Глава 1. НАЧАЛЬНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ СОБЕСЕДОВАНИЕ

Robert Waldinger, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.

1.   Каковы приоритетные цели первичного психиатрического собеседования?

Провести начальный дифференциальный диагноз и составить план лечения. Эти цели достигаются посредством:

• Сбора информации

Основная жалоба(ы)                                    Наличие в настоящем или в прошлом пере-

История имеющихся проблем                    житого насилия (например, домашнее на-

Предрасполагающие факторы                    силие, насилие, пережитое в детском воз-

Симптомы:                                                          расте)

Аффективные                                            История психических проблем, включая ле-

Когнитивные                                                чение и ответ на него

Соматические                                            Социальный анамнез и история развития

Употребление и злоупотребление         Семейный психиатрический и социальный

психоактивными веществами                   анамнез

Изменения в ролевом и социальном    Психиатрический анамнез
функционировании                                   Соматический анамнез

• Достижением эмпатического понимания того, какие чувства испытывает пациент. Это
понимание является ключевым для установления раппорта с пациентом. Когда клини­
цист внимательно слушает и затем выражает сопереживание пациенту по поводу его
опасений и тревог, пациент чувствует, что его понимают. Данное ощущение понимания
является прочной основой для всего последующего лечения и позволяет клиницисту
установить взаимоотношения, при которых может быть достигнут лечебный альянс.

2.   Сколько аспектов нужно держать в фокусе при первой встрече с пациентом? Чем можно по­
мочь пациенту?

Начальный диагноз и план лечения могут быть предварительными. В действительности, когда пациент находится в кризисе, анамнез может быть спутанным, неполным или узко на­правленным. В результате некоторые вмешательства можно предпринимать даже в процессе сбора основной информации относительно анамнеза, семейных взаимоотношений и теку­щих стрессоров. Чрезвычайно важно помнить, что эмоциональные трудности часто оказыва­ют на пациента изолирующее влияние. Опыт разделения проблем с заинтересованным слу­шателем сам по себе может привести к значительному облегчению. Таким образом, первич­ное собеседование представляет собой начало терапии еще до выработки формального пла­на лечения.

3.   Каким образом следует организовывать начальное собеседование?

Единого эталона не существует, но в начальное собеседование полезно включать три ком­понента:

Установление начального раппорта с пациентом. Спросить о существующих жалобах и проблемах, т.е. о том, что привело пациента на первую встречу. Некоторые пациенты рас­сказывают свою историю даже без наводящих вопросов со стороны врача, тогда как другим необходимы подробные указания в форме конкретных вопросов, помогающих организовать их мысли. Во время этой фазы первичного собеседования следует позволить пациенту следо­вать ходу его мыслей, насколько это возможно.

 

Выявление конкретной информации, включая историю настоящих проблем, представляю­щую интерес медицинскую информацию, семейный анамнез, социальный анамнез, а также специфические симптомы и манеру поведения. Поверхностное определение психического статуса (см. гл. 2).

Опрос пациента на предмет наличия у него какие-либо вопросов или невысказанных опасений. Затем пациенту даются начальные рекомендации для дальнейшего обследования и/или для начала лечения.

Хотя вышеуказанные части собеседования можно рассматривать по отдельности, зачастую они сливаются воедино. Например, наблюдение за психическим статусом может проводиться с момента встречи клинициста с пациентом. Представляющий интерес соматический и семей­ный анамнез может наводить на мысль о наличии других проблем. Кроме того, по мере изложе­ния анамнеза пациент может задавать важные вопросы относительно лечебных рекомендаций.

4.   Отличается ли чем-то начальная оценка в сложных ситуациях?

Для начальной психиатрической оценки в сложных ситуациях может требоваться более од­ной сессии; например, при оценке детей или семей, а также при определении соответствия па­циента и конкретного терапевтического подхода (например, кратковременной психотерапии). Для начальной оценки также может требоваться информация, полученная из других источни­ков: от родителей, детей, супруга(и), лучшего друга, учителя, полицейских и/или работников сферы здравоохранения. Контакты с указанными лицами можно осуществить в рамках перво­го визита или позже. Первый шаг в проведении подобных мероприятий состоит в объяснении пациенту причин этих контактов и получении на них определенного письменного разрешения.

5.   Каким образом следует общаться с лицом, направившим пациента?

Практически всегда целесообразно позвонить лицу, направившему пациента, для получе­ния информации и изложения начальных диагностических соображений и плана лечения. Ис­ключения могут представлять ситуации, когда направление исходит от других пациентов, дру­зей или прочих непрофессионалов, которых пациент желает исключить из процесса лечения.

6.   Существуют ли различные принципы проведения начальной оценки?

Важные разновидности начальной оценки могут диктоваться конкретной теоретической ориентацией врача. Например, терапевт бихевиоральной ориентации подвергает особому анализу текущие проблемы и тратит мало времени на работу с переживаниями раннего дет­ства. Психофармакологическая терапия фокусируется на конкретных симптомах, ответах на предшествующее медикаментозное лечение и наличии в семейном анамнезе психической патологии. Подход, описанный в данной главе, представляет собой широко применяемый набор принципов, которые могут использоваться при оценке большинства пациентов.

7.   Каким образом из собеседования извлекается информация?

Врач должен разузнать, по возможности, больше о том, каким образом пациент думает и что он чувствует. При проведении клинического собеседования, информация извлекается из того, что пациент рассказывает врачу; чрезвычайно важные сведения получаются также из того, как излагается анамнез. Таким образом, важными средствами для понимания проблем пациента являются как содержание беседы (т.е. что пациент говорит), так и процесс собесе­дования (т.е. как пациент это говорит). Учитывается последовательность изложения инфор­мации, степень комфорта при беседе, эмоции, связанные с обсуждением, реакцию пациента на вопросы и начальные комментарии, связность и время изложения информации. Полная проработка данной информации может потребовать от одной до нескольких сессий, прово­димых на протяжении дней, недель или месяцев, но и при первичном собеседовании можно предположить наличие глубинных или скрытых проблем.

Например, 35-летняя женщины испытывает тревогу по поводу наличия у сына рекур­рентной астмы, связанной с трудностями в школе. Она свободно рассказывает о своих трево­гах и ищет совета, как помочь сыну. При вопросах относительно мнения ее мужа она момен-

 

тально успокоилась. Затем она рассказала о том, что он разделяет ее беспокойство и вновь пе­реключила обсуждение на своего сына. Ее сомнение позволило заподозрить другие пробле­мы, не затронутые на начальной сессии. Действительно, следующую сессию она начала с во­проса: «Как я могу говорить о чем-либо, помимо моего сына?» Успокоившись, она рассказа­ла, что ее муж испытывает постоянный гнев на сына за его «слабость». Гнев мужа и ее соб­ственные ответные чувства стали основным направлением последующего лечения.

8.    Каким образом следует начинать собеседование?

Любое собеседование начинается с общих вопросов. Использовать можно любой простой вопрос, типа: «Что привело Вас сегодня ко мне? Можете ли Вы рассказать мне о своих проб­лемах? Почему Вы решили записаться на прием?» Для тревожных пациентов полезно приме­нение следующей схемы: вначале следует спрашивать о возрасте, семейном положении и жизненной ситуации. Это может дать им время, чтобы спокойно приняться за описание своих проблем. При очевидной тревоге, простое упоминание врача о ней может помочь па­циенту рассказать о его опасениях.

9.    Важно ли строго следовать структурированному формату беседы?

Нет. Пациентам следует предоставлять возможность излагать информацию наиболее удобным для них образом. Врач, который преждевременно обрушивает на пациента поток конкретных вопросов, лишает себя информации относительно процесса самостоятельного мышления пациента. Кроме того, он не может узнать, каким образом пациент использует молчание или справляется с печалью и лишает пациента возможности наметить или развить новые темы. Более того, если клиницист задает один конкретный вопрос за другим, он мо­жет затруднять себе возможность выслушать и понять пациента.

Это не означает, что конкретных вопросов следует избегать. Зачастую пациенты дают раз­вернутые ответы на конкретные вопросы, типа: «Когда Вы были женаты?» Их ответы могут открывать новые пути для исследования. Ключевым является избегание скоропалительного подхода и предоставление пациентам возможности развивать свои мысли.

10.  Каким образом следует задавать вопросы?

Вопросы следует формулировать так, чтобы побуждать пациента к беседе. Свободные вопро­сы, не подразумевающие ответ, позволяют пациентам больше развивать мысль, чем конкретные или наводящие вопросы. Наводящие вопросы (например, «Вы чувствовали грусть, когда Ваша девушка покинула Вас?»), как правило, приводят к прекращению беседы, так как они могут со­здавать впечатление, что врач ожидает от пациента неких чувств. Ненаводящие вопросы («Как Вы себя чувствовали, когда Ваша девушка покинула Вас?») являются более эффективными.

11.  Существует ли эффективный способ борьбы с нерешительностью и сомнениями пациента?

Когда пациенту сложно развить мысль, получению информации может способствовать простое утверждение и/или требование: «Расскажите мне об этом побольше». Повторение или отражение сказанного пациентом также помогает ему раскрыться (например, «Вы гово­рили о Вашей девушке»). Иногда пациенту позволяют раскрыться замечания, которые отра­жают понимание врачом чувств пациента по отношению к событиям. Данный подход под­тверждает, что врач и клиницист находятся на одной волне и хорошо понимают друг друга. Когда врач правильно реагирует на ощущения пациентов, они часто испытывают стимул к продолжению обсуждения. Пациент, которого покинула девушка, может чувствовать пони­мание и свободно обсуждать эту утрату после замечания, типа: «Вы кажетесь обескуражен­ным тем, что Ваша девушка покинула Вас».

12.  Приведите пример того, каким образом тщательно собранная информация может выявить
проблему?

Пожилой мужчина был направлен к врачу в связи с повышенной подавленностью. При первичном собеседовании он на первое место поставил финансовые трудности, а затем

 

рассказал о недавно возникших соматических проблемах, высшей точкой которых стал диа­гноз рака предстательной железы. Как только он начал рассказывать о раке и о своем жела­нии сдаться болезни, то замкнулся. На этом этапе собеседования врач выразил свое понима­ние того, что пациент чувствует себя разбитым накопившимися финансовыми и, больше все­го, соматическими переменами. Пациент спокойно кивал головой, а затем изложил свои собственные опасения, касающиеся того, как сложится жизнь жены после его смерти. Он не считал, что его дети будут помогать ей. Он не был уверен, является ли его пессимизм отраже­нием острой депрессивной реакции на диагноз рака или представляет собой точный прогноз будущего. Дальнейшая оценка его симптомов и психического состояния, а также краткая бе­седа с его женой показали, что прогноз был вполне верен. В дальнейшем лечение было сфо­кусировано на депрессивных реакциях, касающихся диагноза.

13. Каким образом лучше всего формулировать вопросы?

Врач, проводящий опрос, не должен использовать технический или чрезмерно интеллек­туальный язык. По возможности, следует применять слова самого пациента. Это особенно важно при вопросах, касающихся интимных вопросов, таких как сексуальные опасения. Па­циенты различно описывают свои сексуальные переживания. Если пациент называет самого себя геем, лучше использовать этот точный термин, чем заменять его внешне эквивалентным (таким, как гомосексуал). Люди используют одни слова и не используют другие вследствие особых оттенков значения, которые эти слова имеют для них; подобные различия, на первый взгляд, могут не быть очевидными для врача.

14. Расскажите о пациентах, которые не могут последовательно излагать свои мысли.

Врач должен всегда понимать, что происходит во время собеседования. Если пациент ис­пытывает галлюцинации или сильно расстроен, неудачная попытка установить причину рас­стройства или нарушения восприятия может усилить тревогу пациента. Обсуждение текуще­го расстройства помогает снизить напряжение и показывает пациенту, что врач его слушает. Если анамнез пациента бессвязен или запутан, врачу следует признать трудности в понима­нии пациента и оценить возможные причины этого (например, психоз с ослаблением ассо­циаций в противоположность тревоге по поводу посещения врача).

Когда общие вопросы (например, «Расскажите мне что-нибудь о себе») неэффективны, может потребоваться задать конкретные вопросы относительно родителей, обучения в шко­ле и дат событий. Однако следует осознавать, что у врача может возникнуть искушение зада­вать бесконечные вопросы для уменьшения скорее своей собственной тревоги, чем тревоги пациента.

15. Суммируйте ключевые моменты, которые необходимо помнить при первичном собеседовании.

Следует соблюдать баланс между предоставлением пациенту возможности свободно рас­сказывать свою собственную историю и направлением фокуса беседы на темы, имеющие от­ношение к делу. Некоторым пациентам требуется руководство со стороны врача во избежа­ние потери времени на второстепенные темы. Другим может быть необходима твердая струк­тура, так как они испытывают трудности с организацией своих мыслей (возможно, вслед­ствие высокого уровня тревоги). Эмпатическое упоминание о тревоге пациента может умень­шить ее и, таким образом, привести к более открытому общению.

Некоторые рекомендации по собеседованию

•  На начальном этапе первичного собеседования следуйте за ходом мыслей пациента.

•  Структура собеседования должна помогать пациентам, испытывающим трудности с организацией
мыслей, или способствовать получению конкретных данных.

•  Формулируйте вопросы таким образом, чтобы они побуждали человека к беседе (например, исполь­
зуйте общие, ненаводящие вопросы).

•  Используйте слова пациента.

•  Проявляйте внимание к ранним признакам утраты контроля над поведением (например, выдержива­
ние темпа беседы).

                         23

•  Выявляйте как сильные стороны пациента, так и проблемные области.

•  Избегайте жаргонного или технического языка.

•  Избегайте вопросов, начинающихся со слова «почему».

•  Избегайте преждевременного разубеждения.

•  Не позволяйте пациенту вести себя неподобающим образом (например, ломать или бросать предметы).

•  Установите ограничения на любое угрожающее поведение и, при необходимости, вызывайте помощь.

16. Каких ловушек следует избегать при проведении первичного собеседования?

Избегайте жаргонных или технических терминов, за исключением необходимых и четко разъясненных. Пациент может использовать жаргон, например: «Я чувствовал себя парано­иком». Если пациент использует технический термин, спросите о его значении. Вы можете быть весьма удивлены интерпретацией пациента. Например, пациенты могут использовать термин «паранойя» по отношению к страху перед социальным неодобрением или пессимиз­му, направленному в будущее. Будьте также внимательны при собеседовании в отношении навешивания диагностического ярлыка на проблемы пациента. Данный ярлык может пугать и смущать пациента.

Вопросов, начинающихся со слова «почему», как правило, следует избегать. Пациент может не знать, почему он испытывает определенные переживания или чувства. Кроме того, он мо­жет ощущать себя неудобно и даже чувствовать себя тупым, если считает, что его ответы «не­правильные». Вопрос «почему» также косвенно подразумевает, что вы ожидаете от пациента быстрых объяснений. Пациент больше расскажет о корнях своих проблем и о том, как они отразились на его жизни в ходе собеседования и при последующих сессиях. Когда возникает искушение сказать «почему», перефразируйте вопрос так, чтобы он требовал более детально­го ответа. Альтернативные варианты включают: «Что случилось?» «Каким образом это про­изошло?» или «Что Вы думаете об этом?»

Избегайте преждевременного разубеждения. Когда пациент расстроен, что часто имеет ме­сто на первом собеседовании, у врача может возникать желание смягчить страх пациента, сказав: «Все будет прекрасно» или «Здесь нет ничего серьезного». Однако утешение является неподдельным лишь, когда врач: 1) изучил точную природу и степень проблем пациента и 2) уверен в том, что он говорит пациенту. Преждевременное утешение может усилить тре­вогу пациента, создавая ощущение, что клиницист переходит к выводам, не проведя полной оценки, или что он просто говорит то, что пациент хочет слышать. Это также оставляет па­циента наедине со страхами о том, что его дела плохи. Более того, преждевременное успоко­ение скорее закрывает обсуждение, чем побуждает к дальнейшему изучению проблемы. Бо­лее утешающим может оказаться вопрос о том, что сам пациент думает по данному поводу. Этот процесс (т.е. сам характер взаимодействия) утешает пациента больше, чем любая фраза, сказанная врачом.

Установите рамки поведения. Вследствие своих психических проблем, некоторые пациен­ты в процессе сессии могут утрачивать контроль. Хотя описанный здесь подход акцентиро­ван на том, чтобы позволить пациенту во многом направлять дискуссию, временами может требоваться установление ограничений на неподобающее поведение. Пациенты, которые возбуждаются и стремятся снять свою одежду или угрожают бросить какой-либо предмет, нуждаются в контроле. Эта задача чаще всего решается посредством объяснения повышен­ного возбуждения, его обсуждения, вопросов относительно источников расстройства и изло­жением пациенту границ приемлемого поведения. В редких случаях может потребоваться по­мощь со стороны (например, сотрудников охраны в отделении неотложной помощи), осо­бенно, если поведение прогрессирует; и врач, проводящий собеседование, чувствует опас­ность. Собеседование следует прервать до тех пор, пока поведение пациента не будет скорри-гировано для безопасного продолжения беседы.

17. О чем наиболее часто забывают при оценке пациентов?

Новый пациент вступает в контакт с клиницистом вследствие своих проблем и опасений; они оправданно являются первыми темами собеседования. Это полезно также и для понимания

 

сильных сторон пациента, представляющих собой основу, на которой будет строиться лечение. Сильные стороны включают способы, при помощи которых пациент успешно справлялся с про­шлым и текущим дистрессом, достижения, источники внутренней самооценки, профессиональ­ные достижения и семейную поддержку. К сильным сторонам относятся также хобби и интере­сы, которые пациент использует для борьбы со своими опасениями. Подобную информацию мо­гут раскрыть вопросы типа: «Чем Вы гордитесь в себе?» или «Что Вам в себе нравится?».

Часто информация открывается в виде запоздалого объяснения по ходу разговора. На­пример, один пациент испытывал большую гордость от своей добровольной работы в церк­ви. Он упомянул об этом лишь в ходе обсуждения его деятельности в течение последней не­дели перед встречей. Тем не менее, эта добровольная работа являлась единственным источ­ником его личной гордости. Он обратился к ней, когда расстроился из-за своей недостаточ­но успешной карьеры.

18. Какова роль юмора в собеседовании?

Пациент может использовать юмор для того, чтобы увести разговор от провоцирующих тревогу или неприятных тем. Временами полезно позволять пациенту подобные отклонения, которые способствуют поддержанию его эмоционального равновесия. Однако затем следует рассмотреть, не приводит ли юмор к радикальной смене темы, которая представляется важ­ной или эмоционально значимой. Юмор может также открывать врачу новые области для ис­следования. Легкая шутка пациента (например, о сексе) может быть первым шагом к разви­тию темы, которая позднее обретет важность.

Со стороны врача юмор может играть протективную и защитную роль. Подобно тому, как пациент может чувствовать себя тревожно и неуютно, так и врач может испытывать эти чув­ства. Будьте осторожны, так как юмор может привести к нежелательным последствиям. Он может быть неверно трактован как насмешка. Он может также привести к избеганию паци­ентом и врачом важных тем. Иногда юмор является прекрасным способом, чтобы показать человеческие качества врача и, таким образом, создать терапевтический альянс. Тем не ме­нее, помните о проблемных аспектах юмора, особенно, если вы и ваш пациент не знаете друг друга достаточно хорошо.

19. Каким образом оценивается суицидальное намерение?

Вследствие частой встречаемости депрессивных расстройств и их связи с суицидом, при первом собеседовании всегда необходимо затронуть возможность суицидального наме­рения. Спросив о суициде, вы не спровоцируете его. Если пациент самостоятельно не рас­крывается, то для выявления мыслей пациента по отношению к суициду можно использовать несколько вопросов (перечисленных в порядке, который может быть полезен для начала об­суждения):

•   Насколько плохо Вы себя чувствуете?

•   Думали ли Вы о том, чтобы нанести себе повреждение?

•   Хотели ли Вы умереть?

•   Думали ли Вы о том, чтобы убить себя?

•   Пытались ли Вы убить себя?

•   Каким образом и когда Вы пытались это сделать и что Вас к этому привело?

•   Если Вы не совершили попытку, что заставило Вас остановиться?

•   Чувствуете ли Вы себя в безопасности, приходя домой?

•   Какие соглашения можно заключить для повышения Вашей безопасности и снижения
риска реализации суицидальных мыслей?

Подобное обсуждение может длиться до тех пор, пока не станет ясно, может ли пациент безопасно покинуть больницу или нуждается в госпитализации (см. гл. 75 и 76).

20. Каков наилучший способ завершения первичного собеседования?

Один из путей заключается в том, чтобы спросить пациента, имеются ли у него какие-ли­бо конкретные вопросы и опасения, которые не были затронуты. После обращения к этим

 

темам кратко суммируйте важные впечатления и диагностические заключения, а затем пред­ложите план действий. По возможности четко сформулируйте проблему, диагноз и последу­ющие шаги. Это наилучшее время для того, чтобы упомянуть о необходимости каких-либо тестов, включая лабораторные исследования и дальнейшее психологическое обследование, а также для получения разрешения на встречу со значимыми другими, которые могут снаб­дить необходимой информацией или должны быть включены в план лечения.

И клиницист, и пациент должны осознавать, что план является предварительным и что он может включать в себя альтернативные варианты, требующие последующего обсуждения. Если рекомендована медикаментозная терапия, врач должен описать конкретные преимуще­ства и предполагаемую длительность курса, а также проинформировать пациента о возмож­ных побочных эффектах, негативном влиянии препаратов и альтернативных методах лече­ния. Часто пациенты хотят обдумать информацию, получить больше сведений о препаратах или обсудить этот вопрос с членами семьи. В большинстве случаев клиническая ситуация не настолько неотложна, чтобы конкретные действия требовалось предпринимать при первич­ном собеседовании. Однако соблюдайте четкость в рекомендациях, даже если они являются временными и первично ориентированы на дальнейшую диагностическую оценку.

На этом этапе возникает искушение успокоить пациента, такое как: «Я знаю, что все будет хорошо». Совершенно обоснованно — и, в действительности, лучше всего — это позволить су­ществовать имеющейся неопределенности. Пациенты могут переносить неопределенность, если они видят, что врач планирует разъяснить проблему и изложить план лечения позже.

ЛИТЕРАТУРА

1. Edgerton JE, Campbell RJ III (eds): American Psychiatry Glossary. 7th ed. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1994.

2. MacKinnon R, Yudofsky S: The Psychiatric Evaluation in Clinical Practice. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1986.

3. Morrison J: The First Interview. New York, Guilford Press, 1993.

4. Orthmer E, Orthmer SC: The Clinical Interview Using DSM IV. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.

5. Sullivan HS: The Psychiatric Interview. New York, Norton, 1954.

6. Waldinger R: Psychiatry for Medical Students, 3rd ed. Washington, DC, American Psyhiatric Press, 1996.