РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (ХИРУРГИЯ)

При вскрытии гнойных скоплений всегда следует помнить об одном важном и общем правиле — разрез должен обеспе­чивать наилучшие условия для оттока гноя и дренирования гнойной полости. Для этого требуется вскрыть не только основ­ной гнойный очаг, но и имеющиеся иногда гнойные затеки.

В целях уменьшения кровопотери и для более благоприят­ной ориентировки в тканях и измененных анатомических от­ношениях разрезы по поводу гнойных процессов на конечностях желательно производить на обескровленных тканях. С этой целью на проксимальный отдел конечности накладывают рези­новый бинт.

Обезболивание. Для обезболивания чаще всего приме­няют: при поверхностных гнойных процессах — хлорэтиловое оглушение (рауш), наркоз закисью азота или местную инфильтрационную анестезию по ходу предполагаемого разреза; при глубоких гнойных процессах — эфирный наркоз, местную ин-фильтрационную анестезию по ходу разреза, а также футляр­ную анестезию по А. В. Вишневскому (например, при вскры­тии флегмон в области плеча, предплечья и т. п.). В некоторых случаях (например, на пальцах) прибегают к специальным ме­тодам местного обезболивания (о них см. ниже).

Рассечение кожи желательно производить по ходу кожных складок, так как при этом получаются менее заметные кожные рубцы. Однако на конечностях разрезы проводят, как правило, вдоль или параллельно длинной оси конечности. Иногда для лучшего оттока гноя производятся дугообразные разрезы.

По рассечении кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции края раздвигают крючками и в более глубокие слои проникают обычно уже тупым путем, т. е. сомкнутым зажимом Пеана или анатомическим пинцетом. Проникнув в надлежащий слой, бранши зажима или пинцета раздвигают и тем самым расширяют полость для выделения гноя. После разреза, раз­двинув края раны крючками, необходимо обследовать гнойную полость, а также и соседние ткани и убедиться в наличии или отсутствии гнойных затеков.

В большинстве случаев для вскрытия гнойника требуется лишь один разрез через вершину размягченного (флюктуирую­щего) очага воспаления. Лишь в некоторых случаях необходимы дополнительные разрезы для лучшего стока гноя и по силе тя­жести (контрапертуры).

101

При наличии кровотечения на поврежденные сосуды накла­дывают кровоостанавливающие зажимы и затем перевязывают шелком или кетгутом.

При кровотечении из мелких сосудов и капилляров рану следует тампонировать марлевым тампоном или воспользоваться гемостатическими препаратами.

После вскрытия гнойного очага накладывается сухая по­вязка и конечность иммобилизуется гипсовым лангетом.

В некоторых случаях (при спадающихся или слипающихся краях разреза, большой глубине гнойного очага, наличии гной­ных карманов и др.) требуется дренирование гнойной полости, чтобы способствовать лучшему оттоку гноя. С этой целью упо­требляют резиновые полоски, тонкие резиновые или тонкие хлор­виниловые трубки. Резиновые полоски целесообразно приме­нять при лечении поверхностных гнойных процессов для пре­дупреждения склеивания краев разреза. При более глубоких гнойных процессах целесообразнее применять для дренирова­ния тонкие резиновые или хлорвиниловые трубки, через кото­рые рекомендуется промывать полость гнойника растворами антибиотиков. Дренаж не должен прилегать к крупным сосу­дам и давить на них, так как возможны образование пролежня сосудистой стенки и возникновение опасного вторичного крово­течения.

После достаточного вскрытия гнойного скопления темпера­тура обычно снижается, общее состояние больного улучшается, боли стихают.

В первые дни рекомендуются влажные повязки с пеницил­лином, фурацилином или с гипертоническими растворами, на­пример с 5—10%-ным раствором поваренной соли или с 10— 15%-ным раствором сернокислой магнезии. Эти гипертониче­ские растворы способствуют отсасыванию гноя из гнойной по­лости в повязку. Особенно рекомендуется раствор сернокислой магнезии, обладающий также и некоторыми обезболивающими свойствами. В первые дни при обильных гнойных выделениях перевязки производятся через день — два. По мере уменьшения острых воспалительных явлений и гнойного отделяемого пере­вязки производятся все реже, а в стадии гранулирования раны следует применять мазевые повязки с вазелиновым маслом, рыбьим жиром или др.

Иммобилизация больной конечности продолжается до пол­ного стихания воспалительных явлений. Следует особо подчерк­нуть, что покой (иммобилизация) больной части тела является важнейшим принципом лечения острогнойных процессов.

При соответствующих показаниях обязательно и общее ле­чение (антибиотики, рациональная диета, покой и др.).

Для ускорения процессов заживления применяют теплые ванны, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию и др. После

102

стихания острых воспалительных явлений назначают лечебную гимнастику, особенно в тех случаях, когда воспалительный про­цесс может повести к нарушению функции, например, в области кисти и пальцев.

Разрезы при субпекторальных флегмонах

При субпекторальных флегмонах гной располагается в так называемом spatum subpectorale, которое выполнено клетчат­кой и лимфатическими узлами. Различают два субпекторальных пространства — по­верхностное и глубокое.

В зависимости от того, в каком из суб­пекторальных пространств располагается гной, различают поверхностные и глубо­кие субпекторальные флегмоны.

Положение больного — на спине, вытянутую руку максимально отводят и кладут на специальный маленький сто­лик.

Обезболивание — общее.

Техника операции. По нижнему краю большой грудной мышцы от вну­тренней поверхности плеча до уровня IV и V ребра ведут разрез длиной до 10 см и больше, в зависимости от распространения флегмоны (рис. 53). Рассекают кожу, под­кожную клетчатку и поверхностный листок собственной фасции груди, образующей переднюю стенку влагалища большой груд­ной мышцы. Большую грудную мышцу ту­пым крючком оттягивают кпереди и тупым путем проникают в субпекторальное клет­чаточное пространство, откуда обычно из­ливается гной. При этом обязательно об­следуется область, расположенная под ма­лой грудной мышцей, где также может быть скопление гноя.

Субпекторальную флегмону можно вскрыть также разрезом ниже и параллельно ключице.

Разрезы при флегмонах поддельтовидного пространства

Клетчаточное поддельтовидное пространство располагается под дельтовидной мышцей и сообщается с клетчаткой подмы­шечной впадины, подлопаточного, надостного, подостного и субпекторального пространств и передней поверхности плеча, куда

103

и возможно распространение гноя. Это обстоятельство следует иметь в виду при вскрытии флегмон поддельтовидного про­странства.

Положение больного — на спине или на здоровом бо­ку, рука вытянута вдоль туловища.

Обезболивание — общее или местное.

Техника операции — проводят два параллельных раз­реза (см. рис. 53):

1.  Передне-внутренний — по   переднему   краю   дельтовидной
мышцы длиною около 10 см. Рассекают кожу, подкожную клет­чатку, поверхностную и собственно фасции, обнажается перед­ний край дельтовидной мышцы. У переднего края дельтовидной
мышцы  (между ней и большой грудной мышцей)  в sulcus del-
toideopectoralis   проходит   v.   cephalica,   повреждения   которой
необходимо  избегать.  Тупым   путем,  не  повреждая   мышцы   и
упомянутой   вены,   проникают  в   поддельтовое  клеточное   про­странство и дренируют.

2.         Задненаружный — через     боковую     часть    дельтовидной
мышцы, от акромиального отростка до шероховатости дельто­видной мышцы на плече длиною около 10 см. Рассекают те же
слои,   что   и   при   первом   разрезе,   тупым путем расслаивают
дельтовидную   мышцу   и   проникают   в   поддельтовидное   про­странство, которое и дренируют,

Разрезы при флегмонах лопаточной области

Флегмоны лопаточной области могут быть поверхностными— над лопаткой и глубокими — под лопаткой.

При поверхностных флегмонах гной локализуется в надостной и подостной ямках, т. е. в замкнутых костно-фасциальных пространствах, выполненных одноименными мышцами и клет­чаткой. Оба пространства сообщаются между собою и с клет­чаткой, расположенной под дельтовидной, трапециевидной и ши­рокой мышцами спины, а также с клетчаткой подмышечной впадины.

При глубоких же флегмонах лопаточной области гной рас­полагается в подлопаточном пространстве или еще глубже — в предлопаточных щелях.

Положение больного—на здоровом боку или на жи­воте.

Обезболивание — общее.

Техника операций. Флегмону надостной ямки вскры­вают разрезом, идущим параллельно лопаточной ости. Рассе­кают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, тупо расслаивают волокна трапециевидной мышцы (здесь¹ эти волокна идут почти параллельно линии разреза), вскрывают надостную фасцию и, тупым путем отслаивая и расслаивая

104

надостную мышцу, проникают в надостное пространство, которое и дренируют. При вскрытии флегмоны надостной ямки следует иметь в виду, что под нижней поверхностью надостной мышцы располагается очень важный надлопаточный нерв  (n. suprascapularis), иннервирующий мышцы лопатки и играющий боль­шую роль в фиксации плечевого сустава. Необходимо избегать повреждения этого нерва, так как при его перерезке возникает болтающийся плечевой сустав.

При флегмоне подостной ямки целесообразно проводить не один, а два разреза ниже лопаточной ости: первый — по наруж­ному краю лопатки и второй — по позвоночному краю ее, от­ступя на 1—2 см кнаружи от него. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подостную фасции. В глубине раны приходится рассекать косо идущие волокна трапециевидной мышцы. Тупым путем проникают в подостное пространство и дренируют его.

Флегмону подлопаточного пространства радикально можно вскрыть лишь путем трепанации лопатки. В середине подостной ямки проводят косой разрез, параллельно наружному краю ло­патки. Разрез длиной около 10 см через все мягкие ткани про­водится сразу до кости. Раздвигая края разреза, обнажают подостную ямку, распатором сдвигают надкостницу и фрезой коловорота или долотом трепанируют лопаточную кость, затем отверстие расширяется костными щипцами Люэра до 2 см и больше в диаметре.

Для вскрытия флегмон подлопаточных щелей рекомен­дуется разрез по Листону — Рахману.

Положение больного — на спине с максимально отве­денной кнаружи и кверху, несколько согнутой в локтевом суста­ве рукой. При таком положении больного лопатка значительно смещается кнаружи, а большая грудная мышца — кверху и кнутри.

Кожный разрез проводят на 4 см кнаружи, кпереди и парал­лельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубо­кой точки подкрыльцовой ямки) до нижнего угла лопатки, чтобы получить широкий доступ. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подкрыльцовую фасции. Рана рас­ширяется крючками. При этом обнажаются край широкой мыш­цы спины, наружный отдел подлопаточной мышцы, покрытый фасцией, и жировая клетчатка, выполняющая подкрыльцовую ямку. Тупым путем расслаивают клетчатку и проникают в зад­нюю предлопаточную щель, которую и дренируют. При этом разрезе встречаются 2—3 ветви a. thoracodorsalis, идущие к передней зубчатой мышце; их следует перевязать. При затеке гноя в переднюю предлопаточную щель необходимо тупым пу­тем расслоить волокна передней зубчатой мышцы и ввести дре­наж.

105

и нерв и, следовательно, уменьшается опасность их ранения. Таким образом, открывается клетчаточное пространство Пиро­гова — Парона, где часто происходит скопление гноя.

2. Лучевой разрез начинается отступя на 2 см от шиловид­ного отростка лучевой кости и ведется по переднему краю этой кости проксимально на 8—10 см. Рассекают те же слои, что и при локтевом разрезе. При разрезе кожи необходимо избежать повреждения подкожной вены и поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие плечелучевой мышцы, а частично и волокна m. flexor pollicis longus оттягивают тупым крючком кверху; от­крывается пространство Пирогова — Парона.

Для вскрытия флегмон, располагающихся на задней (тыль­ной) поверхности предплечья, проводят разрез с таким расче­том, чтобы, он пришелся над брюшком общего разгибателя пальцев. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхност­ную и собственную фасции. Тупо расслаивая волокна общего разгибателя пальцев, доходят до скопления гноя, которое и дре­нируют. При необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.

Разрезы при флегмонах кисти

Следует различать поверхностные (надапоневротические) и глубокие (подапоневротические) флегмоны ладонной поверхно­сти кисти.

При поверхностных флегмонах гной располагается в под­кожной клетчатке над ладонным апоневрозом. При глубоких же флегмонах гной располагается под ладонным апоневрозом в одном из трех клеточных пространств кисти, отделенных друг от друга фасциальными перегородками, идущими вглубь от ла­донного апоневроза ко II—IV пястным костям.

Наиболее важным "является срединное клеточное простран­ство кисти, в котором находятся сухожилия сгибателей паль­цев, нервы и сосуды. При этом гной может располагаться: а) непосредственно под ладонным апоневрозом, т. е. между ним и сухожилиями общих сгибателей пальцев, б) между сухо­жилиями поверхностного и глубокого общего сгибателя паль­цев и в) под сухожилиями общих сгибателей пальцев, что бы­вает значительно чаще.

Значительно реже флегмоны развиваются во внутреннем или локтевом (в области hypothenar) или в наружном или лу­чевом (в области thenar) клетчаточном пространстве. Гораздо чаще в этих ограниченных пространствах развиваются гнойные тендовагиниты сухожильных влагалищ I и V пальцев.

Флегмоны тела кисти встречаются значительно реже, чем флегмоны ладонной поверхности. В этих случаях гной

108

располагается либо в подкожной клетчатке, либо в тыльном глубоком, т. е. подфасциальном, пространстве.

Положение больного — на спине, с отведенной рукой, которая ладонью кверху укладывается на специальный столик. На плечо или предплечье (на границе средней и верхней трети) накладывается жгут или лучше резиновый бинт.

Обезболивание — общее.

Техника операции (см. рис. 54). При поверхностной (подкожной) или надапоневротической флегмоне производят разрез через ее вершину, причем рассекают лишь кожу и под­кожную клетчатку. Для вскрытия глубоких (подапоневротиче­ских) флегмон применяют различные разрезы, в зависимости от локализации флегмон.

Если гной располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, то его вскрывают простым срединным разрезом. Разрез длиною 4—5 см проводится вер­тикально в центре ладони. Дистально он начинается между го­ловками III и IV пястных костей, несколько отступая от меж­пальцевой складки, а проксимально он пересекает обе ладон­ные кожные складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз, а затем тупо проникают в срединное ла­донное пространство, раздвигают бранши зажима и тем самым расширяют разрез, через который выделяется гной. В разрез вводят резиновую полоску. Надо помнить о наличии располо­женной в проксимальной половине ладони поверхностной ар­териальной дуги и избегать ее повреждения.

При локализации гноя в более глубоких отделах (под су­хожилиями сгибателей пальцев) необходимы разрезы по ходу червеобразных мышц, которые проводятся по ходу 2, 3, 4-го межпястных промежутков. Разрезы длиною в 3—4 см начи­наются от межпальцевых перепонок и доходят до проксималь­ной ладонной складки. Рассекают те же слои, что и при сре­динном разрезе, а затем тупо проходят под сухожилия сгиба­телей, выпускают гной и вводят тампоны или резиновые по­лоски. Эти разрезы позволяют хорошо дренировать гнойную полость на самом отлогом месте.

Для вскрытия флегмоны в клетчатке возвышения I пальца проводят дугообразный разрез параллельно складке thenar'a, отступя от нее кнаружи на 0,5 см. Разрез производят не выше верхнего дистального края lig. carpi transversum из-за возмож­ности повреждения веток срединного нерва («запретная зона»). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию возвышения I пальца, тупым крючком раздвигают кнаружи мышцы I пальца и тупо проникают в клетчатку. При наличии гнойного затека на тыльной стороне кисти производят дополнительный разрез на тыльной стороне первого межпястного промежутка параллельно

109

лучевому краю второй пястной кости. В оба разреза вводят резиновые полоски или тампоны.

Флегмоны в клетчатке возвышения V пальца вскрывают разрезом, идущим по внутреннему краю возвышения V пальца, с последующим дренированием полоской резины.

Флегмоны тыла кисти вскрываются разрезами, проходящими через центр гнойного очага в продольном направлении в про­межутках между пястными костями, параллельно сухожилиям разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх­ностную и глубокую (при глубокой флегмоне) тыльные фасции. Отслоенный эпидермис срезают по краям, разрезы дренируют полосками резины.

Разрезы при панарициях пальцев кисти

Главное правило лечения панарициев — это раннее опера­тивное вмешательство.

Наиболее тяжелыми и опасными из них являются гнойные поражения синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей паль­цев (гнойные тендовагиниты).

Положение больного — как при флегмонах кисти (см. выше). При операции на ногтевой фаланге накладывают стерильный тонкий резиновый катетер на основание больного пальца. При операции на средней и основной фалангах накла­дывают жгут на пястье по Кустову (рис. 55). Можно наложить резиновый бинт и на предплечье.

Обезболивание: круговая анестезия по методу Лука­шевича—Оберста. Через укол тонкой иглой на тыльной и ла­донной поверхности основания больного пальца вводят 1%-ный раствор новокаина по обе стороны пальца с таким расчетом, чтобы раствор новокаина окружил все его основание (рис. 56). Анестезия наступает через 5—10 мин. При тендовагинитах — общее обезболивание,

Кожный панариций. Без всякого обезболивания отслоенный эпидермис (гнойный пузырь) прокалывают скальпелем или браншей остроконечных ножниц и при помощи пинцета остры­ми ножницами осторожно и тщательно срезают по самому краю у основания пузыря весь отслоенный эпидермис. Срезать его следует осторожно, не касаясь кончиками ножниц поверхности обнаженной кожи, прикосновение к которой довольно болез­ненно. При этом важно также не повредить более глубокие слои кожи, чтобы не занести в них инфекцию. После срезания и удаления эпидермиса надо убедиться, что нигде нет свище­вого хода в более глубокие слои. При наличии такого свища, свидетельствующего о наличии панариция в «форме запонки», необходимо произвести местную анестезию и вскрыть более глу­бокий (подкожный) панариций.

ПО

Подкожный панариций. Для вскрытия такого панариция в области ногтевой фаланги применяют подковообразный или полуовальный (полудугообразный) разрезы. Срединный раз­рез, который применяется некоторыми хирургами, дает болез­ненный рубец на рабочей поверхности пальца, и, кроме того, он не всегда приносит желаемый эффект. Поэтому срединный разрез лучше не применять, а пользоваться полуовальным или подковообразным разрезом. Эти разрезы проводятся отступя

 

 

Рис. 55. Обескровливание кисти по Кустову.

Рис. 56. Мест­ное    обезболи­вание по Лука­шевичу— Оберсту.

2—3 мм от свободного края ногтя, причем сначала рассекают кожу, а затем и подкожную клетчатку. Помощник с помощью маленьких острых крючков должен раздвинуть края разреза, для того чтобы можно было хорошо осмотреть подкожножи-ровую клетчатку и кость. Если обнаруживается омертвевшая клетчатки (на фоне здоровой ткани розового цвета омертвев­шая клетчатка отличается своим серым или серо-зеленым от­тенком), -то она тщательно иссекается ножницами. Затем в рану вставляют полоску тонкой резины, смоченную в стериль­ном вазелиновом или другом масле (с целью предупредить преждевременное слипание краев раны), накладывают повязку и производят иммобилизацию конечности шиной и косынкой.  Резиновую полоску обычно удаляют через 2—3 дня, когда рана уже очистилась и не нуждается в дренировании.

При панарициях средней и основной фаланг применяют ладонно-боковые   разрезы   по   Клаппу,   производя   которые,   не

111

следует продолжать их на линию межфаланговых суставов, что­бы не повредить их связочного аппарата. Разрезы проникают че­рез кожу и подкожную клетчатку, причем сначала производят разрез на одной переднебоковой поверхности фаланги, а затем— на другой. В разрезы вставляют тонкие резиновые полоски, смо­ченные вазелиновым маслом, и оставляют их в качестве дренажа.

За последние годы при лечении панарициев стал приме­няться глухой шов под защитой антибиотиков.

В этих случаях после вскрытия гнойно-воспалительного оча­га производят полное и тщательное иссечение некротических тканей, что является основным и непременным условием обес­печения гладкого послеоперационного течения и заживления раны. После этого на рану накладывают глухой шов, а края раны инфильтрируют раствором антибиотика. Палец и кисть иммобилизуют. Инфильтрация краев раны раствором анти­биотика производится и в последующие 2—3 дня после опе­раций (1 раз в день). С 3—4-го дня применяются физиотера­певтические процедуры и лечебная гимнастика. Швы снимаются на 7—9-й день.

Применение глухого шва при лечении панарициев позво­ляет сократить срок временной нетрудоспособности больного и улучшает функциональные результаты лечения.

Ногтевой и подногтевой панариций. При паронихиях у осно­вания ногтя больного пальца производят два параллельных разреза кожи длиною в 1—1,25 см и образованный лоскут от­деляют скальпелем, чтобы обнажить само основание (корень) ногтя. Часть ногтя, отслоенную гноем, срезают ножницами. Под отслоенный лоскут кладут резиновую полоску, смоченную в вазелиновом масле, и лоскут укладывают на место. Через двое суток назначается ванна, резиновые полоски удаляются и на рану накладывается мазевая повязка. Если ноготь полно­стью отслоен гноем от своего ложа (подногтевой панариций), то его следует удалить целиком. Для этого ножницами ноготь рассекается вдоль и каждая половина его удаляется (выкру­чивается) с помощью зажима Пеана. Новый ноготь вырастает приблизительно в течение четырех месяцев. В тех случаях, когда под ногтем имеется ограниченное скопление гноя, уда­лять ноготь полностью нет необходимости, а надлежит лишь создать условия для оттока гноя. Если последний расположен ближе к свободному краю ногтя, то у этого края ножницами выстригают треугольник, чтобы верхушка этого треугольника вскрывала обычно небольшой гнойник. В нем часто находят занозу, которую удаляют. Если же скопление гноя имеется в центральной части подногтевого пространства, то следует скаль­пелем сделать небольшое отверстие в ногте.

Более щадящей является методика Клаппа, при которой проводят лишь один разрез — параллельно краю ногтевого

112

валика и несколько отступя от него. Край раны сдвигают в про­ксимальном направлении для срезания корня ногтя. В разрез вводят резиновую полоску.

При суставном панариции производят артротомию или ре­зекцию межфалангового сустава, в зависимости от степени участия в воспалительном процессе суставных головок фаланг.

В начальных стадиях заболевания производится артротомия межфалангового сустава. Последний вскрывают двумя парал­лельными разрезами (длиной в 1,5—2 см) по тыльно-боковым поверхностям пораженного сустава. Суставную капсулу вскры­вают по всей длине кожного разреза, полость сустава про­мывают раствором пенициллина и после высушивания раны производят осмотр суставных поверхностей фаланг. Если су­ставные головки фаланг не поражены, то в область сустава вводят пенициллин и производят иммобилизацию больного пальца гипсовой повязкой в полусогнутом положении.

При деструкции хрящевой поверхности и головки одной или обеих фаланг показана резекция межфалангового сустава. По тыльно-боковой поверхности пораженного сустава делают раз­рез до кости длиной 3—4 см. Мягкие ткани, сухожилия и над­костницу отодвигают крючками в сторону и тыльно-боковую поверхность суставной капсулы рассекают в поперечном напра­влении. Сустав сгибают и суставные концы фаланг вывихи­вают в рану. Пораженный отдел эпифиза одной или обеих фа­ланг экономно скусывают костными щипцами. По удалении по­раженных отделов фаланг их оставшиеся части вправляют в рану и засыпают рану пенициллином. Сухая повязка, для им­мобилизации — гипсовый лонгет в полусогнутом положении пальца.

Если поражение сустава было небольшим и резекция — эко­номной, то можно надеяться на восстановление движений. По­этому глухую гипсовую повязку через 1'/₂ или 2 недели заме­няют съемной шиной и назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Если же рассчитывать на восстановление движений в суставе не приходится (обширные разрушения и радикальная резекция), то следует добиваться анкилоза. В этих случаях глухая гипсовая повязка остается на 4—5 недель и меняется по показанию.

Артротомия и резекция суставных поверхностей при сустав­ном панариции могут быть закончены наложением глухих швов на капсулу и кожу с последующим введением в полость сустава раствора антибиотика (см. выше).

При костном панариции (ногтевой фаланги) показана сек­вестрэктомия после хорошего отграничения воспалительного процесса и секвестров.

При наличии краевого секвестра или деструкции головки ногтевой фаланги производят полуовальный или боковой

113

разрез до кости, после чего удаляют очаг деструкции в кости и в рану вводят мазевый тампон.

При поражении тела и дистальной головки фаланги (при со­хранности проксимальной головки) производят вскрытие ногте­вой фаланги с помощью упоминавшегося выше подковообраз­ного разреза. Передний (ладонный) лоскут оттягивают пинце­том или крючком. Некротически измененные мягкие ткани иссекают и удаляют все свободно лежащие костные секвестры. Костные фрагменты, связанные с надкостницей, удалять не сле­дует. Если головка и диафиз фаланги обнажены от надкостницы и омываются гноем, то их скусывают костными щипцами. При этом необходимо оставить хотя бы часть проксимального эпи­физа, за счет которого будет происходить регенерация кости. В рану вводят резиновую полоску, смоченную в вазелино­вом масле, и накладывают повязку. Иммобилизация кисти и предплечья. При благоприятном послеоперационном тече­нии процесса возможно наложение на рану первично отсро­ченных или ранних вторичных швов. Вместо швов можно применять сближение краев раны с помощью полосок липкого пластыря.

При тотальном поражении и секвестрации фаланги или рас­пространении гнойного процесса на межфаланговый сустав показана ампутация ногтевой фаланги. Ампутация или экзартикуляция концевой фаланги производится с выкраиванием ладонного кожного лоскута. Однако при наличии свищей на ладонной поверхности следует прибегать к круговой ампутации. Пораженную часть концевой фаланги спиливают проволочной пилой типа Джигли или откусывают костными щипцами-кусач­ками. Если необходимо вычленение концевой фаланги, то после него производят осмотр средней фаланги и при поражении су­ставного хряща головку фаланги скусывают костными щипца­ми. В рану вводят пенициллин, накладывают, но не завязывают швы. Мазевая повязка и иммобилизация. При гладком после­операционном течении швы завязывают на 3—5-й день. Если ампутация производится в пределах здоровых тканей, то после нее накладывают первичный глухой шов.

Тендовагиниты вскрываются различно, в зависимости от их локализации. Тендовагиниты II—III—IV пальцев можно вскры­вать переднебоковыми разрезами Клаппа. Но наиболее рацио­нальной является следующая техника (см. рис. 54).

Первый разрез делается по переднебоковой поверхности ос­новной фаланги больного пальца от одной межфаланговой складки до другой. Рассекается кожа и подкожная клетчатка, после чего иногда может уже показаться гной, но на этом опе­рацию не следует заканчивать, так как целью ее является вскрытие сухожильного влагалища. Если гноя нет, маленькими тупыми крючками раздвигаются края разреза, чтобы увидеть

114

сухожильное влагалище, которое узнается по его желтоватому или серому цвету. Обнаружив сухожильное влагалище, его вскрывают на всем протяжении кожного разреза, причем обыч­но выделяется больше или меньше гноя (иногда лишь одна – две капли). После высушивания раны и раздвигания краев рассе­ченного сухожильного влагалища следует осмотреть сухожилие и определить его состояние. Омертвевшие участки самого сухо­жилия иссекаются. Затем между передней стенкой сухожиль­ного влагалища и самим сухожилием проводят на другую сто­рону пальца сомкнутый анатомический пинцет или зажим типа Пеана и над выпяченным его концом рассекают мягкие ткани (противоотверстие). Кончиком пинцета протягивают узкую по­лоску резины, смоченную в вазелиновом масле так, чтобы концы ее выступали из обоих разрезов. После этого делают один или два разреза на ладони, для того чтобы вскрыть ладонную часть или слепой мешок сухожильного влагалища. Разрезы эти, дли­ной около 2 см, доходят до дистальной ладонной складки. Опе­рация заканчивается наложением повязки и иммобилизацией.

При тендовагинитах I и V пальцев, т. е. при локтевом или лучевом тенобурситах, кроме упоминавшихся парных разрезов на основной фаланге больного пальца по Клаппу, проводят до­полнительные разрезы на ладонной поверхности кисти по Канавелю.

При локтевом тенобурсите делают следующие разрезы.

1.  По   внутреннему   краю   возвышения   V   пальца   проводят
слегка выпуклый разрез, начиная его на 1 см от межпальцевой
перепонки и заканчивая у самого дистального края lig.   carpi
transversum.  Рассекают кожу и  подкожную  клетчатку.  Затем
осторожно  по  желобоватому  зонду  разрезают  апоневроз,  над
которым лежит поверхностная артериальная дуга с отходящими
от нее пальцевыми артериями. Желательно проникнуть вглубь,
не повреждая сосудов, и во всяком случае не повреждать локтевой артерии, находящейся у проксимального конца разреза; мелкие сосуды перевязывают кетгутом и пересекают. Края раны раздвигаются тупыми крючками, в результате чего становится виден наполненный гноем проксимальный отдел сухожильного влагалища V  пальца.  Он  широко  вскрывается  соответственно длине кожного разреза, и в него вводится рыхлый тампон.

2.         Проводят  один  или  два   боковых  разреза   в дистальной
части предплечья, как при вскрытии затека в пространстве Пи­рогова — Парона.

При лучевом тенобурсите делают: 1) дугообразный разрез, указанный на стр. 109, по внутреннему краю возвышения I паль­ца; затем, тупо раздвигая мышечные слои, проникают к сухо­жильному влагалищу и вскрывают его; 2) проводят один или Два разреза в дистальной части предплечья, как при вскрытии затека в пространстве Пирогова — Парона.

115

Разрезы при флегмонах ягодичной области

При поверхностных флегмонах ягодичной области гной располагается в подкожной клетчатке, а при глубоких флегмо­нах — в клетчатке между большой ягодичной мышцей и муску­латурой среднего слоя (средняя ягодичная мышца, грушевид­ная, внутренняя запирательная, близнечные мышцы и квад­ратная мышца бедра). В этом глубоком слое, помимо мышц, находятся ягодичные сосуды и нервы.

Рис. 57. Разрезы при флегмонах бедра и ягодич­ной области.

1—флегмона переднего фасциального пространства; 2—флег­мона   внутреннего фасциального  пространства; 3 — флегмона ягодичной области;   4 — флегмона заднего фасциального про­странства.

Положение больного на столе — на животе или на здоровом боку.

Обезболивание — общее.

Техника операции (рис. 57). Флегмоны ягодичной об­ласти вскрывают разрезом, который проводится от задневерхней ости подвздошной кости до большого вертела бедра в верти­кальном направлении, т. е. по наружному краю ягодичной об­ласти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную ягодич­ную фасцию, пересекают пучки большой ягодичной мышцы и

116

тупо проникают в глубже лежащие слои, где и находится скоп­ление гноя, которое обязательно дренируется.

При более тяжелых и распространенных флегмонах ягодич­ной области дополнительно проводят еще два разреза. Один из них проводится параллельно наружному краю крестца, отступя от него несколько кнаружи. Другой дополнительный разрез, длиной около 15 см, проводят по средней линии бедра тотчас же ниже ягодичной складки. Рассекают кожу, подкожную клет­чатку, широкую фасцию бедра, тупо проникают в рыхлую клет­чатку, окружающую седалищный нерв, и по ней снизу проходят под большую ягодичную мышцу, где чаще всего и располагает­ся гнойный очаг. При необходимости обеспечить более лучший отток гноя отслаивают всю большую ягодичную мышцу, поль­зуясь двумя описанными разрезами, и раскрывают гнойные кар­маны.

При множественных и обширных затеках требуется широкое раскрытие всех глубоких слоев ягодичной области, что дости­гается разрезом Радзиевского. С помощью большого полулун­ного разреза, обращенного выпуклостью кнаружи, вся большая ягодичная мышца отсекается в своей наружной части, ее тупо отделяют от глубже лежащих слоев и образовавшийся лоскут откидывают в сторону. Таким образом, снабжаются все глубо­кие слои ягодичной области и создаются хорошие условия для оттока гноя.

 

 

 

Разрезы при флегмонах бедра

При разнообразных глубоких или межмышечных флегмонах бедра гной может располагаться в одном из трех костно-фасциальных пространств бедра, а именно: в переднем, в заднем или во внутреннем. Эти фасциальные пространства бедра обра­зованы тремя межмышечными перегородками (наружной, вну­тренней и задней), идущими от глубокой фасции бедра к бед­ренной кости.

Положение больного на столе зависит от локализа­ции флегмоны. При флегмонах на передней и внутренней по­верхности бедра больной лежит на спине, причем в последнем случае бедро ротируется кнаружи. При флегмоне задней по­верхности бедра целесообразнее положение на животе или на боку.

Обезболивание — общее.

Техника операции (см. рис. 57). Флегмона передней поверхности бедра вскрывается отдельными продольными раз­резами в 12—15 см. Разрезы проводятся на передне-наружной поверхности верхней, средней или нижней трети бедра, в зави­симости от локализации флегмоны. При этом необходимо по­мнить о проекции и топографии бедренных сосудов. Поэтому разрезы на бедре не следует проводить вблизи портняжной

117

мышцы. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхност­ная фасция и весьма плотная собственная, т. е. широкая фасция бедра. После рассечения последней тупым путем проникают че­рез межмышечные промежутки, а при необходимости — через мышцы до кости, вокруг которой нередко и находится скопле­ние гноя, которое дренируется.

Флегмона задней поверхности бедра вскрывается длинными продольными разрезами, идущими по средней линии задней по­верхности бедра (см. рис. 57). Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и плотная собственная (широкая) фасция бедра, и затем тупым путем проникают в межмышеч­ную щель между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной и полуперепончатой мышцами и доходят до гнойного скопле­ния, которое дренируют.

Флегмону внутренней поверхности бедра вскрывают про­дольным передне-внутренним разрезом, начинающимся от вну­тренней трети пупартовой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции бедра и подвздошно-гребешковую фасцию. Тупым путем расслаивают при­водящие мышцы (чаще всего надо проникнуть в промежуток между приводящими мышцами или между гребешковой и длин­ной приводящей мышцами) и доходят до скопления гноя, кото­рое дренируют.

Разрезы при флегмонах голени

Глубокие или межмышечные флегмоны голени располагают­ся обычно в одном из трех костно-фасциальных пространств голени, а именно: в переднем, заднем или наружном.

Положение больного на столе зависит от локализа­ции флегмоны. При флегмонах передней и наружной поверх­ности голени — положение на спине, а при флегмоне задней по­верхности — положение на животе или на боку.

Обезболивание — общее или местное.

Техника операции (рис. 58). Флегмона передней по­верхности голени вскрывается продольными разрезами, длиною в 10—15 см, проводимыми на 1—2 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости. Разрезы проводят в верхней, средней или нижней трети голени, в зависимости от локализации флег­моны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и очень плотную собственную фасции голени и, тупо проходя в межмышечные щели, расслаивают мышцы и доходят до скопления гноя, которое дренируют.

Флегмону задней поверхности вскрывают продольными раз­резами, идущими по внутреннему и наружному краю икронож­ной мышцы и ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный листок

118

собственной фасции голени. При этом нередко вскрывают затек, находящийся в поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени. Для вскрытия, основного скопления гноя, находящегося в глубоком отделе этого ложа, необхо­димо оттянуть икроножную мышцу кзади, причем ста­новится видной камбалооб­разная мышца. Ее рассека­ют продольным разрезом у места начала большеберцовой кости, и тогда обнажа­ется глубокий листок соб­ственной фасции голени. Этот листок из-за опасности повреждения сосудисто-нервного пучка осторожно (лучше по желобоватому зонду) вскрывают и прони­кают в глубокие отделы, где и находится скопление гноя, которое дренируют.

Флегмону наружной по­верхности вскрывают про­дольными разрезами, иду­щими по наружной поверх­ности голени по длине ма­лоберцовой кости (см. рис. 58). Рассекают кожу, под­кожную клетчатку, поверх­ностную и собственную фасции и тупо проникают через мало­берцовые мышцы к скоплению гноя.

Разрезы при флегмонах стопы

Флегмоны стопы локализуются на тыльной или подошвен­ной поверхностях стопы.

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание — общее или местное.

Техника операции. Для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза парал­лельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции.

Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рацио­нально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов

119

(рис. 59). Разрезы (наружный и внутренний) проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза.

Разрезы проводятся по проекционным линиям, которые на­мечаются следующим образом. На пятке, на три пальца от ее заднего края, проводят поперечную линию. Середина этой ли­нии соединяется с третьим межпальцевым промежутком, это бу­дет наружный разрез. Если же медиальную половину попереч­ной пяточной линии разделить пополам и эту среднюю точку соединить с первым межпальцевым промежутком, то это будет линия внутреннего разреза. При обоих разрезах рассекают плотную и толстую кожу, хорошо выраженную подкожную клетчатку, плотный подошвенный апоневроз. Последний оттягивают кнутри и тупым путем проникают вплоть до сво­да стопы и межкостных мышц, где и находится скопление гноя, которое дренируют.

Предупреждение   ошибок и   опасностей

1.  Недопустимо   запаздывание   с   оперативным   вмешательством.    Консервативное  лечение больных   должно   применяться   лишь в   самых начальных   стадиях   воспалительного  процесса. Отсутствие отчетливого положительного эффек­та   указывает   на   необходимость   оперативного вмешательства.

2.         Несоблюдение правил асептики и «хирур­гической чистоты».  Следует особо  подчеркнуть,
что   больной с   гнойным   заболеванием требует
такого же строгого   соблюдения   асептики,   как
с негнойными заболеваниями.

3.         Отсутствие или недостаточное обезболива­ние   при   вскрытии   гнойников   следует   считать
грубой ошибкой.

 

4.        Недостаточные разрезы, которые не могут обеспечить мак­симального оттока гноя из полости раны. Разрезы необходимо
производить с учетом топографии сосудов, нервов и др. Дренажи
следует располагать так, чтобы они не давили на сосуды и нервы.

5.        Отсутствие   или   недостаточная   иммобилизация   больной
части тела после оперативного вмешательства.