Проблема суищидов (терапия антидепрессантами)

Депрессивные расстройства являются одними из наиболее часто встречающихся и наиболее тяжелых психопатологических состояний. Приблизительно каждый десятый американец переносит на протяжении своей жизни депрессивное состояние, а у каждого двадцатого оно повторяется. Существуют свидетельства, что при определенном характере семейного наследования женщины страдают депрессивными состояниями в 3-4 раза чаще, а у мужчин чаще развивается алкоголизм [1]. Наиболее тяжелым последствием депрессии является проблема самоубийств. Депрессивные расстройства являются одной из серьезнейших проблем здравоохранения, поскольку являются причиной 70% всех совершенных самоубийств (вследствие самоубийств уровень смертности среди больных депрессивными расстройствами составляет 15%).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Суициды занимают девятое место среди основных причин смертности в США, а среди подросткового и юношеского населения — третье место. Приблизительно до 40000-50000 американцев ежегодно кончают жизнь самоубийством. Таким образом, самоубийства в США забирают больше жизней, чем лейкемия и болезни почек, а также тяжело отражается на состоянии родственников, друзей и коллег жертвы самоубийства. Наиболее высок уровень самоубийств среди людей среднего возраста, преимущественно белых, с предшествующими производственными или юридическими проблемами (в свою очередь, являющиеся скорее результатом, а не причиной), наследственными и часто нелеченными психическими заболеваниями.

За последние 30 лет уровень самоубийств, особенно среди молодых людей (18-30 лет), возрос на 150%, что сочетается с параллельным возрастанием частоты депрессивных состояний и злоупотребления психоактивными веществами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ВОЗМОЖНОСТИ СУИЦИДА

Практические врачи, расспрашивая больного о суицидальных мыслях, часто боятся обидеть больного и чувствуют себя неловко. Больной же часто испытывает чувство благодарности, если врач своими вопросами доброжелательно помогает высказать его переживания. Первыми диагностическими шагами являются распознавание возможных признаков депрессии и выявление психотравмирующих обстоятельств. После этого врач пытается выяснить, ведут ли эти переживания к мыслям о бесцельности жизни. В ответ на это больные часто обсуждают возможность совершения самоубийства. Если этого не происходит, то врач должен расспросить больного о его обыденных делах и повседневной жизни. Если больной описывает свое существование как безнадежное и серое, врач может вернуться к расспросу о суицидальных намерениях. Важность такого внимательного отношения врача к возможности суицидального поступка подтверждается результатами исследований, показывающих, что 70% людей, совершивших самоубийство, обращались к врачу в течение двух предшествующих месяцев [2]. Суицидальное действие чаще всего является следствием излечимого заболевания, и поэтому своевременное выявление таких намерений и адекватное лечение помогут избежать трагедии.

Естественно, что прямой вопрос относительно мыслей о самоубийстве является самым надежным фактором при оценке потенциальной вероятности суицидального поступка. Однако следует учитывать и другие факторы, которые могут способствовать оценке вероятности совершения суицида.

Факторы риска, связанные

с психическими расстройствами

Наиболее часто с суицидальным поведением ассоциируются такие основные виды психической патологии, как депрессивное расстройство, биполярное расстройство, шизофрения и злоупотребление психоактивными веществами. Наибольшему риску подвержены психически больные, не имеющие семьи и проживающие одни, при этом каких-либо различий по признаку пола нет. Вероятность совершения самоубийства для всей популяции психически больных составляет ΙΟΙ 5%, по сравнению с 1% в общей популяции населения.

Black и др. (1987) при оценке случаев самоубийств среди больных аффективными расстройствами показали, что в 73% случаев этот поступок совершается больными в течение первых нескольких лет от начала заболевания, с наибольшей вероятностью среди женщин, больных униполярной депрессией, и мужчин, страдающих биполярным расстройством [3].

Beck и др. (1990) указали, что ощущение безнадежности у больных типичным депрессивным расстройство являлось наиболее частым симптомом, ассоциирующимся с совершенным суицидом [4]. Это подтверждается также в работе Fawcett и др. (1987), в которой отмечается, что ощущение безнадежности в сочетании с ангедонией, колебания настроения в рамках одного эпизода, сглаживание эмоционального реагирования и бредовые идеи высоко коррелировали с последующим совершением суицидального поступка [5].

Johnson и др. (1990) показали, что вероятность совершения суицида среди больных неосложненным паническим расстройством составляет 7% [6]. На основании оценки данных о 18000 больных зрелого возраста они пришли к заключению, что паническое расстройство как самостоятельное заболевание или как сопутствующее связано с риском совершения суицида, сопоставимым с таковым при депрессивном расстройстве.

Проведя анализ тех же первичных данных, Weissman и др. (1989) находят, что 20% больных генерализованным паническим расстройством

и 12% — с состояниями пароксизмальной тревоги совершали суицидальные попытки [7]. Эти результаты не связаны ни с сопутствующим депрессивным расстройством, ни со злоупотреблением психоактивными веществами.

При оценке случаев завершенных суицидов психическими больными выясняется, что от одной четверти до половины больных совершали суицидальные попытки в прошлом. Соотношение случаев суицидальных попыток к завершенным самоубийствам составляет 8:1. Отсутствие суицидальных попыток у больного в прошлом при наличии других факторов отнюдь не уменьшает риск совершения суицида, так как завершенные суициды чаще всего являются первой или второй попыткой.

К основным факторам риска совершения суицида психически больными относятся:

• Мужской пол.

• Средний возраст, в отличие от общей популяции населения, где наибольший риск отмечается у людей пожилого возраста.

• Принадлежность к белой расе.

• Депрессивные состояния и шизофрения являются ведущими психическими расстройствами, ассоциирующимися с завершенными суи-цидами.

• Указания на совершение суицидальной попытки в прошлом (но не многочисленные попытки).

• Отрицательные жизненные события.

• Госпитализация.

• Первые 6-12 месяцев после выписки из стационара (в особенности для женщин).

Факторы риска, связанные с лечением

IВ одном из клинических исследований было ¹ показано, что случаи суицидального поведения депрессивных больных, получавших низкие дозировки гетероциклических антидепрессантов (менее чем 75 мг/сут) составили 22% от числа всех больных. Эта цифра значительно уменьшалась при повышении дозировки антидепрессантов (11% - 75-150мг/сут, 1% -150-250 мг/сут, 0,5% - 250 мг/сут) [8]. Эти цифры станут еще более впечатляющими, если

учесть, что более высокие дозировки антидепрессантов назначают более тяжелым депрессивным больным.

Эпидемиологические факторы риска

Завершенные суициды характерны для больных зрелого или пожилого возраста, страдающих депрессивным расстройством. Попытки самоубийства совершают чаще больные молодого возраста, страдающие шизофренией или биполярным расстройством. Для суицидальных попыток характерны следующие факторы риска:

• Женский пап.

• Недавние психотравмирующие события в жизни.

• Импульсивность.

• Предыдущие суицидальные попытки.

Смерть в результате самоубийства коррелирует со следующими факторами:

• Мужской пол.

• Психические заболевания.

• Указания на совершенные суициды в семейном анамнезе.

Смерть в результате самоубийства у больных моложе 30 лет коррелирует со следующими факторами:

• Мужчины, белые и американские индейцы.

• Депрессия и другие аффективные расстройства.

• Токсикомания.

• Расстройства потребления пищи.

• Предыдущие суицидальные попытки (не более пяти).

• Социальное подражание (возможно, наиболее важный фактор для американских индейцев).

• Указания на совершенные суициды в семейном анамнезе.

Факторы риска, связанные с анамнезом

Как уже указывалось, большинство завершенных суицйдов совершается больными с первой

или со второй попытки. Поэтому отсутствие указаний в анамнезе на суицидальные попытки отнюдь не снижает вероятность суицида. Более того, это обстоятельство указывает на значительный риск подобного результата у больных среднего и пожилого возраста в состоянии первичного депрессивного эпизода, в особенности при наличии других вышеназванных факторов риска.

Больные с указаниями в анамнезе на многочисленные суицидальные попытки не составляют такую уж значительную часть от числа людей, погибающих в результате суицида. К этой категории больных чаще всего относятся молодые люди с характерологическими нарушениями.

Факторы риска,

связанные с соматическими /

заболеваниями

У большинства соматически больных, совершающих самоубийство, в клинической картине болезни присутствуют признаки сопутствующего излечимого депрессивного расстройства (даже у тех, кто находится в терминальной стадии неизлечимого соматического заболевания). Больные с тяжелыми респираторными заболеваниями в три раза чаще, чем другие соматические больные, совершают суицидальные попытки. Суицидальный риску больных, находящихся на гемодиализе или страдающих раковым заболеванием, значительно выше, чем в общей популяции населения.

Факторы риска, связанные с употреблением психоактивных веществ

Давно установлена связь между суицидальным поведением и злоупотреблением алкоголем, что подтверждается наличием признаков интоксикации у каждой пятой жертвы самоубийства.

Алкоголь снимает определенные поведенческие ограничения, являясь как бы провоцирующим суицидальное поведение фактором. Алкоголь также вызывает определенные биохимические изменения, подобные тем, которые

происходят при некоторых видах депрессивных расстройств. Таким образом, алкоголь может способствовать усилению тех патофизиологических процессов, которые связаны с развитием депрессивных состояний, что в конечном^Jсчете и приводит к тяжелому суицидальному поведению.

Roy и др. (1990) изучали 300 больных алкоголизмом, из которых 20% совершили суицидальные попытки [9]. Отличительными показателями у больных алкоголизмом, совершивших суицидальные попытки, были:

• Больные женщины молодого возраста.

• Невысокий социально-экономический статус.

• Более интенсивное потребление алкогольных напитков.

• Появление социальных проблем (связанных с алкоголем) в более раннем возрасте.

• Сопутствующая психическая патология на протяжении всей жизни больного, включая:

• Депрессивное расстройство.

• Панические расстройства.

• Фобические расстройства.

• Состояния генерализованной тревоги.

• Расстройство личности асоциального круга.

• Злоупотребление психоактивными веществами.

• Алкоголизм у родственников в двух ближайших поколениях.

Вероятность совершения суицида среди больных алкоголизмом составляет по данным Murphy и Wetzel (1990) 2-3,4%, что значительно отличается от ранее существовавших оценок в 11-15% [10]. Но и эти уточненные данные в 2,5 раза выше, чем в общей популяции населения. Хотя, возможно, что такое увеличение связано с заболеваниями другого круга (например, биполярное расстройство).

Связь между суицидальным поведением и другими видами токсикоманий проявляется в таких показателях, как хроническое употребление наркотических веществ, ранний возраст начала их употребления, указания в анамнезе на передозировку наркотических веществ и расстройства поведения в детском возрасте, психические заболевания (депрессивные расстрой-

ства, алкоголизм) в семейном анамнезе. Практический врач должен всегда иметь в виду, что больной, имеющий наркоманические тенденции, склонен к импульсивному поведению, что представляет опасность как для него самого, так и для окружающих.

Биологические факторы риска

В настоящее время установлена определенная корреляция между некоторыми биологическими показателями и суицидальным поведением. К таким показателям относятся:

• Снижение концентрации серотонина и продуктов его обмена в веществе головного мозга и спиномозговой жидкости.

• Увеличение числа серотониновых рецепторов (в частности, 5-НТ₂ в области неокортекса и в тромбоцитах) в сочетании со сниженной активностью пресинаптического серотонина.

• Увеличение числа 5-НТ_2А рецепторов в тромбоцитах у больных, совершивших суицидальную попытку вне зависимости от нозологической принадлежности его состояния.

Клиническое значение этих данных заключается в установлении связи между нарушениями в системе серотонина в ЦНС и аутоагрессивным поведением. Эти дант ные вызвали интерес к разработке специфических препаратов, влияющих на активность серотонина, которые вне зависимости от клинического состояния больного могут купировать проявления импульсивности, агрессивности и суицидального поведения. Было бы желательно проводить целенаправленные исследования эффективности препаратов, воздействующих на активность серотонина (литий, флуоксетин, сертралин, пароксетин и кломипрамин) у суицидальных больных как при депрессии, так и в других состояниях.

СМЕРТНОСТЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДРУГИХ ПРИЧИН

Смертность при депрессивных расстройствах может быть связана не только с суицидальными поступками. Снижение концентрации и внимания у депрессивных больных ведет к тому,

что они чаще становятся жертвами аварий и несчастных случаев. К этому также приводит чрезмерное употребление такими больными с целью самолечения различных седативных препаратов и алкоголя. Психотические депрессивные больные могут вести себя иррационально, подвергая тем самым себя опасности. Такие больные могут погибать от недоедания, хотя в настоящее время это встречается редко.

Депрессивные расстройства могут приводить к росту вторичной заболеваемости. Речь идет о различных травматических состояниях и болезнях, связанных с суицидальным поведением, употреблением психоактивных веществ или недоеданием. Также в связи с апатией, пониженной самооценкой и чувством собственной виновности депрессивные больные редко обращаются за помощью к врачам по поводу интеркур-рентных заболеваний. И, наконец, проявления депрессии существенно нарушают социально-психологическое функционирование больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Winokur G. The development and validity of familial subtypes in primary unipolar depression. Pharmacopsychiatry 1982; 15:142-145.

2. Robins E. The final months. New York: Oxford University Press, 1981.

3. Black DW, Winokur G, Nasrallah A. Suicide in subtypes of major affective disorder: a comparison

with general population suicide mortality. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:878-880.

4. Beck AT, Brown G, Berchick RJ, Stewart BL, Steer RA. Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 1990; 147: 190-195.

5. Fawcett J, Scheftner W, Clark D, Hedeker D, Gibbons R, Coryell W. Clinical predictors of suicide in patients with major affective disorders: a controlled prospective study. Am J Psychiatry 1987; 144: 35-40.

6. Johnson], Weissman MM, Klerman GL. Panic disorder, comorbidity, and suicide attempts. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 805-808.

7. Weissman MM, Klerman GL, Markowitz JS, Ouel-lette R. Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks. N Engl J Med 1989; 321: 1209-1214.

8. Keller MB, Klerman GL, Lavori PW, Fawcett JA, Coryell W, Endicott J. Treatment received by depressed patients. JAMA 1982; 248:1848-1855.

9. Roy A, Lamparski D, Dejong J, Moore V, Linnoila M. Characteristics of alcoholics who attempt suicide. Am J Psychiatry 1990; 147: 761-765.

10. Murphy GE, Wetzel RD. The lifetime risk of suicide in alcoholism. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 383-392.

11. Pandey GN, Pandey SC, Dwivedi Y, Sharma RP, Janicak PG, Davis JM. Platelet serotonin-2A receptors: a potential biological marker for suicidal behavior. Am J Psychiatry 1995; 156: 850-855.

соматических заболеваниях, как гипертоническая болезнь, диабет, артрит [2].

Экономические потери общества, подсчитанные на основании этих данных, составили 45 млрд долларов ежегодно [3]. Даже эти цифры не в полной мере отражают экономические потери общества, следует учитывать еще утрату рабочих мест, прекращение профессионального роста и получения образования, снижение семейного функционирования. Данные 15-летнего катамнестического наблюдения свидетельствуют, что у 80% нелеченных депрессивных больных длительное время сохраняется низкий уровень социального функционирования [4].

ЛИТЕРАТУРА

1. Broadhead WE, Blazer DG, George LK, Tse CK. Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiclogic survey. JAMA 1990; 264: 2524-2528.

2. Wells KB, Stewart A, Hays RD, et al. The functioning and well-being of depressed patients. JAMA 1989; 262: 914-919.

3. Hirschfield RMA, Keller MD, Panico S, et al. The National Depressive and Manic Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression. JAMA 1997; 277: 333-340.

4. Kiloh LG, Andrews G, Neilson M. The long-term outcome of depressive illness. Br J Psychiatry 1988; 153; 752-757.