АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ  (ХИРУРГИЯ)

Общая часть

Показания к ампутациям: 1) отрывы конечностей; 2) открытые повреждения конечностей с раздроблением костей, разрывом магистральных сосудов и основных нервов, обширным

 

размозжением мышц; 3) тяжелая инфекция, угрожающая жизни (газовая); 4) гангрены различного происхождения (об­литерирующий эндартериит, тромбозы, эмболии, диабет, отмо­рожения, электротравма, ожоги и пр.); 5) злокачественные опу­холи; 6) трофические язвы, длительно существующие, не под­дающиеся лечению; 7) туберкулезные поражения суставов, преимущественно у стариков; 8) хронический остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов; 9) непоправи­мые деформации конечности (посттравматические, паралитиче­ские и пр.); 10) поврежденные недоразвития конечностей, пре­пятствующие протезированию.

Обезболивание. В настоящее время часто применяется внутрикостная анестезия; для полного обезболивания конечно­сти требуется 150—200 см³ 0,5%-ного раствора новокаина. Не­редко можно применять и местную инфильтрационную анестезию (анестезия поперечного сечения), особенно на верхних конечно­стях. Чаще применяется общее обезболивание — эфирный, эфирно-кислородный, закисью азота, внутривенный или комби­нированный наркоз. Если нет противопоказаний, можно приме­нять и спинномозговую анестезию.

Техника операции. Рассечение мягких тканей произ­водить целесообразнее лоскутным и только при особых показа­ниях круговым способом. В состав лоскута входит кожа, под­кожная клетчатка, собственно фасция (фасциопластические ампутации); если в лоскут включается и полоса надкостницы, способ называется периостопластическим; опилы костей могут покрываться пластинкой кости, тогда ампутация именуется костно-пластической. Эти способы могут применяться и в соче­тании.

Лоскуты кожи выкраиваются, как правило, на передней по­верхности нижней конечности, передне-медиальной или передне-латеральной. Допустимы и задние или заднебоковые лоскуты. В каждом случае, в зависимости от состояния покровов конеч­ности, выкраивается лоскут с той или иной поверхности.

При круговом способе рассечение мягких тканей произво­дится перпендикулярно к длиннику конечности. Различают од­номоментный круговой способ, при котором пересечение тканей производится в одной плоскости, кость перепиливается несколь­ко проксимальнее.

Двухмоментный круговой способ состоит в пересечении вна­чале кожи, подкожной клетчатки и фасции, затем по краю со­кратившейся кожи пересекаются мышцы до кости, в заключе­ние перепиливается кость.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова состоит из циркулярного разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции до мышц, пересечения мышц до кости по краю

121

сократившейся кожи; затем производят повторный разрез мышц по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи. В заключение перепиливается кость по краю перерезанных мышц. Таким образом чаще всего производится ампутация диафиза бедра.

В Ленинградском научно-исследовательском институте про­тезирования употребляется комбинированный метод ампута­ций— лоскутно-гильотинный: выкраивается кожно-фасциальный лоскут, а мышцы пересекаются в одной плоскости. Этот способ целесообразен в любой обстановке, прост и рационален при повреждениях и заболеваниях конечностей.

Прежнего правила — располагать рубец обязательно по зад­ней поверхности культи голени и бедра или по тыльной стопы, плеча и предплечья — в настоящее время придерживаться нет до­статочных оснований. Если заживление происходило первичным натяжением, то линейный подвижный рубец, на какой бы по­верхности он ни располагался, отрицательного влияния на функ­цию культи в протезе не имеет. Для верхней конечности рабо­чей поверхностью культи считалась ладонная, поэтому требова­лось, чтобы рубец находился на тыльной поверхности культи, и очень часто для получения такого расположения рубца при­ходилось жертвовать частью сегмента конечности. Наблюдения показывают, что центральный, ладонный или тыльный рубец, полученные в результате первичного натяжения операционной раны, в одинаковой степени приемлемы. В целях обеспечения наилучшей подвижности рубца в кожный лоскут должна вклю­чаться собственно фасция или апоневроз.

Гильотинный способ ампутации остается целесообразным при тяжелых случаях осложнения инфекцией, в частности при газовой, после чего рана оставляется открытой. После ликвида­ции инфекции главной задачей является закрытие раны посред­ством наложения вторичных швов. При недостатке кожи при­меняется ее вытяжение или свободная пластика кожи для соз­дания в кратчайший срок асептических условий для возможных реконструктивных операций.

Сшивание антагонистов или покрытие конца костной культи мышцами в настоящее время большинством хирургов не произ­водится. Мышечная прокладка не может служить мягкой опо­рой концам костей культи; мышцы, сшитые над опилом костей, вскоре атрофируются и рубцово перерождаются. Поэтому сши­вание антагонистов только усложняет операцию, не принося какой-либо существенной пользы.

При обработке нервов не рекомендуется вытягивать их, так как при этом происходит травматизация осевых цилиндров, вы­зывающая кровоизлияния в нерве, что может обусловить воз­никновение невритов. Различные сложные способы обработки

122

нервов не предотвращают развития невром и не препятствуют прорастанию нервов в рубцы. При ампутации необходимо уко­ротить не только крупные, но и кожные нервы для того, чтобы они не были вовлечены в рубцы, не спаялись с концами пере­резанных мышц и не располагались под кожей в местах посад­ки протеза. Ущемление рубцами невром, основных и кожных нервов или их регенератов является причиной жестоких болей в культе.

В настоящее время принято перерезать нервы острым скаль­пелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном на­правлении. Перевязка нерва шелковой лигатурой не только не предохраняет от развития невромы, но может вызывать посто­янные местные и фантомные боли различной интенсивности.

Целесообразнее применять следующую методику обработки кости: после кругового рассечения надкостницы в месте пред­полагаемого распила кости распатором надкостница слегка сдвигается дистальнее, чтобы при перепиливании кости не трав­мировать ее. Прежний способ (Бунге) сдвигать надкостницу на сантиметр, на полсантиметра дистальнее оказался нерациональ­ным, так как при любом способе обработки могут возникнуть остеофиты, особенно на бедренной кости при заживлении раны вторичным натяжением. Неосторожное обращение с надкостни­цей часто влечет за собой при воспалительном процессе в ране усиленный рост остеофитов. Нередко наблюдается некроз конца кости, освобожденной от надкостницы на большом протяжении. Острые края кости должны тщательно сглаживаться рашпилем.

Костный мозг не вычерпывается. Это может вызвать допол­нительное кровотечение из костномозгового канала, вследствие ранения артерий, питающих кость; кроме того, костный мозг не оказывает существенного влияния на возникновение остеофитов.

Большинство ампутаций производится под резиновым элас­тическим (эсмарховским) бинтом. Плотные резиновые трубки и другие грубые виды жгутов применяться не должны. Необхо­дим тщательный гемостаз. Перед перевязкой сосуды предвари­тельно освобождаются от мягких тканей. Лигирование крупных сосудов вместе с мышцами может повлечь прорезывание лига­тур и повторные кровотечения. Сосуды, как правило, перевязы­ваются кетгутом, что является профилактикой лигатурных сви­щей. Только в условиях фронтовой обстановки, где раненый подлежит быстрой транспортировке, крупные сосуды целесо­образнее перевязывать шелком. В стационарных же условиях даже бедренные артерии и другие крупные сосуды необходимо перевязывать кетгутом, лучше — двойной лигатурой. После пе­ревязки крупных сосудов эластический бинт удаляется. Через 2—3 мин после снятия эластического бинта может возникнуть значительное кровотечение из мелких артериальных ветвей, ко­торые необходимо тщательно лигировать.

123

Мышечные артерии, как правило, перевязываются вместе с мышцами. Тщательный гемостаз является профилактикой гема­томы, которая может служить причиной различных осложнений.

Для профилактики гематом в углы раны непосредственно к костному опилу на 48 часов вводится стеклянный или рези­новый дренаж. Даже после тщательного гемостаза в повязку изливается значительное количество крови и лимфы, которая неминуемо остается под кожей, если не дренировать рану.

После ампутации голени для профилактики сгибательных контрактур коленного сустава на операционном столе наклады­вается задний или заднебоковой гипсовый лонгет при полном разгибании колена от конца культи до верхней трети бедра. Гипсовый лонгет удаляется через двое суток после снятия швов.

Фиксировать тазобедренный сустав гипсовой повязкой или лонгетом после ампутации бедра нет необходимости. Больной после ампутации бедра должен находиться в кровати с дере­вянным щитом под матрацем. Перед или после ампутации боль­ному следует рассказать о вредных последствиях сгибания культи в тазобедренном суставе для предстоящего протезиро­вания; обычно этого бывает достаточно, чтобы ампутированный сам выполнял установленный режим положения в постели (не подкладывать подушек под культю, резко не отводить ее и т. п.).

При первой возможности, чем раньше, тем лучше, следует начать активную гимнастику для профилактики и устранения сгибательных контрактур. Для верхних конечностей наиболее целесообразным является положение культи при разгибании локтя на 150—160° и отведение плеча до 40°, эта позиция наи­более выгодная для профилактики контрактур.

Послеоперационное ведение больных, стра­дающих облитерирующим эндартериитом, требует особого вни­мания. Положение ампутированного на спине' даже в течение нескольких часов может вызвать пролежни в области дрена­жей, от придавливания культи к жесткой постели, а также не­крозы кожи в области крестца и пятки другой конечности. По­этому ампутированным уже через 3—4 часа после операции следует осторожно при помощи персонала менять положение тела. Под крестец подкладывается резиновый круг, под пятку— ватные кольца.

При хорошем самочувствии и отсутствии противопоказаний на 3—4-й день ампутированному можно разрешить сидеть в по­стели. После ампутации пожилым и старикам нужно придать возвышенное положение грудного отдела во избежание разви­тия гипостатической пневмонии.

Первая перевязка наглухо зашитой раны производится через двое суток (извлечение дренажа), последующие — по мере не­обходимости. Частые перевязки без особой необходимости вредны.

124

Окончательная организация глубоких и поверхностных руб­цов даже при благоприятном заживлении происходит в течение нескольких месяцев. Все мышцы, которые до ампутации обес­печивали нормальные движения удаленного сустава, постепен­но будут атрофироваться. Процесс этот продолжается в тече­ние нескольких месяцев, что отдаляет протезирование. Поэтому для скорейшей атрофии нефункционирующих мышц и избыточ­но развитого подкожно-жирового слоя применяется бинтование

Рис. 60. Деревянные стойки для гипсовых про­тезов:

а —бедра;    б —голени;     в—после    костнопластической ампутации по Пирогову.

культи эластическими трикотажными или бязевыми бинтами. Если культя имеет избыток мягких тканей, бинтовать следует от периферии к центру; при недостатке кожи и мягких тканей на конце культи с целью профилактики конусной культи бинто­вание производится от центра к периферии.

Наиболее быстро атрофия и формирование культи дости­гается применением временных (лечебных) гипсовых протезов, которые чаще всего делаются съемными и назначаются через 5—7 дней после полного заживления раны.

Гипсовый протез изготавливается следующим образом. Культя смазывается вазелином. Под ее конец подкладывается ком ваты. На культю голени или бедра накладывается несколь­ко туров (2—3) гипсового бинта. Создается гипсовая гильза. Костные выступы голени — посадочные места, мыщелки больше-берцовой кости и ее бугристость, а также головка малоберцовой кости тщательно моделируются. На бедре посадочным местом служит седалищный бугор и большой вертел. Когда гипсовая

125

гильза слегка затвердевает, под нее устанавливается дере­вянная стойка с прикрепленными к ней металлическими полос­ками. Эти полоски прикладываются на поверхности гипсовой гильзы, находящейся на культе, и деревянная стойка пригипсовывается к гипсовой гильзе, наложенной вначале. После высы­хания протеза ампутированный передвигается в нем вначале с костылями, затем с тростью, а потом свободно. Гипсовый про­тез, изготовленный на голень, разрезается по передней поверх­ности, для ходьбы он прибинтовывается обычным или бязевым бинтом. Гипсовый протез бедра крепится к поясу и плечевым тяжом. В зависимости от уровня ампутации изготовляются раз­новидности гипсовых протезов; если протез от исчезновения отека и атрофии подкожно-жирового слоя и нефункционирую­щих мышц делается широким, его заменяют новым и пользуют­ся им до получения постоянного протеза (рис. 60).

Ампутации и вычленения верхней конечности

При решении вопроса об уровнях и способах усечений необ­ходимо прежде всего соблюдать принцип максимальной эконо­мии каждого сантиметра конечности. При повреждении пальцев только явно нежизнеспособные отделы их подлежат удалению. Следует иметь в виду, что через некоторое время после повре­ждения нередко ткани, кажущиеся нежизнеспособными, начи­нают хорошо снабжаться артериальной кровью и могут быть сохранены. Поэтому спешить с ампутацией пальцев и кисти не следует. Даже оставшиеся деформированными пальцы могут принести больше пользы, чем самый лучший протез.

Метод сберегательного лечения должен распространяться не только на кисть, но и на другие сегменты верхней конечности. Даже из беспалой кисти и культи предплечья посредством ре­конструктивных операций могут быть созданы органы охвата. При полной нежизнеспособности тканей конечности (размозже­ние, отморожение и т. д.), как правило, не рекомендуется сразу закрывать ампутационный дефект, нужно выкроить значитель­ной длины кожный лоскут и резко укоротить кости, усечение следует производить в пределах видимо здоровых тканей и, как правило, предоставить рану заживлению вторичным натя­жением. С большей осторожностью следует решать вопрос об уровне ампутации предплечья после повреждения, так как точ­но установить границу здоровых и поврежденных тканей по внешнему виду часто не представляется возможным.

После вычленения в локтевом суставе получаются культи высокой функциональности. При длинной культе плеча однору­кие не нуждаются в особых рабочих приспособлениях, так как культей они могут поддерживать предметы, передвигать их, прижимать к телу и т. д., т. е. производить почти те же дей-

126

ствия, которые можно выполнять протезом, за исключением ак­тивного охвата. Кроме того, в настоящее время возможно изго­товление активного протеза после вычленения локтя с хорошим охватом и вполне косметическим видом. Поэтому там, где воз­можно, вместо ампутации плеча в средней или нижней трети целесообразнее производить вычленение в локтевом суставе.

Ампутации плеча в верхней трети в значительной мере усу­губляют инвалидность, протезирование при этом связано с чрез­вычайно большими трудностями, протезы громоздки, функцио­нальность их низка. Если нет противопоказаний, то вместо высокой ампутации плеча следует производить удаление конеч­ности дистальнее на границе здоровых и нежизнеспособных тканей и предоставлять рану вторичному натяжению, соблюдая правила обработки кости и нервов.

Центральные и передние рубцы на культях плеча и пред­плечья не являются в подавляющем большинстве случаев пре­пятствием к протезированию.

У детей, учитывая рост кости, необходимо по возможности оставлять в конце культи избыток кожи.

Вычленения плеча там, где возможно, необходимо избегать, так как после этого осанка человека изменяется, плечевой пояс получает асимметрическое положение, протезирование при этом чрезвычайно сложно.

Выбор способа ампутации пальцев зависит от локализации повреждения или поражения и сохранности кожи пальцев. Же­лательно, чтобы рубец после ампутации или вычленения пальца не располагался по ладонной его поверхности, но это правило не является обязательным. Если расположение рубца по тыль­ной поверхности связано с резким укорочением пальца, то ру­бец можно расположить и на вершине и по боковым поверх­ностям культи. Для закрытия дефекта, образовавшегося после ампутации пальца, можно пользоваться способом Клаппа или свободной пластикой кожи (рис. 61).

Важны не столько форма и местоположение рубца, сколько его безболезненность. Боли возникают преимущественно вслед­ствие вовлечения в рубец тыльных и ладонных нервов пальцев (п. п. digitales volares и dorsales). Эти нервы необходимо тща­тельно выделять и укорачивать.

После ампутации или вычленения фаланг кисть и особенно поврежденные пальцы фиксируются шинкой в функционально выгодном, слегка согнутом положении. Сшивание антагонистов сухожилий при ампутации пальцев не имеет большого практи­ческого смысла.

Особенно бережно следует относиться к большому пальцу, первой и второй пястным костям, учитывая роль большого паль­ца в функции схвата и возможность в будущем пластических операций (фалангизация первой пястной кости и пр.). После

127

вычленения пальцев при недостатке кожи не следует стремиться обязательно зашить рану ценою укорочения пястных костей. В этом случае целесообразнее рану предоставить вторичному натяжению с последующей пластикой перфорированным лоску­том кожи или другим способом. Стремление компенсировать недостаток кожи отсепаровкой ее и стягиванием швов большей частью кончается краевым некрозом кожи.

Если невозможно сохранить пястные кости, производится вычленение в пястно-запястном суставе, сохранение которого дает возможность снабдить ампутированного активным про­тезом.

Рис. 61.   Схемы  способов   ампутации  паль­цев кисти.

Целесообразно также сохранять второй ряд костей запястья и закрывать рану ладонным, тыльным или боковыми лоскутами кожи. Эта культя может быть использована при вспомогатель­ных работах лучше, чем культя предплечья; протезирование при этом осуществляется специальной косметической кистью.

Вычленение в лучезапястном суставе должно сочетаться с резекцией шиловидных отростков лучевой и локтевой костей и образовать ровную поверхность костей культи. Лучше покры­вать опилы костей ладонным лоскутом, но с успехом можно пользоваться тыльным и боковыми. Суставный хрящ удалять нет необходимости. Длинная культя предплечья значительно об­легчает самообслуживание ампутированного, хотя протезирова­ние, особенно активными протезами, затруднено.

Ампутацию предплечья в средней и на границе средней и нижней трети не обязательно производить лоскутным способом. Чаще в целях экономии длины рычага целесообразнее

128

применять двойной лоскут или круговой способ — с манжеткой. Сре­динный, локтевой и ветви лучевого нерва укорачиваются на 4—5 см, чтобы невромы не располагались под кожей у конца культи, а регенераты не проросли рубцы. Сухожилия и мышцы над опилом кости не сшиваются. Мышцы должны пересекаться в одной плоскости на 3—4 см дистальнее опила костей, в про­тивном случае после ретракции мышц кости будут выступать над кожей и культя окажется конусной. Кости отпиливаются на одном уровне.

Нередко приходится наблюдать культи в верхней трети пред­плечья после ампутации по поводу травм, зажившие первичным

 

Рис.   62.   Техника   ампутации   плеча  с   двумя  кожно-фасциальными лоскутами.

натяжением. Это свидетельствует о том, что усечение было про­изведено значительно проксимальнее повреждения. Короткая культя предплечья менее выгодна в функциональном отноше­нии, так как протезирование при этом сопряжено с большими трудностями. Поэтому целесообразнее, если нет специальных противопоказаний, произвести ампутацию дистальнее на гра­нице поврежденных и здоровых тканей и оставить рану откры­той. В дальнейшем накладываются отсроченные швы или про­изводится пластика кожи для закрытия дефекта. Такая так­тика выгоднее, так как при этом сохраняется более длинная культя и не осложняется протезирование.

После вычленения в локтевом суставе получается мощная, длинная культя плеча, значительно облегчающая самообслужи­вание и помогающая ампутированному при работе. Протезиро­вание при этом вполне возможно даже активными протезами.

Ампутация плеча обычно производится по конусно-круго­вому, трехмоментному способу Пирогова или, что предпочти­тельнее, манжеткой кожи или двумя кожно-фасциальными лос­кутами, образованными с любой стороны плеча (рис. 62). Начи­ная со средней трети плеча, должна соблюдаться максимально возможная экономия длины кости. Не следует забывать, что

129

чем короче культя, тем сложнее протезирование, тем труднее инвалиду компенсировать функцию утраченной конечности, осо­бенно после двусторонних ампутаций.

Вычленения в плечевом суставе по возможности следует из­бегать, заменяя его высокой ампутацией плеча. Протезирование, особенно после двусторонних вычленений плеча, чрезвычайно сложно и не приносит существенной пользы.

 

 

 

Рис. 63. Техника вычленения в плечевом суставе.

Вычленение плеча производится после предварительной пе­ревязки вены и подкрыльцовой артерии выше ответвления окру­жающих артерий. Дельтовидную мышцу и подкрыльцовый нерв при возможности необходимо сохранять. Разрез кожи начинает­ся несколько кнутри, ниже клювовидного отростка и ведется вниз и кнаружи до нижнего края большой грудной мышцы, по­сле рассечения которой обнажают клювовидно-плечевую мышцу и короткую головку двуглавой мышцы. Обнажают и перевязы­вают сосуды, пересекают нервы, кроме подкрыльцового. Затем циркулярно разрезаются все мягкие ткани плеча на уровне нижнего края первого разреза. Перед вскрытием сустава пере­резают сухожилия лопаточных мышц у бугорков плечевой ко­сти. Рассекают капсулу сустава и остатки мягких тканей, после чего удаляют конечность (рис. 63); погружные швы кетгутом,

130

шелковые на кожу, дренаж раны. Если зашивать рану нельзя, ее рыхло тампонируют марлей.

Удаление плечевого пояса вместе с плечевой костью (ampu-tatio interscapulothoracica) производится очень редко в связи со злокачественной опухолью или тяжелой травмой. Эту опера­цию принято производить посредством ракетного разреза с об­разованием двух лоскутов переднего (нижнего) и заднего (верхнего). Вначале разрез идет вдоль ключицы, затем по краю дельтовидной мышцы до передней стенки подмышечной впа­дины. Ключицу после отслаивания надкостницы перепиливают, несколько отступя внутрь от ее середины, оттягивают наруж­ный конец ключицы наружу, отслаивают подключичную мышцу, перевязывают подмышечную или подключичную артерию и вену, а также более мелкие сосуды, рассекают плечевое сплете­ние. Перерезав большую и малую грудные мышцы, оттягивают плечо и лопатку кнаружи. Продолжают разрез через подмы­шечную впадину на заднюю поверхность плеча, пересекают ши­рочайшую мышцу спины и заканчивают разрез на середине ключицы сзади, под острым углом. После перерезки мышц верх­нюю конечность вместе с лопаткой удаляют.

Часто приходится производить на культях предплечья и осо­бенно плеча резекцию нервов вместе с невромами, которые рас­положены под кожей или впаяны в рубцовую ткань. Подобные невромы при пользовании протезом вызывают резкую болезнен­ность. Невромы и регенераты удаляют с частью ствола нерва с таким расчетом, чтобы нерв после перерезки не находился под кожей. Борьба с фантомными болями посредством иссече­ния невром редко приводит к положительным результатам.

 

 

Ампутации и вычленения нижней конечности

Ампутации и вычленения стопы

После ранения или отморожения пальцев ампутацию фаланг производить нецелесообразно, так как оставшиеся культи паль­цев принимают контрактурное положение и легко травмируют­ся обувью; функциональная ценность культей фаланг стопы незначительна. При повреждении пальцев целесообразнее про­изводить не ампутацию, а вычленение в межфаланговых суста­вах, а нередко и вычленение всего пальца.

Вычленение всех пальцев в плюсне-фаланговых суставах на­зывается операцией Гаранжо (рис. 64, а). При этом выкраи­вается более длинный подошвенный и несколько меньших раз­меров тыльный лоскут кожи. Удалять хрящи головок плюсне­вых костей нецелесообразно, так как это усложняет операцию, а при присоединении инфекции может возникнуть остеомиелит или некроз головок плюсневых костей. Рубец после этой опера-

131

ции   будет   располагаться   на   передней   тыльной  поверхности культи стопы.

Ампутация на протяжении плюсневых костей именуется опе­рацией Шарпа (см. рис. 64, б). Ампутацию на любом уровне плюсневых костей следует считать операцией вполне целесо­образной.

Рис. 64. Схемы ампутаций и вычленений стопы.

а — по Гаранжо; б — по Шарпу; в — по Лисфранку; г — по Жоберу; д — по Бона-Йегеру; е — по Лабори; ж— по Шопару; з — по Годунову.

При вычленении стопы по Лисфранку прежнего требова­ния — располагать рубец как после этой операции, так и дру­гих уровнях усечения обязательно на тыле стопы — придержи­ваться не следует, так как для этого нужно выкраивать длин­ный подошвенный лоскут кожи и резко укорачивать кости. Разрез на подошве должен начинаться на уровне головок плюс­невых костей и простираться до их основания. Тыльный лоскут выкраивается более короткий и имеет дугообразную форму вы­пуклостью вперед. Вычленение производится по линии плюсне-предплюсневых суставов (см. рис. 64,б) (сустав Лисфранка). На месте соприкосновения основания 2-й плюсневой кости с

132

боковой поверхностью 1-й клиновидной кости натянута межкост­ная клиновидно-плюсневая связка (lig. cuneometatarseum inter-osseum), называемая «ключом» сустава Лисфранка. Эта связка представляет некоторые трудности для пересечения. Другие связки, соединяющие плюсневые кости с клиновидными, легко доступны и свободно рассекаются.

В настоящее время эта операция производится редко. После травмы переднего отдела стопы обычно повреждается и кожа подошвы, поэтому лоскуты не могут быть выкроены достаточ­ной длины, чтобы закрыть дефект после вычленения по Лис-франку. После отморожения создаются такие же условия. Если же кожа подошвы сохранена, можно сделать более экономную ампутацию, например, в пределах оснований плюсневых костей. Выгоднее произвести вначале удаление нежизнеспособных тка­ней, предоставив рану вторичному натяжению. В дальнейшем можно на грануляционную поверхность или по иссечении руб­цов произвести пластику перфорированным лоскутом. Способы Филатова и итальянский более трудоемки и менее выгодны в смысле приживления кожи. Кроме того, после этих операций создается значительное утолщение переднего отдела культи, вы­нуждающее изготовлять некосметическую обувь, что особенно нежелательно у женщин.

Другие уровни ампутаций и вычленений на стопе (по Жо беру, Бона-Йегеру, Лабори) (рис. 64, г, д, е) следует считать более выгодными, чем вычленение по Шопару. Производить вычленение по Шопару в расчете на первичное натяжение длин­ного подошвенного лоскута нецелесообразно), так как всегда эту операцию можно заменить вычленением по Лисфранку или од­ним из более экономных способов усечений стопы. Вычленение по Шопару (рис. 64, ж) при недостатке подошвенной кожи до­пустимо производить как первый этап перед костнопластиче­ской ампутацией по Пирогову, которая выполняется после того, как угроза инфекции миновала.

Нередко встречаются культи после вычленения по Шопару с линейным подвижным рубцом после заживления раны пер­вичным натяжением. Это, несомненно, свидетельствует о том, что ампутация была произведена значительно проксимальнее уровня повреждения. В большинстве же случаев после вычлене­ния по Шопару имеются обширные, спаянные с костью перед­ние рубцы при эквинусном положении культи. Если рубцы вы­держивают длительную нагрузку и не изъязвляются, протези­рование осуществляется при помощи шопаровского кожного или шинно-кожного протеза. При резком эквинусном положе­нии культи протезирование возможно, но ампутированные хо­дят плохо, вследствие возникновения рецидивирующих язв и болей при нагрузке на культю.

133

В подобных случаях показана костнопластическая ампута­ция голени по Пирогову. Применяются также различные пла­стические операции на мягких тканях и костях, устраняющие эквинусное положение культи. Однако после этих операций при типичных культях Шопара часто возникают рецидивы язв. По­этому вычленение по Шопару показано преимущественно как первый этап лечебного плана после ранений, отморожений и прочих повреждений стопы.

Часто отморожение или ранение захватывает передний и задний отделы стопы, при этом кожа медиально-подошвенной поверхности может сохраняться неповрежденной.

В дальнейшем, если даже наступает заживление ран, на заднем и переднем отделах стопы образуются легко изъязвляю­щиеся рубцы, препятствующие нагрузке. Присоединяющиеся эквинусная или эквиноварусная деформации культи приводят к полной утрате опорной функции конечности. При подобных состояниях культей стопы раньше производилась ампутация го­лени по Биру или другим способом. Однако при этом не ис­пользовалась кожа средней части подошвы, структура которой позволяет выдерживать полную и длительную нагрузку тела. Поэтому при подобных дефектах переднего и заднего отделов стопы вместо усечения голени показаны в зависимости от слу­чая чрестаранная, чрезлодыжечная или надлодыжечная ампу­тация (по С. Ф. Годунову, рис. 64, з). Техника чрестаранной ам­путации сводится к следующему: выкраивается медиально-подо­швенный лоскут, включающий все ткани до связок, таранная кость перепиливается на 0,5—1,0 см дистальнее вершины вну­тренней лодыжки; соответственно распилу таранной кости уко­рачивается и наружная лодыжка, латеральная поверхность ко­торой закругляется, полученный медиально-подошвенный лос­кут подшивается к коже голени по окружности голеностопного сустава. При невозможности использовать таранную кость про­изводится чрезлодыжечная или надлодыжечная ампутация с по­добным лоскутом кожи.

В результате получаются опорные культи с большой пло­щадью поперечного сечения. При чрестаранной ампутации всегда вскрывается голеностопный сустав, но это не отражает­ся отрицательно на спорности культи. Преимущества опера­ций: сохраняется вся длина голени, образуется широкая опор­ная площадка, покрытая подошвенной кожей, приспособленной к нагрузке. Незначительная подвижность в голеностопном су­ставе после чрестаранной ампутации создает хорошую амор­тизацию при ходьбе.

Ампутация голени

Костнопластическая эпифизарная ампутация голени боль­шей частью производится типично по Пирогову. Стремеобраз-ный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной ло-

134

дыжки через подошву к латеральной поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью, об­ращенной к пальцам, соединяют концы первого разреза (рис. 65). Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боко­вые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы (рис. 66, а). В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной (рис. 66, б) и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2—3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени (рис. 66, в). Перевязывают кетгутом a. dorsales pedis и ветви a. tibialis pos­ter. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивается n. cutaneus dorsalis med. (pedis) и п. cutaneus dorsalis intermedius. Оставшуюся часть пяточной кости фиксируют к опилам костей голени двумя

Рис. 65.  Разрез мягких тканей при костнопластиче­ской ампутации по Пирогову.

кетгутовыми швами, проведенными через пяточную и больше-берцовую кость. Дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани. Шелковые швы на кожу. Стеклянный или резиновый дре­наж в наружно-нижний угол раны (рис. 66, г). Передне-задний гипсовый лонгет. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая лонгета. При ампутации у женщин перепиливание костей го­лени производится выше с таким расчётом, чтобы получить уко­рочение на 6—7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида. Для сохранения эпифизар-ного хряща у детей отпиливание костей голени производится не­посредственно над суставной поверхностью, что предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.

Ампутация по Пирогову может производиться и без вскры­тия голеностопного сустава. Этот способ применяется при ан­килозе, тугоподвижности или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепили­ваются или перебиваются долотом кости голени, затем пере­пиливается позади таранной пяточная кость. В остальном ход операции тот же.

135

Хороший результат получается после разновидности ампу­тации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Преимущество этой модификации заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверх­ность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера.

На протяжении голени производятся фасциопластические, периостопластические и костнопластические ампутации. Пери-

а                                 б                                  в                                      г

Рис. 66. Костнопластическая операция по Пирогову.

а — вскрытие голеностопного сустава;  б — перепиливание пяточной кости; в — опилы пяточной кости и костей голени; г —вид культи при операции по Пирогову.

остопластическая ампутация производится преимущественно у молодых людей, так как. потенциальная возможность над­костницы у них больше и через несколько месяцев из надкост­ницы образуется костный мостик, который спаивает в единый блок обе кости голени. У пожилых людей после периостопла-стической ампутации образования костной перемычки вслед­ствие пониженной регенеративной способности надкостницы не происходит.

Расположение рубцов на голени зависит от характера ране­ния. Целесообразнее располагать рубец на нижнезадней поверх­ности культи, но если передняя поверхность кожи неполноцен­на, можно пользоваться задним кожно-фасциальным лоскутом. После заживления раны первичным натяжением линейный, подвижный передний рубец отрицательно не отражается на протезировании; функциональная ценность таких культей не ниже, чем культей с задним рубцом. Начиная со средней трети голени, следует экономить каждый сантиметр кости. При

136

этом требование — располагать рубец обязательно на задней поверхности культи — с современной точки зрения является неправильным. Для того, чтобы расположить рубец на задней поверхности голени, необходимо удалить по крайней мере 5— 7 см кости. Если ампутация производится на границе средней и верхней трети, то такая жертва без особых показаний не­обоснованна, так как после этого остается очень короткая куль­тя голени, которая в функциональном отношении менее вы­годна, а протезирование при этом очень затрудняется. Проте­зирование короткой культи голени с использованием актив­ных движений в коленном суставе возможно при длине ее 6—4 см.

Отрицательное отношение к протезированию на согнутое колено при коротких культях голени, укоренившееся среди врачей, ничем не оправдано. Эти культи обладают опороспо-собностью при правильной конструкции и пригонке протеза; патологических изменений со стороны тканей опорной поверх­ности культи не наблюдается, несмотря на многолетнее поль­зование искусственной конечностью. Протезирование на согну­тое колено при коротких культях голени особенно показано при облитерирующем эндартериите, в престарелом возрасте, и у лю­дей тяжелого физического труда. Если с одной стороны ампу­тировано бедро, а с другой имеется очень короткая культя голени, протез на согнутое колено является основным, а протез бедра вспомогательным. Культя на согнутое колено значитель­но выносливее, а опороспособность их несравненно выше, чем у культей после ампутации по Гритти. Поэтому вместо ампу­тации по Гритти нередко выгоднее производить ампутацию голени через бугристость большеберцовой кости.

Техника ампутации голени. После предваритель­ного обескровливания конечности эластическим бинтом выкраи­вается передний кожно-фасциальный лоскут, включающий собственно фасцию голени, которая при известном навыке легко отделяется от мышц и надкостницы. Кожно-фасциальный лоскут откидывается вверх. Задний, тоже кожно-фасциальный лоскут выкраивается несколько меньших размеров. Мышцы пересекаются сантиметра на 3—4 дистальнее основания кож­ных лоскутов, в одной плоскости. Если мышцы перерезать на уровне отпила костей, то вследствие ретракции перерезанных мышц вскоре образуется конусная культя. Тупыми крючками мышцы отодвигаются вверх. Большеберцовая кость перепили­вается на уровне основания кожного лоскута, малоберцовая кость оставляется сантиметра на 1'/2—2 короче большеберцо­вой. Вычерпывать костный мозг или вдавливать его в костно­мозговой канал не имеет смысла. Передний гребень больше­берцовой кости спиливается или сбивается долотом и тща­тельно сглаживается рашпилем. Большеберцовая, передняя

137

берцовая и малоберцовая артерии тщательно освобождаются от окружающих мягких тканей и перевязываются кетгутом. Мышечные ветви лигируются вместе с окружающими мыш­цами. Большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и сред­ний кожный нервы голени без всякой обработки укорачивают

на 4—6 см, пересекают ост­рым скальпелем. После тщательного гемостаза, ес­ли нет противопоказаний, накладываются швы на ко­жу, в которые захватывает­ся и фасция. В наружный угол раны на 48 часов вво­дится стеклянный или ре­зиновый дренаж. Асептиче­ская повязка. Культя вме­сте с коленным суставом фиксируется задним гипсо­вым лонгетом в положении полного разгибания на 12— 14 дней. Швы удаляются на 11 — 12-й день. Назначаются тепловые процедуры для ликвидации отека. Если ра­на зажила первичным на­тяжением, через 14—16 дней изготовляется времен­ный гипсовый или учебно-тренировочный протез, в ко­тором больной передвигает­ся сначала с костылями, за­тем с двумя тростями и по­том ходит свободно. При­близительно через 3—4 не­дели пользования времен­ным протезом можно зака­зать постоянный протез. Следует иметь в виду, что атрофия подкожной жиро­вой клетчатки, а также оставшихся мышц, двигав-

ших    стопу,    продолжается

приблизительно 4—6 месяцев и дольше. Поэтому часто первый протез через указанный срок заменяется новым, так как он становится широким.

Операция    дефибуляции    производится,    как    исключение, только при очень короткой культе голени и резком вальгусном

138

отклонении остатка малоберцовой кости, затрудняющем подго­товку протеза.

Техника ампутации по Биру. Выкраивается пе-реднемедиальный лоскут кожи. Рассекается фасция голени и надкостница по боковым и передней поверхностям больше­берцовой кости, этим очерчивается размер трансплантата. Рас­патором слегка сдвигается надкостница с трех сторон буду­щего трансплантата. Дистальная граница трансплантата над­пиливается поперечно. Для выпиливания костной пластинки полотно пилы должно располагаться параллельно planum ti­biae, поэтому, отступя на ширину полотна пилы, делают второй надпил, долотом выбивают кусок кости между двумя надпила­ми. Полотно пилы ставят поперечно и выпиливают костную пластинку толщиною 1,5—2 мм, длиною 4—5 см, у основа­ния костную пластинку надпиливают узкой пилой и вместе с мягкими тканями отгибают вверх. Пластинку выравнивают, сглаживают ее края. Производят ампутацию голени в одной плоскости у основания пластинки. Сбивают долотом и сглажи­вают гребень большеберцовой кости. Лигируют сосуды, укора­чивают большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и средний кожный нервы голени. Лоскут кожи, содержащий костную пластинку, поворачивают на раневую поверхность. Пластинку за надкостницу и фасцию пришивают над спилами костей голени, за мышцы и фасцию. Швы на кожу (рис. 67). Дренаж в наружный угол раны. Повязка: гипсовый лонгет.

Костнопластические ампутации в настоящее время произво­дятся преимущественно у детей и подростков с целью предот­вращения образования (вследствие неравномерного роста ко­стей) конусной культи.

У молодых людей синостозирования можно достигнуть бо­лее простым способом — по Феоктистову; этот способ заклю­чается в перекрытии опилов костей голени надкостничным лоскутом, выкроенным на передней грани большеберцовой кости.

Начиная со средней трети, соблюдается строжайшая эко­номия голени. Короткие культи голени, даже меньше 4 см, так­же должны сохраняться.

Ампутация бедра

Диафизарные ампутации бедра на любом уровне целесо­образнее производить преимущественно фасциопластическим способом. Выкраиваются передний больших и задний меньших размеров кожно-апоневротические лоскуты, в сумме равные диаметру конечности на данном уровне. На сократимость кожи прибавляются 3—4 см, мышцы пересекаются в одной плоско­сти на 5—6 см дистальнее основания лоскутов. Затем мышцы оттягиваются вверх по направлению к тазобедренному суставу;

139

кость перепиливается по краю оттянутых мышц. Хороший ре­зультат дает следующий прием: после предварительного пере-пиливания кости на уровне перерезанных мышц культе бедра придается вертикальное положение, под влиянием собствен­ного веса мышцы отходят в проксимальном направлении; после

 

Рис. 68. Техника диафизарной ампутации бедра.

а —разрез кожи и фасции; б —общий вид после усечения конеч­ности; в — сшивание фасции; г — после сшивания кожи.

этого производится вторичное пересечение мышц круговым способом по проксимальному краю вышестоящей кости, кото­рая отпиливается вновь. После такого способа усечения конус­ной культи образоваться не может, так как при горизонталь­ном положении культи мышцы полностью закрывают опил ко­сти. Сшивания мышц над спилом кости не производится (рис. 68).

Перед перепиливанием кости надкостница круговым надре­зом пересекается, слегка сдвигается дистальнее, чтобы пилой

140

ее не повредить. Костный мозг не вычерпывается. Острые края кости сглаживаются рашпилем.

Все сосуды, в том числе бедренная артерия и вены, после предварительного освобождения от мягких тканей перевязы­ваются кетгутом.

При ампутации бедра седалищный нерв, если ампутация производится в средней и верхней трети бедра, и большеберцо­вый и общий малоберцовый, если ампутация производится в нижней трети его, должны укорачиваться без специальной обработки. Во всех случаях также необходимо укорачивать n. saphenus и n. cutaneus femoris posterior. Эти кожные нервы, вовлеченные в рубцы, вызывают резкие боли, которые нередко лишают возможности пользоваться протезами. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз и шелковые — на кожу.

В наружный угол раны на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. При обильном кровотечении из капил­ляров целесообразно ввести два дренажа, в медиальный и ла­теральный углы раны. По задней поверхности культи вводить дренаж не рекомендуется, так как после ампутации первые дни больные могут лежать только на спине. Дренажи, введен­ные по задней поверхности, сдавливаются между постелью и кожей культи, что нередко вызывает пролежни вокруг дре­нажа.

В условиях войны чаще ампутация бедра производится трехмоментным способом Н. И. Пирогова. Рана предоставляет­ся вторичному натяжению, или по прошествии опасности раз­вития тяжелой инфекции (анаэробная) накладываются отсро­ченные швы.

Ампутации или реампутации бедра следует производить без мышечной подкладки. Достаточно покрытия костного опила кожно-фасциальным лоскутом. При этом пластика свободной фасцией или двумя листками фасции становится излишней.

Практика показывает, что чем длиннее культя бедра, тем успешнее инвалид пользуется протезом.

Костнопластическую ампутацию бедра целесообразно про­изводить только по Гритти — Шимановскому. Техника ее сле­дующая: тексторовским разрезом (см. стр. 160) вскрывается коленный сустав, лоскут вместе с коленной чашкой откиды­вается вверх, иссекается синовиальная оболочка сустава, зад­няя хрящевая поверхность надколенника спиливается, мягкие ткани пересекаются на уровне суставной щели, кость перепи­ливается над мыщелками. Коленная чашка фиксируется тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости (рис. 69). Один шов скрепляет переднюю поверхность коленной чашки с бед­ренной костью, два другие шва — нижнебоковые поверхности. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз, шелковые — на кожу. Дренаж в наружно-нижний угол раны на 48 часов. Швы

141

удаляются на 11 — 12-й день. У больных все же культя бывает неопорной. Основная причина этого заключается в нестойко­сти к загрузке кожи, покрывающей коленную чашку. Нередко болезненность кожи зависит от вовлечения в рубец окончаний нервов.

Рис. 69.  Техника  ампутации по Гритти — Шимановскому.

а —фиксация     надколенника    кетгутовыми    швами к опилу  бедренной  кости;   6 — после сшивания апо­невроза накладываются швы на кожу.

Другая причина неопороспособности — смещение коленной чашки. Для предотвращения этого осложнения ампутация должна производиться по методике Ю. К. Шимановского с фиксацией надколенника костными швами, для чего в над­коленнике с боков высверливаются два косых костных канала . при помощи сверла или шила и надколенник с помощью кет­гутовых швов, проведенных через костные каналы, фиксируется к опилу бедра. Даже частичная опора приносит значительное облегчение ампутированному при передвижении и работе; кон­струкция протеза при этом упрощается, а вес его уменьшается.

142

Эту ампутацию в показанных случаях следует производить и при облитерирующем эндартериите.

Опорных диафизарных культей бедра, как правило, не су­ществует и не может существовать, так как площадь попереч­ного сечения диафиза бедренной кости незначительна, а кожа бедра не приспособлена выносить длительную осевую на­грузку.

Ампутация по Гритти может быть заменена тендофасцио-пластической ампутацией по Каллендеру.

Тендофасциопластическая, надмыщелковая ампутация бед­ра по Каллендеру производится при некрозах дистального от­дела конечности вследствие облитерирующего эндартериита,, при старческой или диабетической гангрене, после тяжелых травм конечности, когда невозможно выполнить костнопласти­ческую ампутацию по Гритти — Шимановскому.

Разрез кожи аналогичен разрезу при ампутации по Грит­ти — Шимановскому. Передний лоскут, содержащий надколен­ник, оттягивают кверху, надколенник удаляют таким образом, чтобы по возможности сохранить целость сухожилия четырех­главой мышцы бедра. Синовиальную оболочку • сустава целе­сообразно иссечь.

Бедренную кость перепиливают через спонгиозную часть несколько проксимальнее бугорка приводящих мышц. Края бедренной кости закругляют рашпилем. Тщательный гемостаз. Сухожилие четырехглавой мышцы вместе с передним лоскутом фасции пришивают к надкостнице по задней поверхности бед­ренной кости и мышцам. При избытке кожи лоскут укорачи­вают. Послойно ушивают рану. Стеклянный или резиновый дренаж в наружный угол раны на 48 часов. Асептическая по­вязка. Швы удаляют на 11—12-й день.

Опороспособность культей после ампутации по Каллен-деру, как правило, ниже, чем после операции по Гритти — Ши­мановскому.

Полное вычленение бедра в тазобедренном суставе нежела­тельно. Если нет противопоказаний, лучше оставить в сустав­ной впадине головку бедренной кости.

Вычленение бедра в Ленинградском институте протезиро­вания производится следующим способом. После предвари­тельной перевязки бедренной артерии и вены под пупартовой связкой выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров пе­редний лоскут. Мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают последовательно в одной плоскости, перевязывая сосуды, укорачивая нервы. Бедренная кость перепиливается на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскры­вают капсулу сустава, костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют

143

головку с остатком бедренной кости. Окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дрени­руют. Рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезиро­вание.

Инвалид после вычленения может сидеть в протезе, нагру­жая нижнюю поверхность культи, которая не содержит руб­цов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособлен­ной к давлению.

Наиболее   частые   ошибки   при   ампутациях

1.  При определении уровня  ампутации пользуются  ампута­
ционными   схемами,   вследствие   чего   усечения    производятся
выше, чем это необходимо.

2.         Часто  применяются  круговой  или  гильотинный  способы
ампутации   вместо   лоскутного   при   диафизарных ампутациях
голени и бедра.

При ампутациях на стопе и кисти стремятся выкроить по­дошвенный или соответственно ладонный лоскут для закрытия раны, что ведет к значительному укорочению рычага и резкому снижению функции оставшегося сегмента конечности.

3.         Кожа  и  мышцы   пересекаются   без   учета  сократимости
их, что приводит к выстоянию кости и образованию конусной
культи.

4.         Кости отпиливаются  на  одном  уровне с   пересеченными
мягкими   тканями.   Малоберцовая   кость   перепиливается   ди­
стальнее большеберцовой  или удаляется  при  ампутациях,  ре-
ампутациях и реконструктивных операциях без особых показа­
ний.   Гребень большеберцовой кости не сбивается, не сглажи­
ваются неровности спилов костей.

5.         Недостаточно или  вообще  не укорачиваются  крупные и
кожные нервы.

6.         Для лигирования  сосудов  применяются  шелковые,  а  не
кетгутовые лигатуры  (лигатурные свищи). Вместе с бедренной
артерией лигируется внутренний кожный нерв бедра.

7.         Мышцы сшиваются над опилом костей.

8.         Небрежно сшивается  кожа.    По  боковым  поверхностям
культи   оставляется   избыток   кожи.   Допускается    натяжение
кожи   (краевые  некрозы).  Не  применяются  отсроченные  швы
и вытяжение кожи.

9.         Не проводятся меры профилактики контрактур, особенно
коленного и тазобедренного суставов.

10.  Производят   ранние   реампутации   при   наличии  значи­
тельной инфильтрации тканей или обширных ран, что приводит
к резкому укорочению сегмента конечности.

144