ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (ХИРУРГИЯ)

 

В зависимости от формы острой кишечной непроходимости хирургу приходится прибегать к консервативной терапии или к оперативному вмешательству.

Динамическую непроходимость обычно удается устранить консервативными мерами. При механической непроходимости почти всегда приходится прибегать к оперативному вмешатель­ству.

Довольно часто определить характер кишечной непроходи­мости в первое время не представляется возможным, поэтому лечение больных с кишечной непроходимостью начинают с кон­сервативных мер. Последние сводятся к постановке сифонной клизмы, подкожному введению сернокислого атропина И : 1000) — 1 мл, промыванию желудка, околопочечной ново­каиновой блокаде. Когда же консервативные меры в ближай­шие 2—3 часа не дают эффекта, необходимо прибегать к опе­ративному вмешательству.

Предоперационная подготовка имеет своей целью устранить обезвоживание организма, поднять общее состояние и уменьшить интоксикацию.

Внутривенно вводится какой-либо кровозамещающий рас­твор не менее 500 мл. Лучше всего наладить капельное вну­тривенное вливание, которое следует проводить во время всей операции и после нее. Необходимо внутримышечное введение пенициллина (200000 ЕД) для уменьшения интоксикации и для профилактики возможного перитонита. С помощью зонда опо­рожняется желудок, если это не было сделано ранее; обяза­тельно предложить больному помочиться, если он не может, то выпустить мочу катетером. При непроходимости толстого ки­шечника перед операцией ввести резиновую трубку в прямую кишку.

Некоторые авторы рекомендуют на операционном столе не­посредственно перед операцией делать двухстороннюю около­почечную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина, по 120— 150 мл с каждой стороны.

Положение   больного на столе — на спине.

305

Обезболивание. Желательнее оперировать под местной анестезией. Если при этом не удается провести необходимую ревизию брюшной полости, то следует дать наркоз. При вскры­тии брюшной полости в брыжейку тонкой кишки вводится 100—150 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

Техника операции. Линия операционного разреза за­висит от поставленного диагноза, но чаще всего лапаротомия производится по средней линии на 6—7 см выше и ниже пупка, обходя пупок слева. Разрез должен быть достаточным, чтобы можно было свободно осмотреть весь кишечник и устранить его непроходимость. В зависимости от места непроходимости можно продолжить разрез кверху или книзу от пупка.

Обычно при наличии странгуляционной непроходимости, со­провождающейся сдавлением брыжейки петли тонкого кишеч­ника, в брюшной полости будет серозно-геморрагический вы­пот. Во время операции при ранних стадиях заворота эксудат может не быть или он будет серозным.

Очень часто после вскрытия брюшной полости перед хирур­гом оказывается большое количество раздутых петель тонкого кишечника, ориентироваться в них и найти место непроходи­мости бывает довольно трудно. Поэтому надо начинать осмотр кишечника, строго начиная с илеоцекального угла.

Если слепая кишка и прилежащий к ней участок подвздош­ной кишки будут спавшимися, то ясно, что место непроходимо­сти находится где-то выше в тонком кишечнике, и, продвигаясь по спавшейся тонкой кишке, всегда можно дойти до места пре­пятствия и установить причину непроходимости.

Если слепая кишка раздута, то надо искать причину непро­ходимости где-то в толстом кишечнике и, продвигаясь по вос­ходящей кишке, а затем по поперечной, можно также устано­вить место и причину непроходимости.

Если же петли тонкого кишечника очень раздуты и крайне препятствуют производству ревизии брюшной полости, то не­обходимо произвести энтеротомию.

Техника энтеротомии. Одну из растянутых петель кишечника, ближе расположенную к краю раны, несколько подтягивают и укладывают за пределами брюшной раны, от­граничивая ее от брюшной раны тампонами и марлевыми сал­фетками. Под извлеченную петлю кладется полотенце, жела­тельно более плотное, чтобы попавшее содержимое кишки могло по нему стекать в подставленный под столом таз, еще лучше подкладывать стерильную клеенку. На стенку кишки, противоположную брыжейке, накладывают шелковый кисетный шов, а затем стенку кишки прокалывают большим троакаром. Хорошо это делать троакаром, имеющим боковой ствол, на ко­торый надета резиновая трубка. Конец резиновой трубки спу­скается в таз, поставленный под столом. После извлечения сти-

306

лета из троакара по резиновой трубке будет вытекать кишеч­ное содержимое.

Описываемый способ наиболее асептичен. После извлечения троакара кисетный шов завязывается и поверх него в попереч­ном направлении накладывается несколько серо-серозных швов.

Если нет подобного троакара, то энтеротомию можно произ­вести иначе. На участке кишки, окруженном кисетным швом, вскрывается кишка, и в просвет ее вставляется резиновая труб­ка диаметром около одного сантиметра. Кисетный шов затяги­вается вокруг вставленной трубки, но окончательно не завязы­вается; второй конец трубки отводится в таз, стоящий на полу, поэтому трубка должна быть довольно длинной.

После опорожнения кишечника резиновая трубка извле­кается, завязывается кисетный шов и поверх него наклады­вается в поперечном направлении несколько серозных швов.

Сразу после введения троакара или трубки ближайший от­резок петель тонкого кишечника ' быстро освобождается, а остальные петли кишечника остаются раздутыми. Для уда­ления содержимого из более отдаленных отделов кишечника не­обходимо осторожно постепенно приподнимать раздутые петли и тем самым переливать содержимое кишечника к тому отделу, где вставлена трубка. Не следует пальцами выдавливать содер­жимое кишечника из одного отдела в другие — это очень травмирует кишечник.

Заворот тонкого кишечника

Обнаружив при лапаротомии эксудат в брюшной полости и значительные изменения большого отдела тонкого кишеч­ника, хирург должен осмотреть брыжейку. Ее лучше рассма­тривать снизу, тогда обнаруживается винтообразное закручи­вание ее. Чаще всего завороты бывают в направлении движе­ния часовой стрелки, очень редко наоборот.

Определив направление заворота, хирург вводит в корень брыжейки 80—100 мл 0,25%-ного раствора новокаина, затем, осторожно приподнимая тонкий кишечник, производит раскру­чивание заворота, т. е. поворот кишечника в обратную сто­рону. Убедившись в развороте брыжейки, хирург выясняет жизнеспособность завернувшихся отделов кишечника, прикла­дывая к ним марлевые салфетки или полотенца, смоченные теплым физиологическим раствором. Если стенка кишки при­няла нормальную окраску, сероза кишки блестящая, явно за­метна перистальтика кишки и видна пульсация сосудов бры­жейки, то такую петлю кишечника можно оставить.

Если местами имеются повреждения серозы, то на эти участки накладывают несколько серо-серозных швов. Если же

307

кишка остается набухшей, темно-вишневого цвета, перисталь­тика не появляется, в брыжейке видны тромбированные сосуды, т. е. петля кишки не возвращается к жизни, ее нужно резеци­ровать. Вообще следует помнить, что при сомнении в жизне­способности кишки всегда ее надо резецировать.

Техника резекции кишки изложена в соответствующем раз­деле.

Заворот сигмовидной кишки  (мезосигмопликация  по Гаген—Торну)

Если диагноз заворота сигмовидной кишки был установлен до операции, то перед операцией в прямую кишку необходимо ввести резиновую газоотводную трубку. Последнюю, смазав вазелином, следует вводить весьма осторожно сантиметров на 10—15. Дальше трубка может не пойти из-за заворота. Фор­сированно трубку вводить нельзя, особенно если от начала за­болевания прошло больше двух суток. За это время могут про­изойти резкие нарушения в питании кишечной стенки, трубка может повредить ее и попасть в брюшную полость.

Если диагноз заворота устанавливается только во время лапаротомии, то после развертывания кишки и устранения за­ворота необходимо на операционном столе больному ввести резиновую трубку в прямую кишку.

Ощупывая стенку кишки, всегда можно определить конец введенной трубки, находящейся в просвете кишки. Через эту трубку происходит опорожнение сигмовидной кишки. Перед развертыванием кишки в ее брыжейку следует ввести 60— 80 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

После того как кишка опорожнена, решается вопрос о ее жизнеспособности. Если кишка нежизнеспособна, то необходи­мо ее резецировать. Резекцию можно производить или одномо­ментно (первичная резекция), или двухмоментно по способу Греков II (техника производства этих операций изложена в соответствующем разделе).

Желательно всегда производить первичную резекцию, одна­ко она возможна только при удовлетворительном состоянии больного. При тяжелом состоянии больного производится двух-моментная резекция.

При тяжелом состоянии больного, при распространенном некрозе сигмовидной кишки и отсутствии анатомических усло­вий для наложения анастомоза между оставшимися концами кишки приходится после резекции омертвевшей сигмовидной кишки вывести ее приводящий отдел и сделать постоянный противоестественный задний проход, а отводящий конец за­шить наглухо, инвагинируя культю в просвет кишки.

308

Если жизнеспособность кишки сохранена, то после рас­правления ее заворота, при тяжелом состоянии больного, мож­но произвести мезосигмопликацию, предложенную Гаген — Торном.

На брыжейку сигмовидной кишки с каждой стороны накла­дываются три-четыре стягивающих шва. Брыжейка, начиная от ее корня до стенки сигмовидной кишки, прошивается одной ниткой в виде нескольких стежков. После наложения трех-четырех линий швов с каждой стороны брыжейки швы затя­гиваются; благодаря этому брыжейка укорачивается, что является некоторой профилактикой повторных заворотов. Од­нако эта операция полностью не гарантирует от повторных за­воротов сигмовидной кишки.

После произведенной операции по поводу заворота сигмо­видной кишки следует произвести растяжение сфинктера зад­него прохода.

Заворот слепой кишки

Обычно до операции этот диагноз ставится редко, чаще за­ворот слепой кишки выявляется при лапаротомии. Не найдя на месте слепую кишку, по сальнику подходят к поперечно-ободочной кишке и, продвигаясь по ней вправо, находят сле­пую кишку. Чаще всего при завороте слепая кишка распола­гается в подложечной области.

Установив заворот слепой кишки, последний расправляют и выясняют жизнеспособность кишки. Если кишка нежизне­способна, то производят резекцию илеоцекального угла, тех­ника ее изложена в соответствующем разделе.

Если кишка жизнеспособная, то необходимо произвести це-кофиксацию, которая будет гарантировать от последующего заворота слепой кишки.

Техника: в правой подвздошной ямке выкраивается лоскут из париетальной брюшины 4 x 2 см с основанием кверху. Лоскут отсепаровывается, обнажается забрюшинная клетчатка. Сюда вводится слепая кишка, стенка ее прикры­вается выкроенным лоскутом, и последний прикрепляется серо-серозными швами к слепой кишке со всех трех сторон. Таким образом кишка хорошо фиксируется в подвздошной ямке.

Если слепая кишка и прилежащая к ней восходящая ока­зываются слишком раздутыми, то перед цекофиксацией можно произвести цекопликацию, т. е. уменьшить размеры слепой кишки. Для этого накладывают 6—7 узловатых шелковых швов между taenia libera и taenia omentalis. Благодаря этому уменьшается объем кишки.

309

Инвагинация

По вскрытии брюшной полости, при установлении диагноза инвагинации, необходимо попытаться произвести дезинвагина­цию. Если операция производится в первые сутки после начала заболевания, то дезинвагинация удается. Если же операция производится на вторые сутки и позже, то дезинвагинировать кишку обычно не удается вследствие отека и склеивания сероз­ных оболочек. Если дезинвагинация не удалась, то производят резекцию инвагината. Техника резекции инвагината такая же, как резекции илеоцекального угла или тонкой кишки.

При производстве дезинвагинации необходима большая осто­рожность. Если кишка омертвела, то при сильном вытягивании инвагината может произойти разрыв кишки с излиянием ее со­держимого в брюшную полость. Поэтому не следует с силой вы­тягивать петлю кишки, а нужно осторожно выжимать головку инвагината из обхватывающей его кишки, слегка вытягивая внедрившуюся кишку. После произведенного расправления ки­шечника выясняют жизнеспособность инвагинированной кишки и в зависимости от ее состояния производят резекцию изменен­ного участка или же оставляют его в брюшной полости.

Если инвагинация была в области илеоцекального угла, то после дезинвагинации и установления жизнеспособности быв­шего инвагината целесообразно произвести фиксацию слепой кишки, как это было описано выше.

Узлообразование

Чаще всего узел образуется между тонкой и сигмовидной кишками, реже узел возникает между двумя петлями тонкого кишечника.

Для развязывания узла необходимо освободить сигмовид­ную кишку от газов, что достигается обычно пункцией кишки. Кишка спадается, после чего заводят палец левой руки в ущем­ляющее кольцо, приподнимают его и второй рукой осторожно вытягивают сигмовидную кишку в левую сторону. Когда сигмо­видная кишка выйдет из кольца, то обыкновенно узел распра­вляется.

При образовании узла между двумя петлями тонкой кишки следует сделать попытку развязать узел, найти ущемляющее кольцо, выяснить, в какую сторону какая петля через него про­ходит. Пункцией необходимо освободить эту петлю от ее содер­жимого и попытаться протащить через кольцо таким же обра­зом, как поступали с сигмовидной кишкой.

После развязывания узла определяют жизнеспособность кишечника; при малейшем сомнении в жизнеспособности про­изводится резекция соответствующих отделов его.

310

Если развязать узел не удается, то можно пересечь ущем­ляющую кишечную петлю, перевязав оба ее конца лигатурами, чтобы предотвратить вытекание содержимого в брюшную по­лость; если не удается подвести лигатуру, то наложить зажимы и между ними пересечь кишку.

Обтурационная непроходимость

Обтурационная непроходимость может возникнуть вслед­ствие закупорки просвета тонкой кишки клубком аскарид или на почве опухоли, чаще всего толстого кишечника.

Если по вскрытии брюшной полости обнаруживается заку­порка кишечника клубком аскарид и если клубок аскарид не­больших размеров, то его иногда удается, перебирая паль­цами, провести в толстую кишку, на этом операция и закан­чивается.

Если клубок больших размеров, то необходимо извлечь из брюшной раны этот участок кишки, обложить его марлевыми салфетками, продольным разрезом длиною в 3—4 см вскрыть кишку и извлечь аскарид из просвета кишки, после чего раз­рез на кишке зашить в поперечном направлении обязательно шелком и желательно наложить трехэтажный шов, так как аскариды могут выходить через плохо зашитые отверстия в кишках. Кетгутовые швы накладывать нежелательно, они мо­гут рассосаться, и аскаридам легче будет выйти через линию шва. Брюшная полость зашивается наглухо.

Если во время операции выясняется, что причиной непрохо­димости является опухоль толстого кишечника, то, учитывая общее состояние больного, можно произвести первичную резек­цию участка кишки, пораженного опухолью. Предварительно необходимо освободить толстый кишечник от каловых масс и газов, которых обычно бывают при этом виде непроходимости много. Это достигается с помощью колотомии.

Если состояние больного не позволяет делать резекцию, то необходимо временно наложить свищ на толстую кишку, удоб­нее всего на слепую.

Наложение свища на слепую кишку

Производится косой разрез брюшной стенки в правой под­вздошной области размером 7—8 см, извлекается слепая кишка, и участок ее передней стенки подшивается к брюшине шелковыми швами. Фиксированный участок слепой кишки должен иметь размер не менее 3 x 4 см. На этом участке на­кладывается кисетный шов, скальпелем производится прокол кишки, и в отверстие вставляется толстая резиновая трубка, кисетный шов затягивается. На расстоянии 1 см от трубки

311

накладывается второй кисетный шов и также затягивается, после чего одним кетгутовым швом трубка подшивается к стенке кишки. В углах раны на края разрезанного апонев­роза и мышц кладут по одному шелковому шву и также кла­дут по одному шву на углы кожного разреза. Одним шелко­вым швом вставленную трубку подшивают к коже. Когда больной выйдет из тяжелого состояния, можно произвести ре-зекииго пораженного отдела, а затем закрыть каловый свищ на слепой кишке.

Закрытие свища на слепой кишке

Свищ обычно приобретает губовидную форму, т. е. слизи­стая кишки срастается с краями кожного рубца. Закрытие свища обычно удается произвести внебрюшинно.

Положение  больного на столе — на спине.

Обезболивание — 0,5%-ным   раствором   новокаина.

Техника операции. Осторожно, легкими движениями остроконечного скальпеля слизистая оболочка кишки отде­ляется от кожного рубца. Постепенно выделяется стенка сле­пой кишки на расстоянии 2—3 см; чем больше удается выде­лить участок кишечной стенки, тем легче зашивать свищ и больше уверенности в успехе.

Иссекается кожный рубец в окружности свища, выделяется апоневроз по всей окружности раны. Иссекается рубцовоизме-ненная стенка кишки. После этого узловатыми кетгутовыми швами, проводимыми через все слои кишечной стенки, заши­вается отверстие в кишке и двумя рядами шелковых серозно-мышечных швов окончательно закрывают кишечный свищ. Узловатые шелковые швы на апоневроз, кожу лучше не заши­вать, несмотря на введение антибиотиков.

Предупреждение   ошибок и опасностей

1.  Большой    ошибкой     будет     производство    лапаротомии
у   больного с острой кишечной непроходимостью  без проведе­
ния предоперационной подготовки в виде внутривенного влива­
ния   кровозамещающих   растворов,   введения   антибиотиков   и
сердечных средств.

2.         Бессистемный осмотр кишечных петель.

3.         Производство  энтеротомии   на   кишке,   недостаточно   вы­
веденной из брюшной полости.

4.         Выдавливание     пальцами     содержимого     тонкого     или
толстого кишечника к резиновой трубке.

5.         Производство  разворота   брыжейки   без  введения   в   нее
раствора новокаина.

312

6.         Грубое    вытягивание    инвагинированной    кишки,   отчего
последняя может разорваться.

7.         Не учитывают общего состояния больного при производ­
стве  радикального  вмешательства.