ОПЕРАЦИИ  НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (ХИРУРГИЯ)

ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Разрезы

Показания — острые гнойные маститы в стадии абсце­дирования.

Положение больной на столе — на спине.

Обезболивание — желателен наркоз.

На молочной железе допустимы разрезы не обезображиваю­щие орган и минимально повреждающие молочные ходы. Рас­сечение молочных ходов в области ареолы и соска у кормящих женщин может повести к образованию молочного свища. По­этому предлагаются разрезы молочной железы: параареоляр-ный, лучевой и парамаммарный (рис. 107).

Параареолярный разрез. Имеет ограниченное применение и показан при подкожных абсцессах в окружности соска без рас­пространения воспаления на доли железы.

Техника операции. Оттягивают железу в сторону, про­тивоположную локализации абсцесса (по отношению к соску), и рассекают кожу на границе пигментного пятна на протяжении абсцесса. После вскрытия абсцесса его полость очищают от со­держимого, разводят рану крючками и осматривают ткани. При поражении долей железы производят лучевой разрез.

Лучевой разрез. Применяют при подкожных абсцессах вдали от соска и при междолевых глубоких маститах.

Техника операции. Массу железы отводят в сторону, противоположную инфильтрату, и проводят разрез через ин­фильтрат от периферии железы в сторону пигментного пятна в виде луча по отношению к соску. Вскрывают абсцесс и его полость опорожняют от содержимого марлевыми салфетками. Затем разводят края раны крючками. Под контролем глаза удаляют некротические ткани. Легким надавливанием на же­лезу проверяют наличие свищевых ходов. Дополнительно к этому вводят в рану указательный палец и ощупывают сосед-

212

ние доли железы со стороны полости вскрытого абсцесса. При наличии инфильтратов в соседних долях их вскрывают вторым лучевым разрезом с образованием контрапертуры к первому разрезу. Вставляют резиновый дренаж.

Парамаммарный разрез. Показан при ретромаммарных флегмонах (абсцессах). Из этого разреза также можно вскры­вать глубокие междолевые маститы.

Техника операции. Молочную железу отводят в сто­рону ключицы. Под железой, на месте перехода кожи с ее ниж­ней полуокружности на грудную клетку, рассекают ткани до

 

Рис. 107. Схема разрезов при гнойных маститах.

о —схема   расположения   абсцессов   в   молочной   железе   (по Боголюбову): 1 — подкожный

поверхностный мастит,   2—абсцесс в окружности   соска, 3— глубокий междолевой мастит,

4 — ретромаммарный   абсцесс;   б —разрезы   при   маститах:    1    и   2 — радиарные    разрезы,

3— параареолярный разрез, 4 — Парамаммарный разрез.

собственной фасции груди. Тупым путем отслаивают железу от подлежащих тканей и оттягивают нижний край органа квер­ху. В этот момент опорожняется ретромаммарный абсцесс. При глубоких междолевых маститах лучевыми междолевыми разре­зами вскрывают все гнойные очаги со стороны основания ор­гана. Иссекают некротические участки. Вставляют резиновые дренажи и железу опускают на место.

Секторальная резекция

Показания — доброкачественные опухоли, ретенционные кисты, взятие материала для биопсий.

Положение больной на столе — на спине, с приподня­той больной стороной до полного распластывания пораженной молочной железы на груди.

213

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия ко общим правилам с образованием ретромаммарного инфиль­трата. Для создания последнего железу отводят в сторону, про­тивоположную локализации опухоли (по отношению к соску), и прокалывают ткани у края железы до ретромаммарной клет­чатки, предпосылая игле струю новокаина. В ретромаммарную клетчатку вводят до 60 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

Техника операции. Молочную железу отводят до натя­жения кожи на месте будущего разреза. Производят лучевой

Рис. 108. Секторальная резекция молочной железы.

Края раны разведены крючками (1) и обнажены  молочная железа и

большая грудная мышца (2). Пунктиром очерчен сектор (3) молочной

железы с удаляемой опухолью (4).

разрез от пигментного пятна до точки, отстоящей на два попе­речных пальца в сторону от края железы. Рассекают все ткани до капсулы железы. Затем эти ткани отсепаровывают от кап­сулы в обе стороны разреза в пределах удаляемого сектора. Рану широко разводят крючками и по краю обнаженной железы рассекают ткани до большой грудной мышцы. Тупым путем железу отслаивают от подлежащих тканей на нужном протяжении, край мобилизованной части органа захватывают цапкой и иссекают сектор в виде клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Разрез железы проводят по меж­долевым промежуткам (рис. 108). Кровоточащие сосуды пере­вязывают тонким кетгутом.

214

В ретромаммарную клетчатку вставляют стеклянную дре­нажную трубку. Глухой послойный шов раны по общим прави­лам. Дренажную трубку укрепляют в ране концами ближай­шего кожного шва. Дренаж удаляют через одни-двое суток.

Радикальная операция при раке молочной железы

Показания — рак молочной железы I и II стадии и после облучения III стадии (по классификации Н. Н. Петрова).

Положение больной на столе — на спине. Рука по­раженной стороны отведена до прямого угла, затем слегка при­поднята до плоскости операционного стола и в этом положении фиксирована на приставном столике.

Обезболивание — наркоз.

Техника операции. При этой операции удалению под­лежат больной орган, регионарные лимфатические узлы в пре­делах подмышечной впадины вместе с окружающей их клетчат­кой, ткани, в которых расположены лимфатические пути мо­лочной железы. Поверхностная фасция и подкожная клетчатка области большой грудной мышцы и подмышечной ямки, гру-дино-реберная и абдоминальная части большой грудной мышцы и их собственная фасция, кожа молочной железы (ее лимфати­ческие сосуды анастомозируют с лимфатической сетью молоч­ной железы). Все эти морфологические образования удаляют одним блоком с соблюдением правил абластики и антибластики.

Операция слагается из четырех последовательно выполняе­мых этапов: 1) обнажение удаляемых тканей, 2) подготовка препарата для удаления, 3) удаление лимфатических узлов подмышечной впадины и окончательное отсечение препарата, 4) шов раны.

1 Намечают разрезы кожи в виде двух полуовалов, окайм­ляющих молочную железу справа и слева. Начало разрезов располагают у наружной трети ключицы. Полуовалы проводят кнутри и кнаружи от опухоли на 6 см, а при наличии сращений опухоли с кожей — до 10 см. У начала и конца оба разреза сли­ваются в один (рис. 109).

По намеченным линиям рассекают кожу, не углубляясь но­жом в подкожную клетчатку. Разрезы кожи удается провести ровно, если ассистент оттягивает молочную железу в противо­положную сторону.

На край разреза кожи накладывают временные держалки из крепкого шелка. Держалки располагают в 6—8 см одну от другой. После разреза кожи по намеченным линиям меняют нож и приступают к препаровке кожи. Для этого ассистент, на­чиная от ключицы, берет по нескольку соседних держалок и с их помощью приподнимает кожу кверху, а оперирующий в этот момент легкими движениями скальпеля отпрепаровывает

215

кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Этот прием повторяется до полного обнажения удаляемых тканей в пределах каждого полуовального разреза кожи. Отпрепаровы-вание кожи выполняют последовательно: вначале в пределах медиального полуовала вверх до ключицы и кнутри до медиаль­ного края грудины, затем—латерального полуовала до наруж­ного края широкой мышцы спины и зубцов передней зубчатой мышцы.

Особо осторожно следует выполнять препаровку в пределах подмышечной ямки.  Большая глубина раневого кармана,  втя-

Рис. 109. Радикальная операция по поводу рака молоч­ной железы.

Пунктиром показана линия разреза кожи.

нутость кожи в сторону подмышечной впадины, а также бли­зость сосудисто-нервного пучка затрудняют действия хирурга. Здесь следует остерегаться повредить элементы сосудисто-нерв­ного пучка и лимфатические узлы впадины.

Одновременно с препаровкой кожи на кровоточащие сосуды подкожной клетчатки накладывают зажимы, а по окончании препаровки перевязывают тонким кетгутом.

2. Закончив препаровку кожи, в глубине латерального кар­мана раны рассекают клетчатку и собственную фасцию по на­ружному краю широкой мышцы спины до обнажения ее воло­кон. Затем в этот раневой карман вводят марлевую салфетку с целью временного гемостаза и переходят в верхний отдел раны. Здесь находят границу между ключичной и грудино-ре-берной частями большой грудной мышцы и их тупо разделяют от места начала до плечевой кости. Сухожилие удаляемой пор­ции мышцы освобождают от подкожной клетчатки и пересе­кают у места прикрепления. После этого вдоль края грудины рассекают подкожную клетчатку и начальные волокна уда­ляемой порции большой грудной мышцы с ее фасцией до об­нажения реберных хрящей. Рассекать следует несколькими легкими движениями ножа и одновременно энергично тянуть

216

препарат в сторону спины. Продолжая тянуть молочную же­лезу, рассекают все натянутые волокна мышцы, ее сосудисто-нервный пучок и прободающие ветви межреберных сосудов и нервов до обнажения малой грудной мышцы с глубокой фас­цией передней стенки подмышечной впадины и зубцов передней зубчатой мышцы (рис. 110).

После выполнения этого этапа операции препарат остается висеть на соединительнотканном тяже, являющемся непосред­ственным продолжением клетчатки подмышечной впадины по ходу тыльных и боковых сосудов и нервов грудной клетки.

Рис. 110. Радикальная операция по поводу рака молочной железы.

Третий этап операции.

3. Находят клювоплечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию от плеча до малой грудной мышцы. Через разрез фасции заводят указательный палец под малую грудную мышцу и охватывают ее пальцем, как крючком. Лег­кими движениями пальца сверху и вниз освобождают мышцу от фасции. На начальную часть мышцы накладывают зажим Кохера и мышцу пересекают между ребрами и зажимом, а за­тем откидывают ее в сторону ключицы. После этого хирургу становятся доступны все лимфатические узлы подмышечной впадины.

В подмышечной впадине различают шесть групп лимфатиче­ских узлов: 1) подключичные узлы, расположенные в пределах грудино-ключичного треугольника; 2) субпекторальные узлы, расположенные позади малой грудной мышцы; 3) подлопаточ­ные узлы, расположенные по ходу подлопаточных кровеносных сосудов; 4) грудные узлы, лежащие на передней зубчатой мыш­це по ходу боковой артерии грудной клетки; 5) плечевые узлы, лежащие у наружной стенки подмышечной впадины; 6) цент­ральные узлы, расположенные в средине основания подмышеч­ной впадины. Вследствие этого образуется единое лимфатиче­ское сплетение, которое при радикальной операции надлежит

217

удалить полностью вместе с окружающей его клетчаткой. При удалении этого сплетения следует помнить, что большинство узлов лежит кнутри и книзу от подмышечной вены.

Удаление узлов начинают от ключицы в пределах грудино-ключичного треугольника. Здесь, кнутри от подмышечной вены, захватывают клетчатку анатомическим пинцетом и с помощью изогнутых ножниц Купера тупо, а частью остро отделяют ее от вены и стенок подмышечной впадины. Спускаясь в сторону клетчаточного тяжа, на котором висит препарат, этими же прие­мами последовательно удаляют клетчатку по ходу подмышеч­ной вены, впереди подлопаточной мышцы, по ходу боковой ар­терии грудной клетки и подлопаточных кровеносных сосудов. Ветви подмышечных кровеносных сосудов и нервы надключич­ной части плечевого сплетения, идущие к мышцам стенок под­мышечной впадины, тщательно очищают от клетчатки, а неко­торые из них пересекают и удаляют в едином блоке с клетчат­кой. Из этих образований оставляют не пересеченными: длинный нерв грудной клетки (n. thoracalis longus), подлопаточные нер­вы (nn. subscapularis), подлопаточные кровеносные сосуды и тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis).

Когда подмышечная впадина будет полностью очищена от клетчатки, препарат окончательно удаляют путем отсечения клетчаточного тяжа от стенок груди.

Производят тщательный гемостаз. Сосуды перевязывают кетгутом.

Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины. Через это отверстие вводят дренажную трубку из наиболее глубокой части подмышечной впадины. Дренаж фиксируют к коже одной кетгутовой лигатурой.

Малую грудную мышцу укладывают в прежнее положение, затем подшивают к грудной клетке.

4. При помощи держалок сближают края кожной раны и определяют, можно ли наложить глухой шов без сильного на­тяжения. Если это не удается, тогда для сближения краев раны производят послабляющие насечки на кожных лоскутах. При больших дефектах кожи насечки не делают, а производят пере­мещение кожных лоскутов.

После сближения краев кожных лоскутов на рану наклады­вают кожные швы (шелк № 4).

В подмышечную впадину больной стороны кладут большой ком ваты и накладывают повязку.

Дренаж  извлекают  через  одни-двое  суток после  операции.

Предупреждение ошибок и опасностей. При выполнении радикальной операции по поводу рака молочной железы не следует: 1) полностью отпрепаровывать клетчатку от кожи, истончать кожу, делать порезы кожи (возможен не­кроз); 2) повреждать переднюю зубчатую мышцу, межреберные

218

мышцы и плевру (возможен пневмоторакс); если возник пневмо­торакс, его следует немедленно закрыть; 3) нельзя повреждать подмышечную вену (воздушная эмболия) и подключичную часть плечевого сплетения (параличи) при удалении лимфати­ческих узлов подмышечной впадины. С целью 'предупреждения этих осложнений рекомендуется выделять клетчатку после об­наружения подмышечной вены и видеть ее при выполнении третьего этапа операции; 4) повреждать подлопаточные нервы, длинный и тыльный нервы грудной клетки. При их повреждении наблюдаются нарушения движений в плечевом суставе.