ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ И СЕЛЕЗЕНКЕ (ХИРУРГИЯ)

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ И СЕЛЕЗЕНКЕ (ХИРУРГИЯ)

Операции на желчных путях могут производиться и под общим и под местным обезболиванием.

Техника обезболивания. При производстве операции под местной анестезией вначале следует произвести околопочечную новокаиновую блокаду, справа 0,25%-ным раствором — 100—120 мл, после чего приступают к производству местной анестезии. Для этого по ходу разреза параллельно реберной дуге инфильтрируется кожа и подкожная клетчатка до апоневроза 0,25%-ным раствором новокаина — 80—100 мл, производится разрез до апоневроза. По линии разреза через апоневроз вводят 40—50 мл 0,25%-ного раствора новокаина в мышцы. Мышцы пропитываются раствором новокаина, затем следует рассечение апоневроза и разрез прямой мышцы, а в нижненаружном углу рассекается и часть волокон наружной косой мышцы. После остановки кровотечения через задние стенки влагалища правой мышцы живота производятся инъекции 60—80 мл раствора новокаина в предбрюшинную клетчатку.

Вскрывается брюшная полость, и снова вводится раствор новокаина в предбрюшинную клетчатку, 60—80 мл, вводя иглу в париетальную брюшину. Оттягивая крючком верхний край раны, осторожно извлекают в рану печеночную кривизну толстой кишки. Производятся инъекции 20—60 мл раствора в брыжейке поперечной кишки. Игла должна быть направлена к корню брыжейки. Далее, 20—30 мл раствора вводится у верхненаружной поверхности кишки в переходную складку париетальной брюшины и в область печеночной кривизны толстой кишки.

Затем петля толстой кишки вправляется в брюшную полость. Со стороны верхнего листка брыжейки толстой кишки новокаиновый инфильтрат распространяется выше в ложе двенадцатиперстной кишки, почему привратник и двенадцатиперстная кишка часто оказываются уже выделенными и слегка приподнятыми омывающей их жидкостью. В пропитавшиеся жидкостью участки вводится еще 40—60 мл раствора новокаина, главным образом под нижний край двенадцатиперстной кишки. Отсюда жидкость поступает в забрюшинное пространство и дает хорошую анестезию.

Далее игла вкалывается под брюшину на месте перехода ее с желчного пузыря на печень и сюда вводится подсерозно рас-

твор новокаина, пропитывающий стенки желчного пузыря, начиная от печеночно-дуоденальной связки. Пропитывание ведется до появления совершенно выраженного отека всего желчного пузыря.

Операции при ранениях и разрывах печени

Показания — тупые травмы печени с разрывами ее паренхимы, ранения печени открытые и закрытые.

Положение больного на операционном столе — на спине. Под спину твердая подушка, положенная ниже линии углов лопаток.

Рис. 157. Тампонада раны печени сальником.

Обезболивание — предпочтительно наркоз.

Техника операции. Разрез проводится в правом подреберье параллельно реберной дуге, отступя от нее книзу на 2—3 см. Если диагноз до операции не установлен и хирург производит лапаротомию, подозревая повреждение какого-либо паренхиматозного органа, то предпринимается срединная лапаротомия. При наличии крови в брюшной полости, особенно в верхних ее отделах, необходимо в первую очередь обследовать печень. При обнаружении ранения печени нужно сразу же по возможности туго затампонировать рану марлевыми тампонами и произвести добавочный поперечный разрез вправо, пересекая правую прямую мышцу на 3—4 пальца ниже реберной дуги. Если имеется сильное кровотечение, то для ревизии раны можно пальцами сдавить печеночно-дуоденальную связку, в которой проходят печеночные сосуды — печеночная

314

артерия и воротная вена. Сдавление должно длиться не более 5—10 мин. Этот период позволит обследовать рану и затам-понировать ее.

После достаточного расширения брюшной раны выводится кверху большой сальник, тампоны удаляются из раны печени, правый нижний край сальника вводится в рану печени, часть его распластывается по ее краям и шелком на круглой игле сальник подшивается к краям раны (рис. 157). Затягивание швов не должно быть сильным, чтобы не порвать ткань печени.

Если имеется большая рана печени с большим кровотече-нием, то края раны печени надо стянуть швами, причем шов проводят через сальник, распластанный на одном краю раны, затем через вещество печени, через сальник, находящийся в ране печени, снова захватывается вещество печени и сальник с другого края раны, после чего швы завязываются. Если накладывать швы только на вещество печени, то при затягивании швов печеночная ткань легко может прорезаться и рана увеличится.

При ранении нижней поверхности левой доли печени возникают технические трудности при наложении швов, поэтому рекомендуют подшить малую кривизну желудка к печени и тем самым закрыть рану печени.

После остановки кровотечения из печени брюшная рана зашивается наглухо. Перед зашиванием брюшной раны вся излившаяся кровь должна быть удалена, а брюшная полость осушена тампонами.

Необходимо учитывать возможность скопления крови в малом тазу, в подвздошных областях. Для удаления ее следует придать положение Тренделенбурга.

Операции при абсцессах печени

Для установления окончательного диагноза и определения места расположения абсцесса печени необходимо произвести пункцию. Пункция производится или в одном из межреберных промежутков, или непосредственно под реберной дугой. Как из того, так и из другого участка игла вкалывается в различных направлениях, и как только при пункции обнаруживается гной, необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству, не вынимая иглы.

Положение больного на столе — на спине, с подложенным под поясницу валиком; при абсцессах, расположенных кзади, больной укладывается на левый бок. Под нижние ребра подкладывается валик. Введенная при пункции игла сохраняется до того момента, пока не будет вскрыта полость абсцесса, после чего игла может быть удалена.

Обезболивание предпочтительно общее.

815

Техника операции. При абсцессах правой доли печени, выдающихся кпереди, прибегают к разрезу брюшной стенки, параллельному реберному краю.

При абсцессах, расположенных кзади, производится поясничный разрез ниже XII ребра. Для доступа к абсцессу левой доли печени разрез располагают в подложечной области по средней линии живота.

После вскрытия брюшной полости и определения местоположения гнойника брюшная полость тщательно отгораживается от печени тампонами, вставленными под нижний край печени, а также медиально и латерально от абсцесса.

Если гнойник подходит к поверхности, то в этом участке печень будет несколько выстоять и этот участок печени будет более мягкой консистенции. Когда же гнойник располагается глубоко и поверхность печени кажется мало измененной, то местоположение гнойника может указать игла, оставленная при пункции. Около этой иглы узким остроконечным скальпелем производят прокол вещества печени. При появлении гноя, не вынимая скальпеля, делают небольшой разрез в 2—3 см и сейчас же, пока еще вытекает гной, вставляют в полость абсцесса указательный палец и им обследуют полость. Если полость большая, то осторожно тупым путем можно несколько расширить отверстие.

После того как гнойник вытек, в полость вводятся широкая дренажная трубка и тампон. Кровотечение из краев разреза печени обычно останавливается самостоятельно. Отграничивающие тампоны остаются в ране.

Операция при однокамерном эхинококке печени

Диагноз эхинококка печени может быть поставлен до операции на основании клинической картины, но нередко у этих больных ставится диагноз опухоли печени или кисты печени.

Положение больного на операционном столе — на спине, с подложенным под поясницу, ниже линии, соединяющей нижние углы лопаток, твердым валиком.

Обезболивание и доступ к печени изложены выше (стр. 315).

Техника операции. Когда при вскрытии брюшной полости обнаруживается эхинококковая киста, то тампонами следует отграничить ее от брюшной полости. Затем троакаром произвести пункцию; из троакара начинает выделяться прозрачная опалесцирующая жидкость, в ней могут находиться мелкие дочерние пузыри. После опорожнения кисты троакар вынимается, края отверстия захватываются зажимами Кохера и отверстие в стенке кисты расширяется до размеров, дающих возможность осмотреть внутреннюю стенку ее.

316

Из кисты удаляются все дочерние пузыри, стараются иссечь всю хитиновую оболочку, внутренность кисты смазывают или 10%-ным раствором формалина, или йодной настойкой, в полость кисты вставляют один-два тампона.

Тампоны, отграничивающие кисту от свободной брюшной полости, извлекаются, и края отверстия кисты сшиваются с краями брюшной раны. Для этого вначале край отверстия кисты подшивается к брюшине; после того как швы завязаны, концы нитей не срезаются, а одна из них вдевается в иглу и ею прошивается кожа. Таким образом кожа фиксируется и к брюшине и к стенке кисты, а отверстие кисты полностью изолируется от брюшной раны. Края брюшной раны послойно зашиваются до места вшивания кисты в брюшную рану.

Тампоны извлекаются через 5—7 дней. Полость кисты постепенно уменьшается, заполняется грануляциями. Количество выделений постепенно уменьшается, и в конце концов полость закрывается. Указанный способ носит название марсупиализации (от латинского слова marsupium — сумка). Недостаток заключается в том, что заживление полости протекает довольно длительно — от одного до двух-трех месяцев.

Поэтому иногда можно прибегать к закрытому способу, заключающемуся в том, что после удаления дочерних пузырей и хитиновой оболочки внутренняя стенка кисты тщательно смазывается 10%-ным раствором формалина или йодной настойкой, после чего изнутри на стенки кисты накладывается несколько кисетных швов, и тем самым полость кисты суживается и значительно уменьшается, разрез в стенке кисты зашивается двухэтажным швом с ввертыванием внутрь краев разреза и линии швов и подшивается к краю брюшной раны. Брюшная рана послойно зашивается наглухо. В брюшную полость вводятся антибиотики.

Недостаток этого способа заключается в том, что, если внутренняя стенка кисты недостаточно хорошо обработана, может возникнуть рецидив.

Всегда следует стремиться убрать эхинококковую кисту полностью без вскрытия ее просвета. Эта операция не всегда удается, поэтому чаще приходится прибегать к одной из первых двух операций.

Холецистэктомия

Показания. Воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоли желчного пузыря.

Положение больного и обезболивание указаны выше.

Техника операции. Для производства холецистэктомии удобнее всего разрез, параллельный реберной дуге. Если

317

Операция при однокамерном эхинококке печени

Положение больного на операционном столе—на спине, с подложенным под поясницу, ниже линии, соединяющей нижние углы лопаток, твердым валиком.

Обезболивание и доступ к печени изложены выше (стр. 315).

316

Поэтому иногда можно прибегать к закрытому способу, заключающемуся в том, что после удаления- дочерних пузырей и хитиновой оболочки внутренняя стенка кисты тщательно смазывается 10%-ным раствором формалина или йодной настойкой, после чего изнутри на стенки кисты накладывается несколько кисетных швов, и тем самым полость кисты суживается и значительно уменьшается, разрез в стенке кисты зашивается двухэтажным швом с ввертыванием внутрь краев разреза и линии швов и подшивается к краю брюшной раны. Брюшная рана послойно зашивается наглухо. В брюшную полость вводятся антибиотики.

Холецистэктомия

Показания. Воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоли желчного пузыря.

Положение больного и обезболивание указаны выше.

Техника операции. Для производства холецистэктомии удобнее всего разрез, параллельный реберной дуге. Если

317

хирург считает необходимым произвести тщательную ревизию желчных путей и прилежащих органов, то лучше прибегать к разрезу Рио—Бранко.

Последний ведут по средней линии, отступя на 2—3 см от мечевидного отростка и не доходя 3 см до пупка, далее разрез поворачивается дугообразно вправо, по направлению к XI ребру. Образовавшийся кожно-мышечно-перитонеальный лоскут откидывается кверху, после чего становится доступной для

Рис. 158. Холецистэктомия. Выделение желчного пузыря.

1 — стенка желчного пузыря.

Обследования область желчного пузыря, желчных протоков и головки поджелудочной железы.

При вскрытии брюшной полости желчный пузырь отделяется от сращений с сальником, часто наблюдаемых при холецистите. Припаянный сальник перевязывается частями и пересекается между двумя лигатурами. После отделения сальника приступают к выделению желчного пузыря (рис. 158). Для отграничения его от брюшной полости вводят три-четыре тампона в окружности желчного пузыря. Если желчный пузырь значительно увеличен в размерах и напряжен, то его следует пунктировать и отсосать по мере возможности содержимое пузыря, что значительно облегчает его удаление. Перед пункцией осторожно накладывается кисетный шелковый шов на стенку пузыря, который затягивается сразу после извлечения иглы.

318

Удобнее и проще производить удаление желчного пузыря от дна к шейке. Спавшийся после пункции желчный пузырь захватывают в люэровский зажим, или же можно держать его за концы кисетного шва, наложенного при пункции. Пузырь слегка подтягивают кверху, вследствие чего напрягается брюшина при переходе ее с пузыря на печень. Отступя от этого участка на 2—3 мм в сторону пузыря, рассекают скальпелем брюшину по правому и левому краям пузыря. Затем тупо ко-херовским зондом начинают выделять желчный пузырь из его-ложа, иногда это удается сделать пальцем. Важно попасть в рыхлую соединительнотканную прослойку между стенкой пузыря и печенью, тогда выделение пузыря происходит легко. Введение раствора новокаина в месте перехода серозного покрова печени на пузырь облегчает отделение последнего.

Из ложа пузыря обычно наблюдается кровотечение, поэтому после выделения пузыря следует ложе его придавить тампоном. После выделения тело пузыря остается на шейке, покрытой брюшинным листком, но иногда могут быть и спайки в этой области.

При выделении шейки пузыря нужно быть осторожным. Тупо с помощью марлевого шарика отодвигаются мягкие ткани от шейки пузыря. Все тяжи, которые не удается легко отделить, пересекаются между двумя лигатурами. Таким же образом перевязывается пузырная артерия. Последнюю следует перевязывать ближе к желчному пузырю.

Иногда в шейке пузыря или в начале пузырного протока определяется камень, который необходимо протолкнуть в пузырь и после этого приступить к перевязке пузырного протока (рис. 159). Проток перевязывается шелковой лигатурой вблизи впадения его в общий желчный проток. Во избежание соскальзывания одной лигатуры можно наложить еще вторую лигатуру. Прошивать проток дополнительно одним концом перевязанной лигатуры не нужно, так как в шов случайно может попасть стенка общего желчного протока и завязанная лигатура сдавит последний.

При флегмонозно измененном пузыре, при наличии резкого отека и воспалительных явлений в области шейки пузыря пузырный проток не удается четко выделить и лигатуру необходимо накладывать ближе к шейке пузыря, чтобы не захватить в лигатуру общий желчный проток. После перевязки пузырного протока шейка пузыря захватывается зажимом и пузырь отсекается. Просвет культи пузырного протока смазывается йодной, настойкой, и к нему надо подвести сальник.

Когда в области желчного пузыря нет больших спаек и удается хорошо выделить пузырный проток, то выгоднее удалять пузырь начиная от шейки. Для этого рассекают брюшину, покрывающую пузырный проток в продольном направлении,

31ft

отпрепаровывают пузырный проток. Выше его располагается пузырная артерия. Сосуд перевязывается и пересекается, пузырный проток также пересекают между двумя лигатурами. Лигатура с культи желчного протока срезается.

По направлению от пузырного протока кверху скальпелем рассекают брюшину в тех же участках, где указано на стр. 319, после чего, потягивая за оставшуюся лигатуру на шейке желчного пузыря, тупо выделяют его из ложа.

Рис. 159. Перевязка пузырного протока. 1 — ложе пузыря; 2 —пузырный проток; 3 — желчный пузырь

На края ложа желчного пузыря накладываются три-четыре кетгутовых шва. К культе пузырного протока подводится тампон. При измененных стенках желчного пузыря и воспалительных явлениях в окружающих тканях дополнительно вводятся еще два-три отгораживающих тампона и тонкий резиновый дренаж для последующего орошения антибиотиками операционного поля. Рану послойно зашивают. Дренаж удаляется на 3—4-е сутки. Тампоны обычно начинают удалять с 5—7-го дня.

Перед удалением тампонов за 30 мин в последние вводится длинная игла и через нее вливается 100—120 мл 0,5%-ного раствора новокаина, что позволяет извлечь тампоны безболезненно. Вливание раствора новокаина можно произвести и через дренаж, если последний еще не был удален.

320

Вначале один или два тампона подтягиваются на 4—5 см, через день снова их подтягивают, таким образом в течение двух-трех перевязок тампоны извлекаются.

Холедохотомия

Показания: а) определение камней в желчном протоке; б) выраженная желтуха; в) в анамнезе приступы холецистита сопровождались желтухами; г) холангит.

Рис. 160. Расположение сосудов и общего желчного протока в печеночно-двенадцатиперстной связке.

1 — винслово отверстие; 2 —общий желчный проток; 3 — печеночная артерия; 4 — воротная вена; 5 —двенадцатиперстная кишка.

Общий желчный проток располагается около перевязанной культи пузырного протока. Желчный проток при задержке оттока желчи обычно бывает расширен (рис. 160).

Положение больного на операционном столе — на спине. Обезболивание такое же, как при холецистэктомии.

Техника операции. Для более точной ориентировки необходимо палец левой руки ввести в отверстие сальника (винслово отверстие), а второй рукой с передней поверхности прощупать желчный проток. Для полной уверенности в том, что образование, принимаемое за желчный проток, действительно является таковым, следует произвести пункцию; место пункции обкладывается тампонами со всех сторон, появление

321

желчи подтвердит, что игла находится в просвете желчного протока. По обе стороны иглы на стенки протока накладывается по одной длинной кетгутовой держалке на расстоянии 0,3—0,5 см одна от другой (рис. 161). Игла извлекается, и делается продольный разрез стенки протока длиною в 1—1,5 см. Кетгутовые держалки должны располагаться с одной и другой стороны разреза. Если в протоке определяется камень, то его

Рис. 161. Вскрытие общего желчного протока.

1—на лигатурах раскрытый общий желчный проток; 2 — зонд, введенный в просвет желчного протока.

осторожно выводят в образованное отверстие или извлекают специальной ложечкой, после чего зондом проверяют проходимость протока в обе стороны. Иногда из протока выделяется густая замазкообразная масса; в таком случае небольшой ложечкой необходимо извлечь ее из протока, т. е. очистить проток. После этого по направлению к печени вводится мягкий катетер или мягкий резиновый дренаж на глубину 3—4 см. На дренаже необходимо сделать боковые отверстия, е помощью кетгутового шва укрепляют дренаж к стенке протока, затем кетгутовыми держалками дренаж дополнительно обвязывается и тем самым фиксируется в просвете протока. К месту вскры-

322

тия протока подводятся один-два тампона. После этого дополнительно вводятся два-три тампона, отгораживающих брюшную полость. Брюшная полость зашивается до тампонов, тампоны укладывают рыхло, края раны не должны их плотно охватывать, иначе может быть сдавлена дренажная трубка, что вызовет задержку оттока желчи. Трубка шелковым швом фиксируется к коже. Конец дренажа с помощью стеклянной трубки соединяют с длинной резиновой трубкой, которую опускают в банку с небольшим количеством дезинфицирующей жидкости, В первое время по трубке может выделяться гнойная жидкость, в течение первых суток обычно выделяется желчь.

После того как у больного будет стул нормальной окраски, можно пережать дренажную трубку. Удобнее всего пережимать дренаж пинцетом Пеана. Вначале на 30—40 мин 3—4 раза в сутки, затем постепенно увеличивают время пережатия, доводя каждый раз до 3—4 часов. Если нет никаких осложнений (повышение температуры, боли, желтуха), то можно извлечь трубку обычно к 14—17-му дню. Подтягивание отграничивающих тампонов начинается, так же как и при холецистэктомии, с 5—7-го дня.

Холецистостомия

Показания — когда больной в тяжелом состоянии, а холецистэктомия ему противопоказана.

Положение больного — на столе, как при холецистэктомии.

Обезболивание. Как правило, холецистостомия производится под местной инфильтрационной анестезией.

Техника операции. Удобнее всего вести разрез 10— 12 см параллельно правой реберной дуге на один палец ниже ее края.

Перед нанесением кожного разреза следует определить дно пузыря, который обычно бывает увеличен. Если дно пузыря располагается низко, почти на уровне пупка, то разрез надо делать на два-три пальца ниже края реберной дуги, иначе трудно будет вывести пузырь в брюшную рану.

По вскрытии брюшной полости видны край печени и середина увеличенного, растянутого желчного пузыря. Лопатку Буяльского осторожно подводят под дно пузыря и выводят последнее в брюшную рану.

Отграничив пузырь от свободной брюшной полости тампонами, накладывают на дно пузыря кисетный шов и в центре его делают иглой пункцию. Когда пузырь значительно спадается, игла извлекается, кисетный шов затягивается и служит держалкой во время пришивания желчного пузыря к брюшине (рис. 162).

По углам раны накладывают 2—3 шва с таким расчетом, чтобы в ране свободно помещалось дно желчного пузыря, после чего узловатыми шелковыми швами подшивают его со всех сторон к париетальной брюшине. По мере подшивания желчного пузыря к брюшине извлекаются отгораживающие тампоны.

В центре пришитого желчного пузыря прокалывается стенка скальпелем и в отверстие вставляется дренажная трубка на

Рис. 162. Холецистостомия.

а — вскрытие просвета желчного пузыря; 6 — введение трубки в желчный пузырь.

глубину 7—10 см, около нее накладывается кисетный шов, затягиванием которого трубка фиксируется в стенке пузыря. Брюшная рана зашивается одним-двумя швами, резиновая трубка фиксируется к коже.

Если в желчном пузыре определяются камни, то их по возможности удаляют ложечкой. Все камни извлечь обычно не удается, следует удалить главным образом крупные камни, мелкие выйдут самостоятельно через дренаж или же через образующийся в дальнейшем свищ.

Если стенка пузыря гангренозно изменена и подшить ее к брюшине на всем протяжении не представляется возможным, то следует отграничить пузырь от брюшной полости двумя-тремя тампонами, вскрыть стенку пузыря и ввести в полость пузыря дренаж. Кожную рану зашить до тампонов.

324

Если желчный пузырь сморщен или располагается внутрипеченочно и подшить его к брюшине не представляется возможным, то поступают следующим образом. Желчный пузырь изолируется от брюшной полости тампонами, тонким троакаром или иглой отсасывают содержимое пузыря, накладывается кисетный шов на дно пузыря, пузырь вскрывается, находящиеся в нем камни извлекаются ложечкой, вводится дренажная трубка и фиксируется в стенке пузыря затягиванием кисетного шва. Изолирующие желчный пузырь тампоны оставляются для того, чтобы в случае подтекания из пузыря между его стенкой и дренажем содержимое пузыря не попало в свободную брюшную полость. Рана брюшной полости суживается несколькими швами.

Холецистогастростомия. Холецистоеюностомия

Показания. Иногда закупорка общего желчного протока происходит вследствие сдавления его опухолью, исходящей из фатерова сосочка или головки поджелудочной железы. Для того, чтобы восстановить поступление желчи в пищеварительный тракт, необходимо сделать соустье между желчным пузырем и желудочком или тонкой кишкой.

Положение больного на операционном столе и обезболивание как при холецистэктомии, предпочтительно местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Разрез параллельно реберной дуге. Вскрывается брюшная полость. Желчный пузырь обычно бывает увеличен и напряжен. Пузырь отграничивается тампонами. Производят пункцию пузыря, извлекают желудок, дно желчного пузыря пятью-шестью серо-серозными швами подшивается к передней стенке антрального отдела желудка (рис. 163). В брюшную полость дополнительно вводятся два тампона: один ниже наложенных швов, второй — выше. Вскрывается просвет желчного пузыря и желудка. Величина соустья не должна превышать 1 —1,5 см. Непрерывным кетгутовым швом сшивают заднюю стенку желчного пузыря и желудка, затем шов переходит на переднюю стенку, после чего накладывают серо-серозные швы на переднюю стенку желчного пузыря и желудка. К месту анастомоза можно подвести сальник и прикрыть им анастомоз.

После операции больному следует назначить слабый раствор соляной кислоты для нейтрализации желчи, попадающей в желудок. У некоторых больных попадание желчи в желудок вызывает рвоту.

Таким же образом можно накладывать анастомоз между желчным пузырем и петлей тощей кишки. Берется петля тощей, кишки на расстоянии 50—60 см от двенадцатиперстно-тощей

325

складки, оба ее колена складываются между собой и на расстоянии 8—10 см от образовавшейся вершины накладывается

Рис. 163. Холецистогастростомия.

1 — желчный пузырь; 2 — желудок.

межкишечный анастомоз, а между вершиной кишечной дуги и дном желчного пузыря делается такой же небольшой анастомоз, какой описан выше при холецистогастростомии.

Шов на селезенке

Показания. Ранение селезенки, разрывы при тупой травме живота.

Положение больного на операционном столе — на спине с подложенным под поясницу твердым валиком.

Обезболивание — общее.

Техника операции. При установлении диагноза ранения или разрыва селезенки удобнее всего вести разрез параллельно левому краю реберной дуги, отступя от нее на один-иолтора пальца книзу длиною 12—15 см.

Если диагноз не установлен, производится срединная лапаротомия, при обнаружении разрыва селезенки делается дополнительный разрез влево, пересекают левую прямую мышцу на 5—6 см выше пупка. 326

При наличии небольшой раны селезенки, последнюю можно затампонировать сальником на ножке и сальник пришить к краям раны селезенки. Если рана большая, то необходимо селезенку удалять.

Удаление селезенки

Показания: опухоли или эхинококк селезенки, портальная гипертензия, тромбоз портальных сосудов, тромбофлебити-ческая селезенка, обширные разрывы и ранения селезенки.

Положение больного — на спине.

Обезболивание — общее.

Техника операции. Разрез параллельно левому краю реберной дуги на один-полтора пальца ниже его, 12—15 см. Можно воспользоваться разрезом, предложенным Шервашидзе. Последний удобен при удалении увеличенных селезенок. Его ведут в косо-поперечном направлении, начиная от реберной дуги у места пересечения ее с передней аксиллярной линией по направлению к средней линии до нижнего края пупка. Апоневроз и мышцы рассекаются по линии разреза.

При вскрытии брюшной полости нижний край селезенки осторожно рукой выводится в рану, селезенка оттягивается влево и обнажаются селезеночные сосуды. К увеличенной селезенке часто бывает припаян сальник. Все спайки тщательно перевязывают и рассекают между двумя лигатурами. Обычно удобнее всего начинать отделение спаек с нижнего полюса селезенки.

При заболевании селезенки ножка ее бывает широкой, вены в ней расширенные, извитые, часто склерозированные, очень хрупки и тонки, при тупом разъединении легко рвутся и сильно кровоточат. Поэтому выделять сосуды нужно очень осторожно, так же осторожно подводить под них шелковые лигатуры и пересекать их обязательно между двумя лигатурами. По мере пересечения сосудов и спаек селезенка все больше и больше освобождается и вывихивается в рану. При пересечении желудочно-селезеночной связки лигатуры нужно накладывать дальше от стенки желудка, чтобы не повредить ее. Некоторые трудности представляет перевязка спаек с сосудами, идущими от диафрагмы к верхнему полюсу селезенки. После перевязки ножки селезенки удобнее всего захватывать эти тяжи длинными изогнутыми зажимами (почечный зажим Федорова), между ними рассекать и после удаления селезенки перевязывать тяжи под зажимами. Из ножки селезенки иногда все же продолжается кровотечение, его необходимо остановить. После тщательной перевязки сосудов и удаления излившейся крови брюшная полость зашивается наглухо.

327

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Тщательное клиническое исследование функции печени и
почек для принятия профилактических мер против послеопера
ционной печеночно-почечной недостаточности.

2. Тщательное обследование желчных путей и сосудов для
выявления их точного расположения с целью предупреждения
ранения и случайной перевязки печеночного и общего желчного
протока.

3. Тщательное наложение лигатур для предупреждения
послеоперационного кровотечения из пузырной артерии (со
скальзывание лигатур), соскальзывания лигатуры с культи пе
ревязанного пузырного протока.

4.         Возможна   перевязка общего желчного протока при хо
лецистэктомии. Чтобы избежать это осложнение, при наличии
большого количества сращений в области шейки желчного пу
зыря,   необходимо   перевязывать   последние   возможно   ближе
к стенкам   желчного   пузыря.   Иногда   из-за   этих    сращений
плохо виден пузырный проток, а он может быть коротким, по
этому перевязывать его надо также ближе к шейке желчного
пузыря.

5.         При наличии в   анамнезе желтух необходимо, как пра
вило,   вскрывать   общий   желчный   проток и   его дренировать.
Одно только удаление желчного пузыря может повлечь за со
бой отек стенок протоков и задержку желчи во внутрипеченоч
ных   протоках   с   последующим    пропотным    желчным    пери
тонитом.

6.         После    дренирования    общего    желчного    протока    при
зашивании    раны    не    следует      мышечными      и      кожными
швами   сильно   стягивать   дренаж   и   тампоны,    вставленные
в рану. Сдавливание дренажа может повлечь задержку оттока
желчи.

7. Если во время пункции абсцесса печени в игле пока
зался гной, никогда не следует ее извлекать раньше, чем
вскрыт абсцесс. Извлечение иглы может повлечь инфицирова
ние брюшной полости и вызвать затруднения при отыскивании
гнойника в печени.

8. При кровотечении во время спленэктомии не следует
захватывать ткани en masse, так как при этом можно захватить
хвост поджелудочной железы и повредить его. Для избежания
кровотечения необходимо осторожно выделять сосуды и почти
изолированно их перевязывать.

После удаления селезенки больших размеров возможен коллапс, вследствие изменения внутрибрюшного давления, поэтому своевременно необходимо позаботиться о мероприятиях ,по борьбе с коллапсом (подготовить переливание крови, сердечно-сосудистые средства).