ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (ХИРУРГИЯ)

 

Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются от­крытым пневмотораксом, при этом одновременно могут иметь место повреждения костей (ребер, лопатки, грудины). Следует помнить о возможности возникновения клапанного пневмото­ракса.

При проникающих ранениях груди с открытым пневмото­раксом в любых условиях хирургическое вмешательство дол­жно включать не только первичную обработку раны грудной стенки, но и ревизию плевральной полости и легкого.

Иногда небольшое, на первый взгляд, ранение грудной клет­ки оказывается связанным с тяжелым повреждением легкого, сердца, крупного сосуда или диафрагмы.

228

Основным методом лечения проникающих ранений грудной клетки является торакотомия.

При небольшой ране грудной клетки без открытого пневмо­торакса, а также при сквозных ранениях с входным и выходным отверстием незначительных размеров, когда состояние постра­давшего удовлетворительное, а по данным клинико-рентгеноло-гического обследования не обнаруживается гемоторакс, пер­вичная хирургическая обработка ран не нужна, так как в большинстве случаев такие раны заживают гладко. Однако не­обходимо обколоть рану и предполагаемый раневой ход в пре­делах грудной стенки пенициллином (200 000—300 000 ЕД).

Вместе с тем при неуточненном характере ранения, особен­но при наличии нарастающей подкожной эмфиземы, следует произвести рассечение раневого хода в пределах грудной стенки, продолжить его по ходу межреберья и широко вскрыть плевру с целью ревизии плевральной полости, легкого, боковой стенки средостения.

Операция при гемотораксе. Гемоторакс может быть малый, если жидкость достигает уровня нижнего угла лопатки, сред­ний — до середины лопатки, большой — выше середины лопатки.

Показанием к пункции плевральной полости является нали­чие даже малого гемоторакса, при этом пункцию следует произ­водить как только установлен гемоторакс. Раннее и полное от­качивание из плевральной полости излившейся крови является профилактикой нагноения гемоторакса и способствует преду­преждению развития шварт.

После первой пункции и эвакуации крови повторное скоп­ление последней в плевральной полости является безусловным показанием для торакотомии.

Положение больного на операционном столе, обезболивание и технику пункции плевральной полости см. на стр. 219.

После пункции необходимо ввести в плевральную полость по 300000—500000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 15—20 мл 0,5%-ного раствора новокаина.

Торакотомия

Показания к торакотомии: 1) открытый или клапанный пневмоторакс; 2) ранение или подозрение на ранение легкого, сердца и диафрагмы; 3) нарастающий гемоторакс.

Операция начинается одновременно с установлением капель­ного внутривенного вливания физиологического раствора, 5%-ного раствора глюкозы или крови.

Положение больного на операционном столе — на спине с несколько приподнятым головным концом; при наличии раны на задней поверхности груди положение — на здоровом боку.

229

Обезболивание — местная инфильтрационная анесте-зия; если под местной анестезией невозможно обрабатывать рану, то общая анестезия.

Перед вскрытием плевральной полости необходимо провести новокаиновую блокаду (0,5%-ным раствором новокаина) двух-трех межреберий, а после торакотомии — блокировать корень легкого и прилегающие отделы средостения.

Техника операции. Сначала производится первичная хирургическая обработка раны грудной стенки. Края кожной раны разводятся острыми крючками, после чего весьма эко­номно иссекаются размозженные нежизнеспособные мышцы. Инородные тела, свободно лежащие костные отломки удаляют­ся. При значительном повреждении ребер последние поднадкост­нично резецируются. В дальнейшем следуют широкое вскры­тие плевры, ревизия плевральной полости и легкого.

Необходимо быстро установить источник кровотечения (рана легкого, повреждение ветвей легочной артерии или вены, ране­ние подключичной, межреберной, внутренней грудной артерии и др.) и путем наложения кровоостанавливающего зажима или пальцевого прижатия временно остановить кровотечение.

При наличии небольшой раны легкого ее зашивают непре­рывным кетгутовым швом в 1 или 2 ряда.

Если легочная ткань размозжена, производится экономная краевая резекция легкого (рис. 116). С этой целью легочная ткань пережимается длинными, изогнутыми на конце зажимами по границе поврежденного участка легкого. Ушивание в таких случаях производится центральнее зажимов, чаще всего с по­мощью непрерывного кетгутового или шелкового рантовидного шва, в который захватываются легочная ткань, сосуды и мел­кие бронхи. Дистальнее зажимов поврежденная легочная ткань отсекается.

Краевая резекция легкого может быть осуществлена также постепенным иссечением измененных участков с раздельной пе­ревязкой кровоточащих сосудов и видимых на глаз бронхов. Сосуды перевязывают тонким кетгутом, бронхи — шелком. Кро­вотечение из мельчайших сосудов останавливается путем при­кладывания к раневой поверхности марлевых салфеток, смочен­ных горячим физиологическим раствором.

Когда рана легкого велика и имеет место повреждение до­левых ветвей легочной артерии и вены, необходимо произвести лобэктомию.

Обработку элементов корня доли при производстве лобэкто­мии обычно начинают с перевязки ветвей легочной артерии. Вы­деление артериальных стволов и их перевязку при удалении нижних долей или средней доли справа удобнее производить из междолевой щели, а при удалении верхних долей — со стороны корня легкого и из междолевой щели. Затем выделяют и пере-

230

вязывают долевые венозные стволы в корне легкого. После об­работки сосудов освобождают, пересекают и зашивают долевой бронх; остающаяся его культя должна быть по возможности короткой. Культю бронха прикрывают лоскутом плевры или тканью соседней доли легкого.

Только при массивном повреждении всех долей легкого, со­провождающемся ранением основного ствола легочной артерии

Рис.   116.    Клиновидная   резекция   легкого    (по П. А. Куприянову с сотр.).

а — начальный  момент   операции; б — наложение матрацных швов; 8 — непрерывным швом обшивается край легкого.

или вены, приходится производить пневмонэктомию. Последняя выполняется методом раздельной обработки элементов корня легкого. С этой целью сначала выделяется, перевязывается и дополнительно прошивается основной ствол легочной артерии, далее аналогичным образом обрабатываются верхне- и нижне­долевая вены. Закончив обработку сосудов, приступают к выде­лению главного бронха с таким расчетом, чтобы прошить и пересечь его по возможности у бифуркации трахеи.

В зависимости от характера и распространенности повреж­дения   легкого,   а   главное   состояния    пострадавшего,   можно

231

быстро осуществить резекцию легкого (лобэктомию, пневмонэк-томию) при помощи аппаратов для ушивания корня легкого (ма­лый аппарат УКЛ-40 и большой — УКЛ-60), танталовые скреп­ки которых надежно прошивают сосуды и бронхи (рис 117). Эти аппараты позволяют также производить резекцию легоч­ной ткани, особенно при краевых повреждениях

При первичной обработке раны легкого необходимо, по воз­можности, ограничиваться экономной резекцией легочной ткани

Рис.    117.    Прошивание   участка   легкого с помощью  аппарата   УКЛ  (по И. С  Ко­лесникову).

1—непарная вена, 2—диафрагмальный нерв, 3—верх няя доля  легкого

Следует помнить о возможности наложения ручного сосудистого шва при повреждениях ветвей легочных сосудов

После обработки раны легкого и окончательной остановки кровотечения, также из сосудов грудной стенки, еще раз реви­зуется плевральная полость, с целью удаления из нее инород­ных тел и сгустков крови.

Путем повышения внутрилегочного давления необходимо добиться полного расправления всех сегментов легкого

Перед послойным ушиванием раны груди следует дрениро­вать полость плевры. Дренаж вводится обычно в VII межреберье по задней подмышечной линии. Иногда возникает необходи­мость в установлении второго дренажа спереди во II межре­берье, особенно после резекции верхней доли левого В пле-

232

вральную полость вводятся антибиотики (пенициллин и стреп­томицин по 500000 ЕД).

С целью хорошей герметизации париетальная плевра уши­вается непрерывным кетгутовым швом, в который захваты­вают внутригрудную фасцию, надкостницу (если произведена резекция ребра) и межреберные мышцы. Второй ряд непре­рывных кетгутовых швов накладывается на мышцы грудной стенки вместе с фасцией. Иногда фасция дополнительно под­крепляется отдельными узловатыми швами. Кожа зашивается наглухо.

Забота о наиболее полном расправлении легкого перед уши­ванием грудной полости, а также в ближайшие сроки после опе­рации, активная аспирация из плевры воздуха и жидкости яв­ляются надежной гарантией гладкого течения послеоперацион­ного периода.

У больных пожилого возраста, с выраженной эмфиземой легких и кардиосклерозом, с целью предупреждения и лечения дыхательной недостаточности, может возникнуть необходимость в производстве трахеостомии сразу после операции.

Операции при клапанном (напряженном) пневмотораксе

При клапанном пневмотораксе, когда нет угрожающих при­знаков удушья, вполне допустимо до торакотомии произвести дренирование одной или обеих плевральных полостей (при двустороннем пневмотораксе) с целью постоянной аспирации воздуха или ввести клапанный дренаж.

Это не исключает необходимости производства систематиче­ского отсасывания содержимого трахеи и бронхов через кате­тер или бронхоскоп.

Достигнув указанными мерами улучшения состояния боль­ного и убедившись в том, что пневмоторакс не нарастает, а, на­оборот, уменьшается и нет прогрессирующего гемоторакса, мо­жно воздержаться от торакотомии.

Если же, несмотря на консервативные меры, наблюдается картина нарастающего пневмоторакса, что сопровождается рез­ким прогрессированием расстройства дыхания и сердечной дея­тельности, следует прибегнуть к широкой торакотомии.

Положение   больного   на столе — см. стр. 229.

Обезболивание — см. стр. 230.

Техника операции. Производится широкая торакото­мия с целью ушивания раны легкого или бронха.

При обнаружении повреждения главного или нижнедолевого бронха может возникнуть необходимость в наложении швов на стенку поврежденного бронха. Операцию бронхорафии удобнее всего производить из заднего или заднебокового торакотомиче-ского разреза. Поэтому в этих случаях целесообразно разрез

233

продлить кзади, предварительно уложив больного на здоровый бок.

При небольших разрывах или надрывах бронха оказывается достаточным наложение нескольких шелковых швов, подкреп­ленных лоскутом плевры или фасции. В случаях более значи­тельного повреждения бронха и при полном разрыве его можно попытаться наложить на бронх круговой шов тонким шелком. Вполне очевидно, что такого рода сберегательные операции до­вольно сложны и не всегда выполнимы, однако хирург о них должен помнить и в подходящих условиях попытаться прибег­нуть к ним.

Операция при эмфиземе средостения

Показания — тяжелое общее состояние больного, угро­жающее развитием удушья, вследствие сильного давления на сердце и крупные сосуды воздуха, накапливающегося в клет­чатке средостения.

Положение больного на столе — на спине с припод­нятым головным концом операционного стола.

О б ез б о л и в а н и е—местная инфильтрационная анесте­зия 0,5%-ным раствором новокаина по ходу разреза.

Техника операции. Производится полуовальный раз­рез длиной 2—3 см в области яремной ямки. Разрез проникает в подкожную клетчатку, откуда хирург тупо пальцем, расслаи­вая фасцию, проникает на глубине 3—4 см от вырезки грудины в клетчатку загрудинного пространства, т. е. переднее средо­стение. Сюда вводится стеклянный дренаж или канюля от тра­хеотомической трубки, фиксируемые нитью на шее.

Предупреждение ошибок  и  опасностей

1.  Недостаточное  расправление  легкого  перед  зашиванием
грудной  полости  может  привести  к  сегментарному  или  доле­
вому ателектазу легкого.

2.         Плохое дренирование плевральной  полости способствует
скоплению геморрагического эксудата в ней, что мешает хоро­
шему  расправлению  легкого  и  грозит  инфицированием  гемо-
плеврита.

3.         Недостаточно  тщательная   обработка   поврежденных   ре­
бер, хрящей или лопаточной кости приводит к остеомиелиту и
хондриту.

4.         При производстве надгрудинной медиастинотомии следует
убедиться, что фасция расслоена и палец или зажим с изогну­
тыми концами проник позади грудины в переднее средостение.
При этом надо помнить о возможности ранения сосудов шеи и
переднего средостения.