ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ (ХИРУРГИЯ)

Положение больного на столе—на спине. Под спину на уровне нижних углов лопаток подкладывается твер­дый валик.

Обезболивание — эфирный наркоз с добавлением по ходу операции местной инфильтрационной анестезии 0,25%-ного раствора новокаина.

Раствор новокаина рекомендуется ввести: под париетальный листок брюшины передней стенки живота; между листками малого сальника и в корень брыжейки поперечно-ободочной кишки (технику анестезии см. стр. 257).

Доступы: срединный разрез по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка (технику производства разреза см. стр. 256); поперечный разрез передней стенки живота на уровне концов девятых ребер.

Лучшим является поперечный, так как он позволяет осмо­треть переднюю поверхность всех отделов поджелудочной же­лезы.

Для осмотра передней поверхности поджелудочной железы, рассекают связки желудка (малый сальник или желудочно-ободочную) или брыжейку поперечно-ободочной кишки, удоб­нее всего рассекать желудочно-ободочную связку.

Обнажение поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку. Желудок и попе-речноободочную кишку выводят в операционную рану. На уровне тела желудка, ближе к поперечно-ободочной кишке, делают отверстие в бессосудистом месте желудочно-ободоч­ной связки. Через последнее проводят изогнутый кровооста­навливающий зажим и его сомкнутыми концами со стороны полости малого сальника прокалывают связку в промежутке между соседними сосудами связки. Раскрывая бранши, кон­цами зажима расширяют отверстие в стороны. Затем изоли­рованную часть связки, содержащую кровеносные сосуды, перевязывают двумя лигатурами и между последними рассе­кают связку.

Рассечение связки производят вправо, в сторону головки поджелудочной железы, и влево, в сторону селезенки, на про­тяжении, необходимом для обнажения железы.

Чтобы увидеть переднюю поверхность поджелудочной же­лезы, желудок отводят кверху, а поперечно-ободочную киш­ку — книзу.

Обнажение поджелудочной железы через малый сальник производят в тех случаях, когда необхо­димо обследовать ее сальниковый бугор. Для этого печень от­водят тупым крючком кверху и вправо, а желудок — книзу и влево. Натянутый малый сальник рассекают ножницами вдоль

329

нижней поверхности  печени и  в том  месте,  где он  не  имеет сосудов.

Для осмотра поджелудочной железы через брыжейку по-перечноободочной кишки большой сальник с поперечнообо-дочной кишкой откидывают кверху, а петли тонкого кишечника отстраняют влево и книзу. Натянутую брыжейку поперечно-ободочной кишки рассекают в бессосудистой части в продоль­ном направлении. К этому доступу прибегают в тех случаях, когда по каким-либо причинам нельзя обнажать поджелудоч­ную железу через желудочно-ободочную связку и малый сальник.

Первичная обработка ран поджелудочной железы

Показания — открытые (колотые, резаные, огнестрель­ные) и закрытые повреждения поджелудочной железы.

При травме хвоста производят резекцию его, при поврежде­нии остальных отделов рекомендуется первичная обработка раны.

Обезболивание — общее.

Техника первичной обработки. Вначале произво­дят остановку кровотечения. Кровоточащие крупные кровенос­ные сосуды перевязывают кетгутом. Кровотечение из мелких кровеносных сосудов останавливают гемостатической губкой или прикладыванием марлевого шарика, смоченного горячим физиологическим раствором, а также перевязкой сосудов тон­ким кетгутом.

После остановки кровотечения из раны удаляют сгустки крови, инородные тела и обрывки тканей. Все нежизнеспособ­ные размозженные ткани экономно иссекают.

Пересеченные протоки   должны   быть   перевязаны   шелком.

После обработки на рану поджелудочной железы наклады­вают швы, захватывая брюшину органа.

Захватывание иглой (в лигатуру) паренхимы железы произ­водят в том случае, если нет уверенности, что все протоки железы (также мелкие) перевязаны.

Техника наложения шва. Под края разреза (раны) брюшины передней поверхности поджелудочной железы вво­дят 0,25%-ный раствор новокаина до образования подбрюшин-ного инфильтрата. На брюшину железы накладывают узловые матрацные шелковые швы. Швы располагают на расстоянии 4 мм один от другого. Вкол иглы в брюшину производят от­ступя 0,5 см от края раны.

После полного закрытия раны область широко обшивают сальником. Для этого берут из близлежащего участка сальника лоскут на ножке, укладывают его в три слоя и прикладывают к области шва поджелудочной железы. Лоскут, уложенный

330

в три слоя, по своим размерам должен превышать область швов раны поджелудочной железы и отстоять в стороны от шва не менее 2 см.

Приложенный лоскут укрепляют узловыми шелковыми швами к брюшине органа вокруг раны.

В тех случаях, когда значительные размеры раны (дефекта) органа не позволяют наложить такие швы, следует наклады­вать краевые через толщу всего органа, как после резекции. Для этого некоторые применяли кетгутовый обвивной шов, а другие — узловатые матрацные. После наложения краевого шва рану закрывают сальником на ножке, как описано выше. Затем к области швов подводят тампон, конец которого выво­дят наружу и оставляют между швами раны передней стенки живота.

Если нет истечения поджелудочного сока, тампон удаляют из брюшной полости через 24 часа.

Оперативное лечение кист поджелудочной железы

При множественных кистах показана резекция пораженного отдела или тотальная панкреатэктомия.

По поводу единичных кист в зависимости от показаний про­изводят экстирпацию, марсупиализацию и наложение внутрен­него дренажа.

Экстирпация кист

Показания: единичные истинные кисты, паразитарные, малигнизированные кисты и псевдокисты небольших размеров, не сращенные с окружающими органами. Наличие сращений является противопоказанием для экстирпации кисты.

Обезболивание — общее.

Техника операции. После обнажения поджелудочной железы область кисты отграничивают марлевыми салфетками, смоченными в физиологическом растворе. Салфетки вводят: влево к селезенке, вверх к задней стенке дна желудка, вправо в сторону Винслова отверстия и вниз между поджелудочной железой и брыжейкой поперечно-ободочной кишки.

На границе капсулы кисты с тканью поджелудочной железы рассекают брюшину. После этого левой рукой с помощью сал­фетки берут кисту и концами ножниц или зондом Кохера тупо отслаивают капсулу кисты от органа. Вначале отделяют боко­вые стенки, затем дно кисты.

Для вылущения кисты можно использовать гидравлическую препаровку 0,25%-ным раствором новокаина. С этой целью раствор новокаина вводят между капсулой кисты и тканью железы до образования инфильтрата между ними и произво­дят препаровку, как это указано выше.

331

Все тяжи, идущие от поджелудочной железы к кисте, пере­жимают торзионными зажимами с двух сторон, пересекают и перевязывают кетгутом (в этих тяжах располагаются крове­носные сосуды или протоки, идущие от поджелудочной железы к кисте).

После вылущения кисты на рану брюшинного покрова орга­на накладывают узловатые шелковые швы. Если швы нало­жить не удается, ограничиваются пластикой сальником на ножке (см. шов поджелудочной железы). Рану передней стенки брюшной полости зашивают послойно.

Марсупиализация кисты

Показания: единичные ложные и паразитарные кисты больших размеров, сращенные с окружающими органами.

Обезболивание — общее.

Техника операции. Кисту отграничивают от брюшной полости влажными марлевыми салфетками (см. выше) и опо­рожняют от содержимого и дальше поступают таким же обра­зом, как это описано при однокамерном эхинококке печени (см. стр. 316).

Наложение внутреннего дренажа

Показания: единичные доброкачественные истинные ки­сты больших размеров, сращенные с окружающими органами.

Этой операцией стремятся осуществить постоянное отведе­ние содержимого кисты в полые органы, расположенные по соседству с кистой (желудок, тонкую или толстую кишку). Лучшим является анастомоз между кистой и начальным отде­лом тощей кишки (панкреатоцистоеюноанастомоз).

Обезболивание — общее.

Техника наложения панкреатоцистоэнтеро-стомии. Операцию выполняют в следующей последователь­ности.

Первый момент: выключение петли тощей кишки. Находят петлю тощей кишки, расположенную на 30—40 см ниже трей-цевой связки, и извлекают ее из брюшной полости (нахожде­ние начала тощей кишки см. стр. 257).

Между отводящей и приводящей петлями накладывают анастомоз «бок в бок» (см. на стр. 244). При этом анастомоз располагают от вершины петли кишки на расстоянии 10—15 см и всегда рассчитывают наложить его так, чтобы после оконча­ния всех этапов операции анастомоз пришелся ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Второй момент: наложение панкреатоцистоэнтеростомии. Вершину выключенной петли тонкой кишки подводят к участку передней стенки кисты, свободному от сращений с окружаю­щими органами.

332

Если киста располагается между желудком и печенью или между желудком и поперечно-ободочной кишкой, то выклю­ченную кишечную петлю подводят к кисте через отверстие, сделанное в бессосудистой части брыжейки поперечноободоч­ной кишки.

Панкреатоцистоэнтероанастомоз накладывают по типу «бок в бок» с помощью двух держалок.

Держалки располагают в верхнем и нижнем углах анасто­моза. Расстояние между держалками оставляют 5—6 см.. Ме­жду держалками накладывают непрерывный задний серо-се­розный шов. После этого на середине будущего разреза стенки кисты проколом троакара и проколом скальпеля вскрывают кисту, в ее полость вставляют длинную резиновую трубку и кисту опорожняют от содержимого (разрез стенки кисты дол­жен соответствовать диаметру трубки).

После опорожнения кисты разрез капсулы увеличивают до держалок, затем из полости кисты удаляют все содержимое и по общим правилам заканчивают наложение анастомоза по типу кишечного анастомоза «бок в бок» (наложение анастомо­за «бок в бок» см. стр. 244).

Область швов наложенного анастомоза рекомендуется укреплять сальником на ножке.

По окончании операции края разреза брыжейки поперечно-ободочной кишки подшивают узловыми шелковыми швами к стенке кисты над энтеро-энтероанастомозом.

Рану передней стенки живота зашивают послойно.

Оперативное лечение абсцессов поджелудочной железы

Показания — абсцессы различной этиологии (на почве панкреатита¹, закрытой или открытой травмы поджелудочной железы), нагноение кисты.

Обезболивание — общее.

Техника операции. Большие хорошо осумкованные абсцессы оперируют по типу марсупиализации. Для этого кап­сулу абсцесса подшивают узловатыми шелковыми швами к коже операционной раны стенки живота. Вшитая площадка капсулы абсцесса должна составлять при больших абсцессах не менее 6 х 6 см. Операционную рану на остальном протяже­нии зашивают наглухо. Если состояние больного позволяет, выжидают 2—3 дня (за это время развиваются спайки, изоли­рующие брюшную полость в области швов). Затем рассекают капсулу в пределах вшитой площадки, выпускают гной,

¹ Острые панкреатиты в настоящее время лечат консервативно. К хи­рургическому вмешательству прибегают при нагноении, образовании абс­цессов, некрозе и секвестрации железы.

333

а полость абсцесса освобождают от некротических масс и ино­родных тел. Налаживают дренирование.

При тяжелом состоянии больного полость абсцесса вскры-вают через вшитую площадку капсулы сразу после вшивания.

Операции при раке поджелудочной железы

Предложено сравнительно много хирургических вмеша­тельств по поводу различных локализаций рака поджелудочной железы. Следует различать паллиативные и радикальные опе­рации.

Паллиативные операции. При раках головки, со­провождающихся обтурационной желтухой, накладывают со­устье желчного пузыря или общего желчного протока с одним из отделов желудочно-кишечного тракта (желудком, тонкой или толстой кишкой), а при непроходимости двенадцатиперст­ной кишки — гастроэнтероанастомоз (технику этих операций см. на стр. 256, 325).

К радикальным вмешательствам относятся: 1) резекция отделов железы (хвоста, тела, тела и хвоста, го­ловки с экстирпацией двенадцатиперстной кишки. Последнюю называют панкреатодуоденэктомией); 2) экстирпация подже­лудочной железы.

Эти операции находятся в стадии разработки и не нашли еще широкого признания.

Сдержанность хирургов к радикальным операциям объяс­няется следующими причинами.

Диагностика опухолей поджелудочной железы весьма труд­на. Заболевание в большинстве случаев диагностируется в не-операбильной стадии.

Выполнение радикальных вмешательств, в особенности панкреатодуоденэктомии, представляет большие технические трудности ввиду глубокого залегания органа в брюшной поло­сти, его сложных топографоанатомических взаимоотношений с окружающими органами (толстой кишкой, мочевыми орга­нами, двенадцатиперстной кишкой, общим желчным протоком), крупными жизненно важными кровеносными сосудами (пече­ночной артерией, воротной веной и ее ветвями, верхней бры­жеечной артерией, ветвями чревной артерии и др.) и нервными сплетениями забрюшинного пространства (солнечное, верхне­брыжеечное и др.).

После некоторых операций (панкреатодуоденэктомия) на­блюдаются плохие ближайшие и отдаленные результаты.

Предупреждение   ошибок и   опасностей

1. После обработки ран поджелудочной железы не исклю­чена возможность свободного истечения поджелудочного сока

334

в брюшную полость из поврежденных протоков органа. Это осложнение приводит к возникновению жировых некрозов с резко выраженными явлениями интоксикации и развитием пе­ритонита. Поэтому при обработке ран поджелудочной железы следует тщательно перевязывать шелком все поврежденные протоки или накладывать глухой шов через всю толщу органа, затем рану закрывать лоскутом сальника на ножке и при не­уверенности в исходе операцию заканчивать тампонадой через операционную рану.

2.         Истечение поджелудочного сока в брюшную полость воз­
можно и после наложения панкреатоцистоэнтеростомии.   Если
стенка кисты тонка и анастомоз получается недостаточно гер­
метичным, его следует укрепить лоскутом сальника на ножке.

3.         Сложные     взаимоотношения      поджелудочной      железы
с жизненно важными кровеносными сосудами   (воротная вена
и  ее  ветви,  селезеночная,   печеночная  и  верхняя   брыжеечная
артерии)   и  симпатическими  сплетениями   (солнечное,  печеноч­
ное, верхнебрыжеечное, селезеночное и др.)  ограничивают дей­
ствия   хирурга.   В   процессе  операции   возможна угрожающая
жизни  травма  этих  анатомических  образований.  Чтобы  этого
не случилось, хирург должен хорошо знать их расположение и
широко пользоваться  инфильтрационной  анестезией  раствором
новокаина как для местного обезболивания, так и для гидра­
влической препаровки.