Все специалисты в области охраны психичес­кого здоровья единодушны во мнении об уни­кальном значении антипсихотических лекар­ственных средств. Правда, и среди них звучат отдельные критические голоса, однако принад­лежат они скорее всего людям с недостаточным практическим опытом общения с психически больными. К сожалению, такое мнение основы­вается на неверном представлении о шизофре­нии как о проблеме психологической, откуда логически следует, что лекарства в лучшем слу­чае являются средством вспомогательным, в худ­шем — вредным. Были времена, когда некото­рые профессионалы, поддерживаемые неверно ориентированными активистами в области пси­хического здоровья, призывали к запрещению лекарственной терапии, считая, что единствен­но правильным лечением является психотера­пия, которая адресуется к основным причинам возникновения психотического состояния. Та­кие утверждения более чем спорны, поскольку настоящие причины шизофрении и других пси­хотических состояний неизвестны, но в любом случае природа этих состояний биологическая. Оговорив ведущую роль атипсихотических препаратов, можно отметить значение допол­нительной психосоциотерапии, которая повы­шает приспособительные возможности как больных с хроническими психотическими со­стояниями, так и членов их семей. Врач неза­висимо от собственных теоретических пред­почтений всегда должен проводить психотера­певтические мероприятия как неотъемлемую часть терапии.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ

Психотерапия в сравнении с лекарственной терапией

Эмпирические данные свидетельствуют, что долгосрочная психотерапия без лекар­ственных назначений не оказывает поло­жительного действия на больных в ста­ционарных условиях. В сравнительных ис­следованиях психотерапии и лекарственной терапии было продемонстрировано, что состо­яние больных, у которых применялся только первый способ лечения, было значительно хуже как в период его проведения, так и при катам-нестическом наблюдении [1, 2], более того, экспериментаторы отметили тенденцию к ухуд­шению. Психотерапевтическое вмешательство проводилось штатными сотрудниками стацио­нара, а не специалистами, поэтому результаты работы не следует трактовать как отношение к методу психотерапии как таковому (табл. 5.24).

Лекарственная терапия в сравнении с комбинацией лекарственной терапии и психотерапии

В Центре психического здоровья штата Масса­чусетс в рамках сравнительного исследования квалифицированный специалист проводил пси­хоанализ больным шизофренией на фоне ле­чения тиоридазином. Клиническое состояние

-       219

Таблица 5.24.

Без лекарств        Без лекарств        С применением лекарств С применением лекарств
и без психотерапии    и с психотерапией       и без психотерапии           и психотерапии

Процент выписанных больных	59	64	95	96
Оценка сестринским персона-
лом по шкале МАСС	38	38	48	48
Оценка сестринским персона-
лом „здоровье-болезнь" по
шкале Menninger	26	23	29	30
Идиосинкратические признаки по
оценке медицинского персонала**	37	29	66	74
Оценка выраженности симпто-
мов психотерапевтом**	22	21	27	27
Аналитическая оценка инсайта	3,4	3,3	3,7	4,1

* Адаптировано по Davis JM, Janicak PG, Chang S, Klerman K. Recent advances in the pharmacologic treatment of schizophrenic disorders. In: Grinspoon L, ed.Psychiatry 1982. American Psychiatric Association Annual Review. Washington DC: APPI Press, 1982: 221.

** Более высокие значения соответствуют большему улучшению. Соответствующие цифровые значения получены опосредо­вано в результате независимой обработки результатов исходного тестирования.

больных ухудшалось при замене лекарства на плацебо. При этом прием нейролептического препарата не только не ухудшал реакцию боль­ного на психоаналитическое воздействие, а ско­рее делал пациента более чутким и восприим­чивым к деталям психотерапевтического про­цесса [3-5].

Во время другого исследования этого цент­ра хронические больные шизофренией были распределены по принципу случайной выбор­ки на 4 лечебные группы: а) лекарственная те­рапия в комплексе с интенсивными реабили­тационными мероприятиями; б) интенсивные реабилитационные мероприятия без лекарст­венной терапии; в) лекарственная терапия в комплексе со стандартными, менее интен­сивными реабилитационными мероприятиями; г) стандартные, менее интенсивные реабили­тационные мероприятия без лекарственной терапии. Интенсивные реабилитационные ме­роприятия в исследовательском центре соста­вил комплекс различных психотерапевтичес­ких приемов, социальной реабилитации, трудо­терапии, психодрамы и методик, укрепляющих "общий психологической тонус". Менее интен­сивными стандартными реабилитационными мероприятиями считался комплекс воздействий лечебной средой, которые осуществляются в

 

обычной государственной больнице. Уровень улучшения в группах с применением лекар­ственной терапии был существенно выше, чем в группах с применением только реабилитаци­онных мероприятий без медикаментов. Далее, особой разницы в улучшении состояния боль­ных в зависимости от интенсивности психоте­рапии в группах с комплексным терапевтичес­ким подходом не наблюдалось (33% — группа "а", 23% - группа "в") (табл. 5.25). В группе "б" ин­тенсивной реабилитационной терапии улучше­ние при катамнестическом наблюдении, даже после подключения спустя 6 месяцев медика­ментозных назначений, не достигало того уров­ня, который был отмечен в группах с лекар­ственной терапией.

Исследования, проведенные в госпиталях для ветеранов войны, показали, что медикамен­тозное лечение в сочетании с групповой пси­хотерапией или без нее как на ранних этапах болезни, так и у хронически больных шизо­френией было значительно эффективнее, чем психотерапия в чистом виде [6,7]. В других ра­ботах этой исследовательской группы указыва­лось, что результаты медикаментозной терапии в комплексе с психотерапией в стационарных условиях были несколько лучше, чем лекар­ственной монотерапии [8-10].

220       -

 
 

В 2-летнем совместном сравнительном ис­следовании оценивалось влияние различных видов психотерапии на динамику острого пси­хотического состояния больных шизофренией, которые принимали также антипсихотические препараты в стационарных условиях. Результа­ты в целом не зависели ни от вида психотера­пии, ни от характера показателей, которые вы­бирались за критерии оценки.

В своих работах; John Rosen утверждал, что непосредственный анализ (модификация пси­хоанализа), вызвал значительное улучшение состояния 37 больных шизофренией со сфор­мировавшимся дефектом [11,12]. Он определял это улучшение в таких категориях, как адапта­ция вне стен больницы, психологическая интег­рация с окружающей средой, эмоциональная стабильность и способность переносить соци­альные нагрузки так же, как человек, не имев­ший в прошлом психотических расстройств. Обоснованность утверждений автора теряла свой блеск после независимой оценки долго­срочных результатов в этой группе больных. Состояние около 40% больных не соответство­вало критериям диагностики шизофрении (речь шла скорее о невротических и аффектив­ных расстройствах). 75% больных из оставших­ся в исследовании за десятилетний период по­ступали повторно в стационар от 2 до 5 раз.

Для многих исследований, сравнивающих результаты психотерапии в сочетании с меди-

 

каментозным лечением и без него, характерна методическая необоснованность выводов [13-15]. Во время таких исследований лечение в контрольных группах проводилось в совершен­но отличной лечебной среде (например, в ста­ционарах для психохроников), а оценка меди­каментозных назначений была неадекватной.

То же самое можно сказать об аналогичных исследованиях эффективности психотерапии бихевиористского направления [16, 17]. Воз­можно, эти исследования важны с точки зрения определения преимуществ тех или иных пове­денческих психотерапевтических методик в лечении больных шизофренией, но из них нельзя извлечь никакой полезной информации о сравнительной эффективности психотерапии и лекарственной терапии.

R.D. Laing сообщал об использовании се-мейно ориентированной психотерапии при лечении шизофрении, но при этом использо­вал более обширные критерии шизофрении, чем принятые в это время [18]. Отсюда заклю­чение об эффективности этого лечебного под­хода становится невозможным. В процессе че­тырех контролированных рандомизированных исследований было показано, что кратковре­менное стационарное лечение по эффективно­сти не отличается от продолжительного приме­нения в больничных условиях методик соци­ально-психологического воздействия [19-24]. Более частые обострения отмечались у боль-

-       221

ных, в семьях которых существовал высокий уровень эмоциональных проявлений (напри­мер, повышенная требовательность, критич­ность и завышенные ожидания) [25-28]. В свя­зи с этим можно говорить о целесообразности применения семейной психотерапии в лечении больных шизофренией в тех ситуациях, где, возможно, основную роль играет осведомлен­ность членов семьи больного о сути болезни и необходимости приема лекарств.

В табл. 5.26 приведены результаты семи исследований по оценке влияния психосоци­альных способов терапии на частоту обостре­ний у больных шизофренией [29-35]. Все боль­ные получали назначения в виде антипсихоти­ческих препаратов, а исследуемой переменной было дополнительное назначение психотера­пии и социотерапии. Таким образом, эти иссле­дования оценивали наличие положительного эффекта назначаемых дополнительно к лекар­ствам реабилитационных мероприятий, ориен­тированных на членов семьи больного. В каж­дом исследовании приводилось число обостре­ний, и обобщение данных показывает, что эти мероприятия позволили существенно повысить эффективность поддерживающей терапии. Ре­зультаты этих исследований также подчеркива­ют, насколько важно, чтобы врач проявлял вни-

 

мание и осторожность при переводе больного со стационарного лечения на амбулаторное с постепенной адаптацией к естественному окру­жению. Это одно из условий предотвращения обострений у больных шизофренией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате нескольких исследований не было найдено доказательств самостоятельной эффек­тивности психотерапии без применения лекар­ственных средств в условиях стационарного лечения больных шизофренией. Преимущества же комплексной лекарственной и психосоци­альной терапии по сравнению с медикаментоз­ной монотерапией в тех же условиях были не­значительными и непостоянными. В целом пси­хотерапевтическое вмешательство в большей степени соответствует лечению в амбулаторных условиях. Подобное лечение можно сравнить с тем, как лечебная физкультура способствует процессу заживлению перелома при переломе ноги после периода иммобилизации.

Практический врач должен рассудительно подходить к выбору соответствующего социо-и психотерапевтического воздействия для кон­кретных больных. Такой выбор должен быть, несомненно, практически действенным, а не

Таблица 5.26.

Сопоставление результатов лечения больных шизофренией антипсихотическими препаратами в сочетании или без комплекса социо-психотерапевтических воздействий*

			Число больных,	Число больных	Число больных,
Исследование	Время исследования	Число больных без обострений при медикаментоз­ной монотерапии	перенесших обострения при медикаментозной монотерапии	без обострений при комплексной медикаментозной и социо-психотерапии	перенесших обострения при комплексной медикаментозной
					и социо-психотерапии
Hogarty et al. (1974)	2 года	73	22	80	15
Goldstein et al. (1978)	6 недель	42	8	44	2
Hogarty et al. (1979)	2 года	25	27	30	23
Falloonetal. (1982)	9 месяцев	9	9	16	2
Tarrieretal. (1988)	9 месяцев	8	8	29	3
Leffetal. (1990)	2 года	3	9	6	6
Hogartyetal.(1991)	2 года	11	10	39	15
Итого		171	93	244	66
%		65%	35%	79%	21%

р=0,00005.

* Адаптировано no: Davis JM, Andriukaitis S. The natural course of schizophrenia and effective maintenance drug treatment. J Clin Psychopharmacol 1986; 6: 2s-10s.

222       -

основываться на каких-то особых теоретичес­ких положениях. И, наконец, некоторые слож­ные, дорогостоящие и длительные психотера­певтические мероприятия часто не имеют ни­каких преимуществ перед более экономичными моделями.

ЛИТЕРАТУРА

1. May PRA, Тшпа АН, Dixon WJ. Schizophrenia -a follow-up study of results of treatment. I. De­sign and other problems. Arch Gen Psychiatry 1976-33; 474-478.

2. May PRA, Tuma AH, Yale C, Potepan P, Dixon WJ. Schizophrenia — a follow-up study of results of treatment. II. Hospital stay over two to five years. Arch Gen Psychiatry 1976; 33:481-486.

3. Grinspoon L, Ewalt JR, Shader RI. Schizophrenia: pharmacotherapy and psychotherapy. Balti­more: Williams & Wilkins, 1968: 67-74.

4. Grinspoon L, Ewalt JR, Shader RI. Schizophre­nia: pharmacotherapy and psychotherapy. Bal­timore: Williams & Wilkins, 1972.

5. Messier J, Finnerty R, Botvin C, Grinspoon L. A follow-up study of intensively treated chronic schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1969; 125: 1123-1127.

6. Gorham DR, Pokorny AD. Effects of a pheno-thiazine and/or group psychotherapy with schizophrenics. Dis Nerv Sys 1964; 25: 77-86.

7. Honigfeld G, Rosenbaum MP, Blumenthal IJ, Lambert HL Roberts AJ. Behavioral improvement in the older schizophrenic patient: drug and so­cial therapies. J Am Geriatr Soc 1965; 8: 57-72.

8. Dvangelakis MG. De-institutionalization of pa­tients. Dis Nerv Sys 1961; 22: 26-32.

9. Rogers CR, Gendlin EG, Kiesler DJ, Traux CB, eds. The therapeutic relationship and its impact: a study of psychotherapy with schizophrenics. Madison: University of Wisconsin Press, 1967.

10. Gunderson JG, Frank AF, Katz HM, Vannicelli ML, Frosch JP, Knapp PH. Effects of psychotherapy in schizophrenia: II. Comparative outcome of two forms of treatment. Schizophr Bull 1984; 10: 564-598.

11. Rosen JN. The treatment of schizophrenic psy­choses by direct analytic therapy. Psychiatr Q 1947; 21:117-119.

12. Rosen JN. Direct analysis: selected papers. New-York: Grune & Stratton, 1953.

13. Karon B, O'Grady P. Intellectual test changes in schizophrenic patients in the first six months of

 

treatment. Psychother Theory Res Pract 1969; 6: 88-96.

14. Karon BP, Vandenbos GR. Experience, medica­tion and the effectiveness of psychotherapy with schizophrenics. Br J Psychiatry 1970; 116:427-428.

15. Karon BP, Vandenbos GR. The consequences of psychotherapy to schizophrenic patients. Psy­chother Theory Res Pract 1972; 9; 111-119.

16. Paul GL, Lentz RJ. Psychosocial treatment of chro­nic mental patients: milieu vs. social learning programs. Cambridge: Harvard University Press, 1977.

17. Paul GL, Tobias LL, Holly BL Maintenance psy-chotropic drugs in the presence of active treat­ment programs: a "triple-blind" withdrawal study with long-term mental patients. Arch Gen Psychiatry 1972; 27:106-115.

18. Esterson A, Cooper DG, Laing RD. Results of fami­ly-oriented therapy with hospitalized schizo­phrenics. Br Med J 1965; 2:1462-1465.

19. Knight A, Hirsch S, Platt SD. Clinical change as a function of brief admission to a hospital in a controlled study using the present state exami­nation. Br J Psychiatry 1980; 137: 170-180.

20. Herz MI, Endicott J, Spitzer RL, Mesnikoff A. Day vs. inpatient hospitalization: a controlled study. Am J Psychiatry 1971; 127:1371-1382.

21. Herz MI, Endicott J, Spitzer RL Brief hospita­lization: a two year follow-up. Am J Psychiatry 1977; 134: 502-507.

22. Glick ID, Hargreaves WA, Drues J, Showstack JA. Short vs. long hospitalization: a prospective con trolled study. IV. One-year follow-up results for schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1976; 133:509-514.

23. Glick ID, Hargreaves WA, Raskin M, Kutner J. Short vs. long hospitalization: a prospective con­trolled study. I. The preliminary results of a one year follow-up of schizophrenics. Arch Gen Psy­chiatry 1974; 30: 363-369.

24. Caffey EM, Jones RB, Diamond LS, Burton E, Bo-wen WT. Brief hospital treatment of schizophre­nia: early results of a multiple hospital study. Hosp Comm Psychiatry 1968; 19: 282-287.

25. Brown GW, Birley JLT, Wing JK. Influence of fa­mily life on the course of schizophrenic disorders: a replication. Br J Psychiatry 1972; 121: 241-258.

26. Leff JP, Wing JK. Trial of maintenance therapy in schizophrenics. Br Med J 1971; 2: 599-604.

27. Vaughn CE, Leff JP. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness.

-       223

A comparison of schizophrenic and depressed neurotic patients. Br J Psychiatry 1976; 129: 125-137.

28. Vaughn CE, Snyder KS, Jones S, Freeman WB, Fal-loon IRH. Family factors in schizophrenic re­lapse. Replication in California of British rese­arch on expressed emotion. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 1169-1177.

29. Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW, Razani J, Moss HB, Gilderman AM. Family management in the pre­vention of exacerbations of schizophrenia. A controlled study. N Engl J Med 1982; 306: 1437-1440.

30. Goldstein MJ, Rodnick EH, Evans JR, May PRA, Steinberg MR. Drug and family therapy in the af­tercare of acute schizophrenics. Arch Gen Psy­chiatry 1978; 35:1169-1177.

31. Hogarty GE, Goldberg SC, Schooler NR, Ulrich RE Collaborative Study Group. Drug and sociothe-rapy in the aftercare of schizophrenic padents. II. Two-year relapse rates. Arch Gen Psychiatry 1974; 31: 603-608.

 

32. Hogarty GE, Schooler NR, Ulrich R, Mussare F, Ferro P, Herron E. Fluphenazine and social the­rapy in the aftercare of schizophrenic patients. Relapse analyses of a two-year controlled study of fluphenazine decanoate and fluphenazine hydrochloride. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 1283-1294.

33. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, et al. Family psychoeducation, social skills training, and main­tenance chemotherapy in the aftercare treat­ment of schizophrenia. II. Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 340-347.

34. Leff J, Berkowitz R, Shavit N, Strachan A, Glass I, Vaughn C. A trial of family therapy versus a rela­tives' group for schizophrenia. Two-year follow-up. BrJ Psychiatry 1990; 157: 571-577.

35. Tarrier N, Barrowclough C, Vaughn C, et al. The community management of schizophrenia. A controlled trial of a behavioural intervention with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 1988; 153: 532-542.