СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ

Глава 8.

СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ

1. Когда мне следует использовать стандартизированное интервью?

Стандартизированное интервью следует использовать для сбора данных о своем пациенте и последующем его сравнении с группами больных, описанных в литературе. Такое интервью также полезно для систематической оценки пациента в манере, практически исключающей субъективность восприятия или неполноценность собранных данных.

В клинической практике легко потратить массу времени, обсуждая с больным интересующие его проблемы, но так и не спросить о других проблемах, которые не столь очевидны, но не менее важны. Пациенты особенно скрытны, если полагают, что их симптомы постыдны или социально неприемлемы. Алкоголь или наркотики, компульсивное поведение, связанное с сексом, или симптомы, связанные с травмой, часто пропускаются, так как врач о них не спрашивает. Проведение стандартизированных интервью улучшает понимание специфических синдромов и позволяют задавать наиболее точные вопросы для выявления информации о психическом состоянии пациента. В этом плане стандартизированное интервью — ценный обучающий метод.

2. В чем отличие стандартизированного интервью от клинического?

В стандартизированном интервью существуют специфические направления ведения опроса и получения определенной информации от больного. Интервьюер должен выяснить всю информацию в ее специфических деталях, соответствующих определенной области, согласно направлениям интервью. Формат проведения интервью также определен таким образом, чтобы получение информации проходило в манере, позволяющей сопоставлять данные, которые собраны разными специалистами в разных учреждениях.

3. Какая разница между полностью структурированным и полуструктурированным интервью?

Полностью структурированное интервью определяет конкретные вопросы и порядок их предъявления. Формат определен и не может быть изменен интервьюером никаким образом. В полуструктурированном интервью вопросы и порядок их представления также определены, но могут быть изменены интервьюером при необходимости, так же как и области, покрываемые интервью. Полностью структурированное интервью дает высокую степень

5. Какие полностью структурированные интервью используются чаще всего?

Программа диагностического интервью (DIS) была создана для использования в ходе больших эпидемиологических исследований и для проведения его специально обученными непрофессионалами (15). Она структурирована как для выявления существующих на протяжении жизни, так и настоящих (возникших за последний год) заболеваний. Вопросы организованы по симптомам, и пациентов сначала спрашивают о том, наблюдался ли когда-либо этот симптом в течение их жизни и, во-вторых, наблюдался ли этот симптом за последние 12 мес, 6 мес, 1 мес. Уточняющие вопросы включены для каждого симптома, детализируя, было ли это связано с употреблением алкоголя или лекарственных средств, искал ли пациент помощи и было ли нарушено профессиональное или социальное функционирование. Симптомы кодируются как есть, т.е. независимо от того, воздействовали ли на них алкоголь или лекарственные средства (в том числе наркотики) и было ли нарушение профессиональных и социальных функций. Диагнозы устанавливаются на основе алгоритмов, применяемых к кодированным данным интервью.

Модифицированная версия DIS, названная Комбинированным международным диагностическим интервью, создана для диагностики в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) (25).

6. Какие полуструктурированные диагностические интервью используются чаще всего?
Каталог аффективных расстройств и шизофрении (SADS) содержит 82 шкалы для оценки

симптомов депрессии, мании, психоза и тревоги (7). Множество вопросов включено в каждую шкалу, и интервьюер может выбирать из них те, которые лучше отвечают требованиям диагностики. Дополнительная информация, основанная на наблюдении, клиническом заключении или анализе диаграмм, может быть включена в интерпретацию результатов интервью. По завершении интервью к общим рейтингам симптомов применяются дополнительные критерии, увеличивающие или снижающие их диагностический вес, и окончательный диагноз ставится на основе финального рейтинга. SADS состоит из двух частей: I часть включает запись симптомов, связанных с настоящим эпизодом, а II часть документирует симпто-

мы предыдущих эпизодов. Диагностическая система, названная Исследовательскими диагностическими критериями (RDC), была создана для использования с вопросами SADS. Система RDC и SADS были созданы до возникновения системы DSM-III (в действительности система DSM-II1 была создана в соответствии с принципами RDC) и могут легко модифицироваться для работы и диагностики в системах DSM-III или DSM-IV.

Структурированное клиническое интервью для диагностики в DSM-III-R (SCID) позволяет относительно быстро получить точный психиатрический диагноз (в отличие от SADS, который по сути представляет собой полноценную исследовательскую систему) (21). То есть определенные вопросы можно исключить, если становится ясно, что состояние пациента далеко от соответствующих диагностических критериев. Симптомы ранжируются как отсутствующие, присутствующие и пороговые. В отличие от SADS настоящие и прошлые диагнозы оцениваются в одном интервью. Такая стратегия может представлять затруднение, если пациентам трудно быстро мысленно перемещаться из настоящего в прошлое и обратно. Вопросы в каждом разделе следуют диагностическим критериям, выведенным в DSM-III-R, и интервьюер в конце каждого раздела отмечает, соответствует ли состояние пациента полным диагностическим критериям.

В версиях SCID вопросы составлены таким образом, что подразумевается наличие симптомов на настоящий момент (версия для больного), а также версии, в которых вопросы составлены с предположением, что на момент интервью симптомов нет или они были в прошлом (версии для небольных).

7. Как различные интервью согласуются с критериями DSM-IV?

В настоящее время SCID было пересмотрено и протестировано для использования с DSM-IV.

В то время, как изменения в стандартных системах диагностики позволяют проводить интервьюирование в клинических целях в соответствии с последними знаниями о психопатологии, это же создает значительные трудности для ученых в ходе длительных исследований из-за проблем, возникающих в сравнении результатов, базирующихся на различных диагностических системах.

8. Сколько времени требуется для проведения интервью?

Продолжительность интервью зависит от психопатологии, обнаруживаемой у пациента, и способности больного представить связную историю своей болезни. Полное проведение интервью с пациентом, который хорошо рассказывает о своих симптомах и имеет средний уровень психопатологии (например, настоящий эпизод большой депрессии, дистимическое расстройство и эпизод панического расстройства в прошлом), требует около 1,5 ч.

9. Когда я должен использовать шкалу тяжести симптомов вместо диагностического интервью?

Шкалы оценки тяжести симптомов созданы для измерения тяжести отдельных симптомов в определенный момент времени. Они используются, когда диагноз уже установлен. Обычно оценка тяжести (выраженности) симптома используется для определения эффективности лечения. Например, психиатр должен использовать Шкалу депрессии Гамильтона, которая измеряет тяжесть симптомов депрессии до лечения, и затем повторять оценку при каждом визите больного. Первоначальный результат сравнивают с последующими для того, чтобы определить, есть ли какие-либо улучшения в ходе лечения.

Шкалы перекрестной оценки тяжести симптомов

МЕТОД		СИМПТОМЫ		ФУНКЦИОНИ-
ОЦЕНКИ	Депрессия	Тревога	Общие	РОВАНИЕ

Интервью Шкала депрессии Га- Шкала тревоги Га- Краткая психиат- Шкала общей

мильтона мильтона рическая шкала оценки жизнеде-

Опросник депрессивной (BPRS) ятельности
симптоматики (IDS) (GAF)

64		-

МЕТОД		СИМПТОМЫ		ФУНКЦИОНИ-
ОЦЕНКИ	Депрессия	Тревога	Общие	РОВАНИЕ

Интервью

Шкала Монтгомери—Ас -

берга Шкала Раскина

Самоза-      Опросник депрессии Бека
полняе-    Опросник депрессивной
мый              симптоматики (IDS-SR)

Опросник Занга

Шкала тревоги Гамильтона

Опросник тревоги Бека Опросник ситуационной и личностной тревоги

Клиническая шкала общей оценки (CGI)

Краткая психиатрическая шкала (BPRS)

Перечень симпто- Шкала социаль-

мов-90 (SCL-90) ной адаптации

Профиль настро- (SAS)
ения (POMS)

10. А если у меня нет времени для проведения оценки? Есть ли какие-либо опросники, которые
может заполнить пациент и которые дадут ту же информацию?

В настоящий момент нет широко используемых самозаполняемых опросников для диагностических целей. Валидная диагностическая оценка требует от врача, который интерпретирует результаты дифференциальной диагностики, сравнения наблюдаемых у больного признаков и симптомов со стандартом. Некоторый успех был достигнут исследователями, использовавшими интерактивные компьютерные программы, основанные на D1S.

Существует большое число самозаполняемых опросников для оценки тяжести симптомов. Некоторые из них имеют общий характер и покрывают значительное число симптомов, в то время как другие фокусируются только в одном измерении, например на депрессии (см. табл. выше).

11. Оценка симптомов не дает мне информации о функционировании личности в обществе. Есть
ли какие-либо методы мониторинга улучшений в функционировании личности в обществе?

Да. Несколько простых систем широко используются в клинической практике для измерения функционирования. Шкала общей оценки жизнедеятельности (см. гл. 4) дает описание возможных уровней функционирования в континууме от нормальной жизнедеятельности во всех областях до неспособности осуществлять личную гигиену. Клиническая шкала общей оценки (см. рис. ниже) требует от врача установить тяжесть заболевания, сравнивая его со всеми другими психиатрическими пациентами. Оценки варьируют от «нормально, совсем не болен» (оценка 1) до «среди наиболее больных пациентов». В дополнение существуют самозаполняемые опросники, которые требуют от пациента оценить свою жизнедеятельность во многих социальных ролях. Шкала социальной адаптации (22) широко используется для этой цели, и для нее есть доступные в литературе нормативные данные.

Одно замечание относительно самозаполняемых опросников состоит в том, что вопросы обычно основаны на удовлетворенности пациента своим уровнем жизнедеятельности, т.е. не оценивают напрямую действительный уровень функционирования по сравнению с внешним стандартом.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Тяжесть заболевания

Принимая во внимание впечатление о больном и сравнивая его с перечисленными ниже группами, насколько, по вашему мнению, он болен?

0 = не оценен 4 = средней тяжести

1 = нормален, совсем не болен 5 = явно болен

2 = пограничные психическое нарушения 6 = тяжело болен

3 = легкое состояние 7 = находится среди наиболее тяжелых больных

Общее улучшение — есть общее улучшение или нет, по вашему мнению, произошло полностью

в результате лечения.

Сравнительно с его состоянием в начале лечения, насколько изменилось его положение?

0 = не оценен 4 = нет изменения

1 = очень значительное улучшение 5 = несколько ухудшилось

2 = значительное улучшение 6 = значительно ухудшилось

3 = минимальное улучшение 7 = очень значительное ухудшение


3. Индекс эффективности - проиндексируйте этот признак на основе только ЭФФЕКТА ФАРМАКОТЕРАПИИ. Выберите термины, которые лучше описывают степень клинического эффекта и побочных действий и запишите номер в клетке, где два признака пересекаются
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ	ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
ЗАМЕТНЫЙ: значительное улучшение. Полная или почти полная ремиссия всех симптомов	01	02	03	04
СРЕДНИЙ: Некоторое улучшение. Частичная ремиссия симптомов	05	06	07	08
МИНИМАЛЬНЫЙ: Незначительное улучшение, которое практически не изменяет состояние больного	09	10	11	12
БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ ИЛИ ХУЖЕ	13	14	15	16
Не оценено = 00

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ill. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1980.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III-R. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1987.

3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

4. Beck AT, Brown G, Epstein N, Steer RA: An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. J

Consult Clin Psychol 55:893-987, 1988.

5. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al: An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 4:561—571,1961.

6. Derogatis LR: SCL-90-R Administration, Scoring and Procedures Manual—II. for the Revised Version. Towson,

MD, Clinical Psychometric Research, 1983.

7. Endicott J, Spitzer RL: A diagnostic review. The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Arch Gen

Psychiatry 35:837-844, 1978.

8. Guy W: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, Revised, 1976. Rockville, MD, DHEW Publication

No. (ADM) 76-338, 1976, pp 217-222.

9. Hamilton M: The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 32:50-55, 1959.

10.Hamilton M: The development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 6:278—296, 1967.

11.Lipman RS: Differentiating anxiety and depression in anxiety disorders: use of rating scales, [description of Raskin and

Covi scales]. Psychopharm Bull 18:69-105, 1982.

12. McNair DM, Lorr M, Droppleman LF: Manual forthe Profile of Mood States. San Diego, Educational and Industrial

Testing Service, 1971.

13. Montgomery SA, Asberg ML: A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 134:382-389,

1979.

14.Overall JE, Gorham DR: The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol Rep 10:799-812, 1962.

15.Robins LN, Helzer JE, Croughan JL, Ratcliff KS: National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule:

Its history, characteristics and validity. Arch Gen Psychiatry 38:381-389, 1981.

16. Robins LN, Wing J, Wittchen H-U, Helzer JE: The Composite International Diagnostic Interview: An epidemiolo ic

instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Arch Gen Psychiatry 45:1069-1077, 1988.

17. Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA, et al: The Inventory for Depressive Symptomatology (IDS): Preliminary findings.

Psychiatry Res 18:65-87, 1986.

18. Skodol AE, Bender DS: Diagnostic interviews. In АРА Taskforce for Handbook of Psychiatric Measures (eds):

Handbook of Psychiatric Measures. Washington, DC, American Psychiatric Association, Inc., In Press.

19.Spielberger CD: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press, 1983.

20.Spitzer RL, Endicott J, Robins E: Research diagnostic criteria. Rationale and reliability. Arch Gen Psychiatr)

35:773-782, 1978.

21. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB: The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID). I History,

rationale and description. Arch Gen Psychiatry 49:624-629, 1992.

22. Weissman MM, Bothwell S: Assessment of social adjustment by patient self-report. Arch Gen Psychiatn

33:1111-1115,1976.

23. Williams JBW, Gibbon M, First MB, et al: The structured clinical interview for DSM-II-R (SCID). II Multisite test-

retest reliability. Arch Gen Psychiatry 49:630-636, 1992.

24. Wittchen H-U, Robins LN, Cottier LB, et al, and Participants in the Multicentre WHO/ADAMHA Fielc Trials:

Cross-cultural feasibility, reliability and sources of variance in the Composite Internationa Diagnostic Interview (CIDI). BrJ Psychiatry 159:645-653, 1991.