СПЕЦИАЛЬНАЯ  ЧАСТЬ

ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ (ХИРУРГИЯ)

 

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Показания. Наличие больших варикозных узлов, вызы­вающих болевые ощущения в конечностях, частые тромбофле­биты подкожных вен, рецидивирующие язвы голени как след­ствие расширения вен.

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание. Инфильтрационная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина в области разрезов кожи.

Техника операции. Основным оперативным вмешатель­ством является удаление расширенного ствола большой под­кожной вены на бедре и удаление ее ветвей на голени.

Независимо от техники удаления расширенной вены на бед­ре всегда необходимо в первую очередь перевязать большую подкожную вену у места впадения ее в бедренную вену (опера­ция Троянова).

Для этого производится такой же кожный разрез, как и для перевязки бедренной артерии, выше отхождения от нее глубо­кой артерии бедра. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. С внутренней стороны бедра к оваль­ной ямке подходит большая подкожная вена и здесь она впадает в бедренную вену. Большая подкожная вена выделяется и пере­вязывается на расстоянии 2—3 см от места впадения. Если большая подкожная вена впадает двумя стволами, то надо пере­вязать их оба. Вена перевязывается двумя шелковыми лигату­рами, расположенными одна от другой "на расстоянии 1,5—2 см, и между ними пересекается.

Так как на бедре большая подкожная вена обычно вырисо­вывается в подкожной клетчатке в виде прямого тяжа, то для ее удаления прибегают к операции Бэбкока. Около внутреннего

83

мыщелка бедра или ниже, там где заканчивается ясно выражен­ный ствол большой подкожной вены, непосредственно над ним производится продольный разрез кожи и подкожной клетчатки 5—6 см, выделяется вена, берется на лигатуру. Периферический конец вены перевязывается, также перевязываются все ветви, подходящие здесь к вене.

Центральный конец вены поднимается за лигатуру, ниже ли­гатуры вскрывается вена и в нее вводится зонд, применяемый для бужирования пищевода с маленькой оливой. Зонд вводится вверх по вене, достигает места ее перевязки, и здесь олива, на­ходящаяся внутри венозного ствола, хорошо обвязывается лига­турой, после чего перевязываются все ветви, отходящие от вены, видимые в ране, и, потягивая за ручку зонда книзу, постепенно вытягивают вену. Вытягивание вены нужно производить плав­но, без грубых рывков. По мере вытягивания вены ассистент марлевыми салфетками прижимает место венозного ствола во избежание образования гематомы по ходу удаляемого венозного ствола. Вена вывертывается интимой кнаружи и отсекается у ме­ста перевязки ее периферического конца.

Можно вводить зонд и сверху вниз, но при этом положении может встретиться препятствие в виде венозных клапанов и зонд не всегда удается провести до области коленного сустава и ниже.

На голени производится разрез кожи над венозным стволом, в подкожной клетчатке выделяется вена, перевязываются все ветви, подходящие к главному стволу, и венозный ствол иссе­кается на всем протяжении. Не следует делать кожный разрез на уровне коленного сустава. Его надо произвести несколько ниже коленного сустава и, выделив венозный ствол, протянуть его под кожный мостик, располагающийся между надколенным и подколенным разрезами.

Если венозный ствол на бедре имеет извитой характер и зонд от внутреннего мыщелка бедра ввести на протяжении всей вены не представляется возможным, то можно произвести иссечение вены по частям, производя разрез для введения зонда в нижней или средней трети бедра, и вскрыть вену в том участке, откуда можно ввести зонд до верхнего конца вены. Делать иссече­ние вены на бедре из одного большого разреза крайне неже­лательно.

Если имеется рассыпной тип большой подкожной вены на го­лени и варикозные узлы разбросаны в различных участках, то можно прекратить ток крови по расширенным венам путем наложения на венозные стволы подкожных шелковых швов (Клапп, Н. Н. Соколов). Для этого вкол иглы производится с одной стороны вены, затем игла в подкожной клетчатке подво­дится под вену и выкол иглы производится с другой стороны вены. Затем игла вводится в место выкола, идет под кожей над

84

веной и выкол иглы делается в месте первого вкола. Таким об­разом, венозный ствол охватывается лигатурой, лигатура завя­зывается и вена оказывается перевязанной в этом участке. Та­кие швы на венозные стволы кладутся на расстоянии 2—3 см один от другого. Через 9—10 дней концы узла отсекаются, а ли­гатура на вене в подкожной клетчатке остается.

После операции конечность укладывается на 3—5 дней в ши­ну Крамера; со 2—3-го дня необходимо производить движения в голеностопном суставе. Больному разрешается вставать на 14—15-й день после операции при гладком течении послеопера­ционного периода.

Предупреждение о ш и б о к  и опасностей

При варикозном расширении вен стенки сосудов бывают очень хрупкими, легко рвутся и дают кровотечение, что может дать повод к развитию послеоперационных гематом. Поэтому выделять вены в подкожной клетчатке нужно очень осторожно и все отходящие ветви тщательно перевязывать.

При вытягивании зонда с веной по Бэбкоку нельзя делать порывистых движений, иначе вена может оборваться на каком-либо участке и не будет полностью извлечена. Кровотечение из оборванной вены дает повод к развитию гематомы. Если про­изошел отрыв вены, хирург это сразу почувствует по особой лег­кости вытягивания зонда, так как, отрывая основной ствол от боковых ветвей, он ощущает препятствие.

Для предупреждения гематомы по мере вытягивания зонда ассистент должен все время следить за движением оливы, и, если хирург почувствует отрыв вены, ассистент сразу же должен плотно придавить этот участок вены. Затем здесь производится разрез кожи, выделяется место обрыва вены, перевязывается, и вена извлекается с помощью введенного дополнительного зонда.

По ходу иссеченных вен в послеоперационном периоде мо­гут возникать инфильтраты. Для их рассасывания необходимо применять тепловые процедуры: грелки, соллюкс.

ЭМБОЛЭКТОМИЯ

Показания — наличие острой артериальной непроходи­мости того или иного артериального ствола.

Для производства эмболэктомии необходимо точно знать местонахождение эмбола. Местоположение эмбола определяет­ся на основании клинических данных. Острая артериальная непроходимость чаще бывает на сосудах нижних конечностей.

Эмбол, попадая в аорту, встречает первое препятствие в об­ласти разветвления аорты. Здесь кровяное русло резко сужается

85

и эмбол останавливается. Клиническая картина выражается в появлении болей и чувства онемения в обеих нижних конечностях. Они становятся бледными, холодными, пульс на обеих бед­ренных артериях под пупартовой связкой не определяется.

Если эмбол попадает в общую подвздошную артерию и оста­навливается на ее разветвлении, чаще всего он закрывает на­ружную подвздошную артерию. При этом боли и чувство оне­мения будут выражены в одной конечности, конечность будет холодной и побледнеет, пульс на бедренной артерии опреде­ляться не будет. Когда эмбол меньших размеров и проходит в бедренную артерию, то он останавливается на месте отхожде­ния от нее глубокой бедренной артерии, т. е. происходит эмбо­лия бедренной артерии.

При эмболии бедренной артерии боли и чувство онемения наблюдаются в нижней половине бедра и всей голени соответ­ствующей конечности. Пульс на бедренной артерии прощупы­вается, на артериях стопы не определяется, голень бледная и холодная.

Если эмбол проходит место отхождения глубокой бедрен­ной артерии, то он останавливается на месте разветвления бед­ренной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые ар­терии, т. е. эмбол остановится в подколенной артерии. При этом боли и чувство онемения больной испытывает в соответ­ствующей голени, голень бледная и холодная, пульс на арте­риях стопы не определяется, на бедренной артерии опреде­ляется хорошо.

Если эмбол из дуги аорты попадает в одну из подключич­ных артерий и является довольно крупным, то он останавли­вается в подключичной артерии обычно там, где она сужи­вается, т. е. в месте отхождения от артерии ряда крупных вет­вей. Клинически эмболия подключичной артерии выражается в появлении болей и чувства онемения соответствующей верхней конечности, в ее похолодании и побледнении. Пульс не опреде­ляется ни на плечевой артерии в области медиальной бороздки двуглавой мышцы, ни на лучевой артерии.

Если эмбол меньших размеров, то он пройдет по плечевой артерии и остановится на месте ее разветвления на локтевую и лучевую. При этом появятся боли и онемение в соответствую­щих предплечье и кисти, возникнут побледнение и похолодание соответствующих участков, пульс на лучевой артерии прощупы­ваться не будет, но на плечевой артерии он будет хорошо опре­деляться. Пользуясь указанными данными, можно точно устано­вить место эмболии.

Положение больного во время операции и обезболивание такие же, как при перевязке артериальных стволов.

Подход к каждой артерии указан выше.

86

Эмболэктомия на месте бифуркации аорты

Положение   больного на столе — на спине.

Обезболивание—местное или наркоз.

Техника операции. Дугообразный разрез в левой под­вздошной области выпуклостью кнаружи, начинаясь от полови­ны пупартовой связки, проходит кверху на 10—-12 см и заканчи­вается обычно выше гребешка подвздошной кости. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы жи­вота. Осторожно рассекается поперечная фасция, и затем тупым путем отодвигают брюшинный мешок. В забрюшинной клетчат­ке будут видны непульсирующие левые подвздошные сосуды и бифуркация аорты. При пальпации места бифуркации можно определить эмбол. Под аор­ту подводят толстую лигату­ру, а лучше тонкую резино­вую трубочку, и с помощью ее аорта перетягивается на 2—3 см выше эмбола, после чего на аорте производится поперечный разрез длиной 0,7—0,9 см, пальцами вы­давливается эмбол и на

стенку     аорты    накладыва­ются сосудистые швы.

Эмболэктомия на других сосудах

После выделения участ­ка артерии, где расположен эмбол, под сосуд подводит­ся толстая лигатура на 3— 4 см выше места располо­жения эмбола. Ассистент стягивает лигатурой арте­рию. Над местом остановки эмбола производится косой разрез стенки артерии размером 0,7—1,0 см в зависимости от величины артерии. Через этот разрез эмбол осторожно выжи­мается из сосуда (рис. 42). На стенку артерии накладываются сосудистые швы. Сдавление центрального конца артерии пре­кращается. При этом следят за восстановлением пульсации периферического конца артерии. Как и при наложении любого сосудистого шва, все операционное поле постоянно смачивается 4%-ным раствором лимоннокислого натрия или раствором гепарина 1 : 1000.

87

После эмболэктомии больному внутривенно следует ввести 10000 ЕД гепарина и в течение 3—4 дней да­вать дикумарин по 0,03 и папаверин по 0,03 три раза в день; конечность обкладывается пузырями с холодной водой на 15— 20 часов, холодную воду надо менять через каждый час. При благоприятном течении послеоперационного периода больному разрешается вставать на 9—10-й день после операции.

В настоящее время имеются сообщения, что эмболию арте­рии удавалось ликвидировать консервативным путем, вводя гепарин в количестве 10000 ЕД внутривенно и выше места эм­болии внутриартериально 5000 ЕД. Если в течение часа не на­ступает улучшения, то необходима эмболэктомия.

Предупреждение ошибок и опасностей

Если   ассистент   во   время   удаления   эмбола слабо сдавил центральный конец артерии, то может наступить сильное кровотечение из разреза артерии, что крайне нежелательно.

При грубом надавливании на артерию в месте нахождения в ней эмбола последний может быть раздавлен и оторвавшиеся от него более мелкие кусочки могут вызвать эмболию на сле­дующем разветвлении артерии. Это надо учитывать при извле­чении эмбола из артерии.

Не следует прикладывать грелок к конечности, на которой будет производиться или уже произведена эмболэктомия.