ОПЕРАЦИИ ПРИ АППЕНДИЦИТЕ (ХИРУРГИЯ)

Техника операции при доступе по Волковичу—Мак-Бурнею—

Дьяконову

Положение больного на операционном столе — на спине.

Анестезия — местная инфильтрационная по А. В. Вишневскому и реже общая.

Техника операции. Разрез брюшной стенки в правой подвздошной области в косом направлении по отношению к правой пупартовой связке. Этим разрезом пересекают наружную треть линии, соединяющей верхнепереднюю ость правой подвздошной кости с пупком, так, чтобы 1/з его длины располагалась выше, а ²/₃ ниже этой линии. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, к краям раны прикрепляют зажимами Кохера две марлевые салфетки так, чтобы изолировать подкожную клетчатку.

После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, а вверху и самой мышцы на расстоянии 1 см тупыми крючками расширяют рану вправо и влево. Далее инфильтрируют раствором новокаина нижележащие ткани, обнажив в центре раны внутреннюю косую мышцу живота двумя сомкнутыми анатомическими пинцетами, расслаивают мышечные волокна внутренней и поперечной мышцы живота в поперечном направлении к длинной оси операционной раны и расширяют рану тупыми крючками кверху и книзу (рис. 142).

Затем рассекают поперечную фасцию и, отодвинув ее к краям раны, открывают париетальную брюшину, которую снова анестезируют. Брюшину двумя анатомическими пинцетами приподнимают в виде конуса, вершину которого затем рассекают скальпелем вверх и вниз на расстоянии 1—1,5 см (рис. 143). Края разрезанной брюшины захватывают зажимами Кохера или Микулича. При подтягивании зажимов кверху и в стороны расширяют рану брюшины так, чтобы можно было сравнительно легко осмотреть и ощупать прилегающие к ней органы, в частности слепую кишку, а при наличии эксудата взять его для исследования, осушить тампонами или отсосать содержимое брюшной полости.

Расширив рану тупыми крючками и отстранив введенными пальцами в брюшную полость к середине петли тонкой кишки, когда они прилегают к ране, отыскивают слепую кишку.

Признаком слепой кишки является наличие на ее поверхности taeniae liberae. В тех случаях, когда надо определить запаянный или находящийся на необычном месте червеобразный отросток слепой кишки, надо, спускаясь вниз по taenia libera, «дойти» до основания червеобразного отростка, к которому она подходит.

275

Рис. 142. Раскрытие поперечной мышцы живота раздвиганием волокон внутренней косой мышцы живота по Волковичу — Мак-Бурнею — Дьякову.

1—края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота; 2—края рассеченной внутренней косой мышцы живота; 3— поперечная фасция жи-

Рис.. 143. Вскрытие брюшины.

ной полости слепую кишку с червеобразным отростком обкладывают марлевыми салфетками.

Осмотрев и подняв отросток, через его брыжейку проводят несколько петлеобразных шелковых узловых швов на круглой игле. Этими

лигатурами перевязывают сосуды брыжейки отростка. Такую перевязку брыжейки с сосудами начинают от кончика червеобразного отростка. После затягивания первого шва отрезают брыжейку от отростка; затянув и связав в узел второй шов, поступают так же; переходят к третьему шву. Этапной перевязкой брыжейки червеобразного отростка и последующим отсечением ее от отростка последний отделяется от брыжейки до его основания (рис. 144). При короткой брыжейке достаточно одного шва. Освобожденный червеобразный отросток поднимают вверх. Отступая на 2 см от его основания, на слепую кишку накладывают серозно-мышечный шелковый кисетный шов.

276

Затем, отступя на 0,5—1 см от слепой кишки, на основание отростка накладывают зажим Кохера. После удаления этого зажима на образовавшуюся бороздку на стенке червеобразного отростка накладывают кетгутовую лигатуру.

Дистальнее 0,5 см от этой лигатуры кладут второй зажим Кохера, под которым отросток сразу же пересекают и удаляют (рис. 145). Образованную культю смазывают 10%-ным раствором йода.

Концы отрезанной лигатуры, наложенной на основание отростка, захватывают анатомическим пинцетом. Культю отростка инвагинируют в слепую кишку, предварительно наложенный

Рис. 144. Рассечение брыжейки отростка.

кисетный шов по мере погружения культи постепенно затягивают и завязывают двойным узлом (рис. 146).

Сверху шелкового кисетного серозно-мышечного шва над культей отсеченного червеобразного отростка накладывают Z-образный серозно-мышечный шелковый шов.

Удалив из брюшной полости тампон кетгутовым швом, зашивают брюшину с поперечной фасцией живота, затем кладут в поперечном направлении на рассеченные мышцы живота 1—2 кетгутовых узловых шва, узловыми шелковыми швами зашивают апоневроз косой мышцы живота и кожу.

Если нет уверенности в полной асептичности операционной раны, что обычно встречается при флегмонозных, гангренозных и перфоративных аппендицитах, сопровождающихся гнойным эксудатом, кожу не зашивают или кладут отсроченные швы, вводят тампон.

Если червеобразный отросток расположен ретроцекально или перфорированный конец его проникает в забрюшинное простран

277

ство и сращен с задней стенкой слепой кишки и его не удается удалить обычным порядком, то вдоль наружного края слепой и восходящей кишки рассекают задний листок брюшины, а через него тупым путем выделяют червеобразный отросток (рис. 147). При тазовом расположении червеобразного отростка слепой кишки разрез Волковича—Дьяконова удлиняют книзу и к середине и рассекают нижнюю часть апоневроза и влагалища правой прямой мышцы живота.

Для удаления червеобразного отростка, рас-

положенного в левой половине брюшной полости (или при левостороннем расположении слепой кишки), применяется упомянутая выше модификация удаления червеобразного отростка через удлиненный книзу и влево разрез Волковича — Мак-Бурнея — Дьяконова.

Червеобразный отросток выводят в рану вместе со слепой и дистальным отделом подвздошной кишки и удаляют обычным путем. Если слепая кишка фиксирована в левой стороне, то целесообразнее сделать дополнительный разрез слева.

При расположении червеобразного отростка кверху и сращении его с нижней поверхностью печени, брюшную рану расширяют кверху и рассекают мышцы живота. Для более удобного доступа поднимают головной конец операционного стола и на-

278

клоняют левую половину туловища больного вправо. Такое положение позволяет осмотреть нижнюю поверхность печени, желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку и дистальный отдел желудка.

Когда червеобразный отросток слепой кишки располагается между петлями тонкой кишки, выделение его требует большой осторожности во избежание надрывов серозной оболочки кишечника и последующего образования кишечных свищей.

Рис. 147. Удаление червеобразного отростка слепой кишки, расположенного ретроцекально.

1 — слепая кишка; 2 — терминальный конец подвздошной кишки; 3 - червеобразный отросток.

Обычное выделение отростка, т. е. от верхушки, не всегда бывает возможно. В этих случаях применяют ретроградное удаление отростка: отступя на 0,5 см от стенки слепой кишки, на отросток накладывают кетгутовую лигатуру, а дистальнее — вторую шелковую лигатуру, длинные концы которой после завязывания не отрезают. Отросток между ними пересекают, как описано выше, культю червеобразного отростка перитонизи-руют, затем тупым и острым путем отросток выделяют из спаек и сосуды в оставшейся брыжейке перевязывают.

Если отросток выделить очень трудно, то этому может помочь следующий прием: на 1 см дистальнее второй лигатуры очень осторожно накладывают третью, затем по выделении отростка на таком же расстоянии — четвертую и т. д., концы этих лигатур завязываются, но не отсекаются. Подтягиванием за их длинные концы червеобразный отросток постепенно выводят из спаек и удаляют обычным путем.

В случаях образования гематомы в серозной оболочке слепой кишки надо осторожно зажать кровоточащий сосуд зажимом Пеана и перевязать, а при неполной уверенности в остановке кровотечения к этому месту надо подвести тампон и рану брюшной стенки сузить до тампона; последний обычно удаляют через 48—72 часа после операции.

Если спонтанно ампутированный или оторвавшийся во время операции кусочек отростка (обычно верхушка) обнаружить и убрать не удается, к месту его расположения подводят тампон.

279

Особенно трудным для хирурга является ликвидация спонтанной перфорации отростка в полые органы (мочевой пузырь, фаллопиевы трубы, полость матки, желчный пузырь и в различные отделы толстого и тонкого кишечника).

При таком положении брюшную рану следует расширить указанными выше способами, а операционное поле тщательно отгородить марлевыми салфетками. Червеобразный отросток осторожно отделяют от тех органов, с которыми он спаян, и удаляют обычным путем. Нарушенную или перфорированную стенку этих органов закрывают швами с подведением и подшиванием к ним сальника на ножке.

Оперативные вмешательства при осложнениях острого аппендицита

Абсцессы дугласова пространства в случаях, когда тазовый гнойник инфильтрирует переднюю стенку нижнего отдела прямой кишки у мужчин или заднюю стенку влагалища у женщин, вскрывают и дренируют после рассечения стенок этих органов. При этом мужчине придают положение как при операции геморроя, а женщине — как для гинекологического исследования.

Обезболивание — общее.

Техника операции. У мужчин после опорожнения мочевого пузыря расширяют задний проход указательными пальцами, введенными в прямую кишку, затем в нее вставляют ректальное зеркало, слизистую прямой кишки обрабатывают спиртом. Определив пальцем место выпячивания передней стенки ампулярного отдела прямой кишки, строго по средней линяй этого участка проводят инъекционную иглу и определяют содержимое полости таза. При появлении гноя, не вынимая иглы, осторожно рассекают по ней в этом месте стенку прямой кишки. После вскрытия гнойника рану тупо расширяют пальцами или введенным в нее корнцангом. В полость гнойника через расширенную рану прямой кишки вводят дренажную трубку, обернутую марлей. Эту трубку с марлей фиксируют одним швом к коже промежности.

Кольпотомия при гнойниках заднего дугласова пространства аппендикулярного происхождения. Положение на операционном столе и техника были описаны выше. Обезболивание — общее, наркоз.

После введения зеркал во влагалище и низведения матки пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу влагалищной части матки, обрабатывают ее спиртом. Затем, определив выпячивание задней стенки влагалища через его центр, проводят в полость таза длинную инъекционную иглу. При появлении гноя строго по игле рассекают стенку влагалища в том месте,

280