Глава 5.

ПРОЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ В ПСИХИАТРИИ

 

1.   Что такое проективные тесты?

Проективные тесты используются для получения информации об эмоциональном функциони­ровании личности. Проективные тесты основаны на идее о том что неопределенные, неструкту­рированные, открытые для дополнения ситуации выявляют аспекты внутреннего, эмоциональ­ного мира человека, проецирующиеся на окружающее и оказывающие влияние на особенности его восприятия. Реакции на тест понимаются как примеры эмоциональной жизни человека.

Мюррэй был одним из первых психологов предложившим объяснение того, как работает процесс проекции. Идеи Мюррэя о проекции своим происхождением обязаны, в основном, Фрейду. Для того чтобы справиться с угрозой своей личности, человек строит свою защиту, представляя свои внутренние переживания как внешние опасности. Когда переживаемая опасность воспринимается как внешняя, с ней легче справиться. Не фокусируясь на рассмот­рении этого процесса как защитной реакции человека, Мюррэй склонен рассматривать этот процесс проекции как индивидуальную тенденцию людей попадать под влияние когнитивной переработки воспринимаемых сигналов со стороны их нужд, интересов и общей психологиче­ской организации личности (4). Название проективные методы применяется к различным тех­никам, которые используются для определения такой психологической деятельности.

2.   Какие проективные методы используются чаще?

Среди множества проективных методик чаще всего используются тест Роршаха, темати­ческий апперцепционный тест (ТАТ) и тест «Нарисуй человека». Тесты завершения предло­жений, в которых пациента просят закончить такие предложения, как «моя мать...» или «луч­шее время для меня было...», также довольно распространены. Хотя многие тесты были раз­работаны для раскрытия внутренних переживаний и чувств, Линдси (14) очень давно пред­ложил классифицировать тесты на основе природы проективной активности:

Ассоциации. Пациента просят дать вербальную реакцию на некоторые стимулы. Примеры включают тест Роршаха, в котором субъект видит несколько чернильных пятен и дает вербаль­ную реакцию на каждое из них, а также словесный ассоциативный тест, в котором пациента просят сказать первое слово, которое пришло на ум, в ответ на называемое ему другое слово.

Завершение. Пациента просят завершить незаконченный стимул. Примером является тест завершения предложений.

Конструкции. Пациента просят сформировать или развить психологический продукт на основе стимула. Например, задание создать историю в ТАТ на основе картинки.

Выбор или построение. Пациента просят распределить объекты по категориям или выстро­ить порядок выбора или свойств предметов.

Самовыражение. Пациент создает что-нибудь без стимула для инициации реакции. При­меры-задания: нарисовать что-нибудь или разыграть сценку.

Все эти проективные тесты основаны на предположении того, что реакции и фантазии пациента отражают определенные аспекты его или ее внутреннего мира; т.е. служат посред­никами с внутренними переживаниями личности.

3.   Какие различия между объективными и проективными личностными тестами?

«Когда обследуемого просят угадать, о чем думает эксперт, мы называем это объективным тестом, когда эксперт пытается угадать, о чем думает обследуемый, мы говорим о проектив­ном тесте» (11).

42                                                   

 

Польза от такой дихотомизации между «объективными» и «проективными» тестами весь­ма сомнительна. Эта дихотомия обусловлена способом разработки теста, степенью участия субъективного мнения врача и/или тем, являются ли вопросы теста дополняемыми в ходе об­следования. Часто применяется классификация на основе того, какие фундаментальные принципы оценки использовались в разработке определенного теста. Такие принципы повы­шают вероятность того, что тест надежен и валиден, т.е. измеряет именно то, для чего он предназначен.

Личностные тесты, такие как Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), могут быть определены как объективные, поскольку не требуют от эксперта делать значительные субъективные экстраполяции относительно шкал обследуемого и личностного профиля. Однако даже в объективных тестах субъективное понимание личностного профиля экспертом оказывает влияние на интерпретацию. Экснер, создатель системы интерпретации для теста Роршаха, отмечает, что дихотомия объективные—проективные тесты слишком уп­рощена: «Любая стимульная ситуация, которая вызывает или облегчает процесс проекции, может рассматриваться как проективный метод. Это совершенно независимо от того, были ли использованы какие-то правила объективной оценки в создании или основе теста» (4). Экснер создал всеобъемлющую систему объективизации результатов и интерпретации теста Роршаха. Таким образом, это является примером того, как проективный тест был перерабо­тан и дополнен в манере, сходной с объективными тестами.

Независимо от типа используемых тестов, современные психологи, в общем, интерпрети­руют результаты, исходя из контекста анамнеза, поведения и межличностных отношений об­следуемого.

Личностные тесты

ОБЪЕКТИВНЫЕ                                                        ПРОЕКТИВНЫЕ

Структурированы для выявления определенного класса реак-      Выявляют произвольные реакции ций (например, вопросы «правда или нет»)

Вопросы прямые; ответы очевидны                                                  Вопросы не структурированы, отве-

ты непредсказуемы

Субъективность оценок наименьшая                                               Тенденция к субъективности оценок

Созданы через длительные эмпирические исследования или       ? сравнением групп

Индивидуальные результаты могут быть представлены в графи-   ? ческом виде и сравнены с нормативными показателями

4. Опишите тест Роршаха.

Тест Роршаха, один из наиболее широко используемых в настоящее время проективных тестов, был создан в 1921 г. Германом Роршахом. Он состоит из набора 10 чернильных пятен. Каждое пятно последовательно представляется пациенту с заданием определить, что каждое из пятен ему напоминает. Эксперт в дальнейшем делает уточняющие вопросы, детализирую­щие особенности восприятия для понимания ключевых факторов, связанных с ассоциация­ми обследуемого.

В ходе анализа данных теста Роршаха во многих созданных системах интерпретации вы­деляются три основных категории: 1) точка или область пятна, являющиеся местом проис­хождения ассоциации; 2) специфические аспекты или детерминанты использования пятна для формирования ассоциации (например, форма, цвет, тени) и 3) содержание восприятия (например, человек или животное). Некоторые системы также пытаются уловить способ, ко­торым личность выражает свою реакцию. Степень интегрированности и/или сформирован­ное™ реакции часто служит одним из индикаторов интактности мышления личности.

Тест Роршаха основан на допущении, что личность организует внешние стимулы окружа­ющего в соответствии со своими нуждами, мотивами, конфликтами и процессами воспри­ятия. Неопределенные стимулы, в виде чернильных пятен, вызывают когнитивную дезорга-

                                                  43

низацию и представляют естественный путь самоорганизации восприятия в соответствии с внутренними ресурсами личности в неопределенных стимульных ситуациях.

5.   Каковы преимущества и недостатки теста Роршаха?

С момента своего создания тест Роршаха был предметом больших споров. Критика в от­ношении этого теста, как и в отношении большинства проективных методов, концентриро­валась на его валидности и надежности как инструмента и выводов, которые делаются на ос­нове результатов тестирования. Хотя надежность и валидность теста Роршаха со временем повысилась до приемлемого уровня, большинство объективных тестов имеют значительно больший уровень валидности.

Всесторонняя система Экснера (5) — самая современная из существующих система шка­лирования и интерпретации, основанная на объективной организации данных теста. Вклю­чает множество шкал и формул с различной надежностью и валидностью. Эксперт должен помнить о таких различиях в психометрических свойствах шкал, чтобы адекватно интерпре­тировать результаты.

Тест Роршаха сложен. Необходимо продолжительное интенсивное обучение интерпрета­ции результатов теста, некоторые обучающие программы не обеспечивают должного уровня образования по этому методу. Более того, тест Роршаха имеет ограниченное применение в отношении детей, для которых анализ результатов может быть адекватным для ситуацион­ной оценки, но тест не имеет у них прогностического значения. Последнее, поскольку тест сложен в своем проведении и его интерпретация сложнее, чем у большинства других тестов, вероятность ошибки намного выше.

К положительным сторонам теста можно отнести то, что хорошо владеющий методом врач может точно описать личностные характеристики, базируясь на результатах теста Рор­шаха (10). Этот тест также рассматривается как один из лучших для оценки личностной структуры, поскольку его неопределенность преодолевает сознательные барьеры и защиту личности. Он также часто используется для оценки личности, которая демонстрирует хоро­шую внешнюю адаптацию при наличии внутренней, неявной психопатологии. Эделл (3), на­пример, показал, что личность с пограничным расстройством личности может показывать нормативные результаты на структурированных тестах, но психопатология обнаруживается на менее структурированном тесте Роршаха.

6.   Опишите тематический апперцепционный тест (ТАТ) и его недостатки и преимущества.

ТАТ — это проективный тест, разработанный в середине 1930-х гг. Генри Мюррэем. Он со­стоит из 20 карт, содержащих различные неопределенные в своем смысле сценки. Субъект инструктируется создать историю по каждой из картинок, включающую начало, середину и конец, а также описать мысли и чувства персонажей.

В отличие от теста Роршаха, ТАТ представляет стимульный материал в более структури­рованном виде. Он требует различного рода организации вербального ответа. Его интерпре­тация основана на теории личности Мюррэя, которая объединяет биологические и социо-культуральные детерминанты поведения. Мюррэй верил, что способ, которым личность вза­имодействует с окружающим, обусловлен как тем, каким образом окружающее оказывает влияние на личность, так и тем, как уникальные потребности личности, взгляды, и ценнос­ти оказывают влияние на восприятие окружающего личностью. ТАТ вырос из желания Мюр­рэя оценить психологические потребности личности.

В целом анализ результатов ТАТ состоит в интерпретации содержания историй. Количе­ственный анализ производится редко, хотя некоторые системы шкалирования были успеш­но созданы (15). Поскольку системы шкалирования применяются редко, надежность и ва­лидность метода оценить трудно. Эффективность метода часто зависит в большей степени от навыков эксперта, чем собственно от качества теста.

К положительным сторонам метода можно отнести широту охвата ТАТ, который позволя­ет оценить широкий спектр психологических функций, включая настроение, межличност­ные отношения, стиль решения проблем и мотивационные переменные. Пациенты часто на-

44                                                   -

ходят этот тест интересным и не напрягающим, его легко проводить. Как и все проективные методики, ТАТ игнорирует сознательные механизмы защиты и способствует самораскрытию.

7.   Что такое проективное рисование? Как оно применяется?

Личностные тесты проективного рисования основаны на допущении, что человек симво­лически выражает свои мысли, чувства, отношения в рисунках, а понимание механизма фор­мирования символа позволяет понимать его личность.

Проективное рисование пользовалось наибольшей популярностью в 1950-х и 1960-х гг. доминирования психоаналитической теории. Тест «Нарисуй человека», созданный Гуденау в 1926 г. (7), был первым проективным рисуночным тестом; он использовался для оценки уровня интеллектуальной зрелости у детей. Маховер (16) расширил проективное рисование в область оценки личности. Такие характеристики, как размер рисунка и его размещение на странице, использовались как индикаторы самооценки и/или настроения. Коппитц (12) рас­ширил личностные и эволюционные аспекты рисования человека, создав систему шкалиро­вания, отражающую различные когнитивные и эмоциональные признаки. Тест «Дом—дере­во—человек» был создан в это же время Баком. В 1987 г. Берне создал кинетический тест «Дом—дерево—человек», в нем обследуемого просят рисовать человека, который «что-то де­лает». Это, возможно, наиболее популярная форма проективного рисования на сегодняшний день. Сходным образом используется его вариация, кинетический тест «Нарисуй семью», где обследуемого просят нарисовать свою семью, которая что-то делает; этот метод использует­ся для оценки межличностных взаимоотношений и семейной динамики.

Интерпретируя результаты рисуночных тестов, эксперты должны использовать свою кли­ническую интуицию, суждения и опыт. В обзоре проективных рисуночных тестов Грат-Мар-нат (8) нашел, что они более всего эффективны в определении интеллектуальной зрелости. Обнаружена умеренная эффективность их при глобальной оценке адаптивных свойств лич­ности, импульсивности и тревожности. Менее всего они применимы для оценки специфиче­ских свойств личности и для задач дифференциальной диагностики.

8.   Как можно оценить результаты проективных тестов?

• Надежность теста. Многие проективные тесты подвергаются критике за нестабиль­
ные, противоречивые и непредсказуемые результаты. Понятие надежности состоит в том, на­
сколько результаты двух тестирований одним тестом будут похожи друг на друга у одного
и того же человека. Хотя некоторые различия вполне ожидаемы и допустимы, тест считается
более надежным, если эти различия минимальны. Оценивая надежность теста, наблюдается
больший уровень надежности в оценке стабильных качеств личности (например, личност­
ные черты) и меньшая надежность при оценке нестабильных признаков (например, текущее
эмоциональное состояние).

Некоторые проективные тесты (например, ТАТ) страдают от недостатка нормативных данных; эксперт должен ориентироваться только на собственный опыт, интерпретируя ре­зультаты. Эффективность метода часто в большей степени зависит от опытности эксперта, чем от качества самой методики. Реакция пациента на проективные тесты в значительной степени подвержена влиянию таких переменных, как настроение, стресс, депривация сна и разница в инструкциях, которые дают эксперты. Такие переменные могут ограничить на­дежность измерения личностных черт. Более того, когда отсутствует стандартная процедура проведения и интерпретации, надежность тестов крайне низка.

•   Валидность теста. Проективные тесты также часто критикуют за то, что они не изме­
ряют то, на что они направлены. Валидность состоит во взаимоотношении между тестом
и неким внешним, неопределенным событием. Шкала контроля импульсивного поведения
определенного проективного теста должна высоко коррелировать с некими критериями кон­
троля над импульсами, т.е. тем как ведет себя пациент, испытывая сильные эмоции. Данные
о валидности проективных тестов крайне ограничены.

•   Привлекательность теста. Проективные методы в целом рассматриваются как менее
подверженные сознательной манипуляции и «подделке», поскольку материал, предлагаемый

-                                                  45

для представления обследуемому, имеет неопределенный характер и лежащие в основе его концепции непонятны или неизвестны. Обследуемые, поэтому, редко пытаются манипули­ровать своими реакциями в соответствии со своими представлениями о тесте. Проективные тесты также представляются не угрожающими большинству пациентов, потому что они ин­тересны и в них нет «неправильных» ответов.

9.   Когда следует отдать предпочтение проективным тестам?

В целом, проективные тесты предназначены для оценки эмоционального функциониро­вания. Примеры включают природу и степень депрессии, тревоги и/или гнева; степень и способ контроля импульсивности; качество и ясность мышления (например, есть ли рас­стройства мышления и/или психоз); способы и возможности копинга, стиль и возможность взаимодействовать с окружающими; восприятие окружающих; способы решения проблем; оригинальность и интегративные качества; эмоциональное реагирование на стресс; эмоцио­нальная реактивность; зашита личности и ее стиль; уровень личностной адаптации или функционирование эго; толерантность к стрессу; адекватность в повседневной деятельности; уровень восприятия реальности; уровень самооценки; и переживание семейной динамики.

Хотя некоторые психологи могут использовать эти тесты отдельно, чтобы получить отве­ты на определенные вопросы, чаще всего эти тесты используются в составе батареи тестов и интерпретируются в контексте нескольких тестов, анамнеза и уровня функционирования личности на момент исследования. Проективные тесты часто рассматриваются как много­сторонние и богатые по получаемому материалу, но не являющиеся самодостаточными. Не­которые авторы, такие как Анастази (1), отмечают, что проективные тесты дают наилучшие результаты, когда используются в составе батареи тестов и/или в составе структурированно­го клинического интервью. Другие авторы, тем не менее, отмечают, что эти тесты не увели­чивают своей валидности даже при использовании совместно с несколькими тестами (6).

10.          В каких ситуациях использование проективных тестов особенно выгодно?

Личностные тесты часто используются для определения и сравнения вербальных реакций пациента в структурированных и неструктурированных ситуациях. Такая информация может быть бесценной для понимания случаев, когда личность показывает приемлемый уровень функционирования в структурированных условиях, но при возникновении неопределенной ситуации проявляются дезорганизация и стресс. Лица с пограничным расстройством лично­сти, например, могут показывать хорошие результаты в структурированных тестах и призна­ки дезорганизации мышления в неопределенных, проективных тестах. Проективные тесты могут отвечать на определенные диагностические вопросы, относящиеся к интактности мышления и уровню восприятия реальности.

Проективные тесты также могут быть полезны в сборе информации об эмоциональном состоянии в ситуациях, где наблюдается высокий уровень защиты и/или мотивация на иска­жение ответов в ходе интервью или тестирования объективными методами. Такой подход к выбору метода тестирования может быть частью создания благоприятных условий для сни­жения и/или преодоления защиты личности в ситуациях, в которых пациент мотивирован предстать в лучшем свете, например в ходе судебно-психиатрической экспертизы. В таких случаях неопределенность проективных методов позволяет преодолеть нежелание пациента к раскрытию личностных качеств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Anastasi A: Psychological Testing, 6th ed. New York, Macmillan, 1988.

2. Bellak L: The TAT, CAT and SAT in Clinical Use, 4th ed. New York, Grime & Stratton, 1986.

3. Edell WS: Role of structure in disordered thinking in borderline and schizophrenic disorders. J Pers Assess 51:23-41,

1987.

4. Exner JE: Rorschach assessment. In Weiner LB (ed): Clinical Method in Psychology. New York, John Wiley & Sons,

1983.

5. Exner JE: The Rorschach: A Comprehensive System, vol 1, 2nd ed. New York, John Wiley & Sons, 1986.

6. Garb HN: The incremental validity of information used in personality assessment. Clin Psychol Rev 4:641—655, 1985.

46                   -

7. Goodenough F: Measurement of Intelligence by Drawings. New York, World Book, 1926.

8. Grath-Marnat G: Handbook of Psychological Assessment, 2nd ed. New York, John Wiley & Sons, 1990.

9. Handler L: The clinical use of the Draw-A-Person Test (DAP). In Newmark CS (ed): Major Psychological Assessment

Instruments. Newton, MA, Selyn & Bacon, 1985.

10.Karon BP: Projective tests are valid. Am Psychol 33:764-765, 1978.

11.Kelly GA: The theory and technique of assessment. Annu Rev Psychol 9:325-352, 1958.

12.Koppitz EM: Psychological Evaluation of Human Figure Drawings by Middle School Pupils. New York, Grune &

Stratton, 1984.

13.          Leiter E: The role of projective testing. In Wetzler S, Katz M (eds): Contemporary Approaches to Psychological

Assessment. New York, Brunner/Mazel, 1989.

14.Lindzey G: Projective Techniques and Cross-Cultural Research. New York, Appleton-Century-Crofts, 1961.

15.McClelland DC: The Achieving Society. NJ, Van Norstrand, 1961.

16.Machover K: Personality Projection in the Drawings of the Human Figure. Springfield, IL, Charles С Thomas, 1949.

17.Oster GD, Gould P: Using Drawings in Assessment and Therapy. New York, Brunner/Mazel, 1987.

18.Rabin I (ed): Assessment with Projective Techniques. New York, Springer, 1981.

19.Wfeiner IB: Conceptual and empirical perspectives on the Rorschach assessment of psychopathology. J Pers Assess

50:472-479.