Глава З.

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ

 

1.   Каковы принципиальные указания по организации и представлению клинических данных?

После завершения первичного собеседования, исследования психического статуса и по­лучения результатов различных тестов вам остается логически последовательно организовать и представить данные. Эта задача часто пугает. Помните о том, что ваша основная цель за­ключается в том, чтобы изложить достаточно детальную историю текущего состояния паци­ента так, чтобы: 1) вы имели, как минимум, несколько рабочих гипотез относительно проб­лем пациента, и 2) лицо, слушающее (или читающее) об этом пациенте, имело достаточно информации, чтобы придти к своим собственным гипотезам. Успех любой попытки в отно­шении организации и представления информации основан на максимально четком пред­ставлении большинства значимых фактов.

2.   С чего я должен начинать?

Представление психиатрических пациентов немногим отличается от стандартного меди­цинского описания и часто проводится в следующем порядке:

а)  основная жалоба;                                                      е) семейный психиатрический анамнез;

б) история настоящего заболевания;                        ж) физикальное обследование;

в)  предшествующий психиатрический анамнез;   з) исследование психического статуса;

г)  предшествующий соматический анамнез;        и) оценка и план.

д)  психосоциальный анамнез;

3.   Чем отличается описание пациента с шизофренией от описания пациента, страдающего са­
харным диабетом?

В теории они ничем не отличаются, однако на практике психиатры стремятся работать более эффективно, когда они имеют даже зачаточное представление о том, что представляет собой пациент как личность, и не воспринимают пациента лишь как совокупность призна­ков и симптомов. Конечно, это можно отнести ко всем врачам, а не только к психиатрам. Од­нако, учитывая, что психиатры имеют дело с расстройствами поведения, мыслей, настроения и чувств, живое и близкое к жизни описание анамнеза пациента может быть особенно полез­ным для диагностики и лечения.

                           

4.   Что означает оценка пациента «как личности» на практике?

Сравните две эти гипотетические истории настоящего заболевания:

Мистер Джонс, женатый мужчина, 54 лет, находился в своем обычном для него состоянии здо­ровья, пока (за 3 нед. до обращения) не потерял работу. Затем он стал замечать ранние утренние пробуждения, потерю веса, снижение концентрации и пониженное настроение. Его жена сооб­щила, что у пациента имелись суицидальные мысли, приведшие его в больницу.

Мистер Джонс, женатый мужчина, 54 лет; его самооценка и чувство собственного достоинства во многом зависели от работы бухгалтером, которой он посвятил свыше 30 лет. Три недели назад, когда он был уволен (вследствие сокращения штатов в фирме, в которой он работал), он ощутил такое чувство, «словно почву выбили из-под ног». Работа всегда являлась центром его жизни и он ушел, не зная, что делать дома. Его жена также была потрясена. Она сказала, что он стал ощущать будто бы: «Ничего больше не чувствую... Я ощущаю, что все кончено». Постепенно утратил ап­петит, а также свою заинтересованность и энергию к тем хобби, которые у него имелись. У него развилась бессонница с ранними утренними пробуждениями, а затем он стал говорить своей же­не: «Я больше никому не нужен». Когда он спросил свою жену, скучала бы она по нему, «если бы его не стало», она привела его в больницу.

Хотя оба описания дают ясную картину развития эпизода большой депрессии, второй из них представляет более детальную и полезную оценку пациента как личности, а также обсто­ятельств, приведших к обращению в больницу. Это отражает, как минимум, начало понима­ния личности и домашней жизни пациента. Использование прямых цитат значительно спо­собствует чувству жизненности и непосредственности и помогает слушателю прочувствовать страдания пациента. При прочтении или прослушивании подобного описания на ум сразу же приходят некоторые важные вопросы: «Предвидел ли мистер Джонс сокращение или оно явилось для него неожиданностью? Почему работа была центром его жизни? Почему его же­на не смогла оказать ему большую поддержку? Почему он облекал свои страдания в форму заявления, что он никому "не нужен"?» и т.д.

Необходимое условие состоит в том, чтобы делать историю настоящего заболевания на­столько живой и богатой деталями, насколько это возможно. При этом следует использовать прямые цитаты пациента, если это допустимо и полезно, а также сводить к минимуму стан­дартный «стереотипный» жаргон в отношении симптомов и поведения.

5.   Какого рода стереотипного жаргона следует избегать?

Следует избегать краткого, но обедненного описания, при котором утрачиваются важные составляющие.

Например, вместо того, чтобы сказать: «Пациент демонстрирует выраженный аффект, когда речь заходит о его болезни», рассмотрите альтернативный вариант: «Пациент стал слез­лив и грустен при обсуждении изоляции, вызванной его психотическими мыслями».

Вместо: «Пациентка возбуждена и демонстрирует угрожающее поведение в своих взаимо­отношениях» — лучше сказать: «Пациентка гневно кричала и размахивала кулаком перед сво­им партнером».

Опять же, чем более успешно вы опишете четкую, детальную историю, пробуждающую чувства, тем выше шансы на получение более точной оценки, которая напрямую приведет к рациональному плану лечения. Избегайте клинических клише!

6.   Каким образом следует описывать предшествующий психиатрический анамнез?

Эта часть описания должна включать не только данные о тех видах терапии, которые пациент получал ранее, но также обстоятельства и результаты подобного лечения. Полезным может быть также краткое изложение нелеченых эпизодов; можно описать начальное появление симптомов.

Госпитализация. Отметьте предрасполагающие факторы, длительность пребывания, успех или неудачу различной терапии, рабочие диагнозы.

Соматическая терапия. Отметьте дозы препаратов, продолжительность, эффективность лечения и его побочные эффекты. Укажите, проводилась ли электросудорожная терапия.

Терапия. Отметьте протяженность, частоту, продолжительность, фокус (например, под­держивающая, пробная, бихевиоральная, когнитивная) и эффективность.

                   33

Суицидальность/гомицидность. Отметьте стрессоры, предшествующие попытки (в дета­лях) и лечебные меры, оказавшиеся эффективными. Особенно полезной может быть класси­фикация предшествующих попыток, согласно относительному риску и вероятности спасе­ния. Например: попытка пациента, который открыто, на виду членов семьи порезал запяс­тье, должна рассматриваться как попытка с низким риском/высокой вероятностью спасе­ния; передозировка ацетаминофена в запертой ванной комнате должна рассматриваться как попытка с высоким риском/низкой вероятностью спасения.

Избегайте неопределенности! Сказать: «Попытка лечения пациента литием не удалась» — менее полезно, чем: «Двухмесячный курс лечения литием при поддержании его терапевтиче­ского уровня в крови привел к появлению непереносимого тремора и полиурии». Весьма по­лезными могут быть также прямые цитаты пациента.

7.   Отличается ли сбор предшествующего соматического анамнеза у психиатрических пациентов
от такового у пациентов непсихиатрического профиля?

Несущественно. Конечно, любое заболевание с возможными психиатрическими ослож­нениями (например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, болезнь Лайма, ги­потиреоз) следует исследовать подробно. Особенно важно установить наличие или отсут­ствие судорожного расстройства, учитывая многообразные проявления различных типов су­дорожных припадков. Вследствие возникновения очага судорожной активности, особенно в височно-лимбической области, могут развиваться расстройства настроения, галлюцина­ции, бред и особые черты характера. Поскольку данные симптомы могут быть проявлениями бессудорожного припадка, наличие у пациента судорожного расстройства может быть упуще­но. Следовательно, необходимо спрашивать относительно любых травм головы в анамнезе, особенно, если они приводили к потере сознания.

8.   Опишите некоторые ключевые моменты психосоциального анамнеза.

Учитывая важность ранних взаимоотношений для развития личности и копинг-механиз-мов, некоторые факты о воспитании пациента могут пролить свет на его текущую жизнедея­тельность. Необходимо краткое описание структуры семьи пациента, которое должно вклю­чать: каким по счету ребенком он родился, были/не были женаты родители пациента или про­должают состоять в браке и умер ли кто-то из родителей. Пациент часто сам не упоминает об утрате других членов семьи; следовательно, спросите пациента о том, не перенес ли он утраты кого-либо из братьев/сестер или бабушек/дедушек в недавнем прошлом или в детстве.

Физическое и сексуальное насилие — две очевидно щепетильных темы; о них следует спра­шивать тактично, но прямо, если они клинически значимы. Конечно, сбор анамнеза, касаю­щегося насилия, следует совершать осторожно, с особым вниманием к клиническому состо­янию пациента и в зависимости от того, может ли обсуждение подобных событий быть трав­матичным или нежелательным.

Информация относительно профессионального анамнеза пациента и его взаимоотношений неоценима для точной оценки функционирования личности. Каким образом пациент реаги­рует на профессиональные обязанности? Каким образом он решает межличностные кон­фликты и вопросы интимной жизни. Сходным образом, даже краткий анамнез того, как па­циент успевал в школе, а также любые возможные трудности с обучением могут передать ощу­щение ранних социальных взаимоотношений, которые могли бы остаться невыявленными.

Злоупотребление психоактивными веществами зачастую представлено в этом разделе анамнеза. Для детального и яркого описания подходят всеобъемлющие предложения, напри­мер: «Пациент обычно выпивает в одиночку, только по выходным, поглощая "все, что попа­дется под руку" до потери сознания. У него никогда не отмечалось судорожных припадков и ему не нравится Общество Анонимных Алкоголиков, так как ему "очень тяжело находить­ся в окружении такого количества незнакомцев"». Данное описание является намного более живым, чем «пациент страдает алкогольной зависимостью».

Следует учитывать также религиозные воззрения пациента и их значение для него, особен­но, если он борется с суицидальными импульсами.

34                                -

Наконец, важными являются любые компоненты, связанные со службой в армии и соблю­дением закона, и ими не следует пренебрегать.

9.   Расскажите о семейном психиатрическом анамнезе.

При тщательном исследовании семейного анамнеза на предмет наличия психических бо­лезней часто обнаруживаются полезные данные. Нередко пациент помнит о том, что кто-то из членов семьи страдал психическим заболеванием, но не знает диагноза. Могут быть выяв­лены определенные факты: мать пациента была «слишком нервной» и пять раз госпитализи­ровалась для проведения «шоковой терапии». Дядя пациента «всегда превышал норму», «слишком много выпивал» и трижды арестовывался за предъявление фальшивых чеков.

Не удивительно, что подобные детали часто более показательны, чем «диагноз», припо­минаемый пациентом.

10. Каковы могут быть заблуждения при оформлении исследования психического статуса?

Это стереотипный жаргон, который легко выходит из-под руки (см. вопрос 5). «У паци­ента имеются слуховые галлюцинации» может быть истиной, если исследование проводи­лось тщательно, или ложью, если исследование было поверхностным. Будьте конкретны! Ес­ли пациент считает, что он слышит «голоса», Вы должны спросить: «Как много голосов? Присутствуют ли они все время? Комментируют ли они пациента? Воспринимаются ли они как приходящие извне или изнутри головы? Рассказывают ли они что-либо пациенту? Явля­ются ли они угрожающими или успокаивающими?» Не следует просто упоминать симптом — опишите его. Опишите внешность пациента, стиль межличностных отношений, манеры или идиосинкразии. Данный подход пригоден для всех разделов исследования психического ста­туса, включая когнитивное тестирование.

11. Каким образом все объединяется вместе в разделе формулировки (или оценки)?

Существенно меньшее согласие отмечается в вопросе о том, что это означает для форму­лировки случая. Распространенное мнение состоит в том, что формулировка включает запу­танные и сложные объяснения трудностей пациента, которые отражают способность врача извлекать из деталей случая больше, чем кажется на первый взгляд. Вероятно, сущность фор­мулировки состоит в расположении фактов таким образом, чтобы они указывали дифферен­циальный диагноз и план лечения. Сосредоточение фокуса на базовом психиатрическом зна­нии, обычных ощущениях и готовности рассуждать скорее предположениями, чем заключени­ями, обычно приводят к проясняющей и полезной формулировке.

12. Приведите несколько примеров удачных формулировок.

Одной из основных функций формулировки является суммирование установленных кли­нических фактов, выражающих стрессоры и последствия событий, вынудивших пациента ис­кать помощь. Чертами, необходимыми для любой формулировки, являются:

•   Показание исходного уровня функционирования (отсутствие предшествующего психоза).

•   Описание вероятного стрессора (утрата работы).

•   Ответ на данный стрессор (унизительное чувство после приема кокаина).

•   Краткое изложение характерной сиптоматики (например, идеи величия, раздражитель­
ность).

•   Дифференциальный диагноз.

Ниже приводится простая, но полезная формулировка.

Итак, мисс Смит — это 19-летняя женщина с возникшим впервые психотическим расстрой­ством, развившимся на протяжении последних 3 нед. Появившиеся симптомы стали очевидны внезапно, после того как она бросила свою работу и начала принимать кокаин (с целью избежать чувства стыда и разочарования). Ее идеи величия, раздражительность, бессонница и речевой на­пор указывали на диагноз: биполярное расстройство, маниакальная фаза; однако, учитывая ко­личество принимаемого ей кокаина, полезно рассмотреть возможность расстройства настроения с чертами мании, вызванного приемом психоактивных веществ, вторичного по отношению к приему кокаина.

-                   35

Гипотеза о том, что пациентка использовала кокаин для облегчения своего чувства утра­ты, основана больше на общем чувстве или эмпатии, чем на любой формуле, касающейся че­ловеческого поведения. Ниже приводится более сложная формулировка (относится к паци­енту, о котором речь шла в вопросе 4):

Итак, мистер Джонс — это мужчина с неотягощенным психиатрическим анамнезом, чья самоо­ценка тесно связана с его способностью эффективно работать и обеспечивать свою семью. Утра­та работы явилась ужасным ударом по его представлению о самом себе и быстро привела его к ощущению бесполезности, вины и безнадежности. У него развились все признаки большого депрессивного эпизода. Его суицидоопасное состояние может быть результатом чувства безна­дежности и гнева по поводу безработицы, обращенного на себя самого.

13. Предшествующая формулировка указывает на то, что пациент обращает гнев на себя. Объяс­
ните.

Это — гипотеза, основанная на психодинамической теории, которая гласит, что человече­ское поведение в значительной степени управляется скрытыми (или, более точно бессозна­тельными) намерениями и силами психики. Психодинамические принципы могут быть по­лезными инструментами для исследования и разрешения трудностей пациента; эти принци­пы особенно полезны при разработке предположений, для подтверждения или опровержения которых требуются дополнительные данные. Например, в вышеописанном случае в ходе дальнейшего обсуждения с пациентом при его клиническом раскрытии можно обнаружить гнев, замаскированный острыми симптомами (направленный, возможно, против строгого и чрезмерно требовательного отца). Исследование и выражение гнева может привести к дальнейшему улучшению и снижению восприимчивости к депрессии в будущем.

14. Существуют ли другие гипотезы, которые можно использовать в качестве инструментов при
формулировке случая?

Три другие гипотезы, хорошо суммированные Lazare, представляют собой социокульту-ральную, бихевиоральную и биологическую/синдромальную. Хотя полное описание каждой из данных теорий находится за пределами этой главы, некоторое знакомство с каждой из них может значительно повысить навыки клинициста по достижению точной и полной форму­лировки. Биологический/синдромальный подход поддерживает классификационную систе­му, содержащуюся в «Диагностическом и статистическом руководстве» (DSM-IV) Американ­ской психиатрической ассоциации, которая является господствующей диагностической сис­темой в американской психиатрии.

15. Что делать, если формулировка неверна?

Пересмотрите ее. Ценность формулировки в том, что она обеспечивает стартовую точку для понимания и обсуждения данного случая на основе имеющейся информации. Для нее менее важно быть «правильной», нежели гибкой. Следует рассматривать начальную форму­лировку как приводящую крабочему диагнозу, который диктует начальное обследование и ле­чение; она может меняться по мере более близкого знакомства с пациентом. Вкратце:

•  Отразите клинические детали.

•  Избегайте клинических клише и стереотипного жаргона.

•  По возможности цитируйте пациента.

•  Описывайте симптомы, а не называйте их.

•  Используйте формулировку для подытоживания фактов, разработки гипотез и установ­
ления рабочего диагноза.

ПРИЛОЖЕНИЕ: ОБРАЗЕЦ ОПИСАНИЯ

Основная жалоба. «Я думаю, что могу пойти домой; я чувствую себя прекрасно». История настоящего заболевания. Мистер Вильяме — одинокий мужчина, 36 лет. Он хоро­шо знаком с психиатрической системой и имеет диагноз биполярного аффективного рас­стройства. Он чувствовал себя неплохо, жил в собственных апартаментах, работал коммивоя­жером и еженедельно посещал своего врача для получения психотерапии и препаратов лития.

36                                -

Примерно 2 нед. назад его подруга, отношения с которой продолжались 3 года, порвала с ним; он начал ежедневно выпивать (6—10 бутылок пива) и прекратил являться на прием. Врач счи­тает, что литий закончился у него неделю назад. В день поступления мистер Вильяме в состо­янии опьянения приехал к своей подруге, угрожал ей вербально и пытался выломать дверь. Была вызвана полиция, и его препроводили в палату неотложной помощи городской больни­цы. После протрезвления он продолжал оставаться угнетенным, сверхнастороженным, вы­сказывал идеи величия. Кроме того, у него были значительно нарушены понимание и крити­ка; он требовал: «закажите два билета на «Конкорд» до Парижа для меня и моей подруги», не­смотря на то, что у него не осталось денег в банке. Он был принудительно направлен в данную больницу вследствие значительно нарушенной критики и неспособности заботиться о себе.

Прошлый психиатрический анамнез. Первая госпитализация (на 4 нед.) была в возрасте 22 лет вследствие типичных маниакальных симптомов. Была отмечена хорошая реакция на терапию литием в дозе 1200 мг/сут.; при последующей терапии пациент проявлял хороший комплайенс.*

Вторая госпитализация проводилась в возрасте 26 лет вследствие тяжелой депрессии, начав­шейся после прекращения приема лития «чтобы посмотреть, нужен ли он мне по-прежнему». Он принял чрезмерную дозу аспирина, но тут же позвонил своему врачу, а затем и в «скорую по­мощь»; соматических последствий отмечено не было. Депрессия хорошо поддалась терапии флуоксетином, хотя у пациента отмечалась некоторая гипомания; доза флуоксетина была стаби­лизирована на уровне 10 мг/сут. Уровень лития при дозе 1200 мг/сут. составлял 1,0 мЭк/л.

Третья госпитализация была по поводу мании в возрасте 34 лет, вновь после прекращения приема лекарств, так как «они вызывали у меня сонливость». При возобновлении приема ли­тия наблюдалось быстрое улучшение.

Он никогда не подвергался электросудорожной терапии и не получал препараты вальпро-евой кислоты или карбамазепин. Во время первой госпитализации в ответ на прием галопе-ридола развилась острая дистоническая реакция.

Еженедельные психотерапевтические сессии были сосредоточены на том, чтобы помочь пациенту принять его заболевание и улучшить его самооценку. Единственная суицидальная попытка, совершенная посредством передозировки аспирина, упомянута выше.

Предшествующий соматический анамнез. В анамнезе отсутствуют указания на аллергиче­ские реакции или серьезные соматические заболевания. В детстве после травмы отмечалась потеря сознания «примерно на 10 секунд». Травма не привела к головным болям, изменени­ям поведения или судорожным припадкам. Уровень креатинина, измеряемый дважды в год, был стабилен. Данные, указывающие на поражение почек вследствие приема лития, отсут­ствуют. Функция щитовидной железы нормальная.

Психосоциальный анамнез. Пациент является старшим из двух сыновей. Его родители на­ходятся на пенсии и продолжают состоять в браке; младший брат здоров и работает инжене­ром. Мать и отец вполне здоровы.

Пациент хорошо успевал в школе и «всегда имел друзей». Он получил степень по истории в государственном колледже и работал продавцом электротоваров. Он никогда не был женат, но несколько раз взаимоотношения с женщинами носили долговременный характер. Он не­сколько раз был задержан за неосторожное вождение автомобиля во время маниакального эпизода, но других проблем с законом не имел. Пациент никогда не служил в армии. Он про­тестант, но не посещает церковь.

Во время мании у него отмечалась тенденция к чрезмерной выпивке, в других ситуациях от­мечалось социальное пьянство. В подростковом периоде он экспериментировал с марихуаной.

Семейный психиатрический анамнез. У его отца отмечались эпизоды депрессии, и он при­нимал дезипрамин, но никогда не госпитализировался. Бабушка по линии матери страдала четко очерченным биполярным расстройством и госпитализировалась свыше 20 раз как по поводу депрессии, так и по поводу мании до тех пор, пока в 1972 г. она не начала принимать литий; с тех пор она госпитализировалась лишь дважды и чувствует себя хорошо.

Сотрудничество с врачом.

 

Исследование психического статуса. На приеме он оказался худощавым, неопрятным мо­лодым мужчиной, который во время беседы расхаживал по комнате, и его было тяжело пре­рвать. У него отмечались выраженный речевой напор и скачка идей: «Я хотел взять «Кон­корд», но они не позволили мне... Вы кажетесь выдающимся доктором... Может быть, я про­сто поеду в Голливуд» и т.п. Он раздражался, когда ему задавали вопросы. Он утверждал, что слышит «голос Бога каждое утро, когда просыпается», но отрицал иные слуховые или зри­тельные галлюцинации. Настроение описывается как «ужасающее», но аффект является раз­дражительным. У него не отмечалось суицидальных или гомицидальных мыслей: «Почему я должен причинять кому-то вред?»

Он был чрезмерно возбужден, но ориентирован во всех трех сферах. Он отказался от ко­гнитивного тестирования: «Я ненавижу запоминать те три вещи и делать те семь вещей». При вопросах относительно пословиц поиск аналогий был замедлен. И критичность, и рас­судительность (инсайт) были явно и серьезно нарушены.

Формулировка. Это — четвертая за 14 лет госпитализация 36-летнего мужчины, страдаю­щего четко очерченным биполярным расстройством с наличием в анамнезе как мании, так и депрессии, сопровождающих прекращение приема лития. Представляется, что настоящий эпизод спровоцирован его чувством безнадежности после того, как пациента покинула его подруга. Он прекратил прием препарата и начал сильно алкоголизироваться; его гнев по от­ношению к подруге проявился в то время, когда он находился в состоянии мании и опьяне­ния. Вследствие того, что у него никогда не развивалась мания или депрессия во время при­ема лития, имеет смысл возобновить прием этого препарата. Вследствие того, что в анамне­зе отмечена дистония при приеме высокоактивных нейролептиков, для контроля острых ма­ниакальных симптомов предписан торазин.

Диагнозы: Ось I. Биполярное расстройство I, последний эпизод — маниакальный, 296. 44.

Ось II. Нет диагноза.

Ось III. Нет диагноза.

Ось IV. Утрата важных взаимоотношений.

Ось V. Глобальная оценка функционирования = 20 (см. гл. 4). План:       Литий 600 мг 2 раза в сутки.

Торазин 100 мг 3 раза в сутки.

Ежедневные встречи с врачем для оценки переносимости препарата, контро­ля над побочными эффектами и установления альянса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Clinical hypothesis testing. In Lazare A (ed): Outpatient Psychology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989.

2. McWilliams N: Psychoanalytic Case Formulation. New York, Guilford Press, 1999.