План лечения психических заболеваний

Большинство психических заболеваний имеют хроническое течение, при котором наблюдает­ся не один эпизод болезни. К психическим за­болеваниям нельзя применить понятие излечи­мость в том смысле, как мы понимаем излечи­мость пневмонии. Тем не менее эффективное лечение может привести к длительной ремис­сии. Некоторые заболевания имеют приступо­образное течение с асимптоматическим состоя­нием (или с минимальным проявлением сим­птомов) в межприступных интервалах. Более хроническое течение заключается в наличие постоянной симптоматики, которая может то усиливаться, то ослабевать или, напротив, фор­мировать устойчивый дефект.

Традиционное различие между аффектив­ными расстройствами и шизофренией заклю­чалось в том, что первые чаще всего носили приступообразный характер, а последняя име­ла хроническое течение и прогрессирующее ухудшение симптоматики. Эмиль Крепелин ос­новывал различие между двумя заболеваниями на том, что при аффективных расстройствах, в отличие от шизофрении, характерно раннее наступление ремиссии. Последние данные сви-

 

детельствуют, что некоторые эмоциональные расстройства могут отличаться хроническим течением и формированием дефекта [1].

План лечения должен учитывать характер течения заболевания. Так, первичное лечение возникшего болезненного состояния должно, несомненно, отличаться от терапии рекуррент­ного заболевания с кратковременными перио­дами благополучного состояния. Даже при хро­ническом заболевании существуют различия в лечении в зависимости от остроты состояния.

УСЛОВИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Сначала необходимо решить, в какой обстанов­ке (в стационаре или амбулаторно) необходи­мо проводить лечение. Важное значение имеет при этом учет условий жизни больного и суще­ствующей социальной поддержки, которые мо­гут способствовать или не способствовать орга­низации лечения больного.

При планировании условий лечения необ­ходимо последовательно выяснить возможное наличие у больного суицидальных мыслей, при­знаков психотического состояния (галлюцина-

--      291

ции, бредовые идеи). Действия или суждения больного с признаками психотической депрес­сии могут быть опасными для окружающих или самого больного. Также необходимо оценить тяжесть эпизода с точки зрения способности больного обеспечить уход за самим собой. Оче­видно, что у больного в состоянии двигатель­ного оцепенения эта способность отсутствует. Даже не в столь тяжелом состоянии депрессив­ный больной может нуждаться в уходе близких или персонала в специализированных больнич­ных учреждениях, в первую очередь, для обес­печения их безопасности и относительного благополучия до появления терапевтического эффекта антидепрессантов.

Госпитализация также показана при необ­ходимости тщательного наблюдения, дополни­тельной психодиагностики или применения определенных терапевтических мероприятий (например, электросудорожной терапии).

Следующим шагом при госпитализации яв­ляется выбор необходимого режима. Напри­мер, интенсивное наблюдение и ограничитель­ный режим показаны больным с активным суи­цидальным поведением, выраженной психо­тической симптоматикой или выраженными интеллектуальными нарушениями. Обычно больного в начале лечения помещают в острую наблюдательную палату и по мере улучшения его состояния последовательно переводят в па­латы или отделения с более свободным режи­мом вплоть до перевода его на амбулаторное лечение.

ВЫРАБОТКА УСТАНОВКИ БОЛЬНОГО НА ЛЕЧЕНИЕ

После выбора условий лечения врач приступа­ет собственно к лечению. Типичное депрессив­ное расстройство обычно предполагает меди­каментозное вмешательство. Однако психофар-макотерапия не ограничивается исключительно назначением лекарств.

Одной из главных ее задач является выработка правильного отношения боль­ного к процессу диагностики и лечения его состояния. Необходимо, чтобы больной доверял врачу и чувствовал удовлетворение от

 

общения с ним. В противном случае он может быть скрытным и формальным в общении со специалистом как в период диагностики, так и в процессе лечения, что может привести к не­желательным последствиям, в том числе и к не­соблюдению терапевтического режима.

ПЛАЦЕБО НАЗНАЧЕНИЯ

Материалы некоторых исследований указывают на то, что у 15-50% депрессивных больных кли­ническое состояние улучшается на плацебо на­значениях [2]. Необходимо всегда учитывать возможность плацебо реакции, что может быть связано со следующими явлениями:

• Улучшение состояние под влиянием различ­ных внешних и внутренних факторов.

• Спонтанное выздоровление с течением вре­мени.

• Улучшение состояния в связи с немедикамен­тозными аспектами терапии.

• Суггестивный эффект инертного назна­чения.

Неустойчивость признаков клинического состояния и вероятность выраженного плаце­бо эффекта характерены для больных со склон­ностью к невротическому реагированию в пре-морбиде [3]. Вышесказанное не означает воз­можность отказа от медикаментозного лечения у таких больных, а скорее указывает на необ­ходимость их учета при всесторонней оценке эффективности лечения.

В противоположность этому существуют факторы, указывающие на низкую вероятность плацебо реакции.

• Наличие развернутого вегетативного синдро­ма в структуре депрессивного расстройства.

• Выраженность симптоматики (бессонница, отсутствие аппетита, двигательная затормо­женность).

• Наличие положительных биологических мар­керов (например, отсутствие эффекта супрес-сии при дексаметазоновом тесте, продолжи­тельность фазы быстрого движения глаз при полисомнографии, слабая реакция тиреотроп-ного гормона на провокацию тиреотропин-рилизинг гормоном).

• Продолжительность текущего депрессивного эпизода (более трех месяцев).

• Характер течения заболевания со времени установления первичного диагноза (рекур­рентное или хроническое депрессивное забо­левание).

Образовательный уровень, оценка больным собственного состояния и отношение его к вра­чу и окружающей обстановке также коррелиру­ют с низкой плацебо реакцией [4].

АДЕКВАТНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Под адекватностью антидепрессивной терапии подразумевается адекватность дозировки препарата и адекватность дли­тельности терапии. Безопасность и эффек­тивность дозировки при назначении трицик-лических антидепрессантов может быть под­тверждена с помощью лекарственного монито­ринга. В случае назначения других антиде­прессантов такое исследование сегодня мало информативно или практически ничего не до­бавляет к результатам клинического наблюде­ния за переносимостью лекарства больным и получаемого эффекта при постепенном нара­щивании дозировок. В связи с отставленным клиническим проявлением действия антидепрес­сантов адекватная продолжительность лечения предполагает прием препарата на протяжении, по крайней мере, 4-6 недель. Более раннее появ­ление клинического эффекта свидетельствует о хорошем терапевтическом прогнозе, а отсут­ствие какой-либо терапевтической реакции спустя 2-3 недели от начала лечения обычно говорит о неблагоприятном исходе лечения.

Применение адекватно разработанного ле­чения может привести к следующему:

• Полная ремиссия.

• Частичная реакция.

• Отсутствие реакции.

• Развитие побочных эффектов, которые пре­пятствуют применению этой терапевтичес­кой схемы.

• Прекращение терапии по другим причинам.

Если в результате применения адекватной схемы лечения не появляются признаки ремис-

 

сии текущего депрессивного эпизода, то возни­кает необходимость либо последовательного применения других схем лечения с назначением антидепрессантов других классов, либо назна­чения дополнительного лекарственного сред­ства. Желательно, чтобы в следующей схеме использовался антидепрессант с другим спект­ром действия. Если у больного отмечаются при­знаки положительной клинической реакции, но при этом развиваются выраженные побочные эффекты, то врач может попытаться назначить антидепрессант того же класса, но с другим профилем побочных свойств, или же дополни­тельные препараты, купирующие данные ос­ложнения. Для дальнейшего усиления частич­ного ответа можно перевести больного на на­значения другого препарата или назначить дополнительное медикаментозное средство (например, литий).

СОЧЕТАННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ДЕПРЕССИИ

Клиническое проявление действия большин­ства антидепрессантов отставлено на период более двух недель, в течение которого больные могут не испытывать улучшения своего состо­яния. Следовательно, на ранних этапах лечения для достижения более быстрого улучшения со­стояния целесообразно применять дополни­тельные медикаментозные препараты. Наиболее распространенным примером такого допол­нительного назначения может служить приме­нение бензодиазепинов, которые способствуют купированию бессонницы и выраженной тревоги, обычно сопровождающих депрессивное состо­яние. При этом данные нескольких клиничес­ких испытаний с налаженным контролем сви­детельствуют, что степень улучшения состояния к концу 4-й неделе одинаковая как в случае мо­нотерапии антидепрессантами, так и при соче-танном назначении антидепрессанта и бензо­диазепинов (отличие заключается только в том, что в последнем случае частичный эффект до­стигается к концу первой недели).

Сочетанная терапия имеет свои отрица­тельные и положительные стороны. Назначе-

--      293

ние анксиолитиков связано с вероятностью формирования явлений лекарственной зависи­мости, а также с уменьшением психомоторной заторможенности у суицидальных больных и усилением собственно депрессивных пережи­ваний (см. гл. 6). Однако риск возникновения этих явлений невелик при условии тщательно­го отбора больных, которым эти препараты могут быть показаны и назначаются только по мере необходимости. Больные всегда должны быть информированы относительно потен­циального риска сочетанной терапии и иметь возможность отказаться от приема подобных препаратов, даже в том случае, если риск ослож­нений минимален. Также больного следует пре­дупредить, что эти препараты могут расстраи­вать внимание и координацию, а также потен­цировать действие алкоголя.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение депрессивного расстройство, которое может отличаться рекуррентным течением, можно разделить на три фазы:

• Неотложная терапия для формирования при­знаков ремиссии.

• Поддерживающая терапия для предотвраще­ния рецидива в рамках текущего эпизода.

• Профилактическое лечение для предотвра­щения обострения спустя 6 месяцев после формирования полной ремиссии после пред­шествующего эпизода.

По достижении состояния ремиссии должен обязательно следовать период под­держивающей терапии, а профилактичес­кое лечение предназначается только тем больным, которые перенесли более одно­го эпизода депрессивного расстройства. Таким образом, схема лечения предполагает учет не только эффективного, хорошо перено­симого и безопасного достижения ремиссии, но и возможность поддержания этой ремиссии и осуществление профилактики будущих обо­стрений.

Вслед за наступлением ремиссии после первичного острого эпизода для предотвраще­ния обострения у больных проводится поддер­живающее лечение на протяжении 6-12 меся-

 

цев. В течение этого периода поддерживается та же дозировка препарата, которая использо­валась во время неотложного лечения. После первых четырех месяцев дозировка препарата может постепенно снижаться с окончательным прекращением после шести месяцев. После пе­ренесенного единичного эпизода вероятность последующего обострения в течение первых нескольких месяцев составляет 50%, но с каж­дым последующим обострением эта цифра уве­личивается (после трех обострений вероят­ность обострения составляет более 90%) [5]. У больных с перенесенным единичным депрес­сивным эпизодом, но с указанием на депрес­сивные расстройства у родственников первой степени родства, достаточно высок риск обо­стрения и поэтому поддерживающую терапию рекомендуется продолжать до одного года или более [2].

Лонгитудинальные исследования показыва­ют, что обострения возникают у большинства больных. У некоторых больных последующие обострения могут быть очень редкими с незна­чительной выраженностью симптомов депрес­сивного расстройства. У таких больных побоч­ное действие поддерживающей терапии пе­ревешивало бы ее клинический эффект. И, на оборот, у больных с частыми и тяжелыми обо­стрениями и с суицидальным поведением по­ложительное значение поддерживающей тера­пии намного превосходит отрицательный эф­фект его осложнений. Пожалуй, только клини­ческий опыт позволяет выбрать правильную тактику в отношении конкретного больного.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Понятие профилактики относится скорее к предотвращению будущих эпизодов, чем к обострению только что перенесен­ного депрессивного состояния. Профилак­тика предполагает продолжение лечения обыч­но на протяжении нескольких лет. Последнее слово в решении вопроса о профилактическом лечении принадлежит самому больному, по­скольку именно ему приходится оценивать вли­яние побочных эффектов и различных нюан­сов терапевтического режима на качество соб­ственной жизни и принимать на себя расходы

 

за это лечение. Для того чтобы больной смог принятьттравильное решение, врач должен пре­доставить ему следующие сведения:

• История настоящего заболевания, включая число перенесенных аффективных эпизодов.

• Тяжесть предшествующих эпизодов, вклю­чая суицидальные намерения.

• Продолжительность светлого промежутка между эпизодами.

• Наличие остаточной (пусть и незначитель­ной) симптоматики в период ремиссии.

• Характер развития эпизода.

В плане последнего положения больной может вовремя распознать признаки формиру­ющегося обострения и предотвратить дальней­шее его нарастание своевременным медикамен­тозным вмешательством. С другой стороны, при быстром развитии эпизодов без продромаль­ных явлений больной совместно с врачом может принять решения о необходимости непрерыв­ной профилактической терапии. В конечном счете только полная информированность

 

больного позволяет ему принять правиль­ное решение о том, принимать ли лекар­ство постоянно или подвергаться риску воз­можного обострения после прекращения антидепрессивной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Janicak PG, O'Connor E. Major affective disorders: issues involving recovery and recurrence. Curr Opin Psychiatry 1990; 3:48-53.

2. Brown W, Dornseif B, Wernicke J. Placebo res­ponse in depression: a search for predictors. Psy­chiatry Res 1988; 26: 259-264.

3. Kiloh L, Ball J, Garside R. Prognostic factors in treatment of depressive states with imipramine. BrMedJ 1962; 1:1225-1227.

4. Downing R, Rickels K. Physicians' prognosis in re­lationship to drug and placebo response in anx­ious and depressed psychiatric outpatients.) Nerv Ment Dis 1973; 156 (2): 109-129.

5. Keller MB, Shapiro RW, Lavori PW, Wolfe N. Relapse in major depressive disorder: analysis with the life table. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 911-915.