Глава 6.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

 

1.   Что такое нейропсихологическое тестирование?

Нейропсихологическое тестирование использует поведенческую оценку для определения навыков и способностей, отражающих функционирование мозга. Большинство нейропсихо-логических тестов созданы для измерения «высших функций мозга», т.е. они фокусируются на когнитивных навыках и способностях. Эти тесты созданы для того, чтобы помочь диагнос­тировать повреждение мозга или его дисфункцию у одних пациентов и помочь выявить по­веденческие эффекты повреждения мозга у других. Такая оценка дает информацию о силь­ных и слабых сторонах личности и там, где требуется определение различий в уровне функ­ционирования по сравнению с нормальной популяцией. Такой тип оценки чаще всего ис­пользуется у пациентов с неврологическими нарушениями.

2.   Чем это отличается от клинической психологической оценки?

Тесты клинической психологической оценки используются для получения информации о личности и эмоциональном состоянии пациента. Методы могут включать объективные лич­ностные тесты или так называемые проективные методики, например тест Роршаха или те­матический апперцепционный тест. Техники, используемые в проведении клинических пси­хологических тестов, в целом отличаются от применяемых в нейропсихологических тестах, хотя иногда они могут и совпадать. Например, в клинике часто применяются тесты на уро­вень интеллекта, которые представляют собой измерение когнитивной функции, и в практи­ке нейропсихологического тестирования используются личностные тесты для выявления эмоциональных нарушений. Однако цели этих двух видов тестирования различны, и врач, направляющий пациента на тестирование, должен помнить о том, с какой целью и куда он посылает пациента.

3.   Как нейропсихологическое тестирование выглядит для пациента (или как подготовить боль­
ного к его проведению)?

Нейропсихологические тесты являются поведенческими по своей природе. Они не инва-зивны и не представляют никакого риска физического повреждения пациента. Чаше всего пациенты работают с одним или двумя экспертами (иногда все части обследования проводят­ся одним нейропсихологом).

Тесты могут требовать чтения или прослушивания вербальной информации, включать рассмотрение невербальной информации или тактильные стимулы. Некоторые задачи требу-

                                       47

ют ручки и бумаги, в то время как в других требуется лишь вербальная реакция пациента. Не­которые задачи требуют манипуляции с предметами, решение головоломок, рисование объ­ектов или письмо от руки. Если пациент плохо видит или слышит, то проведение тестирова­ния может быть изменено; также полезно обсудить заранее с нейропсихологом время на­правления на обследование.

Тестирование может вызывать усталость, поэтому необходимо предпринять меры предос­торожности в ходе проведения тестирования: 1) чередовать легкие и сложные тесты; 2) начи­нать с тестов которые в меньшей степени способствуют возникновению тревожности; 3) про­водить тесты, требующие внимания/скорости в начале тестирования, но тогда, когда первич­ная тревожность уже прошла.

При направлении пациента на нейропсихологическое тестирование полезно кратко рас­сказать больному об основных ситуациях, с которыми он столкнется. Пациенты иногда зво­нят по телефону или приходят с мнением, что «в них будут втыкать иглы и подключать элек­троды». После того, как они понимают, что тестирование полностью неинвазивное, они зна­чительно успокаиваются.

4. К каким аспектам обращается нейропсихологическое тестирование?

Во-первых, оно может помочь в диагностике определенных случаев, когда необходимо отдифференцировать депрессию от деменции. В дополнение к общей оценке, нейропсихолог может рассмотреть отдельные паттерны теста. Например, некоторые паттерны в большей степени связаны с депрессией, а другие больше характерны для деменции. Конечно, у неко­торых пациентов могут наблюдаться сосуществующие признаки (как депрессии, так и демен­ции), и нейропсихологическое тестирование может это подтвердить. Есть и другие ситуации, где наблюдается психиатрический больной, у которого подозревается неврологическое забо­левание, например ранняя деменция или травматическое поражение мозга.

Во-вторых, поскольку взгляды на происхождение психопатологии меняются, и у многих психических расстройств обнаружен биологический компонент, все больший интерес вызы­вает выявление нейропсихологических характеристик психических заболеваний. Наиболь­шее внимание получило изучение шизофрении, но на сегодняшний день также проводятся исследования биполярных, обсессивно-компульсивных, панических расстройств, посттрав­матического стрессового расстройства, расстройство дефицита внимания с гиперактивнос­тью, расстройства в виде деструктивного поведения. Может быть полезно выяснить сильные и слабые нейрокогнитивные качества пациента и сравнить их с такими же у других пациен­тов с аналогичным расстройством.

В-третьих, практическая область применения охватывает ежедневное использование этих методик для выявления уровня нейрокогнитивной функции (или дисфункции) психически больных пациентов. Нейропсихологическая оценка помогает верифицировать эти аспекты и дает важную информацию для составления планов долговременного ведения больных и прогноза.

5. Какие вопросы следует задавать, направляя психически больного на нейропсихологическое тестирование?

Направляя больного на тестирование, нужно сообщить нейропсихологу о том, с какой целью направляется больной, поскольку простого указания на «нейропсихологическое тес­тирование» будет явно недостаточно. Это помогает выбрать более эффективную батарею те­стов и отразить в заключении наиболее интересующие врача аспекты. Некоторые специфи­ческие вопросы при направлении перечислены в таблице.

Примеры часто встречающихся вопросов

1. Является ли больной дементным, депрессивным или эти состояния сосуществуют?

2. Имеются ли у этого больного шизофренией когнитивные нарушения? Являются ли когнитивные на­
рушения типичными для шизофрении?

3. Есть ли признаки ранней деменции у больного с шизофренией?

48                                                   -

4. Пациент жалуется на нарушения памяти. Есть ли объективные признаки этих нарушений или при­
сутствуют и другие когнитивные нарушения?

5. Имеет ли пациент когнитивные способности: жить самостоятельно? выполнять требования режима?
сохранены или нарушены профессиональные навыки?

6. Пациент не следует рекомендациям врача. Связано ли это с нарушениями памяти или другими ко­
гнитивными нарушениями?

6.    Каково должно быть содержание нейропсихологического тестирования и заключения?

Нейропсихолог может выбирать из множества тестов. Многочисленные возможности, с которыми сталкивается направляющий врач, могут поставить его в тупик, поскольку для него сложно определить, какие именно тесты в каких специфических целях должны быть ис­пользованы. Может быть, полезно в определении направления, в котором следует проводить процедуру тестирования, держать в уме когнитивные области, которые обычно раскрывают­ся в процессе ее проведения.

Основные когнитивные области, оцениваемые при проведении тестирования

Общий интеллект                                   Функции восприятия

Внимание и концентрация                     Восприятие пространства

Обучение и память                                Сенсомоторные функции

Язык                                                        Психологический/эмоциональный статус

Волевые функции

Психологический/эмоциональный статус может быть оценен в ходе интервью и/или фор­мального стандартного тестирования.

Большинство нейропсихологов настаивают на применении стандартизированных мето­дов, обладающих высокой надежностью и валидностью, и использовании нормативных под­ходов к интерпретации результатов. Большинство из них считают, что общие показатели по тестам это только часть процесса интерпретации, в то время как отдельные паттерны, наблю­даемые среди нескольких тестов, наиболее важны. Некоторые психологи большее внимание уделяют качеству прохождения тестов и типичным ошибкам, которые делают больные в хо­де их проведения.

В дополнение к формальному тестированию оценка должна включать данные анамнеза, полученные от пациента, его семьи, врача и/или из медицинских записей, уделяя особое внимание общей информации и любым анамнестическим данным, свидетельствующим о возможных нейропсихологических факторах риска.

Заключение должно содержать обсуждение анамнеза, поведение пациента в ходе тестиро­вания, и оценку валидности результатов тестирования нейрокогнитивных функций. Боль­шинство заключений содержат последовательное описание результатов каждого теста, с вы­водами по каждому, рекомендации и/или обсуждение их общего значения применительно к конкретному больному.

7.   Когда лучше направлять больного на нейропсихологический скрининг, а не на полное нейро-
психологическое исследование?

В большинстве случаев психиатры и другие направляющие врачи надеются, что скринин-говая оценка окажется достаточной для их пациента. В некоторых случаях относительно ко­роткий скрининг (например, батарея на 1—2 ч) может адекватно ответить на вопросы врача, и в некоторых случаях краткая оценка бывает необходимой из-за низкой толерантности больного с острыми психическими симптомами.

Когда возникают вопросы относительно госпитализированного больного с острыми пси­хическими симптомами, ограниченное тестирование часто становится единственно возмож­ной альтернативой. Такое тестирование дает информацию об общем уровне интеллектуаль­ного функционирования или наличия или отсутствия явной деменции, но маловероятно вы­явление более специфичных проблем, особенно у молодых людей с относительно скрытыми

-                                       49

нейрокогнитивными нарушениями. Сложные вопросы требуют более тщательной оценки, и иногда лучше отложить тестирование, пока состояние пациента не станет более стабиль­ным и менее подверженным влиянию как психотропных препаратов, так и острых психиче­ских симптомов.

Скрининг может быть использован для решения вопроса о наличии или отсутствии ней-рокогнитивной дисфункции. Более интенсивная оценка требуется для ответа на специфиче­ские вопросы о природе, локализации, функциональном значении нарушений.

Описание пациента и обсуждение с нейропсихологом специфических аспектов и вопро­сов, которые необходимо разрешить, — лучший способ выбрать соответствующую батарею тестов.

8.   Какое влияние оказывает депрессия на нейропсихологическое тестирование?

Ранее отвечали на этот вопрос таким образом, что пациент с депрессией, но без каких ли­бо других «органических» причин дисфункции, показывает немного или совсем не показыва­ет нарушений на классических нейропсихологических батареях, например таких, как Халь-штеда—Рейтана. Однако более свежие исследования, использующие новые методы оценки внимания, скорости обработки информации и обучаемости, показали, что депрессия может вызывать замедление в скорости обработки информации, снижение внимания и способнос­ти к концентрации, нарушения обучаемости. Результаты исследований не соответствуют от­сутствию высокой корреляции между тяжестью депрессии и результатами тестов. Группа больных с тяжелой депрессией, вероятно, покажет худшие результаты, чем группа с мягкой депрессией, но на этой основе нельзя заранее предсказать уровень нейрокогнитивных нару­шений, даже зная о тяжести депрессии.

Во многих случаях нарушения у депрессивных больных неявны, но все же оказывают вли­яние на общую интерпретацию результатов. Например, у пациента с клинически выражен­ной депрессией и сопутствующей нетяжелой травмой головного мозга (ТГМ) может быть сложно выяснить, что же явилось причиной нарушений концентрации внимания и/или обу­чаемости — депрессия, ТГМ или оба сразу. Часто в практике имеет смысл провести повтор­ную оценку после лечения депрессии для диагностики резидуальных явлений ТГМ. Другие когнитивные области у депрессивных больных в целом интактны (например, язык, решение проблем, ориентировка в пространстве, волевые процессы, зрительное и слуховое воспри­ятие), но, конечно, возможны индивидуальные различия и исключения из этого правила.

Изредка тяжелая депрессия может сделать пациента недоступным для проведения тести­рования. Если пациент возбужден или наблюдается психомоторная заторможенность, он или она может не соответствовать требованиям проведения тестирования или не прилагать долж­ных усилий в ходе теста, что делает результаты не валидными. В моей практике это встреча­лось не часто, но иногда происходило. В таких случаях нейропсихологическое тестирование откладывается, пока не разрешится острая депрессия.

9.   Как тревога влияет на проведение нейропсихологического тестирования?

Большинство людей в ходе нейропсихологического тестирования испытывают опреде­ленную тревогу. В ходе адекватного проведения тестирования необходимо обеспечение рап­порта с пациентом и создание спокойной благоприятной атмосферы. В большинстве ситуа­ций этого бывает достаточно для обеспечения валидности результатов. Однако существует очень незначительное число исследований, специально посвященных влиянию значитель­ной тревоги на проведение тестирования. Каких-либо специфических эффектов тревоги на результаты не обнаружено. В клинической обстановке нейропсихологи наблюдают за пове­дением пациента с целью выявить возможность влияния необычно высокого уровня тревоги на прилагаемые усилия пациента в выполнении теста. Иногда непомерная тревога может приводить к невалидным результатам (о которых, естественно, надо упомянуть в заключе­нии), но, по моему опыту, большинство пациентов вполне могут контролировать свою трево­гу, чтобы результаты были валидными. Часто бывает вполне достаточно расположить тесты в порядке, обеспечивающем наименьший стресс для пациента, чтобы позволить ему успешно

50                                                   -

завершить всю процедуру тестирования. Были ли результаты тестирования валидными или нет — должно определяться нейропсихологом.

В некоторых случаях пациенты с тревожными расстройствами могут быть направлены на нейропсихологическое тестирование. Исследования эффектов тревожных расстройств в на­стоящее время на ранних стадиях, и очень немного определенных выводов можно сделать, но нижеследующее дает некоторую краткую информацию по отдельным диагнозам.

10.  Каким образом некоторые тревожные расстройства оказывают влияние на когнитивные
функции?

Пациенты с паническим расстройствами обычно показывают результаты ниже нормативных на некоторых тестах, но по большинству исследований такие когнитивные нарушения бессис­темны. В настоящее время обнаружено больше свидетельств нарушения функций памяти, что заставляет подозревать вовлечение височных областей головного мозга в случае панических рас­стройств, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих данных.

Несколько исследований было проведено с оценкой нейрокогнитивных функций боль­ных обсессивно-компульсивнымрасстройством (ОКР). Результаты показали нарушения функ­ций памяти и волевых процессов, что заставляет предположить возможное билатеральное во­влечение в процесс фронтальных и темпоральных областей головного мозга, данные в раз­ных исследованиях о преобладании вовлечения правого или левого полушария противопо­ложны.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — еще одно тревожное расстрой­ство, привлекшее внимание, в основном его разновидность, встречающаяся у комбатантов. Большинство исследований не включали правильно сформированную контрольную группу, а использовали нормативные результаты по тестам. Эти исследования не обнаружили значи­тельных нарушений у таких больных, но выявили тенденцию к показателям, находящимся на нижней границе нормативных значений тестов, определяющих функции внимания и памяти.

Адекватное проведение процедуры тестирования состоит в минимизации тревоги и на­блюдении за поведением пациента для определения эффективности его усилия по уменьше­нию тревоги. У пациентов с паническим расстройством, ОКР или ПТСР тщательный анализ результатов тестов помогает определить: 1) являются ли нарушения следствием только тре­вожного расстройства; 2) степень влияния когнитивных нарушений на повседневную жизнь пациента.

11. Показано ли нейропсихологическое тестирование при шизофрении? Какие результаты наблю­
даются?

Шизофрения в настоящее время рассматривается как нарушение деятельности головно­го мозга, и у многих, (но не всех), пациентов обнаруживаются нейрокогнитивные наруше­ния. Исследования нейропсихологических профилей показали их значительную гетероген­ность. Некоторые пациенты имеют нормальные профили, в то время как у других обнаружи­ваются диффузные изменения. В целом определяются на многих тестах мягкие нарушения, с наибольшим уровнем поражения в области вербальной обучаемости. Это более глубокое расстройство, которое накладывается на общий профиль диффузных нарушений, найдено во многих исследованиях у больных шизофренией, однако не все больные дают такой профиль. Общего интеллектуального снижения в ходе исследований больных шизофренией к началу заболевания не обнаруживается, если только заболевание не сочетается с деменцией.

Поскольку единого уникального для больных шизофренией профиля не найдено, инте­рес исследователей переключился на изучение паттернов нарушений отдельных групп боль­ных шизофренией. Группы параноидных пациентов в целом показывают меньший уровень нарушений, чем непараноидных. Изучение больных с преобладанием негативных или пози­тивных симптомов показывает в целом сходные профили, с несколько меньшими нарушени­ями среди больных с преобладанием позитивных симптомов. И, наконец, пациенты с ран­ним началом шизофрении имеют более глубокие нарушения, чем больные с началом заболе­вания после подросткового возраста.

-                                       51

Нейропсихологические тесты могут быть полезны в построении прогноза об уровне функционального состояния больных шизофренией на выходе из острого состояния. Walker и соавт. наблюдали пациентов 1,5 года после проведения нейропсихологической оценки и нашли, что степень когнитивных нарушений была более надежным прогностическим при­знаком, чем стандартные оценки, построенные на психопатологических симптомах (11). Оценки степени когнитивных нарушений важна в прогнозе ежедневного функционирования больного, следования лечебным рекомендациям, готовности к самостоятельной жизни, спо­собности найти работу.

12. Какое действие оказывают препараты на проведение тестирования?

Это, очевидно, весьма непростой вопрос, поскольку ответ зависит от того, какой препа­рат и в какой дозе используется. Препараты, воздействующие на ЦНС, могут изменять ре­зультаты нейропсихологического тестирования.

Не так уж много имеется сведений о том, когда лучше проводить тестирование. Если па­циент только начал прием препарата и испытывает временные побочные эффекты, это не са­мое лучшее время тестирования. Если препараты назначены в высоких или даже приближа­ющихся к токсическим дозах, проведение тестирования нецелесообразно.

Описание специфического эффекта каждого препарата не входит в цели этой статьи. Од­нако большинство исследований показали, что острые психические симптомы оказывают большее влияние на тестирование, чем используемые препараты, если пациент принимает их в оптимальных дозах. Антидепрессанты не обнаруживают значительного воздействия на про­ведение нейропсихологического исследования у пациентов, хорошо переносящих их прием и не имеющих острых побочных эффектов. Нейролептики в целом не вызывают значитель­ных изменений в результатах тестирования; т.е. прекращение их приема перед проведением тестов не имеет большого смысла. Литий может вызывать снижение верхнего порога мотор­ной возбудимости, но не дает значительных изменений нейропсихологической оценке при­водящих к диагностическим или интерпретативным ошибкам.

13. Что могут означать различия в результатах нейропсихологического тестирования и томограмм головного мозга?

Взаимоотношения между нейроповеденческими методиками и техниками нейротомогра-фии значительно изменились за последние 25 лет в связи с эволюцией нейрорадиологиче-ских технологий. Более того, по мере развития функциональной томографии, появляется все больше возможностей для понимания взаимоотношений изменений головного мозга и пове­дения. Например, исследования с использованием ЯМРТ и нейропсихологического тестиро­вания дали новые знания о локализации высших нервных функций в головном мозге, но эти же исследования показали, насколько сложно сделать общие заключения о локализации функций для конкретного больного.

Клиническая оценка все еще опирается на структурные томограммы, и у некоторых боль­ных обнаруживаются значительные несоответствия между результатами нейропсихологиче-ских методов и томографией. Эти различия могут состоять в направленности (больший уро­вень повреждений обнаруживается на томограмме, чем в поведении и наоборот). Причины включают:

1.  Возможное существование продолжительного, иногда врожденного дефекта головного
мозга, при котором пациент показывает относительно нормальные результаты, поскольку
функции головного мозга уже организовались в соответствии с этим дефектом.

2.  Физиологические изменения, связанные с повреждением головного мозга, определяе­
мом на КТ или ЯМРТ, могут превышать границы структурной аномалии.

3.  Индивидуальные различия в строении головного мозга могут быть весьма велики и на
сегодняшний день не до конца исследованы.

4.  Результаты нейропсихологического исследования неправильно интерпретируются, на­
пример, ошибки, связанные с нарушением периферической нервной системы, принимают­
ся за поражение ЦНС.

52                                                   -

5. Изменения нервной ткани на микроскопическом уровне могут не регистрироваться на томограммах, но отражаться в поведении.

По мере все большего внедрения в практику функциональной томографии, различия между результатами нейропсихологических методик и томограмм могут уменьшаться. Ис­пользование томографии уже расширяет наши знания о взаимосвязи строения головного мозга и поведения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bigler ED: Frontal lobe damage and neuropsychological assessment. Arch Clin Neuropsychol 3:279—297, 1988.

2. Bigler ED, Yeo RA, Turkheimer E (eds): Neuropsychological Function and Brain Imaging. New York, Plenum Press,

1989.

3.           Grant I, Adams KM (eds): Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric Disorders. New York, Oxford Press,

1996.

4.           Heinrichs RW, Zakzanis K.K: Neurocognitive deficit in schizophrenia: A quantitative review of the evidence.

Neuropsychology 12:426-445, 1998.

5.           Hill CD, Stoudemire A, Morris R, Matino-Saltzman D, Markwalter HR: Similarities and differences in memory

deficits in patients with primary dementia and depression-related cognitive dysfunction. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 5:277-282, 1993.

6. Lezak MD: Neuropsychological Assessment, 3rd ed. New York, Oxford University Press, 1995.

7. Newman PJ, Sweet JJ: Depressive disorders. In Puente AE, McCaffrey RJ (eds): Handbook of Neuropsycho-logical

Assessment: A Biopsychosocial Perspective. New York, Plenum Press, 1992.

8.           Orsillo SM, McCaffrey RJ: Anxiety disorders. In Puente AE, McCaffrey RJ (eds): Handbook of Neuropsychological

Assessment: A Biopsychosocial Perspective. New York, Plenum Press, 1992.

9.           Reitan RM, Wolfson D: The Halstead-Reitan Neuropsychological Battery: Theory and Interpretation, 2nd ed.

Tucson, AZ, Neuropsychology Press, 1993.

10.          Sweet JJ, Newman P, Bell B: Significance of depression in clinical neuropsychological assessment. Clin PsycholRev

12:21-45, 1992.

11.          Walker E, Lucas M, Lewine R: Schizophrenic disorders. In Puente AE, McCaffrey RJ (eds): Handbook o