ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА (ХИРУРГИЯ)

Пункция перикарда. Показания — скопление крови, се­розной жидкости, гноя в полости перикарда.

Положение больного — на спине, с приподнятым го­ловным концом операционного стола. Высокое полусидячее по­ложение больного способствует тому, что кровь или эксудат, за­полняя дополнительные пространства сердечной сорочки, скап-ливается под сердцем, при этом больше слева.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина. При бессознательном состоянии больного пункцию мож­но производить без обез­боливания.

Техника          пунк-

ции. Из многочисленных способов прокола пери­карда наиболее целесо­образными и безопасны­ми являются способы Ларрея и Марфана.

При пункции по спо­собу Ларрея тонкий троа­кар или игла вводится в угол, образованный ме­жду прикреплением VII реберного хряща слева

и основанием мечевид­ного отростка (рис. 118). Игла при этом напра­вляется круто вверх, несколько назад и медиально, проходит через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота и на глубине 2—4 см попадает в полость пе­рикарда.

По способу Марфана пункция осуществляется строго по средней линии тела под мечевидным отростком, причем троакар или игла вводится косо снизу вверх, вдоль задней поверхности грудной кости, приблизительно на 4 см.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) при пункции перикарда, во избежание ранения сердца, следует про­двигать иглу или троакар осторожно, постоянно насасывая кровь или эксудат в шприц. При этом надо не проглядеть рит­мических толчков сердца об острие иглы; 2) следует удалять кровь из полости перикарда медленно; 3) необходимо помнить о двух, правда очень редких, но имеющих практическое значе­ние врожденных аномалиях: situs viscerum inversus (сердце на­ходится справа) и возможном отсутствии перикарда.

235

Операции при ранениях сердца. Ранения сердца, как колото-резаные, так и огнестрельные, могут быть нанесены со всех мест грудной клетки и верхней части живота. Однако наиболее «опасной зоной» считается передняя поверхность груди, соот­ветственно пространству между средними подмышечными ли­ниями на уровне от II до VIII ребра.

Диагноз ранения сердца иногда представляет известные трудности. Наличие раны в проекции сердца на грудную клет­ку, явления обморока, шока и острого малокровия являются весьма объективными признаками проникающего ранения сердца.

Оказывать экстренную помощь при ранениях сердца обязан каждый хирург, занимающийся травматологией и неотложной хирургией.

Наиболее рациональным методом лечения ранений сердца является оперативное ушивание раны сердца (кардиорафия). Как показывает опыт, ее следует производить, несмотря на очень тяжелое состояние больного.

Показания к обнажению сердца — каждое ране­ние груди или верхнего отдела живота, подозрительное на ра­нение сердца.

Положение   больного на столе — на спине или боку.

Обезболивание — местное инфильтрационное (иногда наркоз).

Техника операции. Одновременно с началом операции проводят противошоковые меры: переливание крови— внутри­венно и внутриартериально, введение сердечных средств, влива­ния глюкозы с комплексом витаминов и др.

Среди многочисленных способов, предложенных для обнаже­ния сердца, наилучшим доступом является левосторонний чрез-плевральный разрез в четвертом или пятом межреберье, прости­рающийся от левого края грудины до средней подмышечной линии. При необходимости производится пересечение хрящей выше- и нижележащего ребра.

Перикард вскрывают или параллельно диафрагмальному нерву, чаще кзади от него, или линия разреза перикарда яв­ляется продолжением раневого отверстия на нем.

Рану сердца находят по пульсирующей струе крови, хотя в случаях образования тромба в раневом канале продолжающе­гося кровотечения может и не быть.

Необходимо иметь в виду, что иногда кровоточащая рана может располагаться на задней поверхности сердца.

Для временной остановки кровотечения наиболее рациональ­ным является способ пальцевого прижатия раны сердца. При профузном кровотечении допустимо введение кончика пальца в рану сердца. Наложение кровоостанавливающих зажимов на

236

мышцу сердца недопустимо, так как они разрывают миокард и наносят дополнительную травму сердца.

Для обнажения задней поверхности сердца лучшим спосо­бом является приподнимание или «вывихивание» сердца. С этой целью указательный и средний пальцы подводятся под сердце, а большой палец накладывается на переднюю его стенку (рис. 119). Это делает ассистент, хотя хирург и сам может взять сердце в одну руку, а другой накладывать швы.

Рис. 119.   Обнажение сердца в случае повреждения задней его стенки (по Шмитту и Кудасу).

Вполне очевидно, что такое вывихивание сердца следует про­изводить осторожно, так как всякое, даже самое осторожное, поднятие или вращение сердца влечет за собой нарушение рит­ма, вплоть до остановки сердца. Поэтому перед такими мани­пуляциями следует оросить сердце и всю внутреннюю поверх­ность перикарда новокаином (1%-ным раствором в количестве 10—12 мл).

Шов раны сердца. Швы на рану сердца накладывают круглыми иглами, используя при этом шелк или капрон. Нало­жение кетгутовых швов следует считать неприемлемым.

Лучше всего накладывать узловатые швы (№ 3 или № 4), производя вкол и выкол на расстоянии 0,5—0,8 см от краев раны. Проводят иглу через все слои сердца. Опасность тромбо­образования при проникновении шва через эндокард преувели­чена, так как нити в полости сердца быстро покрываются тонким слоем фибрина. Наоборот, при наложении швов, не

237

проникающих через всю толщу стенки сердца, в оставшейся со стороны эндокарда щели образуются кровяные сгустки, весьма опасные в отношении возможной тромбоэмболии.

Наложенные швы на сердце завязывают осторожно, чтобы не прорезать мышцу. Узлы должны завязываться по возмож­ности только в момент систолы. При проколе иглой или стяги­вании швов нередко возникает кратковременная остановка сер­дца. Если эта остановка не проходит самостоятельно, следует немедленно начать массаж сердца.

При прорезывании швов, а также в случае значительного дефекта мышцы сердца, прибегают к пластике мышечным лос­кутом на ножке, взятым из диафрагмы, или лучше лоскутом перикарда. В этих случаях последний пришивают узловатыми шелковыми швами по всей окружности раны сердца.

Швы необходимо накладывать на любую рану сердца, даже не проникающую в его полость; это предупреждает возможное кровотечение из поврежденных сосудов миокарда.

Перикард, после промывания теплым физиологическим рас­твором, ушивается редкими тонкими шелковыми швами. Пле­вральная полость осушается, и в нее вводятся пенициллин и стрептомицин (по 500000 ЕД). Более целесообразно дрениро­вать плевральную полость при помощи тонкой резиновой труб­ки, проведенной через отдельный разрез (на 24—48 часов).

В послеоперационном периоде больному обеспечивается пол­ный физический покой, назначается кислородная терапия. Вни­мание должно быть направлено на поддержание сердечной дея­тельности и дыхания, уменьшение болевых раздражений, а так­же профилактику возможных осложнений со стороны сердца, перикарда, легких, плевры.

Предупреждение   ошибок   и   опасностей

1.  Не просмотреть раны иа задней поверхности сердца.

2.         Обнажение задней поверхности сердца не должно сопро­
вождаться   значительным  поднятием   и   вращением  его   (опас­
ность остановки сердца).

3.         При затягивании швов не прорезывать мышцы сердца.

4.         Не зашивать рану перикарда наглухо; с целью «внутрен­
него дренажа» накладывать редкие швы на разрез перикарда.

5.         При возможной тампонаде сердца после операции необ­
ходимо прибегнуть к пункции перикарда.