ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЛЕВРЫ (ХИРУРГИЯ)

Прокол плевры

Показания — эксудативные серозные и гнойные плеври­ты, гемоторакс, гидроторакс, иногда туберкулез легких. Цель может быть диагностическая и лечебная.

Положение больного — сидя с наклоном вперед, опирается на помощника, положив обе руки и голову ему на плечи.

Обезболивание. В области прокола через тонкую иглу послойно инфильтрируют 15—20 мл 0,5%-ного раствора ново­каина мягкие ткани до плевры.

Техника операции. Физикальным и рентгенологиче­ским исследованием определяют расположение жидкости. Непо­средственно перед проколом еще раз перкуторно определяют границы тупости. Прокол делают в средине тупости, чаще в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Однако эти места обычно соответствуют нижней части полости, где скапливаются сгустки фибрина и детрит, которые могут закупорить иглу. При невозможности от­сосать содержимое полости не следует продвигать иглу вглубь, что может повести к ранению и инфицированию легких, диа­фрагмы, печени и т. п. Лучше сделать повторный прокол в но­вом месте, например несколько выше первого. Кзади от подмы­шечных линий прокалывать грудную стенку можно только по верхнему краю ребра, а кпереди от них — точно по середине межреберья. Этим избегают ранения межреберных сосудов. Для прокола применяют толстую длинную инъекционную иглу с круто срезанным острием. Иглу соединяют короткой резино­вой трубкой с металлической канюлей для вставления шприца. Эту систему заполняют раствором новокаина и трубку пережи­мают (удобнее всего пережимать пинцетом Бильрота или Кохера).

Большим и указательным пальцами левой руки кожу слегка сдвигают в сторону и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину межре­берья (см. выше) и прокалывают грудную стенку, учитывая

219

толщину ее. Проникновение в полость плевры узнают по внезап­ному уменьшению противодействия движению иглы. После этого продвижение иглы вглубь прекращают и металлическую каню­лю соединяют со шприцем емкостью 20—50 мл; зажим с рези­новой трубки снимают и отсасывают содержимое полости пле­вры. Прокол ниже VI ребра между подмышечной и лопаточной линиями требует особой осторожности. После прохождения

 

грудной стенки иглу здесь следует направить несколько кверху, параллельно куполу диафрагмы, чтобы не ранить его, а также органы брюшной полости, в частности печень. Перед отсоеди­нением шприца каждый раз резиновую трубку между ним и иглой пережимают, чтобы исключить попадание воздуха в по­лость плевры (рис. 111). Можно медленно отсасывать до 1,5 л жидкости. При закупорке иглы пропустить через нее 1—2 мл раствора новокаина.

П р е д у п р еж д ен и е о ш и б о к и опасностей: 1) опас­ного ранения межреберных сосудов избегают строгим соблюде­нием техники прокола; 2) побочные движения иглой недопу­стимы, так как они ведут к ранению плевры, легких, диафрагмы и пр.; 3) во избежание пневмоторакса необходимо исключить проникновение воздуха в плевральную полость через иглу;

220

4) для предупреждения коллапса разрешается только медленно отсасывать плевральное содержимое; 5) при ухудшении состоя­ния больного (падение пульса, боли, головокружение, кашель) необходимо прекратить отсасывание; 6) во избежание переноса инфекции повторный прокол можно делать только после смены иглы.

Резекция ребра

Показания:  для  торакотомии;  для  торакопластики;  для получения костного трансплантата;  при патологии ребер.

Рис.    112.   Положение   больного   при   резекции ребра и торакотомии.

Положение больного — полулежа на здоровом боку с валиком под нижними ребрами (рис. 112).

Обезболивание. По линии разреза послойно инфиль­трируют 20—40 мл 0,25%-ного раствора новокаина мягкие ткани до ребра, подлежащего резекции. После их рассечения туго ин­фильтрируют 40—60 мл этого же раствора межреберье выше и ниже резецируемого ребра, направляя раствор кзади и кпе­реди за пределы разреза.

Техника поднадкостничной резекции ребра. Прощупывают ребро, подлежащее резекции. Указательным и

221

большим пальцами левой руки фиксируют кожу над ним. Вдоль и по середине ребра рассекают мягкие ткани до надкостницы. На протяжении операционной раны надкостницу разрезают вдоль и по середине ребра, а на обоих концах этого разреза — поперек ребра. Получается разрез надкостницы в виде i—I-Прямым распатором отслаивают надкостницу от наружной по­верхности ребра, а изогнутым распатором Фарабефа — от верх­него и нижнего краев ребра. Отделение надкостницы от краев ребра наиболее трудно, так как она там довольно прочно соеди­нена с костью. Однако этот момент операции необходимо вы­полнить особенно тщательно потому, что только тогда возмож­но поднадкостничное выделение внутренней поверхности ребра. После того, как отделили надкостницу от небольшого участка края ребра, распатор ведут по нему, направляя в острый угол, образованный краем ребра "и косо расположенными волокнами наружных межреберных мышц. Таким образом, по верхнему краю ребра распатор ведут сзади наперед, а по нижнему — спе­реди назад. Затем в средней части резецируемого участка ребра этим же распатором отслаивают надкостницу от внутренней по­верхности ребра, идя навстречу с верхнего и нижнего краев ребра. Между внутренней поверхностью ребра и отделенной на небольшом участке от нее надкостницей вводят распатор Дуай­ена. Последний прижимают к внутренней поверхности ребра и, медленно продвигая вдоль ребра вперед и назад, отделяют надкостницу в пределах удаляемого участка (рис. 113, а). За­тем под ребро подводят изогнутую браншу реберных ножниц и извлекают распатор. Реберные ножницы продвигают к одному, затем, к другому концу резецируемого участка, каждый раз пересекая ребро поперечно у самой границы отслоенной над­костницы (рис. 113, б).

Резекция ребра для пластики отличается тем, что надкост­ницу разрезают по верхнему и нижнему краям резецируемого участка ребра без отслаивания ее от наружной поверхности этого участка.

При остеомиелите отслаивание надкостницы затруднитель­но, а местами невозможно. Для подхода к удаляемому ребру иногда приходится резецировать несколько деформированных и сращенных между собой ребер.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) ра­нение межреберных сосудов и пристеночной плевры возможно предупредить строго поднадкостничной резекцией ребра и при­менением тупых крючков для расширения операционной раны; 2) кровотечение из обоих концов раненого межреберного сосуда надо остановить перевязкой с прошиванием без захватывания в лигатуру межреберного нерва; 3) при случайном ранении при­стеночной плевры плотно закрыть отверстие в плевре влажным тампоном и быстро закончить резекцию ребра. Затем наложить

222

на рану плевры узловатые кетгутовые швы, захватывая в них, кроме плевры, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы; 4) при иссечении ребра не оставлять его концы без надкостницы

Рис. 113. Резекция ребра.

а —отслоена надкостница наружной поверхности и верхнего и нижнего края ребра. Распатором Дуайена отслаивают надкост­ницу внутренней поверхности ребра; б —ребро пересечено у одного конца. Реберные кусачки подведены для пересечения другого конца.

длиннее  1—2 мм. При их большей длине возникает опасность остеомиелита концов ребер.

Межреберный дренаж по Бюлау

Показания — эмпиема плевры.

Положение  больного — как при резекции ребра  (см. стр. 221).

223

Обезболивание — как для прокола плевры.

Техника операции. При тотальных эмпиемах дренаж проводят через восьмое или девятое межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями, при ограниченных — через межреберье на уровне дна эмпиемы. Межреберный промежуток должен быть достаточно широк для проведения дренажа. Пе­ред операцией делают прокол плевры (см. рис. И 1). Вдоль меж­реберья, намеченного для дренажа, рассекают кожу на протя­жении 1,0—1,5 см. Через разрез кожи и мягкие ткани межре­берья вращательными движениями проводят в полость плевры троакар диаметром сечения 0,6—0,8 мм. Кзади от подмышечных линий троакар проводят по верхнему краю ребра, кпереди от них — через середину межреберья (см. стр. 219). Стилет троа­кара извлекают и сразу же вместо него в трубку троакара вводят резиновый дренаж, заранее подобранный так, чтобы он плотно закрывал ее просвет. Наружный конец дренажа должен быть зажат пинцетом Кохера, а другой конец, введенный в по­лость плевры, должен иметь дополнительные боковые отвер­стия. Смену стилета троакара на резиновый дренаж необходимо провести возможно быстрее, чтобы избежать попадания воздуха в полость плевры. Можно также предложить больному в это время задержать дыхание. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой осторожно извлекают трубку троакара из полости плев­ры. После этого дренаж зажимают вторым пинцетом Кохера, наложенным на участке между поверхностью кожи и концом извлеченной трубки троакара. Удаляют первый пинцет Кохера и снимают трубку троакара с дренажа. Дренажная трубка должна выстоять в просвет полости плевры на 2—3 см. В этом положении ее укрепляют липким пластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. На место выхода дренажа кладут повязку с вазелином. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной около метра. Перед этим всю систему трубок заполняют раствором рива­нола 1: 1000. Свободный конец трубки опускают в бутыль с дезинфицирующей жидкостью, расположенную на полметра ниже уровня дна эмпиемы. Снимают пинцет Кохера с дрена­жа. Получается сифонный или подводный дренаж. С целью введения более толстого дренажа для лучшего оттока гноя де­лают торакотомию с резекцией ребра.

Торакотомия с резекцией ребра

Показания — эмпиема плевры.

Положение больного — как при резекции ребра  (см. стр. 221).

Обезболивание — как при резекции ребра (см. стр. 221).

224

Техника операции. При тотальных эмпиемах резеци­руют VIII или IX ребро по задней подмышечной линии, при ограниченных резецируют ребро на уровне дна гнойной полости. Перед операцией делают прокол плевры (см. стр. 219). Поднад­костнично резецируют ребро на протяжении 3—5 см (см. стр. 221). Перед вскрытием плевральной полости повторно про-

Рис. 114. «Бутылочный аспиратор».

1 — приемник   для плевральной жидкости.   В сосуде (2) и

приемнике   создается   вакуум   благодаря оттоку воды из

сосуда (2) в сосуд (3).

калывают плевру. Через середину ложа резецированного ребра проводят в полость плевры троакар и выпускают гной, оберегая рану от инфицирования. Затем разрез плевры увеличивают до 1,5—2,5 см и через него указательным пальцем правой руки исследуют полость и удаляют сгустки.

Для дренирования используют резиновую трубку диаметром сечения 0,8—1,5 см и длиной 25 см с боковыми отверстиями на одном из концов. Этот конец длиною 3—4 см вставляют в по­лость плевры так, чтобы все его отверстия находились в ней. Накладывают на пристеночную плевру вместе с внутригрудной фасцией и межреберными мышцами узловатые кетгутовые швы до полного схватывания дренажной трубки. В края раны

225

вводят раствор 200000 ЕД пенициллина и рану послойно за­шивают. Дренаж фиксируют к коже, привязывая ее длинными концами ближайших двух кожных швов. Вокруг дренажа кла­дут повязку с вазелином.

В дальнейшем лечение проводят, как правило, закрытым способом. Дренаж герметично соединяют с «бутылочным аспи­ратором» или водоструйным насосом для постоянного актив­ного отсасывания гноя и поддержания отрицательного давле­ния в полости плевры (рис. 114, 115).

Рис. 115.   Схема установки для постоянного отсасыва­ния   гноя   из  плевральной  полости   водоструйным на­сосом.

Водоструйный насос   (1), присоединенный к  водопроводному крану, создает   вакуум   в   стеклянных   банках;   2   и 3 — стеклянные банки; 4 — манометр;   5 — дренажная   трубка,   конец которой введен а пле­вральную полость.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) вскрытие здоровой части плевральной полости при ограничен­ных эмпиемах предупреждается исследованием больного, пред­варительными проколами плевры, тщательным выполнением техники операции; 2) для предупреждения коллапса жидкость из плевральной полости разрешается выпускать только мед­ленно; 3) конец дренажа должен выстоять в полость плевры не более чем на 3—4 см. Если этот конец дренажа длиннее, то его отверстия могут располагаться выше уровня жидкости; 4) что­бы дренаж не ускользнул в полость плевры или не выпал из нее, его надо надежно укрепить. Однако прошивать дренаж нельзя, так как это приведет к подтеканию гноя и нарушению герметичности отсасывающей системы; 5) при закупорке дре-

226

нажа сгустками гноя его надо промыть в условиях асептики и без поступления воздуха в полость плевры. Для этого дренаж, пережав пинцетом Кохера, разобщают с отсасывающей систе­мой. Конец дренажа герметично соединяют со шприцем Жанэ, содержащим 50—80 мл подогретого до +37° (!) раствора фу-рациллина 1:5000 или раствора риванола 1: 1000. С дренажа снимают пинцет Кохера и, надавливая на поршень шприца, вводят в просвет дренажной трубки небольшое количество дез­инфицирующего раствора, а затем отсасывают его. Если про­ходимость дренажа не восстановилась, его надо снова пережать пинцетом Кохера и, сменив в шприце раствор, повторно про­мыть; 6) нарушение герметичности отсасывающей системы ве­дет к прекращению отсасывания гноя, а иногда к спадению лег­кого.

Масляно-антисептическая тампонада по А. В. Вишневскому

Показания — ограниченные эмпиемы плевры в подострой и хронической стадии.

Положение больного — как при резекции ребра (см. стр. 221).

Обезболивание — как при резекции ребра.

Техника операции. Разрез по ребру соответственно дну полости. Поднадкостнично резецируют одно-два ребра на протяжении полости (см. стр. 221). После рассечения плевры удаляют гной. Марлевой салфеткой на корнцанге полость высу­шивают и одновременно обследуют. Затем протирают марле­вой салфеткой, обильно смоченной 70°-ным спиртом. После этого в полость вливают 50—150 мл мази Вишневского, подо­гретой до +37°.

Первый тампон с мазью Вишневского длиной 60—70 см вво­дят длинным изогнутым корнцангом в самую глубокую часть полости. Тампон укладывают на стенке полости без гофриров­ки. Остальные тампоны вводят таким же образом до равномер­ного заполнения полости. Все стенки полости должны плотно соприкасаться с тампонами без оставления пустот. Концы там­понов выводят наружу, отрезают на одном уровне, оставляя их длиной 5—7 см. Слишком коротко отрезанные тампоны могут уйти в полость эмпиемы. Края раны по сторонам тампонов стя­гивают одним шелковым швом. Под концы тампонов кладут на кожу мазевые салфетки. Поверх накладывают широкую по­вязку.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) за­держка гноя в полости предупреждается соблюдением правил тампонирования, а иногда вставлением дренажа между тампо­нами; 2) недопустимо закрывать скомканными тампонами вы­ходное отверстие полости.

227

Пластика   остаточной плевральной полости  мышцами по Абражанову

Показания — небольшие полости хронической эмпиемы плевры, бронхиальные свищи. Иногда сочетают с «лестничной» и другими видами торакопластики.

Положение больного — как при резекции ребра (см. стр. 221).

Обезболивание — как при резекции ребра (см. стр. 221).

Техника операции. Соответственно нижней границе остаточной полости мягкие ткани рассекают вдоль ребра до надкостницы. Поднадкостнично резецируют ребро (см. стр. 221) в пределах остаточной полости. Наружную стенку остаточной полости с патологически измененной пристеночной плеврой иссекают. Полость протирают сухими тампонами, а затем смо-ченными 70°-ным спиртом и засыпают в нее 500 000 ЕД сухого пенициллина. Из расположенных около полости мышц (широ-чайшая мышца спины, передняя зубчатая, большая и малая грудные мышцы) по ходу мышечных волокон выкраивают один или несколько лоскутов на широкой ножке. Ширина ножки должна быть не меньше '/з длины лоскута. Без натяжения, перегибов и перекручивания эти лоскуты заводят в полость так, чтобы они плотно прилегали к ее стенкам. В этом поло­жении лоскуты фиксируют несколькими кетгутовыми швами. Послойно зашивают рану, не пережимая ножек мышечных лоскутов. В нижний конец раны вводят дренаж. Накладывают давящую повязку.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) мы­шечные лоскуты должны быть жизнеспособными; 2) чрезмерно тугое заполнение полости или свища мышечными лоскутами ведет к нарушению питания лоскутов и ухудшает результат пластики.