ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ (ХИРУРГИЯ)

Операция наложения желудочного свища

Показания: 1) стойкое сужение пищевода и кардиаль­ного отдела желудка (ожоги, рубец, неоперабельный рак), не позволяющее принимать даже жидкую пищу; 2) продолжитель­ный и не поддающийся лечению спазм пищевода — кардиального отдела желудка; 3) ретроградное бужирование пищевода при стриктурах; 4) первый этап операции предгрудинной пластики пищевода по Ру—Герцену и в модификации С. С. Юдина.

Гастростомия по способу Витцеля

Положение больного на операционном столе — на спине с подложенной под нижнюю часть грудного и верхнюю часть поясничного отдела позвоночника плоской, полутвердой подушки.

Обезболивание местное, инфильтрационное по А. В. Вишневскому вдоль вертикальной линии, проведенной по середине левой прямой мышцы живота длиной 10—15 см начи­нающейся от середины левой реберной дуги до пупка.

В кожу вводят 5—10 мл 0,25%-ного раствора новокаина, об­разуя «желвак». Через этот желвак длинной инъекционной иг­лой в подкожную клетчатку вдоль указанной линии вводят 30,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина. После рассечения кожи и подкожной клетчатки под передний листок влагалища левой прямой мышцы живота вводят 25 мл 0,25%-ного раствора ново­каина.

Техника операции: рассекают передний листок влага­лища прямой мышцы живота, края раздвигают в стороны и, обнажив левую прямую мышцу живота, тупо раздвигают ее волокна сомкнутым концом анатомического пинцета. Обнажив задний листок влагалища этой мышцы, под него вводят еще 20 мл 0,25%-ного раствора новокаина и тем самым анестези­руют прилегающий к ране париетальный листок брюшины. Дву­мя пинцетами хирург и его помощник поднимают брюшину в виде конуса и рассекают ее скальпелем на 1—2 см. Затем верти­кальным разрезом рассекают листок брюшины, края рассечен­ной брюшины прикрепляют к марлевым салфеткам зажимами Кохера или Микулича и закрывают края раны. Последнюю рас­ширяют тупыми крючками и находят в брюшной полости боль­шой сальник. Отстранив его книзу, открывают переднюю стенку желудка. Под передний листок желудочно-кишечной связки вво­дят 30 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Анестезия эта об­легчает поиски и вытягивание в рану желудка, что не всегда легко сделать, так как в этих случаях желудок обычно смор­щен, подтянут кверху и лежит глубоко у самого позвоночника.

252

Чтобы отличить его от кишечной петли, надо руководствовать­ся расположением сосудов на передней стенке желудка и тол­щиной его стенок.

В тех случаях, когда, несмотря на анестезию, тракция же­лудка вызывает боль, пальцами правой руки, заведенными под нижний край операционной раны, отыскивают конец большого сальника, вытягивают его из раны вверх вместе с поперечно-ободочной кишкой. Обнаружив корень брыжейки поперечнообо-дочной кишки, вводят между ее листками 50 мл 0,25%-ного рас­твора новокаина.

Эта анестезия позволяет более уверенно и безболезненно обследовать желудок. Убедившись в том, что действительно имеется передняя стенка же­лудка, ее вытягивают в рану, а выведенные из брюшной по­лости внутренности обратно вправляют в нее. Вводят четы­ре марлевые салфетки в под­реберье слева, справа и под углы операционной раны.

По продольной оси перед­ней стенки желудка немного косо и параллельно большой кривизне кладут простерили-зованный резиновый катетер № 18—20 или резиновую труб­ку диаметром 0,8 см со ско­шенным разрезом; второй конец трубки зажимают тор-зионным пинцетом.

Для лучшего функциони­рования свища конец резино-

вой трубки или катетера рас­полагают ближе к кардиальной части желудка. 6—7 узловаты­ми шелковыми серозно-мышечными швами в виде двух продоль­ных складок сшивают над катетером или трубкой переднюю стенку желудка, образуя тоннель длиной около 4 см. При стя­гивании и завязывании этих швов над резиновой трубкой дол­жен образоваться герметически закрытый канал, в котором и будет лежать трубка или катетер. Для предупреждения сда­вливания просвета трубки или катетера и образования пролеж­ней на стенках желудка нельзя слишком затягивать швы.

В области конца тоннеля, расположенного ближе к карди­альной части желудка, прежде чем затянуть последние два-три шва, делают небольшое отверстие в стенке желудка длиной 0,5—0,7 см. Через это отверстие вводится конец резиновой труб­ки или катетера в просвет желудка, на глубину 4—5 см (рис.

253

126). В этом месте резиновую трубку или катетер фиксируют к стенке желудка узловатым кетгутовым швом. Над этим местом затягивают два последних шелковых шва. После чего швом, не проникающим через просвет катетера, фиксируют его к па­риетальной брюшине по линии шва.

Для проверки проходимости резиновой трубки или катетера, сняв торзионный зажим, в наружный конец катетера или рези­новой трубки вставляют стерильную стеклянную воронку, через; которую вводят физиологический раствор или питательную смесь; проверив проходимость свищевого канала, снова накла­дывают зажим на наружный конец дренажной трубки.

Перед зашиванием раны живота из брюшной полости уда­ляют отгораживающие марлевые салфетки и тампоны; фикси­руют переднюю стенку желудка на месте свищевого канала не­сколькими узловатыми шелковыми швами к париетальной брю­шине по линии разреза. Затем зашивают париетальную брюши­ну вместе с задним листком влагалища прямой мышцы живота узловатыми шелковыми швами. Двумя-тремя такими же швами сшивают края разъединенной мышцы. На передний листок апо­невроза накладывают шелковые узловатые швы. Кожную рану зашивают узловатыми шелковыми швами. Окончив операцию, вторично проверяют проходимость свищевого канала так же, как было описано выше.

Гастротомия по способу Кадера

При способе Кадера делают прямой короткий свищ желудка. Этим способом пользуются при крайнем истощении больных (рак желудка), невозможности вытянуть из раны желудок (сморщенный и подтянутый кверху и кзади) при первом этапе операции по Ру — Герцену (антеторакальный искусственный пи­щевод) и для ретроградного бужирования пищевода.

Техника операции. Положение больного на столе, местная анестезия, операционный разрез брюшной стенки и способы выведения желудка из брюшной полости, как при спо­собе гастростомии по Витцелю.

После определения места наложения желудочного свища за­хватывают пальцами и выводят в виде конуса переднюю стенку желудка из операционной раны. У основания конуса наклады­вают через серозно-мышечный слой две держалки. Приподняв за держалки стенку желудка, ею фиксируют желудок так, чтобы было удобно наложить кисетный шов. Двумя анатомическими пинцетами в центре окруженной кисетным швом части желудоч­ной стенки подтягивая стенку желудка, рассекают ее скаль­пелем на 0,5—0,6 см с таким расчетом, чтобы при введении дре­нажной трубки в полость желудка края этого разреза вплотную облегали ее стенку. После этого хирург вводит через разрез в полость желудка косо срезанный конец резинового дренажа пли

254

Рис. 127. Гастростомия по способу Кадера.

а — первый этап гастростомии по способу Кадера: нало­жен циркулярный шелковый шов вокруг отверстия в стенке желудка с введением в его полость катетера (резиновой трубки); б — второй этап операции — стяги вание и завязывание узлом кисетного шва; б— третий этап операции — погружение в полость желудка конуса желудочной стенки, 1 — шелковые швы-держалки; 2 — ко­нус желудочной стенки, образованный для наложения гастростомии; 3 — дренажная трубка; 4 — шов, фиксирую­щий дренажную трубку; 5 — кисетный шов.

Рис. 128. Схематическое изображение этапа погруже­ния резинового катетера (трубки) в полость желудка.

1 — резиновая   трубка (катетер); 2— полость желудка; 3 — кетгуто­вый шов, проведенный через   переднюю   стенку желудка по спо­собу Кадера.

катетер на глубину 3—4 см. Конец трубки должен быть закрыт зажимом Кохера или Пеана. После этого затягивают и завя­зывают в узел (первый) кисетный шов. Погрузив дренажную трубку на 2—4 см в полость желудка вместе с прилегающей к ней стенкой желудка и отступя от стенки дренажа на 0,5—1,0 см, накладывают второй серозно-мышечный кисетный шелковый шов, завязывая его, еще глубже погружают в желудок резиновый дренаж. Вправив желудок в брюшную полость, начинают заши­вать брюшную стенку (как было описано на стр. 254). Несколь­кими швами, не проникая в просвет желудка, фиксируют его к брюшной стенке (рис. 127, 128). Перед тем как окончательно зашить брюшную стенку, вводят в просвет дренажной трубки (как описано на стр. 254) 200—300 мл стерильного физиологиче­ского раствора через воронку. Техника закрытия брюшной раны описана на стр. 254.

Образование желудочно-кишечного соустья

В настоящее время из разнообразных способов этой опера­ции в хирургической практике принято накладывать переднеобо-дочное соустье между передней стенкой желудка и проксималь­ным концом тощей кишки и заднеободочное желудочно-кишеч­ное соустье между задней стенкой желудка и короткой петлей тощей кишки.

Показания: 1) рубцовое сужение привратника и началь­ной части двенадцатиперстной кишки; 2) неоперабельный стено­зирующий рак дистального отдела желудка с метастазами;

3)     ожог слизистой желудка едкими щелочами или кислотами;

4)     очень тяжелое состояние при язвах дистального отдела же­
лудка  и двенадцатиперстной кишки.

Кроме обычно применяемых способов подготовки перед этой операцией, если нет противопоказаний, необходимо промыть же­лудок или отсосать желудочное содержимое.

Образование   передне-ободочного   соустья   между передней стенкой  желудка

и тощей кишкой

Положение больного на операционном столе — на спине, с подложенной под спину плоской полутвердой подушкой, верхний край которой лежит на уровне горизонтальной линии, проведенной между нижними углами лопаток, а нижний — на уровне II и III поясничных позвонков.

Обезболивание — местное по А. В. Вишневскому, ино­гда общее.

Техника операции в сочетании с местной инфильтра­ционной анестезией. По средней линии живота, от мечевидного отростка грудины до пупка, вводят под кожу 10 мл 0,25%-ного раствора новокаина, образуя кожный желвак. Через этот жел-

256

вак в подкожную клетчатку и между внутренними краями пря­мых мышц живота вводят 30 мл 0,25%-ного раствора новокаи­на. В правую и левую сторону под передний листок влагалища прямых мышц живота впрыскивают по 20 мл такого же рас­твора новокаина. Разрезают кожу с подкожной клетчаткой и апоневрозом; расширив в стороны края раны, обнажают пред­брюшинную клетчатку и брюшину Разрезают париетальный ли­сток брюшины вверх до мечевидного отростка грудины, а вниз — по направлению к пупку. После этого края рассеченной брю­шины прикрепляют к марлевым салфеткам зажимами Мику­лича. В предбрюшинную клетчатку с обеих сторон разрезанной брюшины вводят по 10 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

Расширив края раны, производят внутрибрюшинную анесте­зию, поднимают и вытягивают из раны среднюю треть попереч-ноободочной кишки с большим сальником и, закинув их вверх и кнаружи, открывают брыжейку поперечно-ободочной кишки. Вводят 200 мл 0,25%-ного раствора новокаина в бессосудистую часть брыжейки этой кишки.

Этим способом обезболивают среднюю часть поперечнообо­дочной кишки, ее брыжейку, начальную часть тощей кишки, зад­нюю стенку нижней и вертикальной ветвей двенадцатиперст­ной кишки. Затем, оттянув поперечно-ободочную кишку книзу и влево, открыв нижние края двенадцатиперстной кишки и ди­стального отдела желудка вдоль краев названных органов вво­дят 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина, а затем, подтянув книзу и влево дистальный конец малой кривизны желудка, ме­жду листками малого сальника вводят 30 мл такого же раствора новокаина. Осмотрев и обследовав желудок, как было описано на стр. 253, определяют начальную часть тощей кишки. Для этого, натянув брыжейку поперечно-ободочной кишки, правой рукой хи­рург нащупывает головку и тело поджелудочной железы, покры­той задним листком париетальной брюшины. Ниже тела подже­лудочной железы определяют начальную часть тощей кишки, где расположена брюшинная связка Трейтца. Под основание этой складки вводят 30 мл 0,25%-ного раствора новокаина (рис. 129). Затем, вытянув из брюшной полости 50—60 см тощей кишки и определив приводящий и отводящий концы тощей кишки, пере­гибают ее через переднюю стенку поперечно-ободочной кишки для того, чтобы приложить к передней поверхности желудка в том месте, где предполагают наложить переднее желудочно-ки­шечное соустье.

После этого вводят одну марлевую салфетку под нижнюю поверхность печени, другую — к верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, третью — под левый купол диа­фрагмы, четвертую — под нижний угол брюшной раны.

Вытянутую петлю тонкой кишки для наложения соустья с желудком подводят к передней стенке желудка, располагая так,

257

Рис.  129.   Начальная   часть    тощей кишки.

1—брюшинная связка (складка) между две" надцатиперстной кишкой и тощей; 2 — бры-жейка поперечно-ободочной кишки; 3 — на­чальная часть тощей кишки; 4 — поперечно-ободочная кишка.

легла на переднюю стенку же­лудка параллельно большой кривизне. Между желудочной складкой с зажимом Дуайена, наложенным на ее основание, и зажатой кишечным зажи­мом такой же складкой ки­шечной петли вводят две уз­кие марлевые полоски.

Сближая эти складки, ме­жду ними накладывают узло­ватые серозно-мышечные шел­ковые швы. Протяженность сшитых участков не должна быть менее 8 см. Можно под­шивать петлю тонкой кишки и без наложения зажимов на стенку желудка и стенки киш­ки, тогда при вскрытии желуд­ка необходимо с помощью от­соса эвакуировать содержимое желудка. Перед рассечением стенки желудка и кишечной петли обкладывают марлевы­ми салфетками по одной с ка­ждой стороны намеченного для соустья разреза. Отступя

Кохера, протирают вскрытые участки желудка и кишечной петли. После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов на зад­нюю стенку будущего соустья, проводя нитку шва через все слои желудка и кишки. Затем не­прерывным кетгутовым швом, проходящим также через все слои желудочной и кишечной стенки, закрывают переднюю стенку анастомоза. Переменив инструменты и перчатки, на­кладывают узловатые серозно-мышечные шелковые швы на переднюю стенку соустья.

Закончив образование пе­реднего желудочно-кишечного соустья, приступают к нало­жению межкишечного анасто­моза (энтеро-энтероанастомоз по Брауну). Этот анастомоз накладывают между приводя­щим и отводящим коленами кишки, взятой для образова­ния желудочно-кишечного со­устья. Этот анастомоз надо накладывать на 8 см от линии

желудочно-кишечного соустья. Соустье должно пропускать один-два пальца. Техника межкишечного соустья описа­на на стр. 224. После проверки проходимости желудочно-кишечного и межкишечного соустья опускают желудок в брюшную полость (рис. 130). Затем по­слойно зашивают стенку живота.

Образование задне-ободочного желудочно-кишечного соустья  на заднюю

стенку желудка

Показания, положение больного на операционном столе, обез­боливание и вскрытие брюшной полости описаны выше. По вскрытии брюшной полости выводят поперечно-ободочную киш­ку с большим сальником и откидывают их вверх.

Производят анестезию брыжейки поперечно-ободочной киш­ки (см. стр. 257). Отступя на 1 см от брыжеечного края этой кишки, рассекают ее в бессосудистой части ножницами (рис. 131), затем, взяв двумя пальцами правой руки стенку желудка, выводят ее через это отверстие в виде конуса. Под основание этого конуса (складку) накладывают зажим Дуайена (концом вниз) в поперечном направлении к длинной оси желудка.

259

Затем, натянув брюшинную складку Трейтца, расположенную между двенадцатиперстной и тощей кишкой, вводят под ее основание 20—30 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Оттянув кишечную петлю на расстояние 6 см книзу от связки, наклады­вают второй зажим Дуайена на петлю тощей кишки, отступя на 1 см от брыжеечного края и параллельно ее длине. Затем эту петлю поворачивают по ходу часовой стрелки так, чтобы она легла рядом и параллельно желудочной складке с положенным

под ее первым зажимом Дуайена, т. е. в попереч­ном направлении к длин­ной оси желудка.

В тех случаях, когда эта связка сильно лод-тянута кверху и мешает выделению и вытягива­нию этой петли до сопри­косновения с задней стен­кой желудка, ее подсе­кают у основания, стре­мясь это делать так, что­бы не ранить проходящих здесь кровеносных сосу­дов. Можно кишечную петлю подшивать, не на­кидывая на нее зажима. Приложив кишечную петлю вплотную к зад­ней стенке желудка в том месте, где предпола­гается наложить анасто­моз, подшивают ее к же­лудку узловатыми сероз­но-мышечными шелковы­ми швами. После этого разрезают стенку желуд-

ка и кишечной петли, образуют заднюю и переднюю губу со­устья, как при переднем анастомозе. Снимают зажимы Дуайе­на, проверяют проходимость соустья.

Для предупреждения проскальзывания кишечных петель и сальника через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной киш­ки ее края в области расположения желудочно-кишечного со­устья подшивают несколькими (5—8) узловатыми серо-сероз­ными шелковыми швами к задней стенке желудка. После удаления марлевых салфеток из брюшной полости вправляют в нее желудок и послойно зашивают операционную рану жи­вота.

260

Предупреждение  ошибок  и  опасностей

1. Во избежание сдавления поперечно-ободочной кишки и ки­
шечной петли, взятой для анастомоза при наложении передне-
ободочного  соустья  между  передней  стенкой  живота  и тощей
кишкой,  надо  брать  петлю тощей  кишки  на  расстоянии  40—
50 см от ее начала, а для разгрузки застоя кишечного содержи­
мого в кишечной   петле   анастомоза  необходимо накладывать
межкишечный анастомоз.

2.       Для предупреждения образования «порочного круга» при
наложении переднего   желудочно-кишечного   соустья   приводя­
щую петлю тощей кишки надо располагать изоперистальтически.

3.       При наложении заднеободочного желудочно-кишечного со­
устья на заднюю стенку желудка надо брать тощую кишку для
анастомоза не дальше 5—7 см от брюшинной складки двена­
дцатиперстной и тощей кишки.

4.       Для предупреждения сужения анастомоза отверстие бры­
жейки поперечно-ободочной кишки надо делать шире и длиннее
линии наложенных швов желудочно-кишечного соустья.

5.       Чтобы не получить некроза поперечно-ободочной кишки при
рассечении, необходимо щадить ее сосуды.

Резекция желудка

Показания: 1) кровоточащая язва желудка или двена­дцатиперстной кишки, 2) перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, 3) длительно существующая кал­лезная язва желудка, 4) язва и стенозирующий процесс в две­надцатиперстной кишке, 5) полипы и доброкачественные опу­холи желудка и 6) рак желудка.

Кроме обычной подготовки к операции, истощенным боль­ным можно рекомендовать через нос ввести тонкий мягкий хлор­виниловый зонд в желудок непосредственно перед операцией. Во время операции этот зонд проталкивается на 10—12 см ни­же брауновского анастомоза и уже на другой день после опера­ции через него подаются капельно различные высококалорий­ные жидкие белковые растворы, гидролизаты, спирт, крепкие бульоны, глюкоза, физиологический раствор (рис. 132), сахар, молоко и т. п. Длина зонда должна быть не менее 100 см, в по­перечном сечении не более 2 мм. Выход его из носа должен быть приклеен к коже щеки лейкопластырем, и на самом зонде должна быть пометка на месте выхода его из носа. Введение та­кого зонда ценно при истощении больного и особенно после опе­раций субтотальной резекции или гастрэктомии.

Перед операцией по поводу стенозирующего процесса нуж­но промыть желудок толстым зондом; тонкий хлорвиниловый зонд вводится после промывания желудка. Надо убедиться, что тонкий зонд для питания находится в желудке.

261

Положение больного на столе — на спине. На уро­вне I—II поясничных позвонков подкладывается плотный валик. Обезболивание — предпочтительнее наркоз. Техника    резекции    желудка.    Разрез   кожи,   под­кожной клетчатки производят на 2—3 см отступя от мечевид-ного отростка до  пупка.  Вскрывается  апоневроз до  предбрю­шинной    клетчатки.    Захватывая предбрюшинную      клетчатку     и брюшину между двумя пинцета­ми и оттягивая ее вперед, вскры­вают  брюшину.  Вскрыв   на   не­большом   участке   брюшину;  хи­рург  под  контролем   глаз   ведет разрез ее по всей длине. По ходу разреза   помощник   накладывает на   брюшину  зажимы  Микулича и большие салфетки. Далее вста­вляется   ранорасширитель  и  пе­ченочное зеркало справа в верх­ней   трети   раны.   Вводится 40— 50 мл раствора новокаина в ма­лый  сальник  и  такое  же   коли­чество  в  мезоколон,   после  чего приступают к осмотру   желудка. Необходимо   детальное обследо­вание   задней   стенки    желудка. Для   этого   через   вскрытую   lig. gastrocolicum     в     сальниковую сумку  вводят  правую   руку,  ле­вая рука   хирурга должна нахо­диться   на   передней стенке же­лудка. Правая рука хирурга определяет все взаимоотношения задней стенки   желудка с   расположенными   там   органами  и тканями.

В сомнительных случаях прибегают к гастротомии. При язвенной болезни с локализацией язвы в желудке уби­рается часть желудка в пределах здоровых тканей, но не менее двух третей его. Этим достигается удаление зон, наиболее под­верженных язвенному процессу, значительное снижение секре­ции желудка и хорошая эвакуация его содержимого.

Удаление малых участков желудка надо считать нецелесо­образным.

Определив размеры необходимого удаления части желудка, хирург, при доброкачественных процессах, начинает мобилиза­цию его с большой кривизны путем пересечения lig. gastrocoli­cum в местах наименьшего количества ветвей a. a. gastroepi-ploicae dext. et sin. Мобилизация желудка со стороны большой

262

кривизны его заканчивается перевязкой мелких ветвей сосудов, идущих к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Про­ведя палец со стороны большой кривизны под пилорическую часть желудка к малому сальнику, в последнем, ближе к пече­ни, в бессосудистом участке делают отверстие, через которое

133.    Пересечение    левой    желудочной артерии (по А. А. Русанову).

проводят марлевую полоску, за нее оттягивают желудок вле­во вниз и перевязывают сосуды малого сальника. Поднимаясь выше по малому сальнику, как правило, четко определяется левая желудочная артерия. На уровне предполагаемого пересе­чения желудка крепким шелком перевязывают оба ее конца и пересекают (рис. 133). После этого переходят к мобилизации пилорического отдела желудка и части двенадцатиперстной кишки. Пересекается правая желудочная артерия. Надо по­мнить, что поблизости лежат общий желчный проток, печеноч-ная артерия и воротная вена в lig. hepatoduodenale. Опасность ранения элементов lig. hepatoduodenale значительно увеличи­вается при наличии обширных спаек и рубцов в этой области.

263

После этого извлекают из брюшной полости поперечнообо-дочную кишку, натягивают мезоколон и у его корня четко опре­деляется выход тощей кишки с наличием plica duodenojejunalis.

В мезоколон, в бессосудистой части его, слева от a. colicae mediae делают отверстие, размерами в 5—6 см, через которое протягивают тощую кишку (рис. 134). Поперечно-ободочная кишка погружается в брюшную полость, а выведенная петля тощей кишки остается на поверхности мезоколона. После тща-

Рис. 134. Подготовка к проведению петли тощей кишки через отверстие в мезоколон (по А. А. Русанову).

тельного обкладывания области привратника большими сал­фетками приступают к отделению желудка от двенадцатиперст­ной кишки.

Ниже привратника накладывается жом Пайра так, чтобы от поджелудочной железы до края зажима оставалось не менее 1 —1,5 см свободной стенки кишки. Выше на желудок наклады­вается большой зажим Кохера. По верхней плоскости зажима Пайра отсекается желудок от двенадцатиперстной кишки.

На желудок накладывается большая салфетка, которая фик­сируется к нему. Стенка двенадцатиперстной кишки прошивает­ся кетгутовой нитью, обвивающей жом Пайра. Жом снимается (рис. 135), кетгутовая нить легко натягивается, закрывая про­свет двенадцатиперстной кишки, и шов завязывается. Далее на культю накладываются два полукисета из шелковой нити в верхнем и нижнем углах ее. Углы культи погружаются в эти полукисеты. Этим заканчивается второй ярус швов. После этого

264

Рис. 135.  Снятие жома с  культи двенадцати­перстной кишки (по А. А. Русанову).

Рис. 136. Вид культи двенадцатиперстной кишки после  наложения  узловых швов (по А. А. Руса­нову).

накладывается третий, последний ярус узловых шелковых швов. Стенку двенадцатиперстной кишки около поджелудоч­ной железы надо захватывать экономно, а более свободно стенку с противоположной стороны, прикрывая ею нижележа­щий шов (рис. 136).

Некоторые авторы предлагают накладывать на культю две­надцатиперстной кишки не полукисеты, а кисетный шов — это легче, если имеется возможность хорошо мобилизовать культю двенадцатиперстной кишки.

Рис. 137. Зашивание культи двенадцатиперст­ной   кишки узловатыми   швами без примене­ния жомов (по А. А. Русанову).

При наличии язвы, расположенной на месте отсечения, жомы Пайра не накладывают. Зияющую культю двенадцатиперстной кишки ушивают трехъярусными швами (рис. 137).

При каллезных, низко расположенных язвах, с обширными рубцами, надо отсекать желудок выше, имея запас ткани для пластики культи.

Далее необходимо перейти к обработке культи желудка.

Существуют два способа обработки культи желудка — с на­ложением жома на остающуюся часть желудка и без наложения его.

Техника обработки культи с жомом. Жом Пайра накладывается по всей линии предполагаемого разреза желудка. Под наложенный жом на остающуюся часть желудка со сто­роны большой кривизны накладывается зажим Кохера, на дли­ну предполагаемого анастомоза.

266

По поверхности жома Пайра желудок отсекается (рис. 138).

Под жомом Пайра, от конца наложенного зажима Кохера, к малой кривизне накладывается, через стенки желудка, гемо­статический кетгутовый непрерывный шов. Жом Пайра сни­мается, гемостатический шов погружается отдельными серо-серозными швами.

Рис. 138.   Отсечение желудка по жому Пайра (по А. А. Русанову).

К задней стенке желудка, где наложен зажим Кохера, к его концу, обращенному к малой кривизне, подводится тощая кишка и подшивается к желудку на расстоянии 4—5 см от plica duode-nojejunalis. Оттягивая отводящий отдел тощей кишки, наклады­вают узловатые серо-серозные швы между желудком и киш­кой, отступя от наложенного зажима Кохера на 1 см и на 1 см от места прикрепления брыжейки. Швы накладываются тонкие, прочные по всей длине наложенного зажима Кохера. Далее то­щая кишка рассекается на 0,5 cm от места шва по всей длине предполагаемого анастомоза (рис. 139).

267

Задняя стенка желудка рассекается под зажимом Кохера с тем, чтобы задней стенки осталось от наложенных серо-сероз­ных швов между желудком и тощей кишкой не менее 4—5 мм. Зажим Кохера остается на передней стенке желудка вместе с участком отсеченной задней его стенки, для временного гемо­стаза. Далее сшиваются кетгутовой нитью задние листки слизи-

Рис.   139.    Вскрытие   просвета     кишки    (по А. А. Русанову).

7 —отводящая   петля   тощей  кишки;   2— plica   duodeno-jejunalls; 3 — задняя стенка желудка.

этой, преследуя цель не только сшить надежно слизистую, но и сделать тщательный гемостаз. Если в желудок введен тонкий, хлорвиниловый зонд для питания, его извлекают из желудка и протаскивают корнцангом в отводящую часть тощей кишки. После этого отсекается зажим Кохера вместе с оставшимся участком задней и части передней стенки желудка. На перед­нюю стенку желудка через все слои накладывают непрерывный кетгутовый шов, делая вкол иглы со стороны слизистой как же­лудка, так и кишки (рис. 140).

Этот шов должен  быть  наложен так,  чтобы  слизистая  вся была ввернута в просвет. Если же где-либо этого не удалось

268

получить (по техническим погрешностям), необходимо наложить отдельные добавочные швы с целью погрузить и прикрыть сли­зистую. Далее накладываются узловатые серозно-мышечные швы. Необходимо петлей кишки частично прикрыть шов же­лудка к малой кривизне и особенно обратить внимание на места стыков кишки и желудка. Там надо наложить отдельные се-

Рис. 140.   Сшивание  передней стенки анасто­моза (по А. А. Русанову).

1 — просвет тощей кишки; 2— передняя стенка желудка; 3—просвет желудка; 4 — шов задней стенки анастомоза.

розно-мышечные швы так, чтобы они захватили переднюю стенку желудка, его заднюю стенку и петлю кишки.

Техника обработки культи желудка без при­менения жома Пайра. После отсечения желудка от две­надцатиперстной кишки и запрокидывания желудка вверх и влево раздельно на большую и малую кривизну желудка, через всю толщу стенки, накладываются толстые шелковые лигатуры-держалки. Если мысленно соединить их, то это будет линия отсечения желудка между большой и малой кривизной.

Тощая кишка подшивается к желудку на две трети расстоя­ния от большой до малой кривизны по ходу предполагаемой

269

линии отсечения желудка отдельными шелковыми серо-сероз­ными швами. Далее, выше на 4—5 мм от наложенных швов рассекается серозная оболочка задней стенки желудка до мы­шечного слоя, на всю поперечную ширину его от большой до малой кривизны по линии предполагаемого удаления желудка. Края рассеченной серозной оболочки отходят друг от друга, и

Рис. 141.   Подшивание передней стенки желудка

к брыжейке поперечно-ободочной кишки

(по А. А. Русанову).

1 — нижняя поверхность брыжейки ободочной кишки; 2—пе­редняя   стенка   культи желудка; 3—отводящая петля тощей кишки.

ясно вырисовываются его сосуды. Круглой иглой, тонким кет­гутом, через все слои стенки желудка с выколом у нижнего края серозной оболочки с ее захватом прошивают отдельными швами все сосуды стенки желудка, от большой до малой кри­визны. После этого желудок опускается вниз и таким же обра­зом проделывают и на передней стенке желудка. Выше нало­женных кровоостанавливающих швов делают небольшой разрез и через него отсасывают все содержимое желудка, затем отсе­кают его по ходу серозного разреза. От малой кривизны до

270

пришитой тощей кишки желудок ушивают обычным двухэтаж­ным швом. Обычным путем накладывают соустье между желуд­ком и тощей кишкой. Ушитая часть желудка со стороны малой кривизны прикрывается петлей тощей кишки.

Ряд авторов предпочитает накладывать желудочно-кишеч­ный анастомоз по описанному выше способу на короткой петле без наложения межкишечного анастомоза. Ряд же авторов это делает на длинной кишечной петле с межкишечным анасто­мозом.

Если накладывается мeжкишeчный анастомоз, то в просвет кишки в отводящую петлю ниже анастомоза протаскивают хлорвиниловый зонд для питания. Немного выше наложенного желудочно-кишечного анастомоза отдельными швами фикси­руется желудок к краям отверстия брыжейки поперечноободоч-ной кишки. Швы надо накладывать на расстоянии 5 мм друг от друга, чтобы петля кишки не могла ущемляться (рис. 141), после чего зашивается брюшная стенка.

Особенности резекции желудка при раке

Определить самое опухоль желудка легко, труднее опреде­лить наличие метастазов и их распространенность. Кроме опи­санных выше исследований при язве желудка, при раке желудка хирург должен осмотреть брюшину на предмет наличия мета­стазов в ней. Далее определить наличие или отсутствие мета­стазов в кардиальной части желудка, куполе диафрагмы, левой и правой долях печени, в воротах печени, малом сальнике и в воротах селезенки. Последним этапом рука хирурга должна пройти по ходу аорты вниз к тазовым органам.

Размеры удаляемой части желудка при раке расширяются по сравнению с доброкачественными образованиями и язвой.

При раке выходного отдела желудка надо убрать на 1—2 см начальную часть двенадцатиперстной кишки, а в кардиальной части на 3—5 см ниже кардии по малой кривизне и на уровне верхних ветвей a. giastroepiploicae sin. по большой кривизне. Если же опухоль расположена ближе чем на 3 см от места пере­хода пищевода в желудок, надо идти на гастрэктомию.

Вместе с резекцией желудка при раке любых размеров не­обходимо убрать весь большой сальник, а также и клетчатку малого сальника.

После определения возможности удаления желудка присту­пают к отделению большого сальника и lig. gastrocolicum от поперечно-ободочной кишки. Путем оттягивания сальника от кишки у самой кишки удается найти бессосудистые участки, по которым и пересекается сальник. Слева сальник убирается до нижнего угла селезенки, а справа — до двенадцатиперстной кишки. Особое внимание хирурга должно быть обращено на целость сосудов брыжейки поперечно-ободочной кишки около

271

привратника, тем более, что в этом месте листки lig. gastroco-licum расходятся и задний листок связки срастается не только с толстой кишкой и ее брыжейкой, но и с головкой поджелу­дочной железы. В этом месте необходимо убрать и рыхлую клетчатку.

Особенностью резекции желудка при раке является пере­вязка a. gastricae sin. Она должна быть перевязана в plica gast-ropancreatica, до перехода ее на малую кривизну желудка. Для этого, после отсечения желудка от двенадцатиперстной кишки, запрокидывают его кпереди и кверху, осторожно рассекают правый листок lig. gastropancreaticum, обнажают левый желу­дочный сосуд, накладывают надежные зажимы и пересекают ар­терию. На оба конца накладываются прочные лигатуры. Из этой области тщательно убирается вся клетчатка. После пересе­чения левой желудочной артерии подвижность желудка значи­тельно увеличивается. Нередко при высокорасположенном раке хирург вынужден делать субтотальную резекцию желудка. Осо­бенность техники такой операции при раке заключается в том, что желудочно-кишечный анастомоз накладывается на всю по­перечную длину желудка и операцию производят без жома.

Гастротомия (временное вскрытие желудка)

Показания: инородные тела в желудке, дифференциаль­ная диагностика при гастродуоденальном кровотечении, подо­зрение на язвенную болезнь, полипоз и рак желудка.

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание — местное, по способу А. В. Вишнев­ского и общее у детей младшего возраста и душевнобольных.

Техника операции. Лапаротомия срединная в эпига­стральной области или на два поперечных пальца ниже и парал­лельно левой реберной дуге (редко).

Брюшину вскрывают обычным способом. Края раны разво­дят в стороны тупыми крючками (как описано на стр. 257). За­тем вытягивают из брюшной полости переднюю стенку желудка. У места прикрепления к желудку большого и малого сальника, вдоль малой и большой кривизны, между листками сальника, вводят по 20 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

После этого желудок выводят в рану и обкладывают его салфетками. На переднюю стенку накладывают два крепких шелковых шва (держалки). На одинаковом расстоянии от ма­лой и большой кривизны желудка по его продольной оси скаль­пелем разрезают переднюю стенку до слизистой оболочки. Пере­вязав кровеносные сосуды кетгутовыми лигатурами, обклады­вают края раны желудка марлевыми салфетками. После этого, захватив и вытянув слизистую оболочку в виде конуса нало-

272

женнымк друг против друга двумя зажимами Кохера, на его вершине делают разрез размером 1 —1,5 см для введения в полость желудка канюли водоструйного или электрического на­соса.

Отсосав желудочное содержимое, разрезают слизистую обо­лочку вдоль раны желудка.

Расширив рану желудка и сделав ее до некоторой степени доступной для осмотра слизистой оболочки, тщательно ощупы­вают пальцами правой руки стенки со стороны слизистой обо­лочки желудка, место впадения пищевода и пилорический от­дел. Только тщательное и неторопливое исследование полости желудка, особенно при множественном полипозе, мелких опу­холевых образованиях и инородных телах позволяет избежать ошибок.

После того как обследование полости желудка и слизистой оболочки закончены и произведены необходимые вмешательства (удаление инородных тел, перевязка кровоточащих сосудов) и решен вопрос о дальнейшем оперативном вмешательстве, по­слойно зашивают стенку желудка. Для этого на слизистую оболочку накладывают непрерывный кетгутовый шов, над ним накладывают узловатые серозно-мышечные шелковые швы. Уда­лив марлевые салфетки и проверив герметичность шва, опускают желудок в брюшную полость, а рану брюшной стенки зашивают многоэтажным швом.

Предупреждение   ошибок   и   осложнений

1.  Для   предупреждения   инфицирования   брюшной   полости
надо  тщательно  обкладывать   рану  желудка   марлевыми   сал­
фетками.

2.         Для лучшей диагностики необходимо тщательное обсле­
дование полости желудка, доходя пальцами до входов в пище­
вод и двенадцатиперстную кишку.

3.         Бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, хо­
рошее  разведение   краев   раны   желудка  для   осмотра  его   по­
лости,  аккуратное  сшивание  краев  раны,  герметичность  швов
при восстановлении  целости  стенки  желудка  являются  профи­
лактикой деформаций желудка и грубых изменений его слизи­
стой оболочки.

Оперативные   вмешательства   при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной  кишки   (ушивание  перфоративных  язв)

Подготовка больного: 1) опорожнение желудка выка­чиванием тонким зондом, вводимым через нос, но не промы­вание; 2) опорожнение мочевого пузыря; 3) двусторонняя

273

паранефральная блокада теплым 0,25%-ным раствором ново­каина по 120—150 мл с каждой стороны; 4) внутривенное вли­вание раствора поваренной соли, глюкозы, крови или противо­шоковой жидкости.

Положение больного и обезболивание — см. стр. 256.

После открытия брюшной полости содержимое, вытекающее из перфоративного отверстия, убирается тампонами или лучше отсасыванием с помощью водоструйного насоса.

Определив расположение перфоративного отверстия, вводят четыре марлевых отгораживающих тампона: первый между пе­ченью и желудком, второй — между селезенкой и желудком, третий — в нижний угол брюшной раны и четвертый — между печенью, желчным пузырем и привратником или двенадцати­перстной кишкой.

Ушивание отверстия. Одиночные узловатые кетгуто­вые швы в поперечном направлении к продольной оси желудка проводят через все слои отверстия, отступя на 0,5 см от его краев. Швы следует затягивать очень осторожно и постепенно во избежание возможного прорезывания. В тех случаях, когда нет уверенности в герметичности закрытия перфоративного отвер­стия, за этим рядом швов накладывается второй ряд узловатых серозно-мышечных шелковых швов. Куском сальника на ножке прикрывают линию шва и фиксируют его узловатыми кетгуто­выми швами к серозной оболочке у места ушитого отверстия желудка.

После этого проверяется достаточная проходимость при­вратника. Если имеется сужение выхода, а резекция желудка невозможна, то рекомендуется наложить гастроэнтероанасто­моз.

При наличии показаний производят резекцию желудка.

После ушивания отверстия проводится тщательный туалет брюшной полости, в брюшную полость вводят антибиотики, а брюшная стенка послойно зашивается.

Если перфоративное отверстие не поддается ушиванию и резекция также невозможна, то отверстие тампонируют куском сальника на ножке. Этот кусок подшивают к краям отверстия узловатыми шелковыми швами.

Идентичным образом ушивается и перфоративная язва две­надцатиперстной кишки.