Глава 4.

ВВЕДЕНИЕ В DSM-IV

 

1. Какова концептуальная ориентация DSM-IV?

Руководства по диагностике и статистике (DSM) — справочники, разработанные Амери­канской психиатрической ассоциацией. Они содержат реестры и описания психиатрических диагнозов, аналогичных руководствам Международной классификации болезней (ICD). DSM менялись по мере изменения превалирующих концепций психических расстройств. DSM-I (1952) отражала влияние Адольфа Мейера (A.Meyer) на американскую психиатрию и классифицировала психические расстройства как различные «реакции» на стрессоры. Из DSM-II (1962) концепция реакций была исключена, но она явилась отражением сильно­го влияния психодинамической теории. DSM-HI (1980) ознаменовала перелом в развитии

38                                -

системы классификации. В ней был намечен эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход явился попыткой атеоретического подхода к этиологии. DSM-IV продолжает эту традицию, которую можно охарактеризовать как «биологический» или «синдромальный» подход к диагнозу.

2.   Какова цель многоосевой системы?

Пятиосевая классификационная система была разработана для того, чтобы обеспечить систематизированную структуру для полной, описательной оценки психического состояния пациента и общего функционирования. Оси включают:

•  Ось I.   Клинические расстройства.        • Ось IV.   Психосоциальные и экзогенные

•  Ось II.  Расстройства личности, задер-                            проблемы.

жка психического развития.        • Ось V.    Глобальная оценка функциони-

• Ось III. Общие соматические состояния.                      рования.

3.   Чем характеризуются расстройства по оси I?

Диагнозы по оси I охватывают те клинические синдромы, которые развиваются, как пра­вило, в период поздней юности или зрелости. Расстройствами, кодируемыми по оси I, явля­ются шизофрения, биполярное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и алкогольная зависимость. Диагнозы по оси I можно рассматри­вать как заболевание, в отличие от стабильно неадекватных моделей поведения, характери­зующих расстройства личности.

4.   Чем расстройства оси I отличаются от расстройств оси II?

Ось II охватывает расстройства личности и задержку психического развития. Дезадапти­рующие личностные черты и проблемы, связанные с поведением, также включены в ось II (см. ниже вопрос 7).

5.   Могут ли у кого-либо присутствовать множественные диагнозы по осям I и II?

Конечно. У пациента с хорошо контролируемой шизофренией могут развиться проблемы с алкогольной зависимостью и, следовательно, у него будут присутствовать оба диагноза по оси I. Пациент с задержкой психического развития может соответствовать критериям обсес-сивно-компульсивного расстройства личности и, следовательно, обладать обоими диагноза­ми по оси II. Могут присутствовать несколько диагнозов по каждой оси.

6.   Что делать, если признаки и симптомы, имеющиеся у пациента, не подпадают четко под одну
или более категорий?

Существует несколько способов решить эту весьма распространенную ситуацию. По оси I большинство описанных клинических синдромов имеют один вариант, называемый «ниг­де более не классифицируемый» (другое название отсутствует - ДНО). Психоз ДНО, расстрой­ство адаптации ДНО и биполярное расстройство ДНО представляют собой диагнозы, кото­рые ставят в ситуации, когда присутствуют не все симптомы, характеризующие данное рас­стройство, но представляется, что синдром наиболее близок к описываемым трудностям па­циента.

Если клиническая картина еще менее ясна, вы можете отсрочить постановку диагноза по осям I или II до тех пор, пока не получите дополнительную информацию для более опреде­ленного диагноза. Код отсроченного диагноза по осям I или II — 799.90.

Наконец, вы можете поставить предварительный диагноз, если обладаете информацией, достаточной для обоснованной формулировки, но имеются некоторые сомнения или оста­ются неясности. Просто напишите «предварительный» после предполагаемого диагноза.

7.   Подходят ли данные принципы также и для расстройств личности?

Да. Если у пациента имеются некоторые характеристики, например антисоциального расстройства личности, но они не соответствуют всем критериям данного диагноза, вы мо-

                                 

жете написать, что у пациента имеются антисоциальные черты. Подобным образом у паци­ента могут иметься черты более чем одного расстройства личности; в данной ситуации вы мо­жете поставить диагноз смешанного расстройства личности, например с пограничными и ис-тероидными чертами.

8.   Каким образом работает ось III?

Ось III отражает главным образом соматические проблемы, относящиеся к текущему ле­чению пациента. Примерами служат наличие глаукомы у пациента, получающего антидепрес­санты, наличие астмы у пациента с тревогой, получающего теофиллин, наличие СПИДа у пациента со впервые возникшим психозом и наличие цирроза печени у пациента, страдаю­щего алкогольной зависимостью.

9.   Расскажите об осях ГУ и V.

Ось IV регистрирует психосоциальные стрессоры, воздействующие на пациента в тече­ние последних 12 месяцев, которые имеют отношение к: 1) развитию нового психическо­го расстройства; 2) рецидиву предшествующего психического расстройства и 3) обостре­нию текущего психического расстройства. Стрессор следует описывать настолько деталь­но, насколько это необходимо для того, чтобы показать, как он нарушает функциониро­вание пациента. Отмечать следует даже слабые стрессоры, если они фигурируют в клини­ческой картине.

Ось V регистрирует общий уровень функционирования пациента как во время оценки, так и на протяжении последнего года. Врач принимает во внимание Шкалу глобальной оцен­ки функционирования (ГОФ) в руководстве и определяет текущие баллы ГОФ пациента, а так­же высочайшие баллы, отмечаемые на протяжении относительно длительного периода в те­чение последнего года.

Шкала глобальной оценки функционирования

Учитывается психосоциальное, социальное и профессиональное функционирование в предположи­тельном диапазоне от психического здоровья до заболевания. Не включаются нарушения функциони­рования вследствие соматических или экзогенных ограничений.

Код (Примечание: При необходимости используйте промежуточные коды, например, 45, 68, 72.)

100   Высший уровень функционирования в различных видах деятельности, жизненные проблемы никогда не выходили из-под контроля; окружающие стремились к общению с ними вследствие положи­тельных качеств пациента.

91    Нет симптомов.

90    Симптомы отсутствуют или минимальны (например, слабая тревога перед обследованием), хоро­ший уровень функционирования во всех областях, пациент интересуется или вовлечен во многие виды деятельности, социально эффективен, в основном удовлетворен жизнью, не имеет проблем

81      или тревог, за исключением повседневных (например, периодические ссоры с членами семьи).

80    Если симптомы имеются, то они являются преходящими и ожидаемыми реакциями на действие пси­хосоциальных стрессоров (например, трудности концентрации после семейной ссоры); не бо­лее, чем слабые нарушения в социальной, профессиональной или учебной деятельности (напри-

71      мер, временное снижение успеваемости в школе).

70   Некоторые слабые симптомы (например, сниженное настроение и мягкая бессонница) ИЛИ не­которые трудности в социальной, профессиональной или учебной деятельности (например, ред­кие прогулы или воровство в семье), но, в основном, пациент функционирует хорошо, имеет зна-

61      чимые межличностные взаимоотношения.

60   Умеренные симптомы (например, несильный аффект и обстоятельная речь, эпизодические па­нические атаки) ИЛИ умеренные трудности в социальной, профессиональной или учебной дея-51      тельности (например, мало друзей, конфликты со сверстниками или коллегами).

50    Тяжелые симптомы (например, суицидальные мысли, тяжелые навязчивые ритуалы, частые ма-|       газинные кражи) ИЛИ любые серьезные нарушения в социальной, профессиональной или учеб-41      ной деятельности (например, отсутствие друзей, невозможность удержаться на работе).

40                                -

Код (Примечание: При необходимости используйте промежуточные коды, например, 45, 68, 72.)

40   Некоторые нарушения ориентировки или коммуникации (например, речь временами нелогична, неясна или неуместна), ИЛИ значительные нарушения в нескольких сферах, таких как работа или учеба, семейные отношения, критика, мышление или настроение (например, депрессивный мужчина избегает друзей, пренебрегает семьей и неспособен к работе; ребенок часто бьет

31      младших детей, выказывает открытое неповиновение дома и не успевает в школе).

30 На поведение значительно влияют бред или галлюцинации ИЛИ тяжелые нарушения коммуникации или критики (например, пациент иногда непоследователен, его действия чрезвычайно неумест­ны, он поглощен суицидальными мыслями) ИЛИ пациент не способен действовать практически

21      во всех областях (например, проводит весь день в постели; не имеет работы, дома или друзей).

20 Некоторая опасность повреждения себя или окружающих (например, суицидальные попытки без четкого намерения умереть; частое насилие; маниакальное возбуждение), ИЛИ, время от вре­мени, неспособность обеспечить минимальную личную гигиену, ИЛИ грубые нарушения общения

11      (например, выраженная бессвязность или молчание).

10    Стойкая опасность нанесения повреждений себе или окружающим (например, повторяющееся на-I      силие), ИЛИ стойкая неспособность обеспечить минимальную личную гигиену, ИЛИ серьезное 1      суицидальное действие с четким намерением умереть.

0    Неадекватная информация.

Оценка общего психологического функционирования по шкале от 0 до 100 была введена в действие Luborsky в Шкале оценки здоровья—болезни (Luborsky L: Clinicians' judgments of mental health. Arch Gen Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer и соавт. произвели пересмотр этой Шкалы, называемой Шкала гло­бальной оценки (Ш ГО) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The global assessment scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Arch Gen Psychiatry 33:766-771, 1976). Модифицирован­ная версия ШГО была включена в DSM-III-R в виде Шкалы глобальной оценки функционирования.

10. Обеспечивает ли DSM правильный способ диагностики психических расстройств?

В сравнении с чем? Это очень трудный вопрос. В психиатрии очень долго отсутствовали конкретные тесты для диагностики заболеваний; споры в отношении критериев, которые должны образовать основу диагностической системы, продолжаются до сих пор. Опублико­вание DSM-II1 в 1980 г. повсеместно приветствовалось как специалистами в области психи­атрии, так и представителями других областей, поскольку она позволила ставить диагноз скорее опираясь на наблюдения, чем руководствуясь допущениями, основанными на теории. Множество специалистов в области психического здоровья (а также врачей общей практики) обнаружили, что DSM-III является простым, понятным и удобным в использовании инстру­ментом для понимания или, как минимум, классификации психопатологии.

Однако у системы DSM имеется несколько очевидных недостатков, и некоторые внима­тельные клиницисты указывают на ограниченность, упрощенность и адинамичность (т.е. эта система не столь чуствительна, как динамическая гипотеза, описанная выше), а также на труд­ность различения между понятиями «состояние» и «черты» поведения. Система DSM была предназначена для того, чтобы она имела высокую достоверность при оценке, проводимой раз­личными диагностами, т.е. была приспособлена к тому, чтобы два различных клинициста сход­ным образом подходили к одному и тому же диагнозу у данного пациента. Уже понятно, что до­стоверность и обоснованность диагноза остаются различными. Иные скажут, что система DSM имеет больше достоинств, по сравнению с предыдущей. Другие ответят, что, поскольку обос­нованность остается неуловимой, мы должны пытаться максимально улучшить достоверность, которую можно эмпирически определить в процессе исследований. DSM-IV создает одни проблемы и помогает решить другие. Недогматичный, непредвзятый и прагматичный подход к этой сложной проблеме, возможно, лучше всего поможет пациентам.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual—IV. Washington, D.C., American Psychiatric

Association, 1994.

2. Klerman GL, Vaillant GE, Spitzer RL, Michels R: A debate on DSM-III. Am J Psychiatry 141:4, 1984.

//. Диагностические мероприятия