Глава 2.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

 

1. Что такое исследование психического статуса?

Исследование психического статуса (ИПС) является компонентом всех медицинских об­следований и может рассматриваться как психологический эквивалент соматического иссле­дования. ИПС особенно важно при неврологическом и психиатрическом обследовании. Его целью является количественная и качественная оценка ряда психических функций и поведе­ния в конкретный момент времени. При ИПС получают информацию, важную для диагнос­тики и оценки течения заболевания и ответа на терапию. Наблюдения, совершаемые во вре­мя собеседования, становятся частью ИПС. Эти наблюдения начинаются с первой встречи врача с пациентом. Собирается информация относительно поведения, мышления и настро­ения пациента.

В соответствующий момент оценки ИПС предпринимается попытка собрать конкретные данные о когнитивной сфере пациента. Предшествующие неформальные наблюдения в от­ношении психического статуса объединяются с результатами специфических тестов. Напри­мер, врач может извлечь много информации относительно объема внимания, памяти и орга­низации мышления в процессе собеседования. Конкретные вопросы при проведении фор­мального обследования позволяют более точно установить степень дисфункции внимания или памяти.

 

Клинический случай. 55-летний мужчина предъявляет жалобы на недавно появившиеся грусть и страх одиночества. Он также высказывает мысли о смерти. Как только он предъявил свои жалобы, то начал переключаться на посторонние темы и казалось, что он теряет суть во­просов врача. При проведении формального расспроса выяснилось, что он способен назвать лишь один из трех предметов, которые его просили запомнить, и совершает несколько оши­бок при последовательном вычитании из 100 по 7. При конкретных вопросах относительно суицидальных желаний и действий выяснилось, что месяц назад он совершил передозиров­ку аспирина и продолжает испытывать суицидальные мысли и желание умереть. Когнитив­ные тесты были совместимы с мягкой деменцией, а дифференциальный диагноз проводился с большой депрессией. Дальнейшие обследование и лечение подтвердили диагноз депрессии. При приеме антидепрессантов когнитивная деятельность улучшилась.

2.   Является ли ИПС отдельной частью обследования пациента?

Нет. ИПС следует интерпретировать вместе с предшествующим анамнезом, физикаль-ным обследованием и данными лабораторного и лучевого исследования. Раздельная интерп­ретация может привести вас к ошибочным выводам. Дополнительная информация от членов семьи и друзей также является неоценимой для подтверждения диагноза или получения от­сутствующих данных.

Клинический случай. У 27-летнего мужчины, поступившего в отделение неотложной пси­хиатрической помощи, отмечались несколько напыщенное поведение, речевой напор, раз­дражительность и психомоторное возбуждение. Начальное впечатление о диагнозе было та­ким: биполярное расстройство, маниакальный эпизод или мания, вызванная приемом пси­хоактивных веществ. Пациент отрицал злоупотребление психоактивными веществами. Од­нако при опросе его жены выяснилось, что злоупотребление психоактивными веществами все же имеет место, а в лабораторных тестах подтвердилось наличие метаболитов амфетами­на. Правильный диагноз был таким: расстройство настроения, вызванное употреблением ам­фетамина.

3.   Какие ключевые факторы следует учитывать при ИПС?

Для правильной оценки психического статуса пациента необходимо понимание социаль­ного, культурного и образовательного фона пациента. То, что может быть аномальным для человека с большими интеллектуальными способностями, может быть нормальным для че­ловека с меньшими интеллектуальными способностями. Пациенты, для которых англий­ский — второй язык, могут испытывать трудности с пониманием различных компонентов ИПС, таких как пословицы. Возраст также может играть свою роль. Как правило, у пациен­тов в возрасте старше 60 лет отмечается тенденция хуже справляться с когнитивными теста­ми ИПС. Зачастую это связано, скорее, с более низким уровнем образования, чем с одним лишь возрастом.

4.   Какие компоненты ИПС являются важнейшими?

Компоненты могут варьировать в зависимости от автора. Однако наиболее детальное ИПС включает информацию относительно внешности, двигательной активности, речи, аф­фекта, содержания мыслей, процесса мышления, восприятия, интеллекта и самосознания.

Основные компоненты исследования психического статуса

Внешность Возраст, пол, раса, жизненный путь, телосложение, поза, зрительный контакт, одеж­да, ухоженность, манеры, внимательность к врачу, отличительные черты, заметные физические аномалии, эмоциональное выражение лица, настороженность

Двигательная     Ретардация, ажитация, аномальные движения, походка, кататония активность

Речь                  Скорость, ритм, громкость, объем, артикуляция, спонтанность

Аффект            Стабильность, соответствие, интенсивность, тип аффекта, настроение

Глава 2. Исследование психического статуса                                      27

Содержание      Суицидальные мысли, желание умереть, мысли о гомициде, депрессивные состоя-
мыслей               ния, обсессии, умственная жвачка, фобии, идеи отношения, параноидные мысли,

бред, сверхценные идеи

Процесс мыш-   Ассоциации, их последовательность, логичность и протекание; созвучные
ления                  персеверирующие ассоциации; неологизмы, неожиданные остановки и отвлекаемость

Восприятие       Галлюцинации, иллюзии, деперсонализация, дереализация, дежа вю, жамэ вю Интеллект        Общее впечатление: уровень средний, выше среднего, ниже среднего Самосознание    Осознание болезни

(Адапт. из: Zimmerman M: Interviewing Guide for Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorders and the Mental Status Examination. Philadelphia, Psychiatric Press Products, 1994, pp 121-122.)

5. Что является первым шагом при ИПС?

Первым шагом при ИПС должно быть определение уровня сознания. Основные мозго­вые функции определяют способность пациента реагировать на окружающий мир и взаимо­действовать с врачом. При нарушении основных мозговых функций нарушаются и более вы­сокие уровни психических процессов, изучение которых составляют большую часть обследо­вания. Шкала комы Глазго для оценки нарушений сознания была разработана Teasdale и Jennett в 1974 г. Она базируется на открывании глаз, двигательных и вербальных ответах на раздражители. Ее значения могут составлять от 3 (глубокая кома) до 14 (полноценное бодрствование).

Шкала комы Глазго

КАТЕГОРИЯ                                             БАЛЛЫ

Открывание глаз (Г):

Спонтанно                                                                            4

В ответ на речь                                                                     3

В ответ на боль                                                                     2

Не открываются                                                                    1

Наилучший двигательный ответ (М):

Выполнение команды                                                          5

Локализация боли                                                                4

Сгибание в ответ на боль                                                    3

Разгибание в ответ на боль                                                 2

Не реагирует                                                                       1

Наилучший вербальный ответ (В):

Ориентирован                                                                       5

Спутан                                                                                  4

Несоответствующие слова                                                   3

Нечленораздельные звуки                                                     2

Отсутствует                                                                          1

Суммарная шкала комы = Г + М + В

6. Существуют ли краткие формы ИПС?

В качестве скрининговых инструментов были разработаны несколько укороченных форм ИПС. Все они составлены из комбинации измерений, позволяющей более точно выявить ко­гнитивные нарушения. Хотя эти методы и полезны, их следует применять лишь в совокупнос­ти с клиническим анамнезом. Для постановки диагноза деменции и делирия также требуется доказательство снижения когнитивной деятельности от более высокого исходного уровня. Все скрининговые методы имеют трудности при выявлении пациентов с мягкими когнитивными нарушениями и пациентов с фокальными неврологическими нарушениями (такими, как суб-дуральные гематомы или гемангиомы). Ключевой момент заключается в том, чтобы не исполь­зовать ИПС в качестве единственного критерия для диагностики делирия или деменции.

 

7. Назовите несколько наиболее распространенных скрининговых методик.

Мини-исследование психического статуса (МИПС), вероятно, наиболее хорошо извест­но. При помощи МИПС тестируют ориентацию, немедленную и кратковременную память, концентрацию, арифметические способности, язык и праксис. Для его проведения требует­ся около 10 мин. При помощи скринингового исследования когнитивных способностей (СИКС) тестируют ориентацию, последовательное вычитание, память и сходство объектов. Оно менее чувствительно при деменции или делирии у пожилых лиц. Нейробихевиоральное исследование психического статуса (НИПС) особенно подходит для соматически больных пациентов; оно сфокусировано на тестировании сознания, ориентации, внимания, языка, памяти, способностей к счету и логике. Оно более чувствительно при выявлении нарушений, так как является более детальным.

Мини-исследование психического статуса

МАКСИ­МАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ   БАЛЛ

Ориентация

5               ( )    Какой (е) сегодня (год), (время года), (число), (день недели), (месяц)?

5               ( )    Где мы сейчас находимся: (государство), (страна), (город), (больница), (этаж)?

Регистрация

3               ( )    Назовите 3 объекта: отводите по 1 с на каждый объект. Затем попросите паци-

ента повторить их. Начисляйте 1 балл за каждый правильный ответ

Внимание и счет

5               ( )    Попросите пациента последовательно вычитать от 100 по 7. Начисляйте 1 балл

за каждый правильный ответ. Тест прекращается после пяти ответов

Память

3               ( )    Попросите пациента назвать три вышеназванных объекта. Начисляйте 1 балл

за каждый правильный ответ

Язык

9               ( )    Попросите пациента назвать карандаш и время (2 балла)

Пусть пациент выполнит следующую трехшаговую команду: «Возьмите бумагу

в Вашу правую руку, сложите ее пополам и положите на стол» (3 балла) Пусть пациент прочтет и выполнит следующее:

Закройте Ваши глаза (1 балл)

Напишите предложение (1 балл)

Перерисуйте звездочку (1 балл)

(Адапт. из: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State: A practical method for grading the cog­nitive states of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189—198, 1975.)

Для расширения компонентов скринингового обследования можно использовать допол­нительные вопросы:

Внимание можно тестировать, прибавляя по 2 к 20. Это задание проще и может использо­ваться у пациентов с плохими арифметическими навыками.

Способность к счету можно протестировать, попросив пациента выполнить простые ком­бинации с двузначными числами. Сложность этого упражнения можно менять.

Кратковременную память можно оценить, попросив пациента повторить последователь­ность чисел по семь в порядке возрастания и по четыре в обратном направлении. Начинайте с укороченной последовательности.

Память можно оценить, спросив о недавних событиях в новостях, спорте, телевизион­ных шоу или о недавно съеденной пише.

Долговременную память можно оценить, используя прошлые события, подтвержденные членами семьи, или попросив пациента повторить имена известных исторических личностей.

Языковые способности можно оценить, попросив пациента объяснить сходства и разли­чия между обычными объектами (например, дерево—куст, машина—самолет, воздух—вода).

 

Мыслительные процессы можно оценить, попросив пациента объяснить смысл обычных пословиц, хорошо знакомых пациенту.

8.   Может ли ИПС помочь в установлении органического заболевания мозга?

Эмоциональные и поведенческие изменения являются, зачастую, первыми проявления­ми органического заболевания мозга, особенно у пациентов с опухолями в области лобной и теменных долей, гидроцефалией или атрофией коры. Опухоли мозга, субдуральные гема­томы, мелкие инфаркты и атрофия мозга могут не обнаруживаться при обычном неврологи­ческом обследовании, в то время как когнитивные эффекты подобных поражений могут про­явиться при исследовании психического статуса. У пациентов с установленными поражени­ями мозга полное ИПС может подтвердить когнитивные или эмоциональные изменения.

9.   Означают ли нормальные баллы по ИПС и мини-ИПС дееспособность пациента?

Нет. Дееспособность связана со способностью пациентов принимать разумные решения в отношении самих себя и окружающих. Подобные решения включают способность обеспе­чивать пищу и жилье, добывать деньги и принимать участие в различных видах деятельности (например, принятие решения относительно курса лечения). У пациентов, получивших вы­сокие баллы по шкале ИПС, может отмечаться дефицит понимания или исполнения обыч­ных заданий повседневной жизни. Среди популяции лиц с подозрением на наличие болезни Альцгеймера примерно 50% пациентов, получивших 26—30 баллов по шкале Мини-ИПС, имеют трудности при выполнении обычных заданий (таких как операции с мелкими сумма­ми денег или обнаружение нужного пути среди хорошо знакомых улиц). ИПС является лишь одним из компонентов, необходимых для оценки дееспособности. Во внимание должны приниматься соматическое состояние, текущая способность к самообслуживанию и под­тверждающая информация от членов семьи или друзей.

Вероятность наличия болезни Альцгеймера среди пациентов со специфическими проблемами в повседневной жизни

КОНКРЕТНАЯ СПОСОБНОСТЬ                              РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИ-ИПС, %*

0-10        11-20       21-25      26-30

 

 

53	50
63	56
89	91
83	84
59	53
30	19
15	16
20	16
48	34
02	06
17	12

Операции с мелкими суммами денег                                      98               78

Исполнение домашних обязанностей                                      97               87

Воспоминание недавних событий                                           97               92

Воспроизведение короткого перечня предметов                 95               89

Нахождение пути среди хорошо знакомых улиц                  92               72

Узнавание окружающей обстановки                                     82               44

Самостоятельно одеваться                                                      82               38

Найти путь внутри дома                                                         68               40

Тенденция жить в прошлом                                                    50               57

Накормить себя                                                                       44               05

Способность регулировать мочеиспускание и дефекацию      41           14

* Процент пациентов с возможной болезнью Альцгеймера, имеющих трудности с выполнением указан­ной деятельности, убывает в каждом ряду.

(Адапт. из: Mungas D: In-office mental status testing: A practical guide. Geriatrics 46:54—66, 1991; с разреше­ния.)

10. Означают ли аномальные значения ИПС и Мини-ИПС недееспособность пациента?

Не обязательно. У многих пациентов с когнитивными ограничениями развиваются аль­тернативные копинг-механизмы, замещающие недостающие, что позволяет им жить вполне независимо и быть удовлетворенными жизнью. Подобно пациентам с нормальными резуль­татами ИПС и мини-ИПС, дополнительный анамнез помогает установить, способен ли паци­ент обеспечить свои базовые нужды.

 

11. В чем состоят основные ограничения скрининговых опросников ИПС?

Несмотря на структурированность, скрининговые опросники продолжают оставаться предметом предубежденной интерпретации и зависят от квалификации и опыта врача. Все скрининговые опросники обладают весьма значительной частотой ложноотрицательных ре­зультатов, особенно у пациентов с фокальными повреждениями правого полушария. Возраст (особенно старше 60 лет), образование (менее 9 классов), культурные особенности и низкий социально-экономический статус ограничивают применение скрининговых опросников. В отличие от детального исследования психического статуса, скрининговые опросники ме­нее чувствительны к скрытым когнитивным нарушениям.

12. Что такое исполнительные функции?

К исполнительным функциям относятся сложные когнитивные способности, первично обусловленные деятельностью лобных долей, дорсолатеральной префронтальной корой, головкой хвостатого ядра и медиальным таламусом. Расстройства в данных областях можно изучить, оце­нивая способность пациента к самообслуживанию и планированию. Например, может ли паци­ент подавлять импульсивные ответы на стимул и обдумывать действие перед его совершением? Невозможность это выполнить подтверждает поражение лобной доли. Другим примером пора­жения лобной доли является персеверация двигательного действия: попросите пациента выпол­нить чередующееся действие, например, сжать — разжать ладонь, а затем, добавить третье дей­ствие (например, сжать — разжать — повращать лодонью). Пациент, страдающий вышеуказан­ными нарушениями, способен повторить лишь два компонента из порученного задания. Фо­кальные повреждения или дегенеративные расстройства, такие как хорея Гентингтона, влияю­щие на данные структуры, могут приводить к нарушению исполнительных функций.

13. Целесообразно ли проводить ИПС у пациентов, чьи когнитивные функции кажутся ненарушенными?

Да. Исследование может быть сокращенным, но тестирование когнитивных функций обеспечивает полезный базис. При дальнейшем наблюдении состояние пациента может ухудшиться. Первичное обследование обеспечивает основу для сравнения. Более того, на­блюдение за психическим статусом является основным инструментом психиатра. Отточен­ные навыки наблюдения посредством неформальной оценки и формального обследования позволяют врачу заподозрить скрытые аспекты аффекта, речи и поведения, особенно, если они меняются в течение беседы. Скрытые колебания являются важными источниками ин­формации в ходе лечения. Умение выявлять тонкие различия — ключевые компоненты обу­чения до уровня квалифицированного психиатра.

ГЛОССАРИЙ

Афазия — полная или частичная утрата речи (после того, как она уже была сформирована), обусловленная локальным поражением головного мозга.

Апраксин — невозможность совершать целенаправленные движения.

Бред — ложное убеждение, которое не разделяется окружающими.

Вкладывание мыслей — бред, заключающийся в том, что мысли помещены в разум паци­ента внешним источником.

Дежа ею — ощущение, что что-либо наблюдаемое или испытываемое уже отмечалось ранее.

Дизартрия — трудности в произнесении речи.

Кататония — форма шизофрении, проявляющаяся периодами ригидности, возбуждения и ступора.

Неологизм — создание новых слов; часто посредством смешивания других слов.

Персеверация — чрезмерное «застревание» на вербальном ответ или действии.

Скачка идей — быстрый переход с одной темы к другой, чаще всего заурядные.

Созвучные ассоциации — речь, при которой слова повторяются на основании сходства их звучания и независимо от их значения.

Утрата связи — расстройство связей, которое делает речь туманной и несфокусированной.

Эхолалия — имитирующее повторение речи другого лица.

ЛИТЕРАТУРА

1. Beresford T, Holt R, et al: Cognitive screening at the bedside: Usefulness of a structured examination. Psychosomatics

26:319-326, 1985.

2. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, et al: Population-based norms for the MMSE by age and educational level. JAMA

269:2386-2391, 1993.

3. Cummings JL: The mental status examination. Hosp Pract 28:56—68, 1993.

4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: «Mini-Mental State»: A practical method for grading the cognitive state of

patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189-198, 1975.

5. Kiernan RJ, Mueller J, Langston JW, et al: The neurobehavioral cognitive status examination: A brief but differentiat-

ed approach to cognitive assessment. Ann Intern Med 107:481-485, 1987.

6. Nelson A, Fogel B, Faust D: Bedside cognitive screening instruments: A critical assessment. J Nerv Ment Disease

174:73-83, 1986.

7. Strub RL, Black FW: The Mental Status Examination in Neurology, 2nd ed. Philadelphia, F.A.Davis, 1985.

8. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 2:81-84, 1974.

9. Zauberts TS, Viederman M, Fins JJ: Ethical, legal, and psychiatric issues in capacity, competency, and informed con-

sent: An annotated bibliography. Gen Hosp Psychiatry 18:155-172, 1996.

10.          Zimmerman M: Interview Guide for Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorders and The Mental Status Examination.

Philadelphia, Psychiatric Press Products, 1994.