ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ И ПОЗВОНОЧНИКЕ (ХИРУРГИЯ)

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА (ХИРУРГИЯ)

Больной укладывается на операционный стол, в зависимости от локализации повреждения или патологического процесса, на спину, на бок или вниз лицом. Голова, уложенная на специаль­ный подголовник, должна находиться на одном уровне с туло­вищем.

При трепанации в лобной области выгоднее положение боль­ного на спине. При трепанации в теменной и затылочной обла­стях — положение на боку. При операциях в области задней че­репной ямки больной укладывается лицом вниз на специальный подголовник.

Операционное поле после тщательного бритья волос проти­рается тампонами с бензином или спиртом. Затем область опе­рации смазывается 5%-ным раствором йода. Ватные тампоны, употребляемые для этого, должны быть обвязаны марлей: в про­тивном случае волокна ваты будут оставаться на коже.

С помощью тонкой палочки с ватой, смоченной раствором метиленового синего или бриллиантовой зелени, хирург, сообра­зуясь со схемой Кронлейна, размечает область необходимой тре­панации и наносит линию будущего кожного разреза.

При всех вмешательствах операционное поле обкладывается стерильным бельем, которое обязательно следует подшить к коже.

Обезболивание. При черепно-мозговых операциях в подавляющем большинстве случаев, даже при бессознательном состоянии- больного, используется местное обезболивание. Нар­коз (предпочтительнее внутривенный) употребляется редко. По­казаниями для применения общего обезболивания являются: вы­раженное психомоторное возбуждение и эпилептический статус.

Местное обезболивание осуществляется путем инфильтра­ционной анестезии 0,25—0,5%-ным раствором новокаина, допол­няемой проводниковой анестезией 2%-ным раствором новока­ина, вводимого в точки проекции стволов кожных нервов, иннер-вирующих ту или иную область.

165

В области incisura frontalis и incisura supraorbitalis блоки­руются n.n. frontales et supraorbitales. У основания козелка (tragus) уха, чуть кпереди от него, находится точка, где следует блокировать височноушной нерв (п. auriculo-temporalis). Точка, лежащая на середине расстояния между сосцевидным отростком и затылочным бугром, используется для блокады большого за­тылочного нерва (п. occipitalis major).

При инфильтрационной анестезии раствором новокаина ин-фильтруют кожу и подкожную клетчатку по всей линии предпо­лагаемого кожного разреза до получения «лимонной корки». За­тем длинной гибкой иглой инфильтрируют новокаином следую­щий слой — подапоневротическую клетчатку по всей площади будущего кожного лоскута. После того как достигнута тугая ин­фильтрация этих слоев, инфильтрируют новокаином следующий, последний слой. Конец иглы должен скользить по кости, и рас­твор вводится под надкостницу.

Открытые переломы черепа

В настоящее время принято различать: 1) проникающие че-репномозговые ранения, т. е. такие, где имеет место нарушение целости твердой мозговой оболочки; 2) непроникающие, при ко­торых твердая мозговая оболочка оказывается неповрежденной.

Все черепно-мозговые ранения, безусловно, подлежат хирур­гическому лечению в возможно ранние сроки после ранения. Полноценная хирургическая обработка черепно-мозговой раны может быть сделана лишь после обзорной рентгенографии че­репа (хотя бы в двух проекциях). Без предварительного рентге­нологического обследования хирург не может иметь представле­ния о наличии, размерах и положении инородных тел и осколков кости и все действия его будут осуществляться «вслепую», что может свести на нет задачи и цель первичной обработки раны.

Хирургическая обработка черепно-мозговой раны, таким об­разом, может и должна производиться в условиях районной больницы. В серьезных случаях целесообразен вызов специали­ста — нейрохирурга. Транспортировка больных с черепномозго-выми повреждениями в областные центры неоправданна, а в тя­желых случаях и недопустима.

Противопоказанием к операции может служить лишь край­няя тяжесть общего состояния больного, обусловленная травма­тическим шоком или несовместимыми с жизнью по размерам и локализации повреждениями головного мозга. Однако в этих случаях должны быть приняты все меры к выведению больного из этого состояния, после чего должна быть предпринята хирур­гическая обработка раны.

Техника операции. Края раны покровов черепа иссе­кают до кости на ширину 0,5—1 см по общим правилам первич-

166

ной хирургической обработки. Кровотечение останавливается сначала ассистентом путем прижатия пальцами краев раны к кости, а затем на кровоточащие сосуды накладываются зажимы и производится лигирование, обшивание или коагуляция.

Затем из раны удаляют все нежизнеспособные участки травми­рованных тканей, сгустки крови, инородные тела (волосы, остат­ки головного убора и пр.) и промывают ее из баллончика струей антисептического раствора (риванол, фурацилин) (рис. 91).

Если размеры повреждения кости велики, после иссечения краев раны делают дополнительные разрезы мягких тканей, при выборе направления которых нужно учитывать ход нервов и со­судов, а также возможность сближения краев раны.

Края раны разводят крючками и начинают очень осторожно, без всякого насилия, удалять (при оскольчатых и раздроб­ленных переломах) свободно лежащие костные осколки или ино­родные тела. После этого кусачками во все стороны расширяют костный дефект до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. При этом обыкновенно освобождается еще ряд ранее заклинившихся костных отломков. При выкусывании кости за­водить нижнюю браншу щипцов между костью и твердой мозго­вой оболочкой (особенно поврежденной) нужно очень осторож­но во избежание добавочного травмирования или захватывания щипцами и ранения оболочки или ее сосудов.

Когда создано трепанационное окно достаточных размеров, надо тщательно выровнять его края и придать им скос в 45°, что лучше всего достигается при пользовании боковыми краями бранш кусачек Борхардта.

При наличии значительной величины зияющих трещин кости, идущих в стороны от травматического дефекта, края трещины иссекают небольшими костными щипцами на протяжении 0,5— 1 см от краев дефекта. Далеко идущие, а также не зияющие костные трещины освежать не следует.

Далее приступают к осмотру твердой мозговой оболочки. Если она не повреждена, имеет нормальный серо-перламутро­вый цвет и хорошо пульсирует, рассекать ее для выяснения со­стояния подлежащего участка мозга не следует.

В том случае, когда сквозь твердую мозговую оболочку про­свечивает гематома, а сама оболочка напряжена и плохо пуль­сирует, показана осторожная пункция ее с отсасыванием ге­матомы. В отдельных случаях, когда поврежденные сосуды затромбировались и гематома не нарастает, этим удается ограни­читься. Если же после пункции кровь скапливается вновь или (при давности гематомы) большая часть крови свернулась и ее не удается аспирировать, твердую мозговую оболочку в бессо­судистом участке вскрывают линейным разрезом, гематому уда­ляют и останавливают кровотечение.

167

Скопившуюся под оболочкой кровь и сгустки осторожно смывают струей физиологического раствора или снимают с по­мощью марлевых шариков. Захватывать сгустки можно и пин-

Рис. 91. Первичная обработка черепно-мозговой раны.

а —обработка мягких тканей головы; б - освобождение раны промыванием физиологическим раствором от гематомы,   мелких  костных отломков,   ино­родных тел и т. д.; в — декомпрессивная трепанация и расширение костной раны черепа.

цетом, или даже их приходится иногда удалять ложкой (при до­статочной давности гематомы).

Кровоточащий сосуд (обычно венозный) очень осторожно, самой маленькой иглой с тонкой лигатурой, обкалывают и пере­вязывают. Можно также коагулировать этот сосуд.

168

После этого твердую мозговую оболочку зашивают непре­рывным тонким шелковым швом.

Следует помнить, что при ранениях, расположенных невда­леке от средней линии, удаление осколков, внедрившихся в стен­ки синуса, может вызвать синусное кровотечение и надо быть го­товым к тампонаде или перевязке синуса.

Одним из наиболее употребительных способов остановки си­нусных кровотечений является тампонада кусочком мышцы. Ис­пользуя этот прием, удается ликвидировать кровотечение, обусловленное даже довольно большими дефектами верхней стенки синуса.

Нужного размера кусочек мышцы (предварительно слегка раздавленный) осторожно подводят под палец, придавливаю­щий место повреждения синуса, и удерживают таким образом несколько минут, после чего осторожно отнимают палец. Для большей уверенности в качестве гемостаза целесообразно фик­сировать кусочек мышцы, подшив его несколькими узловатыми швами к твердой мозговой оболочке.

При значительных повреждениях верхней стенки синуса и при всех повреждениях боковых (труднодоступных) стенок его приходится прибегать к сдавлению синуса. Прижав пальцем кровоточащий участок синуса, хирург должен быстро расширить костный дефект (в пределах 5X5 см, не менее). Создание та­кого окна является необходимым условием, обеспечивающим свободу действий. После этого длинные марлевые салфетки за­водят между костью и твердой мозговой оболочкой, отслаивая ее от кости в обе стороны от места повреждения синуса. Заве­денные таким образом тампоны сдавливают синус, прекра­щается кровотечение. Нужно иметь в виду, что такая тампонада должна рассматриваться лишь как временная мера, дающая возможность ориентироваться в обстановке и затем прибегнуть к более физиологичным способам гемостаза.

При обширных повреждениях синусов, и тем более при раз­рывах, остановка кровотечения возможна лишь путем перевяз­ки синуса. Расширив костный дефект, надрезают твердую мозго­вую оболочку по обе стороны от средней линии, отступя на 1,5— 2 см. Через эти разрезы проводят круто изогнутую большую иг­лу с двумя толстыми шелковыми лигатурами таким образом, чтобы, пройдя под основанием синуса, игла вышла в разрез твердой мозговой оболочки с противоположной стороны. Лига­туры разводят и затем туго завязывают, одну кпереди, другую кзади от места повреждения синуса.

Следует обратить особое внимание на то, что при всех при­емах и способах, используемых для остановки синусных крово­течений, обязательным условием является перевязка всех вен, впадающих в поврежденный участок синуса. Само собой ра­зумеется, что об этом нельзя забывать, так как несоблюдение

169

этой, казалось бы небольшой, детали операции может привести к тому, что кровотечение будет продолжаться и после тампо­нады или перевязки синуса.

При проникающих ранениях обработку раны твердой мозго­вой оболочки начинают с очень осторожного удаления внедрив­шихся костных отломков.

После удаления костных осколков производится сугубо эко­номичное иссечение краев дефекта твердой мозговой оболочки. С помощью дополнительных радиарных надрезов расширяют дефект твердой мозговой оболочки для обеспечения доступа к мозговой ране.

Разрушенную мозговую ткань и поверхностно расположен­ные в ней костные осколки осторожно смывают струей теплого физиологического раствора, после чего приступают к обработке мозговой раны.

Она должна осуществляться самыми щадящими способами. К числу таковых в первую очередь следует отнести возможность использования биологической способности мозга к «самоочище­нию». Это достигается путем искусственного повышения внутри­черепного венозного давления, для чего в зависимости от состоя­ния больного ему или предлагают «натужиться», покашлять, или сдавливают яремные вены (при бессознательном состоянии). Указанные приемы ведут к тому, что содержимое из раневого канала мозга начинает выдавливаться как из тюбика. Выде­ляющийся детрит, мелкие костные осколки, обрывки тканей непрерывно смывают струей теплого физиологического рас­твора. Неглубокие мозговые раны удается полностью очистить с помощью указанного приема, дополняя его осторожным про­мыванием раны теплым физиологическим раствором из заве­денного в рану наконечника баллона или из мягкого резино­вого катетера.

При глубоких мозговых ранах обработать их с помощью вышеописанных приемов полностью не удается.

Для уточнения положения в глубине раны костных осколков как исключение иногда можно допустить очень осторожное зон­дирование раны.

Ни в коем случае не следует пытаться удалять костные ос­колки или инородные тела, погружая в рану пинцет или какой-либо зажим, пытаясь «вслепую» захватить костный осколок или инородное тело. Этим можно добиться только того, что, усколь­зая, инородное тело будет все глубже погружаться в вещество мозга. Но даже если бы его и удалось захватить, то извлечение его из глубины раны при нерасширенном раневом канале немед­ленно повлечет за собой добавочное и грубое разрушение мозго­вой ткани по ходу раневого канала.

Извлечение костных отломков или инородных тел осущест­вляется следующим образом. В мозговую рану осторожно заво-

170

дят узкие шпадели. Затем постепенно («переступая») ими рас­ширяют рану до тех пор, пока станет возможным захватить костный отломок зажимом или пинцетом и удалить.

После удаления инородных тел мозговую рану промывают струей теплого физиологического раствора из погруженного в нее наконечника баллона или надетого на него мягкого резино­вого катетера.

Сугубое внимание при обработке мозговой раны должно быть обращено на тщательность гемостаза. Обработка мозговой раны может считаться законченной лишь тогда, когда из нее удалены все доступные инородные тела и полностью остановлено крово­течение, о чем можно судить по цвету вытекающего из раны физиологического раствора, используемого для ее промы­вания.

Умеренное кровотечение из мозговой раны останавливается тампонами с перекисью водорода, с горячим физиологическим раствором или с помощью гемостатической губки. При более значительном кровотечении следует отыскать поврежденный сосуд и коагулировать или перевязать его.

В тех случаях, когда первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ранений производится своевременно и ради­кально, загрязнение раны и повреждения мозга невелики, а состояние больного удовлетворительное и условия в больнице таковы, что больной может быть оставлен на месте, нужно стре­миться закончить операцию наложением швов на твердую моз­говую оболочку, восстановлением целости костей черепа (пла­стика) и первичным глухим швом мягких тканей. При невоз­можности быть уверенным в выполнении хотя бы одного из перечисленных условий — твердую мозговую оболочку лучше нe зашивать.

После зашивания твердой мозговой оболочки (но не ранее!) рана орошается раствором пенициллина. Затем накладывают кетгутовые швы на надкостницу и апоневроз и шелковые швы на кожу. Под кожно-апоневротический лоскут также вводится раствор пенициллина. Кожа смазывается йодом. Накладывает­ся асептическая повязка.

Закрытые переломы черепа

Переломы черепа принято делить на переломы основания и переломы свода. Переломы основания черепа лечатся консерва­тивно, и хирургическое вмешательство при них применяется лишь в исключительных случаях. При закрытых переломах свода показания к оперативному лечению значительно шире.

Хирургическое вмешательство, безусловно, показано при всех видах вдавленных переломов черепа. При линейных трещинах костей свода черепа (одной или нескольких), когда нет никаких

171

оснований предполагать смещение костей или повреждение сосудов, трепанация обычно не показана.

Принимая решение не вмешиваться, хирург должен созна­вать и всю ответственность этого. Необходимо всегда помнить о том, что при трещинах костей свода и даже при самых мини­мальных повреждениях наружной пластинки этих костей вну­тренняя (стекловидная) пластинка может оказаться поврежден­ной в гораздо большей степени. При этом ее осколки могут ранить твердую мозговую оболочку, вещество мозга и сосуды. Поэтому, не говоря уже о тех случаях, когда данные рентгеноло­гического обследования дают основание предполагать поврежде­ние внутренней пластинки, во всех случаях закрытой травмы, где имеются симптомы локального раздражения коры мозга (джексоновские припадки, парестезии), следует прибегать к тре­панации и ревизии соответствующих участков твердой мозговой оболочки или мозга.

Противопоказания к операциям по поводу закрытых пере­ломов черепа те же, что и при открытых (стр. 166), однако в тех случаях, когда имеются основания предполагать наличие нара­стающей внутричерепной гематомы, операцию производят даже в очень тяжелом состоянии больного, так как лишь она одна может спасти его.

Положение больного и техника обезболива­ния описаны на стр. 165.

Техника операции. В зависимости от формы и пло­щади поврежденного участка кости применяются или линейные разрезы, или выкраивается кожно-апоневротический лоскут.

Линейные разрезы применяются при относительно небольших костных дефектах. Размеры их и форма в какой-то мере должны отвечать форме и размерам дефекта, а с другой стороны — обеспечивать достаточную ширину операционной раны, чтобы не стеснять последующие манипуляции хирурга.

При необходимости расширить разрез кожи по ходу опера­ции предпочтительно делать это, загибая концы разреза в сто­роны таким образом, чтобы он приобрел в итоге полукруглую или S-образную форму. Такая форма разреза создает наиболее благоприятные условия для последующего сближения краев раны и зашивания.

При выборе направления этих разрезов нельзя, разумеется, игнорировать и топографоанатомические особенности хода со­судов и нервов покровов черепа.

При оскольчатых переломах выясняются размеры, количе­ство костных фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все мелкие и средней величины костные осколки, не связанные с надкостницей, подлежат удалению. Без­условно, должны быть удалены и все те осколки, которые ранят и внедряются в твердую мозговую оболочку и тем более в мозг.

172

Однако удаление таких осколков должно производиться чрез­вычайно осторожно. Нельзя забывать, что при извлечении мел­ких костных фрагментов (особенно осколков стекловидной пластинки), имеющих иногда острые режущие края, можно по­вредить поверхностные сосуды мозга или твердой мозговой обо­лочки.

При парасагиттальной или сагиттальной локализациях пере­ломов костей черепа костные осколки могут повредить стенки продольного синуса, внедряясь в него, причем иногда как бы тампонируют место ранения. Такие осколки должны уда­ляться в последнюю очередь и лишь после того, как подготов­лены все средства для остановки возможного синусного крово­течения.

Приподнимание костных отломков осуществляется с по­мощью элеватора (или небольшого распатора), которым дей­ствуют как рычагом. Наиболее крупные осколки (3 X 3 см и бо­лее) при хорошо сохранившейся связи их с надкостницей могут быть оставлены (особенно у детей) после того, как они будут приподняты и тщательно «пригнаны» на свое место.

При вдавленных переломах удалить костные осколки или приподнять их обычным путем удается далеко не всегда. В этих случаях рядом с участком повреждения в кости делается фрезе-вое отверстие и из него кусачками с узкими браншами или щип­цами Дальгрена выкусывается костная канавка кругом костного дефекта. Затем полученный костный фрагмент единым конгло­мератом, включающим в себя и поврежденный участок, осто­рожно приподнимают и производят осмотр твердой мозговой оболочки. Только такой прием гарантирует от различных «слу­чайностей» и предотвращает возможные осложнения по ходу операции и после нее.

Нужно помнить также, что при повреждении или трепанации в лобной или сосцевидной областях может быть нарушена це­лость воздухоносных пазух. При небольших повреждениях этих пазух достаточно бывает замазать дефект кости воском и затем обязательно зашить дефект твердой мозговой оболочки над па­зухами '. При значительном повреждении пазух нужно раску­сить дефект лобной пазухи или ячеек сосцевидного отростка щип­цами, слизистую полостей выскоблить ложкой, а сами полости запломбировать воском или зубным цементом (во избежание возможного проникновения из них инфекции!).

После того как создан трепанационный дефект, рану промы­вают из баллончика физиологическим раствором и приступают к осмотру твердой мозговой оболочки. Это один из наиболее

¹ Применяемый при операциях воск готовится следующим образом: 5 частей очищенного воска и 5 частей парафина расплавляют, смешивают, добавляют 1 часть вазелина и стерилизуют на водяной бане.

173

ответственных моментов операции. При этом обращают внима­ние на внешний вид, окраску твердой мозговой оболочки и ее пульсацию.

Твердая мозговая оболочка может оказаться совершенно не измененной, нормального (серо-перламутрового) цвета, хорошо пульсировать. Наличие пульсации является одним из главных критериев благополучия. Если клинически также нет оснований предположить наличие субдуральных кровоизлияний, дальней­ший ход операции сводится к следующему. Костными щипцами выравниваются края травматического дефекта (в том числе и оставленных крупных костных фрагментов), и им придается скос в 45°. Далее накладываются кетгутовые швы на надкостницу. В тех случаях, когда имеется дефект последней, для закры­тия его можно воспользоваться свободным трансплантатом (или даже е сохранением соединяющей ножки) из подапоневротиче­ской клетчатки, получить который путем расслаивания очень легко. Тщательные швы на апоневроз и шелковые швы на кожу.

Декомпрессивная трепанация

Декомпрессивная трепанация представляет собой наиболее распространенную и универсальную неотложную нейрохирурги­ческую операцию. Назначение ее — снижение повышенного вну­тричерепного давления.

Сущность операции заключается в создании декомпрессион­ного костного окна и обязательном рассечении твердой мозговой оболочки. Она показана при остром травматическом отеке головного мозга, при экстра- и субдуральных гематомах, когда локализация гематомы из-за тяжести состояния больного не может быть установлена.

Декомпрессивная трепанация представляет собой паллиатив­ную, но весьма эффективную (в смысле неотложной помощи) операцию при абсцессах и опухолях головного мозга, в тех слу­чаях, когда состояние больного не позволяет медлить.

Положение больного на столе и обезболивание см. на стр. 165.

Техника операции. Линейным разрезом, идущим косо от теменного бугра до середины верхнего края скуловой дуги (не ниже! — во избежание повреждения ветвей лицевого нерва), рассекается кожа и апоневроз. Края раны несколько отсепаро-вываются в стороны. После этого по линии кожного разреза рас­секают фасцию височной мышцы, саму мышцу (по ходу ее во­локон) и надкостницу.

Затем, отслаивая распатором надкостницу, широко скелети-руют чешую височной кости. Иногда для того, чтобы получить возможность достаточно широкого обнажения кости, приходится нанести дополнительные разрезы фасции височной мышцы в обе

174

стороны от нижнего края вертикального разреза. Чешуя височ­ной кости должна быть скелетирована на площади не менее чем 7 X 7 см.

Разведя края раны крючками Фарабефа или ранорасшири­телем, заведенным под надкостницу, приступают к наложению фрезевого отверстия на чешую височной кости. Для этого поль­зуются коловоротом с копьевидной фрезой. Действия хирурга должны быть весьма осторожны, так как чешуя височной кости, вообще не толстая, при наличии повышенного давления может быть истончена и при применении слишком больших усилий фре­за может провалиться под кость. Проникновение фрезы через всю толщу кости ощущается по характерному «заеданию», кото­рое должно служить сигналом того, что фреза проникла на до­статочную глубину. Высверленное с помощью копьевидной фре­зы отверстие затем выравнивается и расширяется с помощью ко­нической или шаровидной фрезы.

Когда фрезевое отверстие наложено, заведенными в него костными щипцами быстро выкусывается кость до образования окна размерами 6х6 см. При выкусывании кости нужно по­мнить, что в передне-нижних отделах образуемого костного окна как раз проходит ствол средней оболочечной артерии. Это об­стоятельство приходится иметь в виду, чтобы не повредить ствол этой артерии, который, кстати, нередко в этом месте проходит в костном канале.

С другой стороны, в некоторых случаях сразу под костью при ее трепанации может быть обнаружена экстрадуральная ге­матома, и тогда будут все основания предположить, что эта ар­терия повреждена. Чешую височной кости в нижнепередних от­делах ее необходимо тогда быстро растрепанировать таким об­разом, чтобы часть образованного окна заходила под скуловую дугу. Это создаст условия для того, чтобы быстро найти и пе­ревязать или коагулировать концы поврежденной артерии. Если окажется, что центральный конец поврежденной артерии идет в костном канале, то можно попытаться остановить кровотече­ние вмазыванием воска в отверстие канала или быстро раску­сить стенки канала и лигировать сосуд.

Образованное в чешуе височной кости окно должно иметь округлую форму, а края должны быть ровными и не иметь острых выступов.

После этого приступают к осмотру твердой мозговой оболоч­ки, выясняют наличие пульсации ее и на ощупь определяют на­пряжение. Затем твердая оболочка вскрывается крестообраз­ным разрезом, в дополнение к которому выгодно нанести еще несколько послабляющих радиарных насечек. Пересеченные со­суды перевязываются или коагулируются.

Именно во вскрытии твердой мозговой оболочки и заклю­чается весь смысл декомпрессии, так как создание одного только

175

костного   окна   никакого   эффекта   (на   что   иногда   ошибочно рассчитывают)  не дает.

Швы на твердую мозговую оболочку при декомпрессивной трепанации, разумеется, не накладываются. Надкостница, височ­ная мышца, ее фасция, апоневроз зашиваются очень тщательно кетгутом, кожа — шелком.

Внутричерепные кровоизлияния

В зависимости от характера и локализации поврежденного сосуда различают экстрадуральные (эпидуральные), субдураль-ные и субарахноидальные кровоизлияния.

Причиной эпидуральных кровоизлияний чаще всего являются ранения ствола или ветвей средней оболочечной артерии и го­раздо реже — оболочечных вен или теменно-основного синуса. Наиболее часто (75%) эти гематомы располагаются в теменно-височной области.

Субдуральные гематомы — чаще всего венозного происхо­ждения и развиваются в результате повреждения мозговых вен в месте их впадения в венозные синусы (главным образом про­дольный) .

Субарахноидальные кровоизлияния той или иной степени встречаются весьма часто. Необходимость оперативного вмеша­тельства и прогноз при них зависит от характера и калибра по­врежденного сосуда.

Показанием к оперативному вмешательству при вну­тричерепных кровоизлияниях служит прогрессивно нарастаю­щий синдром сдавления головного мозга.

При эпидуральных кровоизлияниях показания к операции возникают вскоре после травмы и носят срочный жизненный характер.

При субдуральных кровоизлияниях синдром сдавления го­ловного мозга, а следовательно, и показания к хирургическому вмешательству могут возникать и спустя длительные промежутки времени после перенесенной травмы.

Оперативное вмешательство при внутричерепных кровоиз­лияниях имеет целью ликвидацию причины, вызывающей сдавле­ние мозга, и остановку кровотечения из поврежденного сосуда.

При закрытых и тем более открытых переломах черепа ге­матомы удаляются при трепанации по поводу этих переломов. При наличии рентгенологически определяемых трещин костей черепа, одна из которых пересекает проекцию хода ветвей сред­ней оболочечной артерии, естественно ожидать, что и гематома будет располагаться в височно-теменной области соответствую­щей стороны. Таким образом, сочетание данных хирургического, рентгенологического и неврологического исследований позволяет установить локализацию гематомы.

176

Однако далеко не редки такие случаи, когда состояние боль­ного настолько тяжело, что не представляется возможным по­лучить сколько-нибудь убедительных данных, позволяющих установить (хотя бы грубо) локализацию гематомы.

В этих случаях применяют метод «смотровых» фрезевых от­верстий. Для этого в левой височной области на линии, соеди­няющей теменной бугор с серединой скуловой дуги, делают раз­рез мягких тканей до кости длиной 3—4 см, таким образом, что­бы он приходился над чешуей височной кости. Края раны разводят ранорасширителем и в чешуе височной кости делают фрезевое отверстие, позволяющее выяснить состояние твердой мозговой оболочки или выявить гематому.

Если гематомы слева не оказывается, подобным же образом поступают справа. Причем здесь, уже независимо от того, будет обнаружена гематома или нет, осуществляют типичную деком­прессивную трепанацию, если этого требует нарастающее повы­шение внутричерепного давления.

В том случае, если с помощью описанного способа «смотро­вых» отверстий обнаруживается эпидуральная гематома, раз­рез мягких тканей продолжается в обе стороны с тем, чтобы его длина составила 8—10 см, и далее осуществляют типичную де­компрессивную трепанацию.

После того, как сделано достаточных размеров костное окно, можно легко, пользуясь марлевыми шариками, удалить кровь и сгустки. После этого надо отыскать источник кровотечения.

Когда поврежден ствол или ветви средней оболочечной арте­рии, ствол ее ниже места повреждения прижимают пальцем, а оба конца поврежденной ветви перевязывают. Для этого круто изогнутую иглу с крепкой шелковой лигатурой проводят под со­суд сквозь оба листка твердой мозговой оболочки.

В том случае, когда имеет место повреждение самого ствола средней оболочечной артерии, трепанационное отверстие расши­ряют в сторону основания черепа до тех пор, пока не будет воз­можно прошить или лигировать ствол артерии ниже места по­вреждения.

Нередко ствол средней оболочечной артерии повреждается при прохождении его в костном канале. В данном случае можно попытаться остановить кровотечение воском или коагуляцией. Однако лучше быстро раскусить костный мостик щипцами, а за­тем перевязать ствол артерии у основания черепа.

Обнаружение субдуральной гематомы производится так же, как и эпидуральной.

В том случае, когда имеет место субдуральная гематома, последняя сразу обнаруживается по виду и состоянию твердой мозговой оболочки, видимой через фрезевые или трепанацион-ные отверстия. Твердая мозговая оболочка в этих случаях обыч­но напряжена, не пульсирует и сквозь нее просвечивает излив-

12   Н.  И.  Блинов                                                                                                     177

шаяся кровь, придавая оболочке синюшный или темно-синий цвет.

Размеры трепанационного окна в этих случаях должны быть такие, чтобы видна была граница гематомы и по краям ее пока­залась неизмененная твердая мозговая оболочка.

Дальнейшая хирургическая тактика в отношении гематомы описана на стр. 167.

ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Хирургическая обработка ран мягких тканей лица имеет следующие задачи: остановка кровотечения, обеспечение нор­мального дыхания, обработка самой раны, провизорная фикса­ция костных отломков и обес­печение питания больных с помощью воронки или поиль­ника с надетой на его носик резиновой дренажной трубкой • в 25 см.

При хирургической обра­ботке ран надо пользоваться методикой, указанной на стр. 21, с некоторыми добавле­ниями:

1)           раны  области   губ,  век,
носа   гладкие  и    незагрязнен­
ные могут быть ушиты без ис­
сечения   раневых  краев   после
их  механической  обычной  об­
работки:     остановка    кровоте­
чения,    туалет     окружающей
кожи,  обмывание  ран  и  при­
менение антибиотиков;

2)           спустя  12 часов эти же
раны     должны     подвергаться
хирургической    обработке   ис­
сечением   и   наложением    пер­
вичного  шва,  при  условии, ес­
ли  срок  после получения трав-

Рис. 92. Швы на лице.                мы не превышает 48 часов.

а —пластинчатый   шов;   б —шов на валиках.              В   целях наилучших косме--

тических результатов иссече­ние надо производить возможно экономнее и для швов пользо­ваться конским волосом. При больших и рваных ранах и дефекте тканей выгодно применять так называемый пластинча­тый шов или шов с марлевыми валиками (рис. 92). Для пер­вого можно воспользоваться обычными бельевыми костяными

178

пуговицами.   Под  них  подкладывают  кусочки  марли  или  лип­кого пластыря.

Ранения с повреждением костей лица. Здесь прежде всего полость рта и глотки должна быть освобождена от сгустков кро­ви, сломанных зубов и свободных, ни с чем не связанных кост­ных отломков. Обнаженные костные поверхности всегда дол­жны быть прикрываемы мягкими тканями. С помощью швов всегда надо отделять ротовую полость от носовой, причем лос­куты мягкого и твердого нёба следует укреплять швами так, чтобы они не вызывали затруднения при дыхании. Наружные края раны должны быть сближены пла­стинчатыми швами, швами на марлевых валиках или полосками липкого пла­стыря.

Рот промывают 3%-ным раствором перекиси водорода, а затем орошают из эсмарховской кружки теплым слабым' раствором марганцовокислого калия. Для уменьшения обильного слюнотече­ния надо ввести под кожу 0,5 мл.0,1%-ного раствора атропина и затем нало­жить стандартную транспортную повяз­ку (рис. 93).

Раненых с ранениями лица с повре­ждением костей лицевого скелета после их первичной обработки и фиксации транспортной шиной следует транспор­тировать в ближайшее специализирован­ное стоматологическое учреждение (са­молетом) или в ближайшую областную больницу, где можно получить консуль­тацию стоматолога.

Стандартная транспортная повязка состоит: 1) из опорного валика, фикси­руемого на своде черепа; в этот валик заранее должны быть укреплены резиновые петли длиною 15—20 см. Их нарезают из стенок толстой дренажной трубки; 2) из пластинки-пращи, на которую укладывают ватно-марлевую повязку. Эту пращу можно ' приготовить из нагретой пластмассы, из жести или из тонкой алюминиевой пластинки. Пластинка с ватно-марлевой повязкой укладывается под подбородком больного и за имею­щиеся на пластинке крючки захватывается резиновыми петля­ми валика. Для равномерной и хорошей фиксации резиновые петли должны быть натянуты достаточно сильно, причем раз­меры петель легко уменьшить или увеличить. Нижняя челюсть (если она цела) является опорой для сломанной верхней че­люсти и наоборот.

179

Радикальную обработку и даже резекцию обнаженных кост­ных отломков можно производить в течение двухнедельного срока со времени ранения.

Из осложнений следует помнить о кровотечении, аспирации крови и асфиксии. Поэтому, если больной находится в бессозна­тельном состоянии, его всегда следует укладывать головою, по­вернутой на левый бок. Борьба с кровотечением и шоком ведет­ся по общим правилам.

При очень сильном кровотечении иногда приходится прибе­гать к перевязке наружной сонной артерии (см. стр. 45). Если вследствие обширных коллатеральных связей перевязка послед­ней не дает успеха или если имеется профузное кровотечение из языка, дна полости рта или задней стенки глотки и возни­кает опасность асфиксии, то единственным средством являются трахеостомия, последующая тугая тампонада ротовой полости и хорошая фиксация челюстей.

Раны языка (особенно глубокие) должны быть обследованы с целью определения и удаления инородных тел, остановки кро­вотечения и лишь после этого могут быть зашиты, поверхност­ные же раны могут быть ушиты сразу же.

Гнойный паротит. Гнойное поражение околоушных желез нередко осложняет собою течение острых инфекционных забо­леваний (тифы, скарлатина, корь, оспа, сепсис и др.). Такой паротит требует раннего раскрытия для выведения скопивше­гося гноя или во всяком случае уменьшения воспалительного отека железы.

Положение больного — на операционном столе с ва­ликом под шеей. Голова запрокинута назад и повернута в про­тивоположную сторону.

Обезболивание — общее или внутривенное.

Техника операции. Разрез должен иметь радиальное направление, имея центром козелок уха или наружное слуховое отверстие. Операция затрудняется здесь находящимися в около­ушной железе жизненно важными лицевыми нервами (n. facia-lis) и венозными ветвями, идущими от глубоко расположенного крыловидного венозного сплетения (plexus plerygoideus), а при более глубоком проникновении — внутренней сонной артерией (art. carotis interna) и внутренней челюстной артерией (art. maxillaris interna).

По указанным на рис. 94 направлениям или по одному из них соответственно припухлости железы производят разрез скальпелем через кожу и подкожную клетчатку. Края раны сильно растягивают острыми крючками, что уменьшает поверх­ностное кровотечение и обнажает лежащую на дне раны около­ушно-жевательную фасцию (fascia parotideo — masseterica). На последней делается неглубокий надрез, после чего все острые инструменты отбрасывают и проникают в глубину, где лежат

180

сосуды и лицевой нерв, исключительно тупым инструментом или пальцем. Таким тупым путем можно с безопасностью проник­нуть очень глубоко, иногда даже до боковой стенки глотки. Как только появится гной или отечная жидкость, то в рану заво­дятся тампоны и антибиотики, и на этом операция заканчи­вается.

Глубокие флегмоны лица. Их причиною по большей части является инфекция, исходящая из гнилых зубов (одонтогенная инфекция), — кариес, периодонтит, остеомиелит челюсти, сеп-

 

 

Рис. 94.  Разрезы  при гнойном  паротите.

1, 2, 3 и 4 — линии разреза вдоль периферических вет­вей лицевого нерва.

Рис.   95.    Разрезы    для вскрытия глубоких флег­мон    лица     (по    Войно-Ясенецкому)

1, 2, 3 и 4 —линии разреза.

сис. Иногда причиной бывают гнойные процессы в миндаликах. Поэтому все флегмоны лица имеют преимущественно гнилост­ный или анаэробный характер и отличаются значительной опас­ностью. Отсюда требуется возможно раннее и правильное рас­крытие их.

Для всех видов флегмон этой области — области щеки (жи­ровой комок Биша), височной области, околочелюстных и пара-фарингеальных флегмон—существуют четко разработанные доступы.

Положение больного на столе — на спине с повер­нутой на валике головой в здоровую сторону. Шея — на валике.

Обезболивание — большею частью общее (эфир, хлор-этил).

Техника операции. Флегмоны щеки (комок Биша) всегда надо вскрывать наружным разрезом (рис. 95, 1), но ни­коим образом не через слизистую щеки. Флегмоны височной

181

области вскрываются разрезом непосредственно позади края лобно-скулового отростка (рис. 95,2); хотя в этой области и проходят некоторые ветви лицевого нерва, но они невелики и не играют большого значения в мимической игре мышц лица. Флегмоны околочелюстные, располагающиеся глубоко под же­вательной мышцей, раскрываются разрезами, идущими попе­речно или горизонтально на уровне угла рта (рис. 95,5). Флег­моны, лежащие на внутренней поверхности угла нижней че­люсти, следует открывать дугообразным разрезом ниже угла нижней челюсти (рис. 95,4) и затем тупым инструментом про­никнуть вверх по поверхности нижней челюсти. Для парафа-рингеальных и околочелюстных флегмон надо пользоваться предыдущим разрезом, который проводится от места перегиба наружной челюстной артерии и идет кзади и вверх, огибая угол нижней челюсти.

По указанным линиям рассекают кожу, подкожную клет­чатку и фасцию (в области щеки фасциального слоя нет). По­сле этого вглубь надо направить только тупой инструмент или манипулировать пальцем. После появления гноя и достаточной ориентировки в месте гнойного очага вводят тампоны и анти­биотики. При флегмонах одонтогенного происхождения необ­ходимо удалять зуб, являющийся причиною заболевания. При остеомиелите челюсти и секвестрации необходима секвестрото-мия.

Фурункулы и карбункулы лица. Фурункулы и карбункулы лица, располагающиеся выше линии, проводимой от угла рта до мочки уха, отличаются обычно очень злокачественным тече­нием и часто осложняются тромбофлебитом и пиемией. Причи­на этого, возможно, заключается в недостаточности лимфатиче­ских барьеров, стоящих на пути оттока из этих областей. Как показывает опыт, здесь не должно проявлять какой-либо хирур­гической активности. Лечение должно состоять в энергичном применении антибиотиков, полном постельном покое, полном воздержании от разговора и даче легкой жидкой пищи.

 

 

Ошибки  и  опасности

1)           Недостаточное   прилаживание   и   ушивание   краев   ран
лица.

2)           Отсутствие или недостаточность ухода за полостью рта
после фиксации отломков и обработки ран. Уход за полостью
рта преследует две цели: дезинфекцию полости рта, достаточ­
ное питание больного, лишенного возможности жевания.

В полость рта и его преддверие вводится резиновый кате­тер, кончик которого надет на носик поильника, в последний на­ливается какой-либо дезинфицирующий раствор (H2O2, борной кислоты, антибиотиков, марганцовокислого калия). Выливание

182

дезинфицирующего раствора обратно гарантируется при про­мываниях боковым или наклонным положением головы боль­ного над почкообразным тазиком.

Таким же образом вводятся и питательные вещества (слив­ки, молоко, масло, взбитые сырые яйца, сахар, бульон, чай и пр.).

3) Недостаточное внимание к состоянию мозгового скелета и центральной нервной системы, так как всякая травма лица, лицевых костей распространяется на кости основания черепа и приводит к сотрясению и ушибам мозговой ткани и к потере сознания.