ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ  К  ПОДДИАФРАГМАЛЬНОМУ И ЗАБРЮШИННОМУ ПРОСТРАНСТВУ (ХИРУРГИЯ)

Тораколапаротомия

При одновременном ранении брюшной и плевральной поло­стей (торакоабдоминальные ранения) обычно повреждаются и легкие и органы, лежащие в поддиафрагмальном пространстве (печень, желудок, селезенка, петли кишечника и др.). Наиболее удобным путем для доступа к ним является тораколапаротомия, особенно необходимая при пневмотораксе с одновременными симптомами ранения органов брюшной полости.

Положение больного — на столе на здоровом боку с валиком под нижней половиной грудной клетки.

Обезболивание — местное инфильтрационное (жела­тельнее наркоз)

Техника операции. Разрез по восьмому или девятому межреберному промежутку, пересечение реберной хрящевой ду­ги, вскрытие плевры, тупое или острое разъединение волокон диафрагмы по их ходу и рассечение брюшной стенки по ходу межреберных нервов. Этот доступ дает возможность широкого обзора и ориентировки как в плевральной полости, так и во всех расположенных под диафрагмой органах. Такой метод впол­не рекомендуется при ранениях, но грозит опасностью при на­гноительных процессах, где бы таковые не располагались в брюшной или плевральной полости.

Доступы к поддиафрагмальному пространству при нагноительных   процессах   (поддиафрагмальные   абсцессы)

Может быть избран троякий путь: 1) путь постепенной обли­терации плевры и образования с помощью тампонады слипчи­вого воспаления и сращения между плевральными листками, 2) путь наложения швов между париетальной плеврой и диа­фрагмой, швов, которые изолируют участок, необходимый для доступа, 3) внеплевральный или параплевральный путь.

349

Целью всех этих приемов является стремление избежать ин­фицирования плевральной полости и устранить гнойный плев­рит. Показания к выбору того или иного пути зависят от состоя­ния сил больного и от того положения плевральных листков, которое будет обнаружено в глубине операционной раны.

Под местной инфильтрационной анестезией производится разрез кожи и мягких тканей: или сзади — кнутри от задней подмышечной линии, или сбоку — между задней и средней под­мышечными линиями. Место разреза зависит от клинических и рентгенологических данных, определяющих локализацию гной­ника. Всегда производят поднадкостничную резекцию девятого или десятого ребра. После осторожного отделения резецируемо­го ребра в глубине операционной раны могут обнаружиться: а) под тонкой, прозрачной плеврой будут видны дыхательные движения легкого или б) они не будут видны, и плевра будет плотна и непрозрачна.

В первом случае плевра не имеет сращений и не отграничена от общей плевральной полости, и если при таком положении вскрыть гнойник, то гной неминуемо проникнет в плевральную полость, вслед за чем последует общий гнойный плеврит.

Метод облитерации плевральных листков

При указанном положении и общем хорошем состоянии боль­ного хирург имеет в своем распоряжении несколько дней и мо­жет предпринять двухмоментное вмешательство. Йодоформи-ным тампоном плотно прижимают реберную плевру к листку плевры, покрывающему купол диафрагмы, чем достигается че­рез несколько дней слипчивое воспаление этих листков и от­граничение от общей плевральной полости. Гнойник затем вскрывают на 3—5-й день.

Если же на дне операционной раны обнаружится ясная об­литерация и спаяние плевральных листков, то сразу же при­ступают к пробной пункции. По игле вскрывают гнойное скоп­ление, обследуют его полость пальцем и дренируют; края раз­реза диафрагмы подшивают к мягким тканям наружных покро­вов, чтобы полностью гарантировать плевру от соприкосновения с гноем.

Метод наложения изолирующих швов на листки плевры

Если на дне операционной раны склеивания плевральных ли­стков обнаружено не будет и дыхательные движения легкого будут видны, а состояние больного промедления не допускает, то следует применить одномоментный способ вскрытия абсцесса с помощью подшивания близко расположенного купола диа­фрагмы к краям разреза реберной плевры. Швы должны за­хватывать только серозную оболочку и поверхностные мышеч­ные слои диафрагмы, чтобы не попасть в лежащий под диа-

350

фрагмою гной и не вскрыть его преждевременно. Поэтому нада шить круглой круто изогнутой иглой и непременно цепочечным непрерывным швом так, чтобы вкол нового стежка лежал по­зади вкола предыдущего.

Если состояние и силы больного позволяют, то разрез диа­фрагмы и выпускание гноя лучше отложить на два. дня, сма­зать линию швов йодной настойкой, а рану выполнить йодоформ-ной марлей. Через два дня образуются достаточные спайки, и только тогда делают пробную пункцию и выпускают гной че­рез разрез диафрагмы.

Параплевральный доступ

Этот доступ характеризуется тем, что хирургическое вме­шательство происходит в стороне от плевральной полости и ее, как правило, не трогают.

Положение больного — см. тораколапаротомию.

Обезболивание — местная инфильтрационная анесте­зия.

Техника операции (рис. 178). Разрез длиною 10 см, чтобы открыть различные отделы поддиафрагмального про­странства, разрезы в зависимости от локализации гнойника так­же производят в различных местах: а) для заднего отдела раз­рез проходит по ходу XI ребра, середина разреза должна ле­жать на лопаточной линии, б) для боковых отделов применяют разрез по X ребру между передней и задней подмышечными ли­ниями, в) для передних отделов разрез должен проходить вдоль VIII или VII ребра между средне-ключичной и окологрудинной линиями.

Следующим этапом является обнажение одного или двух ребер. Распатором отслаивается надкостница наружной поверх­ности ребер, последние поднадкостнично резецируются на протя­жении 8—10 см. Остающуюся на дне раны надкостницу вместе с внутригрудной фасцией очень осторожно рассекают, чтобы увидеть и обнажить переходную складку плевры (выпуклая книзу серовато-белая полоска). Плевру эту тупо отслаивают вверх (марлевым шариком или просто пальцем) от внутренней поверхности ребер, а затем и от диафрагмы. Этому помогает но­вокаиновая инфильтрация подплевральной клетчатки (рис. 179). Отодвигают плевру вверх на 3—5 см. В случае ее надрыва и присасывания воздуха отверстие тотчас же зажимается марле­вой салфеткой, захватывается мягким зажимом и ушивается.

Затем рассекают диафрагму по ходу ее волокон вплоть до лежащей под нею брюшины. Если абсцесс (инфильтрат) прощу­пывается, то его сперва пунктируют иглой для обнаружения гноя, а затем вскрывают по этой же игле. Если же абсцесс лежит в стороне, то надо образовать доступ к нему, отслаи­вая брюшину от нижней поверхности диафрагмы. Необходимо

351

отметить опасность пробной пункции в том случае, если полу­чен гной, а игла уже прошла через свободную плевральную полость. При разрезе вдоль иглы или даже просто при извле­чении иглы полость плевры неминуемо инфицируется. Поэтому

 

 

Рис. 178. Боковой пара-плевральный доступ к под­диафрагмальному простран­ству (по Созон-Яроше-вичу).

1 — ребро; 2 —переходная складка

плевры; 3-—желоб из надкостницы

после резекции X ребра.

Рис.    179.   Параплевральный   доступ

для   вскрытия    поддиафрагмального

абсцесса.

1 — гнойное скопление; 2 — диафрагма; 3 — пле­вра;   4 — края операционной раны; 5 — напра­вление отслаивания  плевры (стрелка).

извлечение иглы противопоказано, она должна остаться на ме­сте, и хирург обязан предпринять одномоментное вскрытие .поддиафрагмального абсцесса (см. выше).

Вскрытие забрюшинного пространства

Показания. Опухоль, абсцесс, развившийся из ретроце­кального аппендицита, прободной язвы на задней стенке двена­дцатиперстной кишки, гнойного панкреатита, гнойного лимфаде­нита или паранефрита.

Положение больного — на столе на здоровом боку с подложенным плотным валиком под этим же боком. Головной конец должен быть приподнят. Рука на больной стороне отве­дена за голову, нога больной стороны фиксирована к столу в вытянутом положении, а нога здоровой стороны согнута.

Обезболивание — местное инфильтрационное 0,25— 0,5%-ным раствором новокаина кожи и подкожной клетчатки, после их рассечения вводят 100—120 мл того же раствора ново­каина под апоневроз наружной косой мышцы живота. После разъединения внутренней косой и поперечной мышц вводят во­круг поперечной фасции 400 мл новокаинового раствора. В об­ласть угла между двенадцатым ребром и краем длинных мышц

352

спины  также  вводят длинной  иглой  30—50  мл  того  же  рас­твора новокаина. Удобнее применять общее обезболивание.

Техника операции. Наиболее употребителен разрез Пирогова (пояснично-подвздошно-паховое сечение) и разрез Бергман — Израэля (рис. 180). Разрез идет по биссектрисе угла между XII ребром и краем длинных мышц спины, проходит вы­ше передней верхней ости подвздошной кости на 1—2 см, а за­тем идет параллельно пупартовой связке на 1—2 см выше нее и может быть продлен при надобности до лонного бугорка.

После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекается на­ружная косая мышца живота и ее апоневроз по ходу волокон. Затем    пересекается    внутренняя косая мышца живота и попереч­ная   мышца   перпендикулярно  к ходу    их    волокон.    Обнажается поперечная фасция живота. Под­няв ее на пинцетах и разъединив, хирург проникает кверху в око­лопочечную    клетчатку,    где   он может обнажить и ощупать поч­ку, а медиальнее — сосуды и нер­вы  поясничного  отдела.  В  сред­ней   части   разреза  открывается доступ к располагающимся здесь органам  забрюшинного простран­ства   и   мочеточнику,   а   в   ниж­ней — к органам таза. Разрез не всегда следует проводить по всей описанной   длине, в   отдельных   случаях он   может быть ограничен двумя или даже одной его третью.

При этом доступе случайно может быть поврежден задний листок париетальной брюшины и открыта таким образом брюш­ная полость. Если это произошло, то края брюшины надо немедленно захватить зажимами, надежно сшить кетгутовыми швами, а затем укрыть марлевыми салфетками и оттеснить в сторону от операционного поля. Особенно тщательно следует выполнять это там, где имеем дело с нагноительным процессом. Если брюшину зашить и изолировать никак не удается, то ее надо тщательно затампонировать и этим способом изолировать от операционного поля.

И. П. Шаповалов предложил новый удобный доступ к над­почечнику и симпатическому стволу поясницы: разрез длиною 9—10 см ведут от IX ребра вертикально, отступя на два попе­речных пальца от наружного края прямой мышцы живота. По разделении покровов обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота. Его рассекают по ходу волокон. Затем откры­вается внутренняя косая и поперечная мышцы, которые разде­ляются также по ходу их волокон. После этого обнажается по-

353

перечная фасция, ее рассекают и обнажают париетальный ли­сток брюшины, который легко отслаивается тупым путем от переднебоковой и задней стенок живота вплоть до позвоноч­ника. Оттягивая отслоенный листок брюшины, слегка низводят и попадают на поверхность почки. Глубина раны обеспечивает удобство манипуляций. Выгодой этого метода является следую­щее: все мышцы брюшного пресса разделяются по ходу их во­локон, нервы не пересекаются. Таким образом, этот доступ причиняет небольшие расстройства функции брюшной стенки.

Для доступа к тазовому отделу мочеточника следует учиты­вать форму и высоту таза: при высоком и узком тазе, свойствен­ном преимущественно мужчинам, расстояние до мочеточника с боковой стороны оказывается короче, тогда как у женщин с широким и низким тазом глубина раны при переднем доступе меньше, чем при латеральном (А. Ю. Созон-Ярошевич).

Передний доступ Кэя состоит в том, что срединным разре­зом кверху от лобка на 10 см послойно обнажают поперечную фасцию и ее рассекают. Затем открывается перивезикальная клетчатка, которую тупо разделяют и обнажают боковую стен­ку мочевого пузыря. Последний оттесняют в сторону, отделяют складку брюшины, идущую с передней стенки живота на стен­ку таза, и тогда обнажаются подвздошные сосуды, запиратель-ный нерв с артерией и веной, семявыносящий проток и подхо­дящий к пузырю сверху и снаружи мочеточник.

Паранефральная поясничная блокада

Показания: необходимость нарушить связь нервных цен­тров с периферией (преимущественно вегетативных путей), шок при травме таза или нижних конечностей, гемолитический шок, повреждение органов живота, непроходимость кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, перитонит общий или местный, перфоративная язва желудка, парезы или спазмы ки­шечника, печеночная и почечная колики, язвы и нарушения тро­фики нижних конечностей, облитерирующий эндартериит, не­вралгии.

Положение больного — на здоровом боку на валике.

Техника операции. Пальцем определяется наиболее податливое место в углу между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины. Образовывают «лимонную корку» — ма­ленький желвачок. В это место (рис. 181) перпендикулярно вка­лывают иглу, насаживают шприц в 10 мл с 0,25—0,5%-ным раствором новокаина (непременно теплым!!). Продвигать иглу внутрь следует несколько в медиальном направлении, все время предпосылая впрыскивание жидкости всякому продвижению иг­лы. Шприц часто снимают с иглы, чтобы удостовериться, что из иглы не поступает кровь, указывающая на нахождение иглы в

354

просвете какого-то сосуда и на опасность поступления раствора прямо в кровяное русло. Снимание шприца с иглы также позво­ляет уловить момент, когда из иглы перестает поступать жид­кость обратно. Это указывает на правильный ход блокады. Ког­да этот момент наступил, то дальнейшее продвижение иглы

Рис. 181.   Поясничная блокада.

вглубь должно быть ограничено: не более 5 мм у истощенных лиц, не более 6—15 мм у Лиц удовлетворительного питания, не более 16—30 мм у лиц хорошего питания и не более 40 мм для лиц повышенного питания (М. И. Федоров).

С  этого   момента   считают  количество  вводимого   раствора (60—100 мл теплого раствора новокаина).

П р е д у п р еж д е н и е ошибок и опасностей

1.  При доступах к поддиафрагмальному  пространству наи­
большую опасность представляет вскрытие свободной плевраль­
ной полости.

2.         Самое пристальное внимание должно быть направлено к
тому, чтобы на пути хирургического проникновения свободная
плевральная  полость всегда  была бы изолирована швами или
сращениями.

3.         При вмешательстве на гнойниках забрюшинного простран­
ства   нельзя  допускать  открытого  сообщения   с  брюшной   по­
лостью.

4.         При паранефральной блокаде необходимо постоянно сле­
дить,  чтобы вводимый  раствор  не попал  в кровеносное русло
(сосуды).