блинов                                                                                                     369

3. Надо всегда помнить при подобных манипуляциях о воз­никновении кровоизлияний в семенном канатике и даже о воз­можности разрыва его сосудов и нервных сплетений, что неми­нуемо будет отражаться на состоянии питания и функции яичка (сперматогенез!).

Нефрэктомия

Показания — размозжение почки, туберкулез или опу­холь почки, тяжелый нефролитиазис, тяжелый пионефроз. Необ­ходимо убедиться в существовании и нормальной функции дру­гой почки.

Рис. 190. Этапы нефрэктомии.

а — перевязка   мочеточника;    б — наложение   лигатуры   на   сосуды почечной ножки.

Положение больного на операционном столе — на боку здоровой стороны с подложенным под этим же боком плот­ным валиком. Головной конец операционного стола приподнят. Рука на больной стороне отведена за голову, нога больной сто­роны привязана к столу в вытянутом положении, а нога здоро­вой стороны согнута.

Обезболивание — общее.

Техника операции. Разрез Пирогова — Бергман — Из-раэля, рассекается почечная фасция, обнажается жировая сумка почки, которую осторожно отслаивают от собственной капсулы вплоть до ворот почки, выводят последнюю в опера­ционную рану, освобождая прежде всего ее верхний полюс. Добавочные тяжи и сосуды захватывают двумя длинными за­жимами, перерезают между ними и перевязывают двойными лигатурами. В воротах почки следует отслоить по отдельности артерии, вены и мочеточник (рис.190). Если это представляется невозможным, то перевязывают сосуды в отдельности и отдель-

370

но мочеточник (по возможности ниже!) и почка отсекается от своей ножки.

После удаления почки убирают сгустки крови, забрюшинное пространство тампонируют, а операционную рану сужают до тампонов.

Нефротомия

Показания — наличие какого-либо постороннего тела, мешающего функции почек и вызывающего боли.

Положение больного на операционном столе — такое же, как при нефрэктомии.

Обезболивание — общее.

Техника операции. После обнажения почки и выведе­ния ее в операционную рану хирург тонкой иглой определяет на ощупь местонахождение инородного тела. Игла оставляется на месте, по ее ходу делают небольшой разрез — укол, который затем тупым путем расширяется с помощью узкого корнцанга. Захватывают постороннее тело и его извлекают. Рану почки промывают раствором антибиотика и ушивают двойной кетгу­товой нитью, с помощью которой фиксируют в ране кусочек жировой или мышечной ткани.

Предупреждение ошибок и опасностей

1.  Больной   накануне   должен   быть   подготовлен, как для
большой полостной операции.

2.         Все  применяемые  на  почечной  ножке  зажимы  должны
быть достаточно прочными и крепкими.

3.         Должны быть надежны все накладываемые лигатуры на
ножке во избежание разрыва нитей.

Уретеротомия

Показания — нахождение в просвете мочеточника ка­кого-либо инородного тела, требующего удаления, чаще всего — камня.

Положение больного на операционном столе — на здоровом боку с подложенным плотным валиком.

Обезболивание — общее.

Техника операции. Разрез кожных покровов по Пиро­гову (см. стр. 353). Затем рассекается наружная косая мышца живота и ее апоневроз по ходу их волокон, внутренняя косая и поперечная мышцы пересекаются перпендикулярно ходу их волокон. Обнажается поперечная фасция живота; подняв и разъединив ее, хирург проникает в клетчатку забрюшинного пространства и, отслаивая кнутри брюшину и брюшные органы, отыскивает мочеточник, который в виде беловатого продольного тяжа определяется на передней поверхности у пояснично-крест-цового сочленения. Взяв мочеточник на узкую марлевую

371

полоску, можно, смотря по рентгенограмме, вверху или внизу прощупать искомое тело. Над последним делают продольный небольшой разрез, стенки мочеточника берут на шелковые дер­жалки и растягивают поперечно. Инородное тело извлекают, а рану мочеточника зашивают круглой иглой и тонким шелком в поперечном направлении.

Многие считают, что рану мочеточника можно не ушивать, так как это обычно не отражается на ее заживлении. Парауре-теральная клетчатка дренируется. Рана суживается до тампона или дренажа.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) гру­бое обращение с мочеточником и органами забрюшинного про­странства (сосуды, нервы, ганглионарные нервные сплетения); 2) при отслаивании брюшины вперед мочеточник нередко от­ходит вместе с нею, и тогда найти его в указанном выше месте невозможно и приходится искать его на задней поверхности брюшины.

Декапсуляция почки

Показания — уремическое состояние вследствие хрониче­ского нефрита, тяжелого туберкулеза почек, эклампсии, стой­кого повышения концентрации мочевины в крови (гиперазоте­мия—более 200 мг%), рефлекторная анурия.

Положение больного — такое же, как при нефрэкто­мии.

Обезболивание — общее — при тяжелом состоянии больного, местная инфильтрационная анестезия по ходу пред-Стоящего разреза по Пирогову. Затем под апоневроз наружной косой мышцы живота вводят 120 мл 0,5%-ного раствора ново­каина. Внутренняя косая и поперечная мышцы рассекаются пер­пендикулярно ходу их волокон. Затем всю открывшуюся область поперечной фасции живота пропитывают 400 мл того же раствора новокаина. В угол между XII ребром и краем длинных мышц спины вводят с помощью длинной иглы 30—50 мл того же рас­твора новокаина.

Техника операции — почку обнажают от жировой сум­ки, вывихивают в операционную рану и делают в ее обнаженной фиброзной капсуле небольшое окошечко, в которое вводят желобоватый зонд между капсулой и паренхимой почки, не на­рушая ничем последнюю. Рассекают капсулу от одного полюса почки до другого и осторожно отслаивают капсулу от почечной ткани вплоть до ворот почки. Капсулу резецируют, почку вкла­дывают обратно в жировую сумку и рану зашивают наглухо.

Для выведения больного из состояния уремии в последнее время предложен аппарат искусственная почка. Ее работа осно­вана на том, что некоторые низкомолекулярные соединения кро­ви (электролиты, мочевина, мочевая кислота, креатинин и дру-

372

гие азотистые соединения) могут проникать, в силу диффузии и осмоса, через полупроницаемую перепонку в солевой раствор. Этим кровь освобождается от шлаков Основную деталь этого аппарата составляет полупроницаемая мембрана (целлофан, ба­келит). Кровь из артерии или вены больного пропускается че­рез этот аппарат и снова возвращается в сосудистое русло больного.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) гру­бое обращение с паренхимой почки; 2) слишком глубокий над­рез капсулы, который ранит ткань почки; 3) грубое отслоение и резецирование капсулы, особенно возле ворот почки, где легко можно повредить магистральные или добавочные сосуды и вы­звать этим очень опасное, трудно устранимое кровотечение.

Повреждения мочевого пузыря

Закрытые повреждения возникают по большей части при сильных травмах живота, нередко связанных в переломами та­зового кольца. Большую роль при этом играет степень перепол­ненности пузыря. При большом переполнении он выступает над симфизом и легче доступен травмированию, чем если он пуст и находится в малом тазу, где его защищают стенки костного та­зового кольца. Большое значение имеет также состояние стенки мочевого пузыря — язвенный цистит, истончение его стенки.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря должна быть срочная лапаротомия.

Положение больного, обезболивание — как для нижней срединной лапаротомии.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости определяется наличие эксудата, мочи или крови и по этим дан­ным отыскивается место разрыва мочевого пузыря. Оно уши­вается двухрядным кетгутовым швом и дополняется одним шел­ковым швом на серозную оболочку пузыря.

Если ушивание мочевого пузыря произведено без особых трудностей и надежно, то брюшную полость зашивают наглухо и лишь в предпузырном пространстве оставляется небольшой тампон. Во всех же случаях задержки мочи и трудности уши­вания или его ненадежности необходимо сразу после операции ввести постоянный катетер.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря встречаются глав­ным образом при переломах таза или огнестрельных ранениях. Они определяются, как и всякий разрыв мочевого пузыря, на­личием «кровавой анурии», появлением мочевых затёков в об­ласти таза или мошонки, а также данными, получаемыми при пальцевом исследовании прямой кишки. Эти повреждения также требуют немедленного оперативного вмешательства и закрытия имеющегося дефекта стенки.

373

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание — сперва местное по ходу разреза, за­тем общее.

Техника операции. Разрез кожи и подкожной клет­чатки проводится параллельно пупартовой связке, начиная от точки выше передней верхней ости подвздошной кости (на два поперечных пальца) и оканчиваясь выше лонного бугорка при­мерно на три-четыре поперечных пальца. После рассечения апо­невроза наружной косой мышцы живота разъединяются волок­на внутренней косой и поперечной мышц, затем рассекается поперечная фасция. После этого сразу же открывается подбрю-шинная жировая клетчатка и стенка брюшной полости, которую (стенку) отодвигают от стенок таза в направлении к средней ли­нии тела и удерживают широкими салфетками, руками или большими зеркалами. Тут же видна боковая стенка мочевого пузыря, повреждение которой подтверждается вытеканием мочи из глубины или имеющимися мочевыми затеками. Спускаясь по боковой стенке мочевого пузыря, можно «дойти» даже до тазо­вого дна и легко обнажить имеющееся повреждение стенки.

Надо отметить, что работа хирурга в этой области может представить значительные трудности, так как приходится рабо­тать в очень глубоком и узком пространстве и притом мало освещенном. Производится остановка кровотечения, убираются имеющиеся сгустки крови. На мышечные слои стенки мочевого пузыря накладывается двухрядный кетгутовый шов и дополни­тельно еще один ряд шелковых швов на околопузырную клет­чатку. Рана оставляется открытой и выполненной тампонами.

Разрывы уретры

Они обычно возникают в случае, если человек падает вер­хом на узкий и твердый предмет (забор, доска, кол и пр.). Из­нутри разрывы могут быть вызваны неумелым и грубым введе­нием металлических инструментов (образование ложного хода).

Для закрытых повреждений уретры характерно: кровотечение из наружного отверстия уретры, инфильтраты, отек и гематома промежности. Если задержка мочеиспускания принимает стой­кий и угрожающий характер, то мочу отводят или с помощью прокола мочевого пузыря, или наложением свища на пузырь.

Положение больного—как при уретротомии (стр. 367).

Обе з б оливание — местное   инфильтрационное.

Техника операции. Когда хирург и больной готовы к операции, можно приступить к катетеризации. Если она никак не удается и катетер останавливается на определенном месте, где имеется припухлость и гематома, то приступают к оперативному обнажению места повреждения. Делается про-

374

дольный разрез по средней линии тела у места прикрепления мошонки, постепенно проникают к уретре, очень осторожно, ща­дя кавернозные тела. Когда прощупывается конец введенного катетера, производят разрез стенки уретры, если уже не опре­деляется поврежденное место уретры, берут ее на шелковые держалки и растягивают в поперечном направлении. В размоз­женных тканях стараются найти центральный конец уретры, что бывает иногда очень затруднительно. Может помочь этому сле­дующий прием: надавливание на мочевой пузырь над лобком, тогда часто в тканях можно увидеть струйку мочи и по ней ввести катетер в пузырь. В зависимости от обстоятельств (тя­жесть повреждения, давность срока, протекшего после травмы, и пр.) можно попытаться наложить кетгутовые швы на освежен­ные края разорванной уретры. Туалет раны. Оставляется по­стоянный катетер на 5—7 дней. Применение антибиотиков.

Предупреждение ошибок и опасностей Ошибки могут быть: 1) от поспешного и необдуманного применения ка­тетеризации в недостаточно стерильных условиях; 2) при гру­бом обращении с травмированными тканями.

Паранефрит

Вследствие неполности анатомических данных все формы за­брюшинных флегмон носили раньше название паранефрита. Ра-боты из клиники С. П. Федорова дали возможность точнее клас-сифицировать гнойные скопления этой области.

Ниже XII ребра имеется очень небольшое треугольное про­странство, где подплевральная клетчатка непосредственно сооб­щается с клетчаткой подбрюшинного слоя. В силу этого гной­ные процессы могут проникать из грудной полости в брюшную и обратно (иногда встречающееся осложнение правосторонней эмпиемы плевры общим гнойным перитонитом). Кроме того, здесь имеется жировой комок, окружающий только почку и хо­рошо отграниченный фасциальными перегородками от других то­же хорошо обособленных участков (паранефрон): позадипочеч­ное гнойное скопление, впередипочечное гнойное скопление, гнойники подбрюшинной клетчатки (параколон — paracolon), a также гнойники, расположенные вдоль поясничной и подвздош­ной мышц psoasabscessus.

Все эти гнойные скопления, конечно, должны лечиться толь­ко активным хирургическим вмешательством и приблизительно по одному и тому же методу.

Методика вмешательства

Положение больного — на здоровом боку с большим валиком под поясницей, чтобы возможно более выпятить боль­ную сторону.

375

Обезболивание — общее   (эфир).

Положение хирурга— спереди больного. На больной стороне хирург ощупывает конец XII ребра, подвздошный гре­бешок, линию остистых отростков позвоночника и лонный бу­горок лобковой кости больного.

Техника вмешательства. Разрез идет по линии Пи­рогова— Бергман — Израэля от конца XII ребра, на 4 попе­речных пальца отступя от линии остистых отростков, рассекая кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, вперед и вниз до передней верхней ости подвздошной кости, а если по­надобится, то и далее до лонного бугорка лобковой кости. Затем рассекаются все мышечные слои брюшной стенки, все время направляясь к определяемой глубокой и плотной опухоли, ко­торая по мере проникновения вырисовывается все больше и больше. В это время приходится перевязывать один или не­сколько мелких сосудов.

Как только воспалительная опухоль более или менее ясно обнажилась, ее вскрывают, отверстие, из которого изливается гной, расширяют, главным образом книзу. Открывшуюся по­лость осторожно очищают и ощупывают, чтобы удостовериться в отсутствии каких-либо карманов или затеков. Перемычки не разрывают, так как может возникнуть очень сильное кровоте­чение Полость дренируют двумя толстыми резиновыми труб­ками, которые вводятся в операционную рану и фиксируются к ее краям швами. Остальное пространство гнойника выполняют рыхлыми тампонами. Операционную рану суживают нескольки­ми швами.

Ошибки и опасности: 1) при проникновении в глубину с медиальной стороны иногда гложет обнажиться париетальный листок брюшины с просвечивающими через него органами. В этих случаях его надо тупо оттеснить в медиальную сторону и прикрыть толстым марлевым тампоном, дабы он не мог ка­саться истекающих гнойных масс; 2) в случае повреждения это­го листка и открытия брюшной полости на париетальную брю­шину накладывают двухрядный кетгутовый шов, также укры­вают его толстым марлевым слоем и отодвигают медиально; 3) грубой ошибкой является вывихивание и осмотр почки без достаточных к этому показаний; 4) также грубою ошибкой сле­дует считать выравнивание изнутри всей гнойной полости, раз­рыв каких-либо перемычек и наведение в ней какого-либо «по­рядка»; 5) ошибкою следует также считать проведение этого иногда тяжелого вмешательства исключительно под местной анестезией.

ПРИЛОЖЕНИЕ

НАБОРЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 1

Набор № 1 (основной)

1.       Зажимы для прикрепления белья пластинчатые или с кремальерой
(типа   Бакгауза)     ........................................................................................     6—8

2.       Пинцеты анатомические.................................................................................     4—6

3.       Пинцеты  хирургические...............................................................................          4

4.       Пинцеты зубчатолапчатые..................................................................................... 2

5.       Пинцеты   длинные     ....................................................................................          2

6.       Скальпели   брюшистые     .................................................................................... 3

7.       Скальпель остроконечный............................................................................          1

8.       Ножницы тупоконечные прямые..................................................................          2

9.       Ножницы тупоконечные изогнутые  (типа Купера)....................................          2

 

10.       Ножницы с одним острым концом...............................................................          1

11.       Ножницы для рассечения мягких тканей в глубине....................          1

 

12         Крючки   острые   трехзубые    ............................................................................ 2

13         Крючки  острые четырехзубые............................................................................. 2

14. Крючки  тупые трехзубые.............................................................................         2

15         Крючки  тупые  четырехзубые............................................................................. 2

16         Крючки  пластинчатые двухсторонние   (типа  Фарабефа)........................         2

 

17.        Зажимы кровоостанавливающие прямые с нарезкой  (типа Пеана)                  12

18.        Зажимы кровоостанавливающие изогнутые с нарезкой (типа Пеана)               12

19.        Зажимы   кровоостанавливающие   прямые   с   нарезкой   и зубцами
(типа   Кохера)     .................................................................................................. 12

20.        Зажимы кровоостанавливающие изогнутые с нарезкой и зубцами
(типа   Кохера)     ...........................................................................................        12

21   Зонды   желобоватые     ........................................................................................ 2

22.        Зонды пуговчатые      ....................................................................................         2

23.        Зонд зобный с отверстием  (типа Кохера)............................................................ 1

24.        Корнцанг  прямой..........................................................................................         1

25.        Корнцанг    изогнутый     ...................................................................................... 1

26.   Лопаточка   Буяльского    .............................................................................         1

¹ Названия инструментов даны по каталогу «Медицинские инструменты, приборы, аппараты и оборудование Министерства здравоохранения СССР», М., 1961. В скобках приводятся старые названия.

345                                                                                                                               377

27.        Иглы лигатурные тупые, правая и левая (типа Дешана)...........................         2

28.        Игла лигатурная острая...............................................................................         1

29.        Иглодержатели с изогнутыми ручками и кремальерой............................         2

30.        Иглодержатель  для  глубоких  полостей........................................................... 1

31.        Иглы хирургические кожные разных размеров.........................................        10

32.        Иглы хирургические обкалывающие разных номеров..............................         3

33.        Шприцы в 5 и 10 мл для местной анестезии........................................................ 2

34.        Иглы   к   ним.................................................................................................         6

35.        Шприц в  10 мл для пункции...............................................................         1

36.        Иглы к нему...............................................................................................         2

Набор № 2 для операций на мягких тканях (удаление опухолей и т.    п.)

1.       Зажимы для прикрепления белья пластинчатые или с кремальерой
(типа   Бакгауза)     ............................................................................................... 4

2.       Пинцеты анатомические........................................................................................ 2

3.       Пинцеты  хирургические...............................................................................         2

4.       Пинцет   зубчатолапчатый    .........................................................................         1

5.       Скальпели    брюшистые     .................................................................................. 2

6.       Скальпель  остроконечный...........................................................................         1

7.       Ножницы тупоконечные прямые..................................................................         1

8.       Ножницы тупоконечные изогнутые   (типа  Купера)......................................... 1

9.       Крючки острые трехзубые...........................................................................         2

 

10.       Крючки пластинчатые двухсторонние (типа Фарабефа)............................         2

11.       Зажимы кровоостанавливающие прямые с нарезкой.................................         6

12.       Зажимы   кровоостанавливающие   прямые   с   нарезными   зубцами
(типа   Кохера)     ...........................................................................................         6

13.       Зонд   желобоватый............................................................................................... 1

14.       Зонд   пуговчатый..........................................................................................        1

15.       Зонд  зобный   (Кохера)........................................................................................ 1

16.       Корнцанг  прямой..........................................................................................        1

17.       Лопаточка   Буяльского    ............................................................................        1

18.       Игла лигатурная тупая, правая   (типа Дешана).........................................        1

19.       Иглодержатель с изогнутой ручкой и кремальерой......................................... 2

20.       Иглы кожные разных размеров....................................................................        4

21.       Иглы  обкалывающие  разных  размеров....................................................        3

Набор № 3 для разрезов при гнойных процессах

1.       Набор № 2

2.       Шприц в 10 мл для пункции.................................................................        1

3.       Иглы к нему  разные............................................................................................. 3

4.       Тазик почкообразный........................................................................................... 1

5.       Трубки дренажные   (резиновые или пластмассовые).................................. 2—3

6.       Пробирка стерильная     ............................................................................... 1

378

Набор № 4 для пункции брюшной стенки

1. Троакар  для пункции........................................................................................ 1

2   Зонд   пуговчатый   длинный     ........................................................................ 1

3.  Иглодержатель с изогнутой ручкой и кремальерой..................................        1

4.  Иглы кожные разных размеров...................................................................        3

Набор № 5 для пункции плевры, сустава и т. п.

1.  Шприц в  10 или 20 мл................................................................................... 1

2.  Иглы к нему толстые, длиной в 9 см................................................        2

3.  Тазик для экссудата.............................................................................................. 1

4.  Пробирка  стерильная.......................................................................................... 1

Набор № 6 для ампутации конечностей

1.  Набор № 2

2.Нож ампутационный малый и большой............................................................... 2

3.  Пила рамочная  (дуговая)..................................................................................... 1

4.  Крючки острые четырехзубые............................................................................. 2

5.  Ретрактор ампутационный............................................................................         1

6.  Распатор прямой и изогнутый.............................................................................. 2

7.  Щипцы-кусачки костные с круглыми губками  (типа Люэра)    ...              1

8.  Щипцы-кусачки костные с прямыми губками  (типа Листона)    ...              1

9.  Щипцы  для  захватывания  и удерживания  костей........................................... 1

 

10.  Ложки  костные  острые  разные..................................................................         2

11.  Бинт кровоостанавливающий резиновый............................................................ 1

Набор № 7 для операции при остеомиелите (секвестрэктомии)

1.   Набор № 2

2. Распатор прямой и изогнутый.......................................................................         2

3.   Долота плоские разных размеров.......................................................................... 3

4. Долота   желобоватые  разных  размеров.....................................................         3

5.   Молоток  металлический  или  текстолитовый............................................         1

6.   Ложки  костные  острые  разные...................................................................         3

7.   Элеваторы     ..................................................................................................         2

8. Щипцы-кусачки костные с круглыми губками (типа Люэра)    ...                1

9.   Щипцы-кусачки костные с прямыми губками (типа Листона)   .......... 1
10. Щипцы  секвестральные................................................................................         1

11. Трубки   дренажные.....................................................................................     1—2

Набор № 8 для декомпрессивной трепанации черепа

1.  Набор № 2

2.  Пинцет глазной...............................................................................................          1

3.  Скальпель  глазной.................................................................................                 1

379

4.       Ножницы изогнутые под углом  (типа Рихтера) или нейрохирурги­
ческие     .........................................................................................................         1

5.       Распатор прямой и изогнутый с длинной ручкой............................................... 2

6.       Зажимы кровоостанавливающие (типа Эдсона).......................................... 15—20

7.       Коловорот ручной или электрический с набором фрез и сверл   .  .                 1

8.       Пилы  проволочные  витые с  ручками.......................................................         2

9.       Проводник к ним.................................................................................................... 1

 

10.       Щипцы костные Борхардта...........................................................................

11.       Щипцы костные  (кусачки)  Дальгрена................................................................ 1

12.       Щипцы костные Янсена.................................................................................         1

13.       Ранорасширитель  универсальный   (типа  Егорова—Фрейдлина)    .  .            1

14.       Баллон   резиновый     ...................................................................................         1

Набор № 9 для трахеостомии

1.       Набор № 2

2.       Элеватор    .....................................................................................................         2

3.   Крючки  трахеотомические  острые  однозубые.........................................         2

4.       Крючки острые двухзубые      ................................... ,................................         2

5.       Ножницы   остроконечные    ........................................................................         1

6.       Расширитель трахеотомический   (типа Труссо).........................................         1

7.       Носовое  зеркало   (типа   Киллиана)    ................................................................ 1

8.       Трубки  трахеотомические №   1—6............................................................         6

Набор М 10 для резекции ребра

1.       Набор № 2

2.       Распатор  прямой...........................................................................................         1

3.       Распатор реберный  (типа Дуайена).............................................................         1

4.       Щипцы-кусачки костные с прямыми губками (типа Листона)   ...                1

5.       Ножницы  реберные......................................................................................         1

6.       Шприц в   10 мл для  пункции.............................................................................. 1

7.       Иглы к нему  разные.....................................................................................         2

8.       Трубка   дренажная    ...................................................................................    1—2

Набор № 11 для лапаротомии

1.       Набор № 1    

2.   Зажимы с кремальерой для прикрепления белья к брюшине (типа
Микулича)     .................................................................................................         8

3.       Ранорасширитель трехстворчатый с кремальерой или типа Госсе   .                 1

4.   Зеркала  для брюшной стенки.......................................................................    2—3

5.       Пластинка для оттеснения внутренностей (шпатель «подошва»)   .  .                1

6.   Зеркала  печеночные разные..........................................................................         2

7.       Жом желудочный................................................................................................... 1

8.       Зажимы  желудочные  эластичные  прямые.................................................         2

9.   Зажимы  желудочные  эластические  изогнутые..........................................         2

380

10.       Зажим для захватывания кишечной стенки   .  .................................... 1

11.       Щипцы   кишечные  окончатые............................................................................ 1

12.       Зажимы кишечные эластические прямые............................................................ 2

13.       Зажимы   кишечные  эластические  изогнутые................................................... 2

14.       Зажимы  кишечные  жесткие.................................................................. .   .           2

15.       Иглы   кишечные   изогнутые............................................................................. 10

16.       Иглы кишечные прямые....................................................................................... 6

17.       Аспиратор

Набор № 12 для операций на печени и желчном пузыре

1.       Набор № 11 (за исключением №№ 6—14)

2.       Зеркала   печеночные   (набор)     ................................................................        1

3.       Зажим для желчного пузыря................................................................        1

4.       Зажим  для  желчных  протоков........................................................................... 1

5.       Ложки для удаления желчных камней (овальные и круглые)   .  .   .            2—4

6.       Иглы  печеночные  плоско-круглые.................................................................... 6

7.       Зонды  резиновые..........................................................................................        3

8.       Зонды мягкие для желчных протоков (набор).................................................... 1

Набор № 13 для аппендэктомии

1.      Набор № 2

2.      Зажимы с кремальерой для прикрепления белья к брюшине (типа
Микулича)     ........................................................................................................ 6

3.      Иглы кишечные прямые и изогнутые разных размеров................................... 6

Набор № 14 для грыжесечения (при ущемленной грыже)

1.       Набор № 2

2.       Зажим для захватывания кишечной стенки............................................. 1

3.       Щипцы  окончатые  кишечные.....................................................................         1

4.       Зажимы кишечные эластические прямые.....................................................         2

5.       Зажимы  кишечные  эластические  изогнутые.............................................         2

6.       Зажимы  кишечные жесткие.................................................................................. 2

7.       Иглы кишечные прямые или изогнутые............................................................. 6

Набор № 15 для операций на почке (пиелотомия, нефрэктомия и т.           п.)

1.       Набор № 2

2.       Пинцеты анатомические........................................................................................ 3

3.       Пинцеты хирургические....................................................................................... 3

4.       Пинцеты    зубчатолапчатые     ............................................................................ 2

5.       Пинцеты   длинные     ........................................................................................... 2

6.       Ножницы   длинные............................................................................................... 1

7.       Зажимы кровоостанавливающие прямые и изогнутые с нарезкой    .              21

8.       Зажимы с кремальерой для прикрепления белья к брюшине (типа
Микулича)     .................................................................................................         6

381

9. Зажимы кривые беззубчатые  (типа Штиля)...............................................          5

10.       Зеркала  брюшные  большие  разных  размеров................................................. 4

11.       Зеркало для отведения почек................................................................................. 2

12.       Крючки  длинные Федорова............................................................................. 2—3

13.       Зажимы для почечной ножки  (типа Федорова)  разных размеров   .             2—3

14.       Зажимы окончатые (типа Люэра).................................................................     6—8

15.       Зонды маточные  (Симса)....................................................................................... 1

16.       Ложечки для извлечения камней разных размеров....................................          3

17.       Петля для извлечения камней.......................................................................          1

18.       Распаторы   прямые   разные................................................................................. 2

19.       Распатор реберный  (типа Дуайена)...................................................................... 1

20.       Ножницы реберные.......................................................................................          1

21.       Щипцы-кусачки костные с круглыми губками  (типа Люэра)    ...              1

22.       Щипцы  секвестральные................................................................................          1

23.       Трубки  дренажные   разные........................................................................     2—3

Набор М 16 для операций на мочевом пузыре

1.       Набор № 2

2.       Ранорасширитель для  мочевого пузыря   (типа  Госсе)..................................... 1

3.       Зеркала для мочевого пузыря   (типа Леге)    .  .  ,.............................................. 2

4.       Пинцеты длинные.................................................................................................... 2

5.       Ложки для извлечения камней разных разменов........................................          3

6.       Зажимы окончатые (типа Люэра).................................................................     2—3

7.       Жом малый  (типа Федорова)........................................................................          1

8.       Аспиратор

9.       Дренажные   трубки......................................................................................     2—3

Набор № 17 для операций на прямой кишке (геморрой, свищи и т.  п.)

1.       Набор № 2

2.       Щипцы  геморроидальные,  окончатые,  прямые  и изогнутые   (типа
Люэра)................................................................................................................ 5—6

3.       Зеркало прямокишечное двухстворчатое............................................................ 1

4.       Иглы 'хирургические  толстые.....................................................................          6

ЛИТЕРАТУРА

Антелава Н. В. Хирургия органов грудной полости.  М.,   1952.

Бакулев  А.   Н. Клинические очерки оперативной хирургии. М., 1952.

Вагнер Е. А. О хирургическом лечении проникающих ранений груди мир­ного времени. Вестн, хир., 1959, 9, 89—95.

Валькер Ф. И. Курс оперативной хирургии. 1935, III, 220–246.

Вахиров И. В. О показаниях к наложению энтеростомии при различных гнойных перитонитах. За соц. здравоохр. Узбекистана, 1954, 5, 66—70.

Верещинский А, О. Техника комбинированных операций на прямой кишке. Л., 1935.

Виноградов В. В. Опухоли  и кисты  поджелудочной железы. М.,   1959.

Вишневский А. В. Техника анестезии при отдельных операциях в брюш­ной полости. Сб. тр., М., 1951, IV.

Вишневский А. В. Местное обезболивание по методу ползучего ин­фильтрата. М., 1951.

Вознесенский В. П. Оперативная хирургия. М., 1940.

Вознесенский В. П. и Иванов В. А. Оперативная хирургия и топо­графическая анатомия. М., 1959.

Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. М., 1956.

Гладченко А. Т. Хирургическое лечение больных первичным раком под­желудочной железы. Нов. хир. арх., 1955, 2.

Годунов С. Ф. и Новоселова А. И. Уровни и методы ампутаций при некрозах конечностей вследствие облитерирующего эндартериита. Вестн, хир., 1955, 11.

Григорьев М. С. Оперативное лечение слепых ранений сердца, перикарда и средостения. М., 1953.

Дамье Н. Г., Илеостомия как метод лечения кишечной непроходимости после аппендэктомий у детей Сов. мед., 1954, 8.

Двали Л. Г. О технике еюностомии. Хирургия,  1955, 3.

Джанелидзе Ю. Ю. Тысяча случаев оперативного лечения ран сердца. Нов. хир. арх., 1941, 193—194.

Джанелидзе Ю. Ю. Свободная пересадка кожи. Л., 1952.

Донецкий Д. А. Новый способ циркулярного сосудистого шва. Экспер. хир., 1956, 1.

Дурмашкин В. М. Первичные ампутации конечностей при размозжениях и отрывах. Горький, 1958.

Евдокимов А. И., Лукомский И. Г. и Старобинский И. М. Хирургическая стоматология. М., 1950.

Изелен М. Ранения и инфекционные заболевания кости.  М. –Л.,   1931.

Каплан  А.  Б.  Закрытие повреждения  костей  и суставов.  М.,   1958.

Караев И. К., О травматических кистах поджелудочной железы. Вестн, хир., 1955, 7.

Колесников И. С. Резекция легких. Л.,  1960.

Колесов В. И. Проникающие ранения грудной клетки. М., 1955.

383

Корнев П. Г. Паракондилярная артротомия коленного сустава при ле­чении послераневых гнойных гонитов. Вестн, хир., 1943, 5–6.

Корнев П. Г. Экономная резекция при лечении туберкулезных заболева­ний коленного сустава. Хирургия, 1947, 8, 12.

Краковский Н. И. и Грицман Ю. П. Ошибки в хирургической прак­тике и пути к их предупреждению. М., 1959.

Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией, под ред. В. Н. Шевкуненко и А. Н. Максименкова. Л., 1951.

Крымов А. Н. Брюшные грыжи. Киев, 1950.

Куприянов П. А. Гнойные заболевания плевры и легких. Л.,  1955.

Куприянов П. А., Григорьев М. С. и Колесов А. П. Операции на органах груди. Л., 1960.

Лебедев В. В. Ранения сердца и их хирургическое лечение. Грудная хир., 1959, 5.

Лепорский Н.  И. Болезни поджелудочной железы. М., 1951.

Линберг Б. Э. Хронические эмпиемы и бронхиальные свищи раневого происхождения. М., 1945.

Лобачев С. В. Хирургия ранений сердца. М., 1958.

Маслов П. Н. Диагностика и лечение кишечной непроходимости. Минск, 1953.

Мельников А. В. Хирургические доступы к органам поддиафрагмального пространства. Нов. хир. арх., 1928, 1, 28.

Методическое указание Ленинградского научно-исследовательского института скорой помощи. Л., 1955–1956.

Никитин А. Н. Колопексия по Кюммелю – операция выбора при выпа­дении прямой кишки. Нов. хир. арх., 1927, 13, 52.

Оглоблина 3. В. Острая артериальная непроходимость. Л., 1955.

Острый аппендицит. Под ред. В. И. Колесова. Л., 1959.

Переливание крови. Под ред. А. А. Багдасарова и А. В. Гуляева. М., 1951.

Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л.,  1948.

Петровский Б. В. Переливание крови в хирургии. М., 1954.

Прокофьев Н. Н. О паллиативных операциях при опухолях поджелу­дочной железы. Вестн, хир., 1955, 1.

Пугачев А. Г. Первичный сухожильный шов кисти и пальцев у детей. Хирургия, 1956, 10.

Раков А. И. Методика и техника чрезбрюшинной тотальной резекции же­лудю при раке. Нов. хир. арх., 1955, 3.

Розов В. И Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их лечение. Л., 1952.

Розов В. И. Лимберг А. А. Актуальные вопросы первичного шва сухо­жилий сгибателей пальцев кисти. Вестн, хир., 1958, 6.

Рубашев С. М. Первые шаги в операционной и перевязочной. Кишинев, 1952.

Русанов А. А. Резекция желудка. Л., 1956.

Руфанов И. Г. Общая хирургия. М., 1953.

Рыжих А. Н. Панариций и его лечение. М., 1953.

Рыжов П. В. Организация хирургической работы на сельском врачебном участке и в районной больнице. Кишинев, 1959.

Сборник инструкций по вопросам организации онкологической помощи. М., 1956

Слоним И. Я. Техника радикальных операций по поводу рака. Киев, 1956.

Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургиче­ских доступов к внутренним органам. М., 1954.

Стручков В. И. Очерки по общей и неотложной хирургии. М., 1959.

Стручков В. И .Гнойная хирургия. М., 1962.

Тальман И. М. Огнестрельные ранения легких и плевры   Л.,  1946.

Труды городской и областной конференции по острой кишечной непроходи­мости. Вестн, хир., 1938, 3–4.

384

Трутнев   В.  К. Трахеотомия. М., 1954.

Углов Ф. Г. Резекция легких. Л., 1954.

Угрюмов В. М., Васкин И. С. и Абраков Л. В. Оперативная нейро­хирургия. Л., 1959.

Федорович Д. П. Острая кишечная непроходимость и ее лечение. М., 1954.

Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей. М., 1934.

Федоров С. П. и Фронштейн Р. М. Оперативная урология, М. –Л, 1934.

Филатов А. Н., Берингер Ю. В., Головин Г. В. и Медве­дев П. М. Пересадка и замещение тканей и органов. Л., 1960.

Хавин И. Б. Болезни щитовидной железы. М., 1961.

Xолдин С. А. Внутрибрюшинные резекции дистального отдела сигмовид­ной и верхней части прямой кишки. Вестн, хир., 1952, 72.

Хольцов Б. Н. Повреждение мочевых органов, осложняющих переломы тазовых костей. В сб.: Вопр. военно-полевой урологии. Л., 1941.

Хромов Б. М. Острогнойные хирургические заболевания. Л., 1958.

Чаклин   В.   Д. Оперативная ортопедия   М., 1951.

Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955.

Юсевич М. С. Ампутации и протезирование. М., 1946.