содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ..
УРАТНЫЕ КАМНИ (МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ)
Общие сведения Обследование Лечение Метафилактика
Общие сведения
Экспериментальными данными подтверждено, что 10 % уратов в сыворотке связано с протеинами. 99 % профильтровавшихся в почках уратов реабсорбируются. Мочевая экск-реция уратов происходит в результате канальциевой секреции в проксимальных каналь-цах. Ниже перечислены причины, которые могут нарушать почечную экскрецию уратов.
Факторы, приводящие к нарушению почечной экскреции уратов Возраст:
реабсорбция уратов повышается с возрастом;
уровень уратов в плазме у детей ниже, чем у взрослых.
Объём внеклеточной жидкости:
увеличение объёма внеклеточной жидкости -снижает активную реабсорбцию уратов, уменьшение -увеличивает её.
рН мочи:
нарушается растворимость уратов, но не нарушается реабсорбция.
Кислотно-щелочное равновесие:
выраженный дыхательный ацидоз снижает экскрецию уратов;
органические кислоты ингибируют канальциевую секрецию уратов, т.е. снижают экск-рецию;
метаболический алколоз способствует вторичной задержке уратов после уменьшения объема внеклеточной жидкости и способствует снижению экскреции.
Эндогенные метаболиты:
гипергликемия снижает реабсорбцию уратов; глицин увеличивает канальциевую секрецию уратов. Пищевая уратная нагрузка:
высокие дозы урата увеличивают экскрецию вследствие повышения канальциевой сек-реции.
Гормоны:
ангиотензин и норэпинефрин снижают клиренс уратов путем снижения почечного кро-вотока и увеличения проксимальной канальйциевой реабсорбции и/или уменьшения ка-нальциевой секреции;
эстрогены увеличивают почечную экскрецию уратов;
глюкокортикостероиды и минералокортикоиды увеличивают клиренс уратов путем уве-личинияобъема внеклеточной жидкости.
Фармакологические агенты:
Гиперурикемические субстанции.
Ингибиторы секреции:
этамбутол, этанол,
никотиновая кислота, салицилаты (малые дозы); Стимуляторы реабсорбции:
большинство диуретиков (путем снижения объема внеклеточной жидкости), маннитол;
Гипоурикемические субстанции. Ингибиторы реабсорбции: аскорбиновая кислота (большие дозы), маннитол,
большинство диуретиков (до уменьшения объема внеклеточной жидкости), рентгенконтрастные препараты,
салицилаты (большие дозы), cульфапиразон,
тяжелые металлы.
Стимуляторы реабсорбции:
хроническая интоксикация свинцом большинство диуретиков (путем снижения объема внеклеточной жидкости),
хроническая интоксикация бериллием.
Камни из урата аммония являются достаточно редкими и встречаются с частотой 0,5 % от всех мочевых камней. Причиной для формирования таких камней является несбаланси-рованная диета с преимущественным употреблением риса и недостаточным употреблени-ем фосфатов с молочными и мясными продуктами [19]. При этом увеличивается преобра-зование глютамина в урат аммония. Низкий уровень пирофосфата и высокий уровень рН мочи, а также повышенная экскреция мочевой кислоты приводят к формированию камней из урата аммония. Причинами данного вида уролитиаза в развитых странах могут быть также нервная анорексия, несбалансированная вегетарианская диета, неправильное ис-пользование слабительных средств и эффективным лечебным мероприятием в этих случа-ях является изменение стиля питания. В отличие от камней из мочевой кислоты, обра-зование и рост камней урата аммония происходит только при рН мочи» 6,5. Очень часто эти камни бывают смешанными со струвитными.
Обследование
Лабораторная программа
Анамнез
Возможна боль в пояснице вследствие инфекции мочевого тракта. Несбалансированная диета (строгое вегетарианство).
Недостаток фосфатов с пищей (молоко, мясо). Передозировка слабительных. Анорексия.
Визуализация
Эти камни рентгеннегативные. При экскреторной или ретроградной урографии опреде-ляется дефект наполнения (легко спутать с камнями из мочевой кислоты). При ультразву-ковом исследовании высокая плотность камня с типичной эхо-тенью.
Лабораторная программа Исследование сыворотки крови
Сывороточный уровень мочевой кислоты повышен более 380 мкмоль/л (более 6,4 мг/100 мл). Кристаллизация урата аммония вызывается повышением экскреции мочевой кислоты вследствие гиперурикемии.
Возможно гипокалиемия (норма 3,5 -5,5 ммоль/л)
Исследование мочи
рН мочи более 6,5:
Если профиль рН на протяжении суток более 7,0 необходимо исключить инфекцию мо-чевого тракта, при рН 6,5 -7,0 возможно снижение экскреции фосфатов (вследствие сни-жения емкости фосфатного буфера).
Наличие характерных округлых кристаллов урата аммония: положительный нитритный тест при инфекции мочевого тракта, аммоний мочи более 50 ммоль/сутки,
фосфат мочи снижен (норма 16 -48 ммоль/сутки), натрий снижен (норма 150 -220 ммоль/сутки),
калий снижен (норма 30 -90 ммоль/сутки), возникает необходимость контролировать калий в сыворотке крови.
Анализ камня
Урат аммония, Урат натрия.
Лечение
Повышение риска камнеобразования при данном виде МКБ выражается через актив-ность продуктов (АР) и рассчитывается по следующим формулам:
Соответственно этому лечебные программ должны строиться с учетом повышения суб-станций, находящихся в знаменателе и уменьшения в моче субстанций, находящихся в числителе данной формулы.
Химическое растворение камней из урата аммония невозможно.
Когда формирование камней урата аммония происходит вследствие инфекции мочевого тракта, назначаются антимикробные препараты по принципам рациональной анитбактери-альной терапии с выделением возбудителя и определением его чувствительности к анти-биотикам. При данном виде уролитиаза в случае повышения рН мочи более 6,8 после уда-ления возбудителя возникает необходимость ацидификации мочи. Достигается это назна-чением L-метионина (Acimethin) или аммония хлорида. Доза подбирается в зависимости
от рН мочи (необходимо получить уровень рН мочи 5,8 -6,2). L-метионин по 200 -500 мг
3 -6 раз в день, аммония хлорид по 200-500 мг в сутки за три приема.
В случае невозможности снизить экскрецию мочевой кислоты ниже 4,0 ммоль/сутки с помощью изменения диеты, назначается аллопуринол в дозах: 300 мг в день -если сыво-роточный уровень мочевой кислоты более 380 мкмоль/л и уровень мочевой кислоты в мо-че более 4,0 ммоль/сутки.
100 мг в день, если имеется только повышение уровня мочевой кислоты в моче более
4,0 ммоль/сутки.
Метафилактика
Дилюция мочи очень важный метафилактический прием.
Необходимо добиться диуреза по крайней мере 2,0 -2,5 л в сутки. Для этого необходи-мо выпивать 2,5 -3,0 л жидкости в сутки и очень важно употребление жидкости равно-мерно на протяжении всех суток. Рекомендуется выработка привычки употребления жид-кости при каждом мочеиспускании и перед ночным сном. Объем жидкости следует регу-лировать почечным чаем, фруктовым чаем и низкоминеральными водами. Уратный лити-аз часто обнаруживается у пациентов с излишним весом. Снижение веса -важный момент терапии.
Диета
При уратных камнях рекомендуются следующие продукты:
отварное нежирное мясо, рыба, птица не чаще трех раз в неделю. После отваривания мясо и рыбу можно использовать для приготовления различных блюд (тушить, запекать, готовить котлеты);
творог, сметана, сыр;
яйца: не более одного в день в любой обработке;
жиры: сливочное, коровье, топленое и растительное масла; крупы в виде любых блюд, в умеренном количестве;
хлеб и мучные изделия из пшеничный и ржаной муки, можно отруби; овощи: в достаточном количестве и в любой обработке;
супы вегетарианские (борщ, щи, овощные, картофельные, с добавлением круп, окрош-ка, свекольник, молочные, фруктовые);
холодные закуски: салаты из свежих и квашеных овощей, фруктов, винегрет, икра овощная, кабачковая, баклажанная;
сладкие блюда, фрукты, ягоды в любой обработке, сухофрукты, молочные кисели и кре-мы, мармелад, варенье, мед;
соусы: овощные, сметанный, молочный; пряности;
напитки: некрепкий чай, кофе с молоком, морсы, соки, отвары шиповника и пшеничных отрубей, сухофрукты.
Исключить из рациона:
мясо молодых животных и птиц и бульон из них, печень, почки, язык, мозги, колбасы, мясные копчености, соленья, копченую и жирную рыбу, мясные и рыбные консервы и со-усы, икру;
соленые сыры;
говяжий, бараний, кулинарный жиры; ограничить свиной жир; бобовые: фасоль, горох, бобы;
кондитерские изделия из слоеного и сдобного теста; грибы, щавель, шпинат, ревень, цветную капусту; шоколад, инжир, малину;
перец, горчицу, хрен; какао, кофе, крепкий чай.
Не реже раза в 7-10 дней показано включение разгрузочных дней (молочных, овощных, фруктовых) с увеличением количества суточной жидкости.
Не рекомендуется вегетарианство [19,24].
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ..