ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ХИРУРГИЯ)

Кишечный шов

При операциях на органах брюшной полости, а также при ранениях желудочно-кишечного тракта и при перфорации его стенки приходится накладывать швы между желудком и киш­ками и между различными отделами кишечника.

Положение больного и обезболивание чаще всего, как при лапаротомии.

Техника наложения кишечных швов. Во время оперативных вмешательств при разделении спаек между пет­лями тонкого кишечника нередко повреждаются серозная и мы­шечная оболочки стенки кишки. Для закрытия поврежденных участков применяются серо-серозные или серозно-мышечные швы. Дефект на стенке тонкой кишки всегда ушивается в попе­речном направлении.

Небольшой круглой иглой с тонкой шелковой нитью (№ 1) делается вкол отступя на 3—4 мм от края дефекта, игла про­ходит через серозный и мышечный слои и выходит со стороны дефекта, затем делается вкол с другой стороны дефекта в об­ратном направлении; выкол производится отступя 3—4 мм от края дефекта, и осторожно шов затягивается. При небольшом повреждении серозы шов может проходить только через сероз­ную оболочку.

Серозно-мышечный шов можно накладывать и при неболь­ших ранениях кишки, только шелк надо брать более толстый (№ 2 или № 3). При наложении одноэтажного шва для заши­вания раны кишечника надо следить, чтобы шов не проходил через слизистую оболочку кишки (рис. 120).

Когда же имеется отверстие в стенке кишки или желудка больших размеров с выпадением слизистой, то следует накла­дывать двухэтажный шов. Первый ряд швов проходит через все слои кишечной или желудочной стенки. Игла вкалывается на расстоянии 3—4 мм от края дефекта со стороны серозы и вы­калывается через слизистую оболочку. С противоположной сто­роны она проводится в обратном направлении (слизистая — се-

239

розная оболочка), и шов затягивается. Следовательно, при каж­дом стежке шов, проникая в кишечный просвет, перекидывается через ввернутые внутрь края раны, образующие «лигатурный ва­лик». Эти внутренние швы лучше накладывать кетгутом, так как шелк может быть проводником инфекции из просвета киш­ки. При затягивании швов необходимо ввертывать слизистую оболочку внутрь, в просвет кишки.

Рис. 121. Схема двухэтажного шва. 1 — кишечный шов; 2—кишечная стенка.

После этого накладывается второй ряд узловатых швов — серозно-мышечный, эти швы накладывают шелком, как указано выше.

Схема двухрядного шва представлена на рис. 121.

Иногда через все слои кишечной стенки накладывают непре­рывный кетгутовый шов. Первый стежок накладывается обычно и завязывается, затем вкол иглой делается со стороны слизи­стой через всю стенку одного края дефекта, игла выходит со стороны серозы, отступя на 3—4 мм от края. Затем та же игла вкалывается со стороны слизистой второго края дефекта и вы­ходит со стороны серозы. При затягивании шва слизистая ввер-

240

тывается внутрь. Поверх этого непрерывного шва накладывает ся второй ряд узловатых шелковых серозно-мышечных швов.

Можно накладывать непрерывный кетгутовый шов и обыч­ным порядком, т. е. вкол делать со стороны серозы одного края дефекта, а выкол со стороны слизистой, а на втором крае де­фекта в обратном направлении — вкол со стороны слизистой, выкол со стороны серозы.

При затягивании шва необходимо тщательно вправлять сли­зистую. При дефектах в стенке тонкого кишечника обычно на­кладывается двухэтажный шов, при дефектах в стенке толстой кишки некоторые хирурги рекомендуют накладывать трехэтаж­ный шов.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) не следует накладывать одноэтажный шов кетгутовой нитью, так как она может преждевременно рассосаться; 2) надо хорошо ввертывать края дефекта кишечной стенки, чтобы не было выпа­дения слизистой оболочки и чтобы обязательно было сопри­косновение серозных оболочек, иначе края раны могут не сра­стись и произойдет просачивание кишечного содержимого. Об этом надо особенно помнить, когда швы накладываются на де­фекты вблизи места прикрепления брыжейки или большого сальника. Здесь вместо стенки кишки можно захватить только серозу брыжейки или сальника, и стенка не будет пришита швом. Образуется дефект в линии швов. В этих местах нужно тща­тельно выделять стенку кишки или желудка и шов проводить обязательно через стенку, чтобы получилось явное соприкосно­вение стенок сшиваемых органов; 3) при наложении непрерыв­ного шва обязательно проверить кетгутовую нить на прочность, чтобы она не порвалась при затягивании швов; 4) необходимо хорошо натягивать непрерывный шов, при недостаточном натя­гивании он может ослабнуть, что поведет к частичному расхож­дению краев раны.

 

 

ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ (ХИРУРГИЯ)

Резекция тонкой кишки

Показания — омертвение участка тонкой кишки вслед­ствие ее ущемления, заворота, эмболии и тромбоза брыжеечных сосудов, обширные множественные раны и опухоли тонкой кишки.

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание—может быть местным или общим. Дополнительно необходима анестезия брыжейки: между лист­ками последней вводится 200—300 мл 0,25%-ного раствора но­вокаина в зависимости от величины резецируемого участка:

241

сделать это обязательно, даже если больной находится под нар­козом.

Техника операции. Когда хирург устанавливает не­жизнеспособность кишечной стенки или определяет распростра­ненность поражения опухолью тонкой ' кишки, то он должен установить границы резецируемого участка. При определении опухоли необходимо отступить от последней на 10 см в ту и

другую сторону. При установле­нии нежизнеспособности участка кишки в оральную сторону отсту­пают от него на 30—40 см, в анальную сторону— на 15—20 см. Подлежащую удалению пет­лю тонкой кишки извлекают из брюшной полости и приступают к перевязке сосудов брыжейки. Для этой цели проводят через последнюю иглой Дешана двой­ные лигатуры, между которыми разрезают брыжейку; перевязку ее необходимо делать по возмож­ности ближе к кишке, это обес­печивает меньшее повреждение сосудов и лучшее питание ки­шечных культей. Брыжейка пе­ревязывается до места предпола­гаемого рассечения кишки.

С каждой стороны резецируе­мого участка  кишки  накладыва­ется    по  два    мягких   кишечных зажима.  На  остающийся участок кишки  зажим  должен   быть  на­ложен   в   косом   направлении — так, чтобы на свободный от бры­жейки  поверхности  участок киш­ки был   срезан   больше,   чем   на той, где прикрепляется бры­жейка. Это увеличивает питание кишечной стенки и исключает сужение просвета  анастомоза.

Кишка рассекается с каждой стороны между двумя нало­женными мягкими зажимами. Зажимы накладываются для того, чтобы предупредить вытекание содержимого кишечника. Под места рассечения кишки подкладываются марлевые салфетки, чтобы не загрязнить содержимым кишечника брюшную полость. Резецируемый участок кишки удаляют, просветы кишечника смазывают йодной настойкой и приступают к сшиванию остав­шихся кишечных отрезков (рис. 122). Проще и быстрее произ­водить сшивание «конец в конец». Для этого на оба кишечных

242

отрезка накладываются два шелковых шва-держалки. Один у места прикрепления брыжейки к кишке, второй на противопо­ложной стороне (рис. 123).

При растягивании за держалки стенки отрезков кишок сбли­жаются, соприкасаясь своей серозной оболочкой, что предупре­ждает вытекание содержимого кишечника. Накладывается не­прерывный кетгутовый шов на заднюю стенку анастомоза между двумя держалками. Шов накладывается через всю толщу ки­шечной стенки, и точно такой же шов накладывается и на пе-

Рис.. 123. Анастомоз «конец в конец».

а —наложение на кишечные отрезки двух держалок;   б — наложение непре­рывного шва на заднюю стенку анастомоза.

реднюю стенку анастомоза. Удобнее накладывать два отдельных шва, чем один круговой. Таким образом восстанавливается ки­шечный просвет; зажимы снимаются.

Отсекаются концы швов и кишечных держалок. Наклады­вается второй ряд узловатых серо-серозных или серозно-мы­шечных швов. Требуется особая тщательность при наложении серозных швов около места прикрепления брыжейки к кишке.

Пальцами проверяется проходимость анастомоза, после чего узловатыми швами закрывается отверстие в брыжейке (см. рис. 122).

Иногда хирург считает необходимым соединять отрезки ки­шечника не «конец в конец», а «бок в бок». Для этого необхо­димо закрыть просветы пересеченных кишечных петель. Перед пересечением кишки на ее остающуюся часть накладывается зажим, раздавливающий стенку кишки. Зажим накладывается на участок кишки, освобожденный от брыжейки, отступя на 1,5—2 см от места прикрепления последней к кишке.

243

Второй зажим накладывается на резецируемую часть кишки, отступя на 2—3 см. от первого.

После снятия раздавливающего зажима кишка перевязы­вается шелковой лигатурой. Под кишку подкладываются мар­левые салфетки, чтобы содержимое кишечника не попало в брюшную полость.

Кишка рассекается на расстоянии 1 см от наложенной лига­туры, слизистая перевязанной культи смазывается йодной на­стойкой.

Отступя 1 —1,5 см от наложенной лигатуры, накладывается шелковый кисетный шов. Необходимо, чтобы кисетный шов от­стоял не менее как на 0,5 см от места прикрепления брыжейки к кишке, иначе трудно будет вправлять культю в просвет кишки.

После наложения кисетного шва концы лигатуры отсекаются и культя погружается в просвет кишки. Чтобы удобнее погру­зить культю в просвет кишки, помощник двумя анатомическими пинцетами берет стенку кишки на 1,5—2 см ниже кисетного шва и растягивает просвет кишки; в это время, захватив культю анатомическим пинцетом, хирург старается внедрить ее в про­свет, после чего кисетный шов затягивается.

Поверх его следует наложить два-три серо-серозных шва. Таким же способом обрабатывают и второй ее конец.

Затем прикладывают один конец кишки к другому и присту­пают к наложению кишечного анастомоза (см. ниже). После наложения последнего узловатыми швами закрывается щель в брыжейке.

Кишечные петли погружаются в брюшную полость. Брюш­ная рана зашивается.

Энтеро-энтероанастомоз

Показания — создание обходного пути при непроходи­мости какого-либо участка тонкой кишки, который резецировать не представляется возможным; как дополнительная операция при резекции желудка; при переднем гастроэнтероанастомозе, и др.

Обезболивание — может быть местное и общее.

Положение больного на столе — на спине.

Техника операции. Две петли кишечника подводятся одна к другой. На расстоянии 0,7—1,0 см от места прикрепле­ния брыжейки к кишечнику двумя серо-серозными швами скреп­ляются обе кишечные петли, один шов от другого отстоит на 6—7 см, иногда это расстояние уменьшается до 3—4 см (брау­новский анастомоз при резекции желудка).

Наложенные швы являются держалками. Ассистент натяги­вает держалки, и обе кишечные петли сшиваются узловатыми

244

серо-серозными швами. Концы серозных швов срезаются, кроме держалок. Кишечные петли обкладываются марлевыми салфет­ками, чтобы после вскрытия просвета содержимое кишечника не попало в брюшную полость.

На расстоянии 0,7—1,0 см от линии серо-серозных швов острым скальпелем просветы обеих кишечных петель вскры­ваются, концы разреза не должны доходить на 1 см до нало­женных швов-держалок.

Вскрытые просветы обеих петель кишечника протираются марлевыми шариками, края слизистой смазываются йодной на­стойкой.

Кровоточащие сосуды перевязываются.

От угла разреза накладывается непрерывный кетгутовый шов на заднюю стенку анастомоза, шов проходит через все слои ки­шечной стенки. Точно такой же шов накладывается на перед­нюю стенку анастомоза. Концы кетгутовых швов срезаются, и переднюю стенку анастомоза сшивают серо-серозными узлова­тыми швами. Концы всех швов отсекаются и проверяется про­ходимость анастомоза.

Некоторые хирурги на расстоянии 4—5 см от места анасто­моза накладывают на кишечные петли мягкие кишечные зажи­мы, чтобы воспрепятствовать попаданию в рану кишечного со­держимого.

Иногда кишечный анастомоз накладывается «конец в бок». Для этого перед отсечением кишечной петли на расстоянии 5— 7 см от места отсечения накладывается мягкий кишечный зажим для предотвращения вытекания кишечного содержимого, кишеч­ная петля отсекается, просвет кишки смазывается йодной на­стойкой. После отсечения кишечной петли для предотвращения вытекания кишечного содержимого можно на просвет кишки че­рез все слои наложить 2—3 временных шва, которые закроют просвет кишки, и зажим снять, если он мешает наложению ана­стомоза. На расстоянии 0,75—1 см от места предполагаемого анастомоза, т. е. места продольного рассечения стенки кишки, накладываются узловатые серозно-мышечные швы между стен­кой вшиваемой кишки и стенкой кишки, в которую будет вши­ваться кишечная петля. Серозно-мышечный шов накладывается отступя 1 см от края просвета пришиваемой кишечной петли (рис. 124, а), после чего производится продольный разрез стенки кишки длиною, соответствующей просвету подшитой кишки, сни­маются провизорные швы с просвета кишки и накладывается непрерывный кетгутовый шов через все слои кишечной стенки.

Таким образом создается задняя стенка анастомоза (рис. 124,б), затем накладывается непрерывный кетгутовый шов че­рез все слои на переднюю стенку анастомоза и она укрепляется вторым рядом шелковых серозно-мышечных швов, после чего проверяется проходимость анастомоза.

245

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) оста­вление недостаточно жизнеспособного участка тонкой кишки мо­жет вызвать перитонит, поэтому надо резецировать в пределах здоровых тканей, отступя от подозрительного места не менее

Рис. 124. Наложение анастомоза «конец в бок».

а —первый ряд серозно-мышечных швов; б —наложение второго ряда швов на заднюю стенку анастомоза.

как на 15—20 см; 2) может возникнуть поворот кишки по оси около брыжейки, и в результате произойдет сшивание отрезан­ных концов в неправильном положении, которое в последующем повлечет за собой непроходимость кишечника; 3) не следует пе­ресекать кишечную петлю в поперечном направлении, а обяза­тельно в косом, чтобы край петли противоположной брыжейки

246

был короче; 4) при наложении отграничивающих зажимов на кишечную стенку не следует их крепко сжимать, чтобы не вы­звать некроза сдавливаемого участка кишки; 5) при наложе­нии непрерывного кетгутового шва на переднюю стенку анасто­моза надо следить, чтобы не была захвачена в шов задняя стен­ка анастомоза.

Наложение  свища  тонкой  кишки

Кишечный свищ накладывают на одну из петель брыжееч­ного отдела тонкого кишечника (энтеростомия). Однако по не­которым показаниям свищ выгоднее располагать или на на­чальной части тощей кишки (еюностомия), или на конечной ча­сти подвздошной кишки (илеостомия).

Еюностомия

Показания. Свищ тощей кишки показан для постояв ного или временного питания больного: когда нет условий для наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомии при то­тальном поражении желудка, при рецидиве рака в культе же­лудка, при непроходимости анастомоза после резекции желуд­ка; для выключения желудка с лечебной целью при обширных ожогах желудка кислотами и щелочами, при пищеводно-плев-ральном свище после наложения эзофагофундоанастомоза, при свище пищеводно-кишечного соустья, при свище двенадцати­перстной кишки.

Положение  больного — горизонтальное на спине.

Обезболивание — местная  анестезия.

Доступ. Трансректальный разрез передней брюшной стен­ки живота слева от пупка длиной 8—10 см (технику разреза и анестезии см. на стр. 252).

Выбор кишечной петли. Находят трейцеву связку (см. гастроэнтероанастомоз, стр. 256) и, отступив от нее на 30—40 см, берут петлю тощей кишки; определив приводящий и отводящий концы, извлекают из брюшной полости и приступают к наложению свища.

Из всех предложенных способов наиболее простым и легко выполнимым является трубчатый свищ по способу Эйзельсбер-га — Витцеля или по способу Мейо.

Техника наложения трубчатого свища по спо-собу Эйзельсберга — Витцеля. К противобрыжеечной стенке извлеченной петли тощей кишки прикладывают катетер № 12—15. При этом тупой конец последнего располагают в сто­рону отводящего конца кишки. Над катетером сшивают боко­вые стенки кишки узловыми серо-серозными швами (шелк № 3) гак, чтобы он оказался в канале, образованном из стенки киш-

247

ки. Последняя должна прилегать к катетеру плотно, но без на­тяжения.

Швы над катетером накладывают сверху вниз на протяже­нии 4—5 см кишки. Шов от шва располагают на расстоянии 3 мм. Нить последнего шва временно не завязывают. В области последнего шва стенку кишки берут двумя анатомическими пин­цетами и делают между ними разрез всех ее слоев. Длина раз­реза должна равняться диаметру трубки. Обычно вскрытие стен­ки кишки удается сделать в два приема: вначале рассекают се­розно-мышечные слои, а затем пинцетами захватывают слизи­стую и рассекают ее отдельно. Через образованное отверстие погружают катетер тупым концом в просвет отводящего конца кишки и над разрезом завязывают последний шов. При необхо­димости накладывают еще один шов для глухого закрытия ка­нала. Для лучшей герметичности в области разреза на стенке кишки вместо узлового шва можно наложить полукисетный шов и над первым рядом всех швов наложить второй ряд таких же узловых серо-серозных швов, но стремиться не сузить просвет кишки в области свища. После вшивания катетера проверяют проходимость свища. Для этого на свободный конец катетера надевают воронку и через последнюю вливают физиологический раствор.

Убедившись в проходимости свища, воронку снимают, а ки­шечную петлю погружают в брюшную полость, оставляя вы­веденным свободный конец катетера наружу. Затем кишку подшивают узловыми шелковыми швами (шелк № 3) к парие­тальной брюшине в лапаротомической ране. На кишке эти швы должны быть расположены вокруг уходящего в канал катетера, а на париетальной брюшине — в области нижнего угла операцион­ной раны. Таких швов накладывают 4—6.

Операционную рану зашивают послойно. Концами двух бли-жайших кожных швов привязывают катетер к коже. Нити сре­зают. Дополнительно к этому катетер фиксируют к коже полос­ками липкого пластыря. Конец катетера завязывают.

Техника наложения трубчатого свища по Мейо. На противобрыжеечной стенке извлеченной петли тощей кишки накладывают две временные держалки. Держалки распо­лагают на расстоянии 1,5—2 см одну от другой. Слегка потяги­вая кишку за держалки, накладывают на ее стенку кисетный шов, отступя от держалок на 0,5—1 см. Концы наложенного шва берут на зажим (рис. 125).

В центре кисетного шва между держалками вскрывают скальпелем стенку кишки. Длина разреза должна равняться диаметру еюностомической трубки. На край рассеченной стенки кишки накладывают кетгутовый обвивной шов. Иглу проводят через все слои стенки кишки, отступя 3 мм от края разреза.

248

С помощью держалок через разрез вводят в просвет отво­дящего конца кишки катетер № 12—15 или резиновую трубку равного ему диаметра, затем затягивают и завязывают на труб­ке обвивной кетгутовый шов. Концы этого шва срезают.

Рис. 125.   Основные   этапы  наложения    энтеростомии   по

Мейо.

а — схема   наложения   кисетного   шва;   6 — вскрытие   просвета   кишки; в — введение   дренажной трубки в просвет кишки;   г — фиксация кишки к передней   стенке живота,   1 — держалки; 2—кисетный шов; 3 — обвив­ной шов (кисетный); 4 — энтеростомическая трубка; 5 — сальник.

Держалки снимают. Берут концы нитей кисетного шва и за­вязывают их провизорно в один узел. Потягивая за концы нитей кисетного шва кверху, стремятся погрузить в просвет кишки об­вивной шов вместе с его узлом. Но это окончательно удается, если в момент затягивания шва проталкивать энтеростомиче-скую трубку в просвет кишки.

249

После инвагинации обвивного шва кисетный шов завязывают окончательно. На свободный конец катетера надевают воронку и вливанием физиологического раствора проверяют проходи­мость наложенного свища. Убедившись в правильности его на­ложения, воронку снимают, а кишечную петлю погружают в брюшную полость, удерживая ее за концы кисетного шва. За­тем приступают к энтеропексии. Для этого берут полоску саль­ника на ножке, обертывают им трубку в области выхода ее из просвета кишки и стенку кишки подшивают к париетальной брюшине узловыми швами в лапаротомической ране, как опи­сано выше. Концы швов срезают. Этот момент операции и все последующие выполняются так же, как и по способу Эйзельсбер-га — Витцеля (см. выше).

После наложения еюностомии по описанным способам на­блюдается затруднение поступления содержимого двенадцати­перстной кишки в отводящий конец тощей кишки, что ухудшает процесс пищеварения. Для борьбы с этим осложнением реко­мендуется перед вшиванием трубки накладывать соустье между приводящей и отводящей петлями кишки (см. стр. 224). Анасто­моз располагают на приводящем колене кишки на расстоянии 10 см от трейцевой связки, а выключенную петлю кишки остав­ляют длиной 20—25 см. Затем приступают к наложению стомы, как это описано выше. При этом вшивание трубки производят в стенку вершины выключенной петли тощей кишки.

Илеостомия

Показания: неопластические и воспалительные опухоли слепой кишки, осложненные полной или частичной кишечной непроходимостью; паралитическая непроходимость.

Основной целью этой операции является отведение газов и кишечного содержимого. При операбельных опухолях слепой кишки илеостомия служит подготовительной мерой для после­дующего производства радикальной (резекция) или паллиатив­ной (обходной анастомоз) операции. При паралитической непро­ходимости отведение газов и кишечного содержимого способ­ствует восстановлению двигательной функции кишечника.

Положение больного и обезболивание— см. еюностомию.

Техника операции. Косой разрез параллельно и выше на два поперечных пальца пупартовой связки. Длина разреза 6 см. Если илеостомия производится после ревизии брюшной полости из срединного разреза, то для илеостомии доступ мож­но делать меньшей длины.

Выбор кишечной петли. Находят илеоцекальный угол. Отступя от последнего 30—40 см в оральном напра-

250

влении, берут петлю подвздошной кишки, определяют приводя­щий и отводящий ее концы и извлекают из брюшной полости. Затем приступают к наложению трубчатого свища.

Техника наложения трубчатого свища на под­вздошную кишку такая же, как и на тощую (см. выше).

В отличие от еюностомии при илеостомии тупой конец ка­тетера выгоднее располагать в сторону приводящего конца кишки.

Энтеростомия

Показания: паралитическая непроходимость при перито­нитах различного происхождения. Иногда энтеростомию накла­дывают вслед за выполнением радикальной операции по поводу источника перитонита или спустя несколько дней после лапаро­томии при развитии паралитического илеуса. Так же, как и иле-остомия, энтеростомия служит для разгрузки кишечника от га­зов и содержимого с целью способствовать восстановлению дви­гательной функции кишечника. При перитонитах это происхо­дит независимо от того, где наложен свищ. Поэтому большин­ство хирургов при перитонитах накладывают свищ на петлю кишки, прилегающую к лапаротомической ране.

Техника наложения энтеростомии. После окон­чания вмешательства на желудочно-кишечном тракте, отступя 4—5 см от срединного разреза вправо или влево (куда удоб­нее подвести энтеростому без натяжения петли кишки), делают трансректальный разрез длиной 5 см. Выводят наружу наибо­лее раздутую и расположенную в пределах доступа петлю тон­кой кишки и накладывают трубчатый свищ по способу Мейо (см. «Еюностомия», стр. 247).

Предупреждение ошибок и опасностей

Грозными осложнениями кишечного свища являются перито­нит и частичная кишечная непроходимость.

Перитонит обычно возникает при отхождении стенки кишки от стенки живота, когда кишка недостаточно фиксирована к па­риетальной брюшине. Достаточная энтеропексия вокруг стомы предупреждает это осложнение.

Частичная кишечная непроходимость наблюдается при еюно­стомии. Она выражается в застое содержимого в приводящей петле тощей кишки.

Для профилактики частичной кишечной непроходимости ре­комендуется: операционный доступ производить слева от пупка; накладывать соустье между приводящей и отводящей петлями кишки во время наложения еюностомии.