ОПЕРАЦИИ   НА   НЕРВНЫХ   СТВОЛАХ (ХИРУРГИЯ)

 

(техника первичного шва нерва)

Операции на периферических нервах по поводу их повреж­дений могут быть сведены в 3 основные группы: 1) первичные операции (первичный шов нерва), 2) ранние операции (прово­димые в сроки 2—4 месяца после ранения) и 3) поздние опе­рации (показания для которых могут возникать и через не­сколько лет после ранения).

Огромный опыт, накопленный хирургией, не оставляет со­мнений в преимуществах первичного шва нерва для полноты восстановления функций. Опасения инфекции при современной методике лечения ран в богатом арсенале антибиотиков не состоятельны.

При первичной хирургической обработке нерв сравнитель­но легко обнаруживается при послойном иссечении раны и установление повреждения нерва не представляет затруднений.

Повреждения нервов обычно сочетаются с повреждениями других тканей (кости, мышцы, сухожилия). Вмешиваясь по по­воду повреждения этих тканей, оставлять без внимания нерв было бы столь же неправильно, сколь и обратное — отдавая предпочтение нервному шву, не позаботиться о такой же тща­тельной обработке других тканей. Только принцип комплекс­ного хирургического вмешательства может быть признан пол­ноценным.

Обезболивание. За очень редким исключением обычно применяется местная анестезия 0,25—0,5%-ного раствора но­вокаина. Послойно инфильтрируются все слои области повреж­дения. Однако при переходе к манипуляциям на самом нерве (выделению его, освежению концов), которые чрезвычайно бо­лезненны, следует обязательно провести дополнительную подэпиневральную анестезию. С этой целью 0,5—1 мл 2%-ного

97

раствора новокаина с помощью тончайшей иглы, под некото­рым давлением, вводят под эпиневрий каждого из концов по­врежденного нерва.

Техника операции. Операция начинается с иссечения краев раны, по общим правилам. Если рана оказывается тес­ной для последующих действий, ее следует расширить вверх или вниз вдоль оси конечности. Дополнительных разрезов, ре­комендуемых якобы для облегчения нахождения поврежден­ного нерва, делать не следует, за исключением каких-либо осо­бых обстоятельств.

Иссеченную рану, промыв, обкладывают свежим бельем. После этого приступают к выделению из окружающих тканей сухожилий и нервов. Завернув их в салфетку, смоченную теп­лым физиологическим раствором, иссекают дно раны, удаляют обрывки поврежденных тканей, инородные тела. После тща­тельного гемостаза, промыв рану антисептическим раствором, переходят к наложению швов. Сначала сшиваются сухожилия и мышцы и затем нервы. Сближение концов поврежденных су­хожилий и нервов облегчается, если максимально согнуть в су­ставах соответствующие отделы конечностей.

Так как концы поврежденного нерва обычно оказываются смятыми или размозженными, следует их освежить. Дости­гается это путем одномоментного (через весь поперечник) эко­номного сечения конца нерва с помощью лезвия безопасной бритвы, закрепленного в зажиме. Если сечение произведено правильно, в пределах сохранившей жизнеспособность ткани, нерв на разрезе будет иметь зернистый вид и слегка кровото­чить.

Для нервного шва употребляется тончайший шелк (№ 00) или капроновая нить. Нерв захватывают за наружную оболоч­ку с помощью глазного пинцета, затем маленькой круглой, круто изогнутой иглой прокалывают • эпиневрий, отступя на 2—4 мм от края. Более всего следует опасаться пройти иглой глубже, под эпиневрий, так как тогда в шов попадут пучки нервных волокон, образуется неврома и эффект операции бу­дет сведен на нет.

Прошив эпиневрий на одном конце нерва, подобным обра­зом прошивают его и на другом, стараясь так расположить точки вкола, чтобы последующее стягивание шва не вызвало перекручивания отрезков нерва (рис. 52). Концы ниток не за­вязываются, а берутся в зажимы.

Указанным образом накладываются два шва на боковых по­верхностях нерва. Если нерв на уровне повреждения имеет не­большой диаметр, этого бывает достаточно. Если же это нерв значительного диаметра или имеет место довольно большой диастаз (а следовательно, и натяжение швов), подобным же образом накладываются еще 2 (но не более) шва на переднюю

98

и заднюю поверхности. При наложении последних швов пер­вые два могут использоваться как держалки, с помощью кото­рых нерв слегка ротируют в нужном направлении.

Наложив швы, хирург и его ассистент, одновременно натя­гивая нити парных швов, сближают концы нерва, но ни в коем случае не вплотную. Расстояние между центральным и пери­ферическим концами сшитого нерва не должно быть менее 2—3 мм. После завязывания боковых швов, также одновре­менно, стягивают вторую пару швов.

В тех случаях, когда из-за характера или локализации по­вреждения требуется натяжение швов, описанный выше про­дольный шов (по Леману) иногда оказывается несостоятель­ным, так как может прорезать эпиневрий. Целесообразнее тогда воспользоваться поперечным (П-образным) швом по Нажотту. Шов этот накладывается также эпиневрально (!), но направление вкола не про­дольное, а перпендикулярное к оси нерва, причем вкол и выкол распола­гаются на некотором расстоянии друг от друга.

Для каждого из нервов имеется Рис. 52. Шов нервного
свое оптимальное положение конечно-                     ствола,

сти, при котором концы поврежденно­го нерва сближаются легче всего и натяжение оказывается минимальным. После наложения шва на нерв и остальные ткани раны нельзя изменять положение, приданное конечности, ни на секунду. Конечность фиксируется в этом положении гип­совым лангетом. Это условие должно соблюдаться самым строжайшим образом; опыт показывает, что несостоятельность нервного шва объясняется разрывом (прорезыванием) его в связи с недостаточной иммобилизацией.

Положения конечностей следующие. При повреждении сре­динного нерва на плече конечность фиксируется при максималь­ном сгибании в локтевом суставе, приведенной к туловищу. При повреждении на уровне плеча лучевого нерва приводят плечо и сгибают руку в локтевом суставе. При повреждении срединного нерва на предплечье руку фиксируют согнутой в локтевом и лучезапястном суставах. При повреждении локте­вого нерва на предплечье руку разгибают в локтевом и сгибают в лучезапястном суставах. При повреждении седалищного нер­ва на бедре нога, согнутая в колене, фиксируется мягкой бин­товой или ременной повязкой, закрепляемой на туловище (в виде пояса) и петлей на голеностопном суставе. При поврежде­нии нервов в подколенной ямке конечность фиксируется в по­ложении разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах.

99

Шов раны — по обычным правилам первичной хирургиче­ской обработки. При необходимости местно — антибиотики.

Первую перевязку (при благополучном течении) следует де­лать не ранее 5—7-го дня. При перевязках конечность обяза­тельно удерживают в приданном во время операции положении.

Гипсовый лонгет снимают не ранее 3—4-й недели после операции. Начиная с этого времени, больному предлагают по­степенно разгибать конечность, с каждым днем все более. При этом последовательно каждый день после упражнений конеч­ность фиксируется проволочной шиной в том новом положении, которого удалось достичь упражнением. Обычно разработка движений в суставах достигается через 7—10 дней. Этот про­цесс можно ускорить применением ранней лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур.

Предупреждение ошибок и упущений

1.  Следует  предостеречь  от  излишне  широкого  и,  главное,
недопустимо  «энергичного»   выделения   нерва   из  окружающих
тканей.  Нередко при этом  страдает питание нервного ствола,
что  отрицательно  сказывается  на   процессах  регенерации  его.
Неблагоприятно влияет и высыхание нерва, возможное при ши­роком его обнажении. Нужно помнить об этом, и на протяжении
всей операции нерв должен быть  прикрыт влажными салфет­ками.

2.         Наложение нервного шва почти всегда связано с необхо­димостью  некоторого  натяжения   нерва.  Обусловлено  это  как
размерами  травматического  дефекта  нерва,  так  и  размерами
подлежащих  иссечению  участков  нерва.  Если  диастаз  концов
поврежденного  нерва   велик,  не  следует   пытаться   преодолеть
его применением грубого усилия. Помимо возможного при этом
надрыва  нервных волокон, происходит сужение просвета сосу­дов,  идущих  вдоль  нерва,  ишемия  и  гибель  соответствующих
участков его.

3.         Очень важным моментом, как уже указывалось, является
максимальная   осторожность   при   наложении   нервного   шва.
Строжайшим  образом  нужно  следить  за  тем,  чтобы  шов  за­хватывал   только   эпиневрий,   никоим   образом   не   проникая
глубже.

4.     Наконец,  вновь  следует   подчеркнуть  важность  иммоби­лизации  конечности  после  нервного  шва   (см.  выше).  Любые
упущения в отношении иммобилизации, а также преждевремен­ное  разрешение  начать движения  больной  конечностью  могут
вызвать" расхождение концов сшитого нерва. При определении
сроков необходимой иммобилизации нужен строго индивидуаль­ный подход. В тех случаях, когда при наложении нервного шва
потребовалось  хотя  бы  незначительное  натяжение, 

100

5.     иммобилизацию конечности следует продлить до 5—6 недель. Опасения относительно возможности возникновения при этом ограниче­ния подвижности в суставах преувеличены.