ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ (ХИРУРГИЯ)

 Частичное выключение толстой кишки

Показания — неудалимые злокачественные опухоли на протяжении толстой кишки, различные препятствия воспалитель­ного характера.

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание местное инфильтрационное; для реви­зии брюшной полости — чаще общее.

Техника операции. Лапаротомия чаще по средней ли­нии живота.

При выключении правого фланга толстой кишки анастомози-руют дистальный конец терминальной части подвздошной кишки с поперечно-ободочной кишкой по способу «бок в бок».

Приложив стенку этой части подвздошной кишки к передней стенке поперечно-ободочной кишки параллельно taeniae libera, концы этих петель справа и слева сшивают провизорным, узло­ватым серозно-мышечным шелковым швом на расстоянии 7—8 см друг от друга. Длинные концы этих швов являются держалками.

Заднюю стенку соустья сшивают серозно-мышечными узло­ватыми шелковыми швами, наложенными ниже taeniae libera на переднюю стенку поперечно-ободочной кишки на 1 см ниже сво­бодного края подвздошной кишки. Растянув в стороны линию анастомоза за держалки, рассекают переднюю стенку попереч­ноободочной кишки по ходу taeniae libera и подшитую стенку подвздошной кишки. Очистив просвет поперечно-ободочной и подвздошной кишки в области анастомоза марлевыми ко­мочками от каловых масс, накладывают сквозной непре­рывный кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза. Затем также сшивают переднюю губу и накладывают передний сероз­но-мышечный узловатый шелковый шов.

После этого, сменив инструменты и перчатки, накладывают на обе стенки анастомоза второй ряд серозно-серозных узлова­тых шелковых швов.

Рану брюшной стенки закрывают обычным способом.

При неустранимых патологических нарушениях проходимости левого фланга толстой кишки накладывают такой же анастомоз между правой половиной толстой кишки и S-образной кишкой при значительной подвижности или при короткой петле этой киш­ки между дистальным концом подвздошной и S-образной кишкой.

281

Одномоментная резекция  правой половины толстой  кишки

Показания: туберкулез, опухоли слепой и восходящего отдела толстой кишки.

Положение больного на операционном столе—на спине, с плоским четырехугольной формы валиком под пояснич­ную область.

Обезболивание — общее.

Техника операции. Наиболее удобным доступом яв­ляется правый параректальный разрез живота, проведен­ный сверху от правой реберной дуги до горизонтальной линии, проходящей через передневерхние ости подвздошных костей.

После вскрытия брюшной полости осматривают дистальный отдел подвздошной кишки, слепую, восходящую и печеночный угол поперечно-ободочной кишки и устанавливают его подвиж­ность. Отгородив этот отдел кишечника четырьмя большими марлевыми салфетками от брюшной и тазовой полости, присту­пают к одномоментной резекции правой половины толстой киш­ки. Предварительно перед этим вводят в корень брыжейки ко­нечного отдела подвздошной кишки 50 мл 25%-ного раствора новокаина.

Пересекают подвздошную кишку на расстоянии 15 см от впа­дения ее в слепую. Для этого в перпендикулярном направлении к продольной оси этого отдела подвздошной кишки, параллельно друг другу накладывают два мягких зажима так, чтобы концы зажимов располагались по направлению к корню брыжейки. В тех случаях, когда накладывают анастомоз между остав­шимся концом подвздошной и поперечно-ободочной кишки по способу «конец в бок», после пересечения между двумя зажи­мами ее дистальный конец перевязывают толстой лигатурой, заворачивают марлевым тампоном и укрепляют зажимом Кохе­ра. Проксимальный конец этой кишки зашивают временным герметическим швом и закрывают его марлевым тампоном. При наложении анастомоза «бок в бок» конец подвздошной кишки обрабатывается как указано на стр. 243.

Перевязывают сосуды брыжейки оставшейся части тонкой кишки.

Раздвинув края операционной раны тупыми крючками и от­странив кнаружи правую половину толстой кишки, рассекают париетальный листок, покрывающий забрюшинное пространство, разрезом, идущим вдоль наружного края восходящей кишки. Вскрыв забрюшинное пространство и расширив его тупыми крючками, пальцами правой руки стараются отделить заднюю стенку печеночного угла поперечно-ободочной кишки, а также восходящую и слепую кишку. Тщательно перевязываются про­ходящие здесь сосуды.

282

Таким образом, правая половина толстой кишки вместе с дистальным концом подвздошной вплоть до печеночного угла поперечно-ободочной кишки оказывается отделенной от окру­жающих тканей и органов. Затем определяют место пересечения проксимального отдела поперечно-ободочной кишки и место, где можно наложить анастомоз.

Под этот участок кишки подкладывают марлевые полосы, затем на один сантиметр проксимальнее накладывают длинный зажим Кохера, перпендикулярно длинной оси толстой кишки; параллельно этому зажиму и дистальнее первого зажима "накла­дывают второй мягкий зажим Дуайена. Между зажимами раз­резают поперечно-ободочную кишку, это дает возможность убрать всю правую полови­ну толстого кишечника.

Культю дистального кон­ца толстой кишки закрыва­ют непрерывным кетгуто­вым швом.

Отступя на 1,5—2 см от места отсечения, наклады­вают кисетный кетгутовый шов и, затягивая его, по­гружают культю поперечно-ободочной кишки.

Переменив инструменты и перчатки, вторым рядом узловатых шелковых швов окончательно закрывают культю.

После этого приступают к образованию анастомоза

«конец в бок» между проксимальным концом пересеченной подвздошной кишки и передней стенкой поперечно-ободочной кишки (рис. 148) или же накладывается боковой анастомоз ме­жду этими петлями кишок.

Проверив проходимость анастомоза и удалив салфетки, за­крывают забрюшинное пространство узловатыми шелковыми швами. В тех случаях, когда нельзя подтянуть разрезанные края париетального листка брюшины, дефект париетальной брюшины закрывают свободным куском большого сальника, края которого тщательно сшивают с краями разрезанной париетальной брю­шины в области ее дефекта.

После этого обычным путем закрывают рану брюшной стен­ки многослойными швами.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) при рассечении брюшной стенки параректальным разрезом надо тщательно перевязать проходящие здесь не только основные

283

стволы артерий и вен, но и их мелкие ветви; 2) при отделении брыжейки дистального конца терминального отдела подвздош­ной кишки необходимо заботиться о том, чтобы не ранить и оставить нетронутыми кровеносные сосуды брыжейки (преду­преждение некроза области анастомоза); 3) при отделении па­ракольной клетчатки не ранить мочеточника.

Одномоментная резекция  сигмовидной  кишки с  наложением первичного анастомоза

Показания: 1) злокачественные новообразования; 2) об­ширные повреждения сигмовидной кишки или ее брыжейки; 3) омертвение ее стенки при непроходимости и др.

Положение больного на столе — на спине. Ножной ко­нец стола умеренно приподнимается. Столу придается слегка наклонное положение в правую сторону.

Обезболивание местное по Вишневскому, но предпочти­тельнее наркоз.

Техника операции. Срединный разрез в нижней поло­вине живота. Ревизия брюшной полости. Определение границ резекции в зависимости от степени распространения основного патологического процесса. Мобилизация участка, подлежащего удалению.

При наличии жирной брыжейки представляется рациональ­ным предварительно перед перевязкой сосуда надрезать ее се­розную оболочку, тогда сосуды становятся хорошо различимыми. Это облегчает наложение лигатур на сосуды без захватывания в шов большого количества жировой ткани, что уменьшает на­носимую травму и делает перевязку более надежной.

Приступая к резекции, надо заранее предусмотреть, чтобы оставшиеся концы могли быть соединены между собой без вся­кого натяжения и чтобы их кровоснабжение осталось ненару­шенным.

По извлечении наружу пораженного участка кишки его пре­жде всего отделяют из брыжейки. Последнюю предпочти­тельнее иссекать клиновидно. Такое иссечение сокращает вре­мя и упрощает перитонизацию брыжеечной раны (травмы меньше).

Если очаг поражения расположен на уровне мыса крестца или выше, то при клиновидном иссечении удается сохранить не­прерывность верхней геморроидальной артерии, и тогда нет оснований опасаться нарушения сосудистого питания подлежа­щих соединению кишечных отрезков. Однако чтобы избежать подобного осложнения, пересечение брыжеечных сосудов должно производиться с соблюдением определенных правил. Прежде всего требуется проследить непрерывность переходящих друг в друга крупных дуг, образующих в своей совокупности по ходу

284

сигмовидной кишки так называемый краевой, или параллельный, сосуд (art. et v. marginalis).

Следует также позаботиться о сохранности не только верхней геморроидальной артерии, но и собственной сигмовидной арте­рии (art. sygmoidea). При пересечении каждого крупного бры­жеечного сосуда необходимо проверить, анастомозирует ли он к периферии от места предполагаемого вмешательства с сосед­ним артериальным стволом. Если этого нет, нужно углубиться к корню брыжейки до места слияния сосудов и пересечь их общий ствол.

При соблюдении указанных условий проксимальный конец кишки, остающийся после резекции, будет в достаточной степени обеспечен притоком крови из левой ободочной артерии или из ободочно-сигмовидной артерии¹ (art. sygmoidea), если эта арте­рия осталась сохраненной. Дистальный же конец будет полу­чать кровь через собственную сигмовидную артерию из верх­ней геморроидальной артерии.

Если кровоснабжение остающихся концов кишки представ­ляется вполне надежным и эти концы могут быть доведены до соприкосновения, а кишечная стенка в области обеих культей не представляется патологически измененной, резекцию можно производить одномоментно. С целью разгрузки швов от излиш­него натяжения первичный анастомоз следует накладывать «ко­нец в конец».

Техника соединения кишечных концов посредством циркуляр­ного шва представляется в следующем виде.

После клиновидного иссечения брыжейки с той и другой стороны по краю сохранившейся брыжейки накладывают по одному серозно-мышечному шву-держалке. Со стороны свобод­ного края кишки на том же уровне накладывают вторую пару держалок. Отступая от них на 4—5 мм, на иссекаемый уча­сток кишки с обеих сторон накладывают по кохеровскому за­жиму.

Кишку с каждой стороны пересекают между держалками и зажимом. Если в момент пересечения кишки растягивать ее за держалки, то просвет культи остается замкнутым и кишечное содержимое не поступает наружу.

По окончании резекции края каждой культи поочередно раз­водят пинцетами и в кишечный просвет вводят марлевые шарики, предупреждающие загрязнение операционного поля. Кишечные концы сближают до соприкосновения и каждую пару наружных серозно-мышечных держалок заменяют одной сквозной внутрен­ней держалкой; последние используются в дальнейшем для фик­сации концов в момент наложения анастомоза.

¹ Наиболее   мощная   ветвь,   идущая   от   нижней   брыжеечной  артерии   к месту перехода нисходящей кишки в сигмовидную.

285

Задние соприкасающиеся стенки кишки соединяют сквозным непрерывным кетгутовым швом. Шов этот накладывают от бры­жеечного к свободному краю кишки. Такой же непрерывный кетгутовый шов накладывается на передние стенки.

Первый ряд швов подкрепляют вторым, непрерывным сероз­но-мышечным швом, который минимально суживает кишечный просвет. Этот шов прежде всего накладывают на внебрюшинную часть кишки (pars nuda), затем последовательно на переднюю стенку кишки, ее свободный край и на заднюю стенку и здесь связывают концы нити, превращая шов, таким образом, в цир­кулярный.

Узловатыми серо-серозными швами можно наложить третий ряд швов.

После наложения анастомоза приступают к закрытию и тща­тельной перитонизации брыжеечной раны. Все выстоящие ме­жду краями брыжейки кусочки жировой ткани следует прикрыть брюшиной.

Когда кишечные концы отстоят слишком далеко друг от дру­га, соединяющие их швы приходится накладывать со значитель­ным натяжением; это угрожает расхождением анастомоза.

Чтобы избежать натяжения, рекомендуется произвести пред­варительную мобилизацию приводящего конца нисходящей киш­ки и ее селезеночного угла. Для этого, оттянув левую половину толстой кишки в медиальную сторону, рассекают париетальную брюшину у места ее перехода на кишку, которую теперь начи­нают оттягивать к средней линии большими марлевыми тампо­нами. Подходя к медиальному листку висцеральной фасции, надо быть особенно внимательным, так как здесь в забрюшинной клет­чатке лежит мочеточник, который может быть спаян с кишкой, поперечной фасцией, забрюшинным жиром и с лежащими под ним мышцами. Если сращения эти удается разделить, то кишка остается висеть только на медиальном листке брюшины.

Чтобы мобилизовать селезеночный угол, хирург, оттянув его, пересекает левую диафрагмально-кишечную связку, после чего вся левая половина толстой кишки становится подвижной.

Для проведения мобилизации отводящего конца кишки обыч­но требуется рассечение тазовой брюшины и пересечение верх­ней геморроидальной артерии.

Чтобы сохранить кровоснабжение дистального отдела толстой кишки за счет средних и нижних прямокишечных артерий и их анастомозов с ветвями нижних прямокишечных артерий, сле­дует производить мобилизацию толстой кишки, сохраняя це­лость клетчатки и собственной ее фасции, и избегать травмирова­ния тазовой диафрагмы в непосредственной близости к кишеч­ной стенке (С. А. Холдин).

В тех случаях, когда хирург не уверен в сохранности соб­ственной сигмовидной артерии, толстая кишка должна быть

286

пересечена    ниже   уровня    ее    отхождения,   т.   е.   ниже   мыса крестца.

Все сказанное приходится учитывать в тех случаях, когда по ходу операции необходимо произвести низкую резекцию ди­стального отдела сигмовидной кишки, В практике эти случаи встречаются все же реже, и если процесс не переходит на тазо­вую толстую кишку и хирург убедился, что можно ограни­читься резекцией только сигмовидной кишки, то вместо обшир­ной мобилизации остающихся концов (операции часто трудной и опасной) можно, отказавшись от наложения первичного ана­стомоза, произвести другую, более простую и надежную опера­цию (Гартмана — Маделунга).

Одномоментная резекция сигмовидной кишки без

восстановления  непрерывности  кишечного  канала  (операция

Гартмана—Маделунга)

Показания: опасение расхождения швов после соеди­нения первичным анастомозом слишком далеко отстоящих друг от друга кишечных концов, оставшихся после расширенной ре­зекции сигмовидной кишки; при общем слабом состоянии боль­ного, наличии тяжелой интоксикации, истощения, отечности и атонии остающихся концов.

В этих случаях наложение после резекции сигмовидного од­ноствольного ануса на приводящий конец и закрытие наглухо отводящего конца следует признать наиболее щадящей опе­рацией.

Положение  больного  на столе — на спине.

Обезболивание местное по Вишневскому 0,25%-ным раствором новокаина.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости наружу выводят возможно больший участок S-образной кишки и в пределах здоровых тканей последней намечают будущую линию пересечения кишки и ее брыжейки. Верхнюю границу резекции следует наметить с таким расчетом, чтобы приводя­щий отрезок был полностью обеспечен кровоснабжением и что­бы его можно было вывести за пределы брюшной стенки без всякого натяжения сосудов.

Что касается нижней границы резекции, то по возможности надо стремиться сохранить верхнюю геморроидальную артерию и отходящую от нее собственную сигмовидную артерию.

После удаления пораженных участков брыжейки на сигмо­видную кишку соответственно намеченным границам резекции, накладывают с каждой стороны по два раздавливающих зажи­ма, на их места накладываются круговые шелковые лигатуры, между которыми кишка и пересекается. Пересекая кишку на этом уровне, надо помнить, что дистальный ее конец может

287

спастически сократиться и уйти в глубину малого таза и даже ускользнуть под брюшину. Поэтому кисетный шов должен быть обязательно наложен до пересечения кишки. Ниже кисетного шва следует заранее наложить три держалки (по правому, ле­вому и переднему краю будущей культи).

Сразу после пересечения кишки помощник несколько под­тягивает кверху дистальную культю посредством держалок, на­ложенных ниже кисетного шва. Хирург затягивает кисетный шов, одновременно второй помощник захватывает длинным ана­томическим пинцетом верхушку культи, перевязанную лигату­рой, погружает ее в глубину, не давая ей выскользнуть из-под кисета. Кисет окончательно завязывают только тогда, когда дей­ствительно чувствуется, что культя как бы провалилась в про­свет кишки. Рекомендуется дополнительно прикрыть ее сверху еще двумя соседними складками брюшины.

Кисетный шов накладывают с таким расчетом, чтобы при за­тягивании его узел оказался расположенным со стороны сво­бодного края кишки. В кисетный шов можно захватить также париетальные листки брыжейки сигмовидной кишки, и в глу­бину кишечного просвета вместе с культей кишки погрузится ча­стично и прикрепляющаяся к ней брыжейка. Кишечная культя может быть сверху дополнительно прикрыта культей брыжей­ки, если это можно сделать без всякого натяжения последней. Так же обрабатывается и проксимальная культя.

После обработки обеих культей несколько выше lineae biilia-сае делается левосторонний параректальный разрез длиной около 6—10 см. Брюшина пришивается к краям кожи узлова­тыми швами, расположенными на расстоянии 5—8 мм друг от друга. Через этот разрез проводится изогнутый корнцанг, ко­торым захватываются оставленные несрезанными концы кишеч­ного шва, наложенного на приводящий конец. Культю этого конца протягивают через образованный канал и фиксируют швами к краям раны. Далее формируется одноствольный искус­ственный задний проход, как указано на стр. 290.

Двухмоментная  резекция  сигмовидной  кишки с наложением межкишечного анастомоза

Показания: ослабленное состояние больного, наличие за­стойных явлений в кишечнике и воспалительных изменений в его стенке на значительном протяжении вследствие хронической за­держки проходимости, обусловленной патологическими процес­сами (опухоль, спайки и пр.).

Положение   больного на столе — на спине.

Обезболивание такое же, как и при предыдущих опе­рациях на сигмовидной кишке.

288

Техника операции. Срединная лапаротомия. После ре­визии брюшной полости приступают к мобилизации сигмовид­ной кишки, одновременно иссекая пораженную часть ее брыжей­ки. Развернув сигмовидную кишку и сблизив оба ее колена (сохранившие связь с питающими их сосудами), соединяют их боковым анастомозом. Анастомоз следует наложить без натя­жения. Иногда накладывают его между поперечно-ободочной

 

 

Рис. 149.   Отсечение выведенной ча­сти сигмовидной кишки.

Рис. 150. Расположение сигмовидной

кишки после закрытия   приводящего

и отводящего концов.

кишкой и дистальной частью сигмовидной. В некоторых слу­чаях удается наложить анастомоз даже между поперечнообо­дочной и прямой кишкой после мобилизации соответствующих отделов кишечника.

При этом приходится пересекать между предварительно на­ложенными лигатурами большое количество брыжеечных сосу­дов.

Остающийся после этой операции дефект в задней брюши­не ликвидируют путем соединения между собой кетгутовыми швами краев брюшины. Если этого сделать нельзя, дефект в об­ласти заднего листка брюшины прикрывается сальником. После наложения анастомоза в левой подвздошной области произ­водится разрез, длина, положение и направление которого почти те же, что и при аппендэктомии. Через образованное от­верстие извлекается сигмовидная кишка и фиксируется швами

289

к париетальной брюшине с таким расчетом, чтобы очаг пора­жения оказался за пределами брюшной стенки.

Внебрюшинно расположенная часть кишки обертывается марлевой салфеткой, смоченной в вазелиновом масле и прикры­той сверху обычной повязкой.

Если у оперированного в ближайшие часы появляются ме­теоризм и боли в животе, то в приводящий конец толстой киш­ки следует вставить дренажную трубку, закрепленную кисет­ным швом.

Обычно выведенную петлю отрезают (на расстоянии 2 см от уровня кожи) не ранее 24 часов (рис. 149, 150). Одновременно с кишкой нередко приходится пересекать брыжейку, сосуды ко­торой должны быть предварительно лигированы.

Техника операции   наложения   искусственного  заднего

прохода

Положение больного на операционном столе — на спине с возможностью придания наклонного или боковых поло­жений тела больного.

Наложение одноствольного искусственного заднего прохода на S-образную кишку

Обезболивание — обычно  местное,  редко  общее.

Техника операции. Нижняя (под пупком) срединная лапаротомия. После осмотра S-образной кишки определяют характер, особенность, топографию места препятствия и воз­можность вне его наложить (постоянный) одноствольный искус­ственный задний проход. Затем вводят между листками бры­жейки S-образной кишки 20—30 мл 0,25%-ного раствора ново­каина и выводят ее из раны. Вытянув кишечную петлю до начала брыжейки тазового отдела прямой кишки, осматривают и опре­деляют ее подвижность.

Затем на кишечную петлю параллельно друг другу и в пер­пендикулярном направлении к продольной оси S-образной киш­ки накладывают два зажима Кохера и поперечным разрезом рассекают кишку между зажимами. Дистальный конец кишки зашивают сначала непрерывным кетгутовым швом, проводя его через все стенки кишки, затем зашитый конец кишки погру­жают под наложенный на стенку культи этой кишки серозно-мышечный кисетный шелковый шов. Над этим швом кладут Z-образный серо-серозный шелковый шов. Культю погружают в брюшную полость. После этого зашивают кетгутовым швом проксимальный конец пересеченной кишки, а над ним наклады­вают кисетный шелковый шов; оставляя несрезанными его кон­цы, выводят их из брюшной полости наружу.

290

Рис.   151.    Наложение    противоестественного заднего прохода.

а — пришивание брюшины к коже: 1 — париетальная брюшина, 2 —кожа, 3 —сигмовидная кишка; 6 —прове­дение через брыжейку сигмовидной кишки резиновой трубки: 1 — резиновая трубка; 2 — сигмовидная кишка.

Разрезом типа Волковича — Мак-Бурнея — Дьяконова вскры­вают брюшную стенку в левой подвздошной области, стремясь при этом тупо разделить волокна внутренней косой и попереч­ной мышц живота так, чтобы после рассечения париетального листка брюшины выведенная кишечная петля для образования искусственного заднего прохода плотно облегалась брюшными мышцами.

После этого края разрезанной брюшины подшивают узло­ватыми швами к краям кожной раны, закрывая подкожную клет­чатку (рис. 151, а). Введенным через эту рану корнцангом захватывают концы кисетного шва, наложенного на проксималь­ный конец S-образной кишки, и медленно выводят из раны, вы­тягивая ее на 5—6 см от краев кожи. Установив, что выведен­ная из брюшной полости часть кишки не ущемляется окружаю­щими ее мышцами, а последние плотно облегают ее, хирург обычным способом зашивает срединный разрез живота. Затем серозно-мышечными узловатыми шелковыми швами подшивают стенку этой кишки к выведенным из раны краям париетальной брюшины. Концы этих швов завязывают над положенным мар­левым валиком, смоченным вазелиновым маслом.

Если нет острых показаний к открытию выведенной кишки, рану покрывают марлевой салфеткой, смоченной вазелиновым маслом, да 24—48 часов, по истечении которых, сняв повязку, распускают кисетный и кетгутовый шов.

Выведенная кишечная петля не должна быть слишком боль­шой, чтобы не образовалась избыточно выступающая и легко травмируемая кишечная культя; с другой стороны, она не долж­на быть слишком  короткой во избежание возможного втяги­вания, брыжейки с кишкой в брюшную полость, приводящего к затеканию каловых масс в область раны.

Образование двухствольного искусственного заднего прохода

Обезболивание и техника лапаротомии описана выше. После срединного надлобкового чревосечения и осмотра части S-об­разной кишки, предназначенной для наложения двухствольного искусственного заднего прохода, ее выводят через разрез в ле­вой подвздошной области, сделанный как и в предыдущей опе­рации.

В брыжейке выведенной из брюшной полости петли S-образ­ной кишки у места ее прикрепления к кишке сомкнутым зажи­мом Кохера делают отверстие, через которое проводят резино­вую трубку, надетую на металлический зонд или деревянную палочку (см. рис. 151, б). Избыточные участки вытянутой ки­шечной петли вправляют в брюшную полость. Эту трубку оста­вляют до прочного срастания кишки с краями раны и извлекают ее после рассечения вытянутой кишечной петли Срединный раз­рез зашивают обычным способом.

292

Для укрепления кишечной петли, проведенной через косой разрез, стенку ее подшивают единичными серозно-мышечными шелковыми узловатыми швами к краям брюшины. Швы накла­дывают часто (на расстоянии 5—6 мм друг от друга). Через 48 часов после операции переднюю стенку выведенной кишки пересекают скальпелем или электроножом.

Через 7—8 дней после операции кишку полностью пересе­кают поперечно и удаляют резиновую трубку с вложенным в ее просвет зондом. Тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, склеенные с серозной оболочкой выведенной кишечной петли, надо оставлять до снятия швов, благодаря чему линия швов отгораживается от каловых масс.

Наложение калового свища

Показания — разгрузка кишечника при нарушении про­ходимости в нижних отделах толстой кишки.

Анестезия и положение на операционном столе опи­саны выше (см. стр. 281).

Техника операции. После срединной лапаротомии раз­рез брюшной стенки производится в правой или левой подвздош­ных областях. Вытянув через него толстую кишку, подшивают стенку кишки, взятую для образования калового свища, сероз­но-мышечными швами к париетальному листку брюшины и к коже раны. В дальнейшем техника наложения калового свища такая же, как было описано выше при наложении искусствен­ного заднего прохода (двухствольного) только с рассечением через двое суток части стенки кишки без полного ее пересечения.

Предупреждение   ошибок   и   осложнений

1.  При образовании одноствольного искусственного заднего
прохода  нельзя  подсекать  на  большом   расстоянии  брыжейку
выводимой толстой кишки, чтобы не образовался некроз кишеч­
ной стенки.

2.          Для   предупреждения   затекания   калового   содержимого,
при  образовании  двухствольного  заднего  прохода,  надо  стре­
миться, чтобы вытянутая из брюшной полости кишечная петля
была  бы такого размера, который не даст возможности зате­
кать калу из приводящего отверстия в отводящий конец кишки.

Закрытие каловых свищей

Показания — ликвидация   свищей   кишечника.

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание местное, 0,25%-ным раствором новока­ина инфильтрируют кожу и глубокие ткани стенки живота во­круг свища и отступя от него на 1—2 см кнаружи, чтобы можно было расширить зону операции в различных направлениях.

293

Техника операции. В окружности свища делают цир­кулярный разрез у места перехода слизистой оболочки в кожу, после чего слизистую отсепаровывают от мышечной, идя в глу­бину и вокруг свища. С наружной стороны на отсепарованную

 

Рис. 152. Закрытие кишечного свища.

а — выделение слизистой; 6 — ушивание просвета кишки; в, г — на­ложение шва на мышечную оболочку кишки: д—послойное уши­вание брюшной стенки.

слизистую накладывают кисетный кетгутовый шов. Отслоенную слизистую оболочку погружают в глубину кишечного просвета, одновременно затягивают в узел кисетный шов.

Все рубцовые ткани в окружности свища отсекают и отде­ляют от кишечных стенок, после чего накладывают кетгутовые швы на мышечные стенки кишечной петли, освобожденные края апоневроза и освеженные края кожи (рис. 152).

294

Закрытие противоестественного заднего прохода

Существует внутрибрюшинный способ. Суть ею заключается в резекции петли кишки, где располагается противоестествен­ный задний проход, с последующим анастомозом «конец в ко­нец» или «бок в бок».

Положение больного, обезболивание и техника операции описаны выше.

П р е д у п р еж д е н и е о ш и бо к и осложнений: ^тща­тельное выделение кишечной петли от спаек и сращений, не ра­ня брыжейки для возможности свободного наложения кисетного шва; 2) тщательная изоляция кишечного отверстия для преду­преждения инфицирования раны.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

Оперативное лечение выпадения прямой кишки

Оперативное лечение выпадения слизистой оболочки прямой кишки

 При сохранении функции сфинктера (хорошая задержка га­зов, отсутствие выделений из прямой кишки и анального зуда) иссекают избыточную слизистую, точно таким же путем, как это делается при удалении геморроидальных узлов.

При выпадении слизистой оболочки и слабости сфинктера удаляют часть избыточной слизистой и укрепляют расслаблен­ный сфинктер.

Для этого под местной анестезией после растяжения сфинк­тера просвет прямой кишки раскрывают ректальными зеркала­ми. Из слизистой оболочки задней стенки кишки иссекают оваль­ный лоскут размером 3 X 1,5 см. Затем, захватив каждую из боковых краев раны слизистой оболочки зажимами, хирург рас­тягивает дефект кишки в поперечном направлении. Дефект за­шивают в два слоя кетгутом, причем глубокий подслизистый ряд швов укрепляет часть волокон наружного сфинктера. То же производится и на передней стенке прямой кишки.

Операция по способу Тирша в модификации  Боголюбова—Брауна

Показание — выпадение анально-промежностной части стенки прямой кишки.

Обезболивание — местное по Вишневскому 0,25%-ным раствором новокаина кожи и подкожной клетчатки строго во­круг заднего прохода.

Положение больного. При иссечении полоски фас­ции — на спине, при проведении фасции вокруг заднего прохо­да—как при операции по поводу геморроя.

Техника операции. Полоску длиной 3—12 см и шири­ной 1 см вырезают из латерального отдела широкой фасции

295

бедра. Эта полоска скручивается жгутом. Впереди и позади анального отверстия проводят через кожу два разреза около 0,5 см длиной каждый. В подкожной жировой клетчатке с ка­ждой стороны проделывают по туннелю. Скрученную полоску фасции прошивают шелковой лигатурой, с помощью которой фасцию проводят из переднего отверстия в заднее с одной сто­роны заднепроходного отверстия и обратно — из заднего в пе­реднее с другой стороны. В одном из разрезов оба ее конца сшивают, избыток фасции иссекают и кожные разрезы заши­вают наглухо. Фасцию стягивают так, чтобы она пропускала только палец.

Операция по способу А. Г. Радзиевского

Показание — полное выпадение всех слоев прямой кишки.

Обезболивание — местное, инфильтрационная анесте­зия.

Положение больного на операционном столе — на спине.

Техника операции. В левой половине подвздошной об­ласти проводится разрез в 12—13 см длиною на 1'/2 пальца отступя от пупартовой связки параллельно ей с таким расчетом, чтобы передняя верхняя ость лежала против средины разреза. По обнажении апоневроза наружной косой мышцы живота из него выкраивают пластинку длиной 8 см и шириной 1,5—2,0 см и крючком отводят ее к средней линии живота. Мышцы (косая, наружная, внутренняя поперечная) живота рассекаются, а за­тем вскрывают париетальный листок брюшины.

В рану выводят прилежащую к ней сигмовидную кишку. В корень ее брыжейки вводят 40—50 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Ассистент натягивает дистальный конец кишки на­столько, чтобы у больного было ощущение большого втягивания вверх заднего прохода. После этого выкроенную и образован­ную апоневротическую пластинку подводят к свободной ленте этой кишки (taenia libera) и подшивают с обеих сторон шестью узловатыми шелковыми швами. Концы швов обрезают и фикси­рованную кишку опускают в брюшную полость. Рану живота зашивают кетгутовыми и шелковыми швами.

Операция по способу Зеренина — Кюммеля

Этот способ фиксации прямой кишки к передней связке по­звоночника применяют при очень подвижной тазово-ободочной кишке (прямой), которую при значительном подтягивании и фиксации можно удержать от выпадения.

Показание — полное выпадение всех слоев прямой киш­ки (III стадия).

296

Положение больного на операционном столе — на спине по Тренделенбургу.

Обезболивание местное по Вишневскому. Инфильтри­руют стенку живота от пупка до лобкового сочленения по сред­ней линии. После раскрытия брюшной стенки тщательно ин­фильтрируют 0,25%-ным раствором новокаина ткани передней поверхности крестца (брюшину и фасцию) и основание бры­жейки тазовой кишки. Предпочтительнее наркоз.

Техника операции. По средней линии живота от пупка до лонного сочленения рассекают стенку живота. Для освобожде­ния полости таза от кишечных петель опускают головной конец стола и вводят в брюшную полость смоченную теплым физио­логическим раствором большую марлевую салфетку или поло­тенце. После этого хорошо видна прямая кишка. Покрывающую крестец брюшину разрезают справа от кишки по вертикаль­ной линии из глубины дугласова пространства до крестцо­вого мыса (promontorium). На кишке должна оставаться кайма брюшины шириной в 1 — 1,5 см. После отделения правой половины кишки от крестца и обнажения передней связки по­звоночника через последнюю проводят в поперечном напра­влении 3—4 шелковых шва. Концами этих лигатур при макси­мальном натяжении кишки кверху прошивают ее серозную и мышечную оболочки, обязательно захватывая в шов оставлен­ную на кишке каемку брюшины. Швы завязывают и кишка прочно фиксируется к передней связке позвоночника. Боковой край брюшины подшивают к серозному покрову кишки, при­крывая им фиксирующие швы. Брюшная полость зашивается наглухо.

Предупреждение   ошибок и   опасностей

1. Необходима тщательная подготовка кишечника перед операцией (клизмами, слабительными, дезинфицирующими средствами, диетой).

2. Подготовка слизистой прямой кишки промываниями сла­бым раствором марганцовокислого калия.

3.         При проведении иглы через ткани,  покрывающие  перед­
нюю   поверхность  крестца,   не  ранить  края   сосудов,   располо­
женные на этом месте. И также не ранить сосудов брыжейки
тазовой кишки.

4.         При   подтягивании   кишки   и   ее   подшивании   к   крестцу
надо проводить швы на один палец ниже мыса крестцовой ко­
сти, стремясь не перегнуть грубо кишку.

Операции по поводу геморроя

Показания: выпадение геморроидальных узлов, частое их тромбирование, повторяющиеся кровотечения из узлов.

 

Обезболивание — местное, такое, как при операциях по поводу свищей прямой кишки (см. стр. 300).

Положение больного — как при операции по поводу свищей прямой кишки.

Техника операции. Предложены различные способы удаления геморроидальных узлов. Опишем наиболее распро­страненный — перевязку геморроидальных узлов.

Кожа около заднего прохода обрабатывается обычным по­рядком. Производится местная анестезия и растяжение наруж­ного сфинктера (см. стр. 299), после чего варикозные узлы де­лаются хорошо видимыми. Окончатым зажимом Люэра захва­тывают наиболее выстоящий геморроидальный узел. Затем захватывают второй узел с противоположной стороны. Помощ­ник подтягивает захваченные узлы люэровскими зажимами, и это дает возможность увидеть более глубокие узлы. Захватив четыре-пять узлов начинают их перевязывать.

Для этого оттягивают люэровский зажим, и тем самым на­тягивается геморроидальный узел; у его основания делается окаймляющий разрез кожи и слизистой. После этого основание узла прошивают под зажимом Люэра крепкой шелковой лига­турой и последнюю завязывают, обхватывая узел с обеих сто­рон. Сначала завязывают узел выше зажима Люэра (первый узел), а затем ниже его; необходимо следить, чтобы лигатура легла в рассеченную бороздку. После этого окончатый зажим снимается, верхушку узла захватывают хирургическим пинце­том или каким-либо другим зажимом Пеана, Кохера и узел отсекают над лигатурой. Концы лигатуры отрезаются.

Постепенно перевязываются и отсекаются (поочередно) все захваченные узлы. Обычно больше пяти-шести узлов не пере­вязывают.

После перевязки и отсечения всех узлов в задний проход вставляется толстая резиновая трубка, обвернутая йодоформ-ным тампоном. Трубка вставляется на глубину 6—7 см. На­ружный конец трубки пришивается толстой шелковой лигату­рой. Через двое суток трубка вынимается. Больному после операции назначается настойка опия.

Предупреждение  ошибок   и   осложнений

1. Не следует ставить очистительную клизму утром в день операции, а необходимо ставить ее накануне вечером. Иначе случайно оставшаяся вода вместе с калом может вылиться при растяжении сфинктера и испачкать операционное поле. Если это произойдет, то слизистую прямой кишки следует обрабо­тать тампоном с раствором риванола или какого-либо другого антисептика, а затем осушить сухим тампоном.

298

2.         Необходимо следить,  чтобы лигатура  легла  обязательно
в разрез  между кожей и слизистой.  Если в лигатуру попадет
кожа, то у   больного   будут   боли   в области заднего прохода,
вследствие сдавления лигатурой,  а затем рубцом мелких кож­
ных нервных веток.

3.         Следует  перевязывать  не  только  наружные  узлы,  но  и
внутренние, так как кровотечение может наблюдаться и из них.

Операции по поводу трещин заднего прохода

Показания: 1) безуспешность длительного консерватив­ного лечения и бескровного растяжения сфинктера заднего про­хода; 2) наличие в области задней комиссуры продольной тре­щины, окруженной гиперпластическим валиком и заканчиваю­щейся подкожным инфильтратом в виде крупного бугорка; 3) сочетание трещины с прямокишечным свищом.

Положение больного — на спине; бедра подтянуты к животу с помощью специального ногодержателя.

Обезболивание — местное. Инфильтрируют 0,25%-ным раствором новокаина кожу и подкожную клетчатку вокруг заднего прохода и места расположения трещины.

Иссечение трещины. Трещину окружают овальным разрезом, заходящим за пограничный бугорок. Трещина иссе­кается с пограничным бугорком и небольшим участком кожи. При наличии свищевого хода последний иссекается вместе с трещиной. После иссечения рана тампонируется марлей, про­питанной мазью Вишневского или вазелиновым маслом. Нало­жение швов на рану не рекомендуется. Трещину надо иссекать до здоровых тканей, поверхностное иссечение трещины часто не избавляет от рецидива.

Последующее лечение. Настойка опия в течение 4 дней. Удаление тампонов на 5-е сутки, теплые сидячие ванны с марганцовокислым калием.

Предупреждение осложнений. Для предупрежде­ния длительного послеоперационного спазма наружного сфинк­тера заднего прохода необходимо его растянуть в начале опера­ции. Для этого в задний проход вставляются оба указательных пальца и ими постепенно производится растяжение сфинктера в боковых направлениях. После достаточного растяжения вста­вляется средний палец одной руки и средний палец второй руки и четырьмя пальцами производится растяжение так, чтобы четыре пальца свободно находились в заднем проходе.

Оперативное лечение свищей прямой кишки

Показания — безуспешность длительного консерватив­ного лечения.

Обезболивание — местное, иногда наркоз.

299

Местная анестезия при операциях в области заднего про­хода начинается с образования вокруг анального отверстия круговой инфильтрации кожи.

Затем производят обезболивание глубже лежащих тканей, для чего из четырех точек (верх, низ и с боков) инъецируют в глу­бокие ткани по 20—30 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

Для этого хирург вводит палец левой руки в задний проход, палец должен ощущать или кончик иглы, или появляющееся уплотнение в стенке кишки при введении раствора новокаина.

Рис. 153.   Места   введения  новокаина при операции по поводу свища прямой кишки (по А. Н. Рыжих).

При наличии свища производят добавочную анестезию кожи около свищевого отверстия и вводят раствор по ходу свища в окружающие его ткани (рис. 153).

При наличии глубоких свищей предпочтительнее наркоз.

Положение больного — как при предыдущей опе­рации.

Техника операции. При свищах, расположенных кну­три от сфинктера или частично проходящих через него, опера­ция начинается с растяжения сфинктера; сфинктер растяги­вается в поперечном направлении, после чего желобоватый зонд, введенный через наружное свищевое отверстие, выво­дится через внутреннее отверстие в просвет кишки и загибается здесь книзу посредством пальца (рис. 154).

По зонду рассекаются все мягкие ткани, отделяющие свищ от прямой кишки, острой ложечкой выскабливаются все грану­ляции, лежавшие на стенках свищевого хода, и иссекаются края кожи, прикрывающие рану. Рана тампонируется полоской марли, пропитанной мазью Вишневского или вазелиновым мас-

300

лом. В просвет прямой кишки вводится дренажная трубка, ко­торая через сутки удаляется.

Послеоперационный  период  проводится  так  же,  как  после вскрытия  парапроктита (см. ниже).

Хирургическое лечение полных свищей, проходя­щих через всю толщу сфинк­тера или идущих снаружи от него, а также тазово-пря-мокишечных свищей (рис. 155) представляет трудную задачу. Рассечение сфинк­тера в дальнейшем угрожа­ет недержанием кала, по­этому приходится прибегать к иссечению свищевого хо­да. Для этого через наруж­ное отверстие свища вво­дится зонд, который выхо­дит через внутреннее отверстие и пальцем загибается в пря­мой кишке, затем по ходу зонда, около него иссекаются

мягкие ткани, образующие стен­ку свищевого хода.

Если удается полностью ис­сечь свищ вместе со слизистой, образующей внутреннее отвер­стие, то на слизистую кишки мо­жно наложить кетгутовые швы и закрыть внутреннее отверстие, а свищевой ход затампонировать, в прямую кишку ввести дренаж­ную трубку, обернутую марлей, смоченной мазью Вишневского на двое-трое суток.

Если не удается иссечь свище­вой ход, то образовавшаяся ра­на туго тампонируется. Тампон сменяется на 4—5-й день, после того, как у больного будет стул. Тампонировать рану следует 12—14 дней, чтобы образующиеся грануляции сами постепенно вытолкнули тампон. Длительное тампонирование раны гарантирует от возникновения рецидива. Иногда диагноз свища прямой кишки ставится неправильно. Свищ располагается вблизи анального отверстия, но не связан с прямой кишкой, а исходит из кисты, расположенной в обла­сти копчика (эпителиальный копчиковый ход).

301

Установив правильный диагноз, надо иссечь свищевой xод вместе с эпителиальной кистой.

Положение  больного на столе — на животе.

Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия

Техника операции. В свищ вводится 1%-ный раствор метиленового синего, чтобы окрасить внутренние стенки кисты.

Рис.  156.  Операция при  эпителиальных  кистах копчика.

а — введение в свищ раствора метиленовой синьки и линия разреза; б — глубокие швы после иссечения кисты; в — схема проведения глубоких швов; г —поверхностные кожные швы завязаны; д — глубокие швы завязываются на марлевом валике; е — схема наложения швов.

Овальным разрезом иссекается кожа в окружности свища, и удаляется киста. Окрашенные стенки позволяют хирургу ви­деть границы кисты.

Стенки кисты должны быть полностью иссечены до апоне­вроза, покрывающего копчик, после чего накладывается не­сколько глубоких швов, проходящих через дно раны, заши­вается кожа, на кожные швы накладывается марлевый валик и затягивается глубокими швами (рис. 156). Швы снимать через 14—15 дней.

302

Хирургическое лечение гнойных парапроктитов

Показания. Острый гнойный парапроктит является пря­мым показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Положение больного как при операции по поводу геморроя.

Обезболив а ние   предпочтительнее  общее.

Техника операции. Цель операции — вскрыть пара-проктит. Вскрытие производится в зависимости от локализации парапроктита.

1.  При  перианальных  краевых  абсцессах,  располагающихся
в области перехода слизистой оболочки в кожу, абсцесс вскры­
вается    у   кожного   края,   разрез    дугообразный,    вогнутостью
к заднепроходному отверстию. Следует широко раскрыть гной­
ную  полость,  чтобы  не оставалось  слепых  карманов.   Полость
абсцесса   тампонируется   марлевым  тампоном.   Тампонируют  в
дальнейшем рану до появления грануляций.

2.         При     гнойниках      прямокишечно-седалищной     впадины,
когда со стороны ягодиц определяется глубокий и болезненный
инфильтрат,  надо провести  широкий  разрез   (8—10 см)   сбоку
от заднего прохода через центр инфильтрата и пальцем пройти
в глубину до мышцы, поднимающей задний проход. Вскрытую
полость    обязательно   обследовать   пальцем;   если   в   глубине
имеются   карманы,   необходимо   их   соединить  и   ввести в них
дренажную трубку.  После удаления  гноя  рана  тампонируется
марлевым тампоном.

Тампонировать полость следует до появления грануляции. Надо стремиться к тому, чтобы не наступило склеивания краев раны, чтобы рана гранулировала из глубины. Дренаж уда­ляется через 2—3 суток. Сразу после операции вводится сухой марлевый тампон, после удаления его через 2—3 дня следует вводить тампоны с мазью Вишневского.

3.  Если гнойник  расположен еще выше,  над леватором,  то
парапроктит тазово-прямокишечный.

Это очень опасное заболевание, при котором гной может беспрепятственно распространиться по глубокой тазовой клет­чатке в забрюшинное пространство. В этом случае предпочти­тельнее проводить полукруглый разрез между задним про­ходом и копчиком и через этот разрез, тупо расслаивая клетчатку, образовать доступ к мышце, поднимающей задний проход. Растягивая кожную рану крючками и тупо раздвигая эту мышцу, через сделанное отверстие следует глубоко про­никнуть в тазовую клетчатку.

Введенным пальцем обследуют гнойную полость и осторож­но (сосуды!!), разрывая сращения, превращают гнойник в еди­ную полость; последнюю широко дренируют.

303

После вскрытия парапроктита больным в течение 4 дней необходимо давать настойку опия и жидкую пищу (бульон, кисель, чай).

Повреждения прямой кишки

При ранении прямой кишки требуется первичная обработка раны.

Показания. Операция должна преследовать цель преду­предить проникновение кишечного содержимого в зависимости от расположения раны прямой кишки: а) в брюшную полость (тазовый отдел прямой кишки); б) в подбрюшинное простран­ство таза (ампулярный отдел кишки); в) в ткани промежности (анально-промежностный отдел кишки).

Положение больного: а) при ранении брюшного от­дела прямой кишки — на спине, как для производства лапаро­томии; б) при ранении внебрюшного и промежностно-аналь-ного отдела положение как при операции геморроя или на боку.

Обезболивание. При ранении внутрибрюшинного отдела рекомендуется общее обезболивание; при ранении анально-про-межностного отдела возможна местная анестезия, как при операции геморроя, но предпочтительнее наркоз.

Техника вмешательства. При ранении или разрыве внутрибрюшинного отдела прямой кишки — лапаротомия, уши­вание раны в стенке кишки, в поперечном направлении, нало­жение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку, растяжение сфинктера заднего прохода.

При внебрюшинном ранении необходимо широкое раскры­тие раны для наиболее благоприятных условий обработки раны. На рану прямой кишки следует наложить двухрядный шов; желательно, чтобы шов не захватывал слизистую. К месту ранения подводят тампоны с мазью Вишневского. В окружаю­щие ткани ввести антибиотики. Если со стороны раны мягких тканей доступ к прямой кишке невозможен, то приходится поль­зоваться парасакральными разрезами, при этом удаляется коп­чик, и если доступ затруднен, то край крестца в зависимости от расположения раны. После этого следует наложить проти­воестественный задний проход на сигмовидную кишку или произвести сфинктеротомию, т. е. рассечь наружный сфинктер в его заднем отделе, не затрагивая слизистой.

Предупреждение   ошибок   и   опасностей

I. При травмах прямой кишки нельзя применять клизм, Орошений прямой кишки дезинфицирующими растворами и про­изводить ректоскопию.

304

2.         Для определения  размеров  и расположения  ран  прямой
кишки необходимо пальцевое исследование.

3.         Возможно  сочетание  повреждения   прямой   кишки  с  по­
вреждением других органов таза   (мочеиспускательный  канал,
мочевой    пузырь,    влагалище,    матка)  и костей таза.    Чтобы
избежать  просмотра  повреждения  этих  органов,  следует  все­
гда  производить соответствующее обследование    (рентгеногра­
фию костей таза, гинекологическое и   урологическое   исследо­
вание) .