КАЛЬЦИЕВЫЕ КАМНИ
Метаболизм кальция
Абсорбтивная гиперкальциурия Почечная гиперкальциурия Резорбтивная гиперкальциурия Идиопатическая гиперкальциурия Гиперурикурическая гиперкальциурия
Кальций (Са), двухвалентный катион с атомным весом 40, преимущественно содержит-ся в костях скелета в форме гидроксиапатита: 3[Са(РО4)2]Са(ОН)2. В организме взросло-го человека содержится примерно 1,200 г кальция, и только 5-6 г вне костей. Обмен каль-ция и других минералов происходит между костями и внеклеточной жидкостью и подвер-гается гормональной регуляции: паратгормон, кальцитонин, паратгормон-зависимый про-теин, кальцитриол или витамин D3 (Рис. 22.).
Рис. 22. Схема метаболизма кальция.
Более 80 % всех мочевых конкрементов содержат в своем составе кальций. Эти камни образуются вследствие повышенного уровня кальция в моче. Средний уровень потребле-ния кальция составляет 500 -1000 мг в сутки. Кальций всасывается преимущественно в 12-перстной кишке и начальных отделах тощей кишки под воздействием витамина D3. Концентрация кальция в плазме примерно 1,5 ммоль/л. Примерно 250 ммоль кальция в день фильтруется при нормокальциемии у взрослых. Нормальная экскреция кальция с мо-чой составляет 4 ммоль/сут (1-2 % от профильтровавшегося), так же как и натрия. Парат-гормон является основным регулятором кальциевого метаболизма, определяя взаимоотно-шения между профильтровавшимся кальцием и его экскрецией с мочой. Однако сущест-вуют и другие факторы (таблица 14), физиологические и патологические, которые влияют на канальциевую реабсорбцию кальция. Кальцитонин, секретируемый щитовидной желе-зой, оказывает действие противоположное паратгормону [22].
Таблица 14. Факторы, участвующие в метаболизме кальция [20, 22, 119]
Рассматривая проблему кальциевого камнеобразования в целом все факторы риска представлены на рисунке 23.
Рисунок 23. Факторы риска образования кальциевых камней.
Под гиперкальциурией понимают экскрецию кальция более 300 мг в сутки у мужчин и
250 мг в сутки у женщин (4 мг/кг/сут). Различают три типа гиперкальциурии (рис. 24.):
С целью уточнения формы гиперкальциурии применяется тест с кальциевой нагруз-кой, суть которого заключается в ограничении приема кальция и исследовании мочи. Пос-ле чего пациент принимает 1 г кальция глюконата и через 4 часа опять сдает мочу. В моче исследуются уровни кальция и креатинина, и рассчитывается их соотношение: кальций (ммоль/л) / креатинин (ммоль/л).
Абсорбтивная гиперкальциурия
Это наиболее частая метаболическая аномалия, которая обнаруживается у 50 -60 %
больных с камнями из кальция оксалата. Считается, что у этих пациентов имеется повреж-
дение интестинального ответа на витамин D, следствием чего является повышенная аб-сорбция кальция, повышение его уровня в сыворотке крови, снижение паратиреоидной функции и как результат повышение кальция, экскретируемого почками.
Абсорбтивная гиперкальциурия наблюдается при саркоидозе. Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) -доброкачественное системное заболевание, поражающее ретику-ло-эндотелиальную систему с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем. Этиоло-гически важным фактором камнеобразования при саркоидозе является гиперкальциурия [27]. Пациенты с данным заболеванием формируют обычно камни, состоящие из оксалата и (или) фосфата кальция. Это связано: во-первых, с повышением чувствительности интес-тинального эпителия к 1,25-дигидрохоле-кальциферолу (витамин D), следствием которого является увеличение уровня абсорбции кальция, во-вторых, с системным поражением ске-лета, приводящим к резорбции кальция и фосфора из костей (рост активности остеоклас-тов).
Почечная гиперкальциурия
Встречается примерно у 10 % пациентов с мочекаменной болезнью.
Первичной аномалией при этом является почечная потеря кальция. Это ведет к повыше-нию паратгормона для поддержания нормального уровня кальция в сыворотке крови. Вса-сывание кальция в кишечнике увеличивается вторично, вследствие повышения уровня ви-тамина D, как результат повышения уровня паратгормона. Точная причина почечной утеч-ки кальция неизвестна, однако очевидна несостоятельность дистальных канальцев регули-ровать уровень кальция (нарушение процессов реабсорбции).
Резорбтивная гиперкальциурия
Наиболее часто данный тип гиперкальциурии встречается при гиперпаратиреозе. Кость
-это динамичное депо кальция, фосфора, магния и других элементов, необходимых для поддержания гомеостаза в минеральном обмене. До 99 % кальция и 66 % суммарного со-держания фосфора содержится в костной ткани в виде фосфорно-кальциевых соединений. Фосфорно-кальциевый гомеостаз осуществляется тремя гормонами: паратгормоном, каль-цитонином и витамином D. Паратгормон, влияя на активность остеокластов, приводит к растворению кристаллов гидроксиапатита с увеличением выхода кальция и фосфора в кровь. Кроме того, паратгормон уменьшает реабсорбцию фосфора почечными канальца-ми, приводя к фосфатурии, и усиливает интенсивность абсорбции кальция интестиналь-ным эпителием. Различают первичный гиперпаратиреоз, причиной которого являются опухоли (аденома, карцинома) паращитовидных желез или их гиперплазия, вторичный ги-перпаратиреоз, когда имеет место вторичная гиперплазия паращитовидных желез на фоне длительной гипокальциемии или гиперфосфатемии, и третичный гиперпаратиреоз, когда развивается аденома паращитовидных желез при длительно существующем вторичном ги-перпаратиреозе. У 83,3 % больных с гиперпаратиреозом в лабораторных анализах диаг-ностируется гиперкальциурия и у 23,4 %-гиперфосфатурия. Однако только 65 % пациен-тов с гиперпаратиреозом имеют камни в мочевых путях.
Другие наиболее значимые причины резорбтивной гиперкальциурии:
Переломы костей с длительной иммобилизацией. В данном случае гиперкальциурия связана с повышенной резорбцией кальция из костей за счет усиления активности остеоб-ластов и остеокластов в зоне перелома. Кроме того, вынужденная гиподинамия приводит к уменьшению концентрации в крови молочной кислоты, что приводит к изменению ми-нерального обмена с целью поддержания постоянства кислотно-основного состояния.
Болезнь Кушинга. Гиперпродукция минералокортикоидов приводит к резорбтивным процессам в кости (остеопороз) и увеличению мочевой экскреции кальция и магния [80].
Гипертиреоз. Гормон щитовидной железы (тироксин), оказывая непосредственное ре-нотропное действие, усиливает фильтрацию и уменьшает реабсорбцию воды. Повышен-ная продукция тироксина снижает всасывание ионов кальция эпителием кишечника. Раз-вивающаяся гипокальциемия приводит к вторичному гиперпаратиреозу и усилению ре-зорбции кальция из костной ткани.
Миеломная болезнь. Опухолевая, инвазирующая пролиферация плазмоцитов приво-дит к деструкции кости с резорбцией кальция и фосфора и усилению их экскреции.
Метастатический рак (процессы аналогичные миеломной болезни).
Почечный канальцевый ацидоз (ПКА).
Идиопатическая гиперкальциурия
Кальциевый литиаз-гиперкальциурическое состояние без видимых причин встречается у 5 -10 % людей, и у 50 % пациентов с кальциевым литиазом [78, 90, 124, 125].
Гиперурикурическая гиперкальциурия
Пациенты с гиперурикурией имеют повышенный риск формирования камней из каль-ция оксалата из-за повышенной кристаллизации кальция оксалата в присутствии мочевой кислоты. Среди всех пациентов с МКБ от 24 до 40 % встречается гиперурикурия. Причина гиперурикурии чаще всего -перегрузка пуринами с пищей, реже -эндогенная гиперпро-дукция мочевой кислоты.
Метаболизм паратгормона
Гормон паращитовидных желез или паратгормон (ПТГ) -84 аминокислотный полипеп-тид. Рутинный скрининг кальция в плазме может выявить пациентов, которым необходи-мо исследовать этот гормон, т.к. гиперпаратиреоз может протекать бессимптомно. Регуля-ция фосфорно-кальциевого обмена осуществляется вырабатываемым околощитовидными железами паратиреоидным гормоном, впервые открытым J.B. Collip (1925). Поступление, депонирование и выделение кальция и фосфора осуществляется по системе: кишечник -скелет -мочевой пузырь (Bowel -Bone -Bladder, система В-В-В).
Фосфорно-кальциевый гомеостаз регулируется в физиологических условиях тремя гор-монами: ПТГ, D-гормоном и кальцитонином.
Кальцитонин (гормон С-клеток щитовидной железы) блокирует резорбцию костной тка-ни и снижает реабсорбцию кальция в почечных канальцах.
Витамин D является прогормоном. Он дополняет и усиливает действие паратгормона.
Главной функцией ПТГ является поддержание гомеостаза кальция. Кальций сыворотки (общий и особенно ионизированный) является основным регулятором секреции ПТГ (по принципу обратной связи). В высвобождении ПТГ важную роль играет и содержание маг-ния. Повышение его уровня стимулирует секрецию ПТГ, и наоборот. Основными мишеня-ми ПТГ являются почки и кости скелета. В костях ПТГ способствует росту остеокластов, что сопровождается растворением кристаллов гидроксиапатита с выделением в кровь кальция и фосфора. Это приводит к повышению выделения кальция с мочой. ПТГ, воздей-ствуя на почки, вызывает уменьшение способности реабсорбировать фосфор, увеличивая фосфатурию. ПТГ увеличивает резорбцию кальция и снижает резорбцию фосфора в поч-ках. Гиперкальциурия при этом состоянии есть результат повышения кальция в сыворотке и перегрузке почечной способности розорбировать профильтровавшийся кальций. Диаг-ноз основывается на выявлении гиперкальциемии и повышении уровня паратгормона в сыворотке. Однако, пациентов с цифрами кальциемии, приближающимися к максималь-ной границе, также необходимо рассматривать, как подозрительных в плане гиперпарати-реоза.
Лечебная тактика при гиперпаратиреозе -паратиреоидэктомия. Успех данной операции в плане прекращения образования камней в почках -более 90 %. Симптомы обструкции или гиперкальциемия требуют немедленного лечения до выполнения паратиреоидэкто-мии.
Гиперпаратиреоз
Гиперпаратиреоз -заболевание, развитие которого связано с избыточной секрецией па-ратгормона и повышением вследствие этого содержания кальция в сыворотке крови. Ги-перкальциемия, которая является одним из ведущих симптомов гиперпаратиреоза, встре-чается и при других заболеваниях.
Этиология и патогенез. Первичный гиперпаратиреоз обусловлен аденомой или гипер-плазией и реже карциномой околощитовидных желез.
Первичный гиперпаратиреоз очень редко встречается в возрасте до 20 лет; около поло-вины всех случаев заболевания приходится на возрастную группу от 40 до 60 лет, причем у женщин эта патология встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Клиническая картина. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза, обус-ловленные гиперкальциемией вследствие гиперсекреции паратгормона, отличаются боль-шим многообразием. Различают несколько клинических форм гиперпаратиреоза: костную, почечную, желудочно-кишечную (язва желудка, панкреатит, холецистит) и сердечно-сосу-дистую (артериальная гипертония).
Больные, страдающие гиперпаратиреозом, предъявляют жалобы на общую слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, запоры, похудание, боли в костях (диффузные или по типу артралгий, иногда с деформацией пораженной кости), слабость мышц конечностей, особенно проксимальных отделов. Нередко присоединяются полидипсия и полиурия или изменения психики: депрессия, ухудшение памяти, судороги и даже коматозные состо-яния. Некоторые из этих симптомов связаны с повышением уровня кальция в крови, дру-гие -с нарушением функции отдельных органов и систем вследствие отложения солей кальция или непосредственного влияния паратгормона.
Мышечная слабость обусловлена атрофией мышц, которая претерпевает обратное раз-витие в случае успешной терапии гиперпаратиреоза. В атрофические процессы вовлека-ются большие группы мышц, и при электромиографических исследованиях выявляется снижение амплитуды потенциалов сокращения мышцы. Считается, что эти нарушения, так же как и психические расстройства, являются следствием гиперкальциемии.
Наиболее часто встречаются костная и почечная формы гиперпаратиреоза. Поражение костной системы -один из постоянных симптомов гиперпаратиреоза. Ранее считалось, что одним из наиболее частых поражений костной системы при гиперпаратиреозе является ге-нерализованный фиброзно-кистозный остит, который выявляется более чем у 50 % боль-ных. В последние годы в связи с более ранней диагностикой заболевания эти поражения костной ткани выявляются реже (10-15 %). Кисты и гигантоклеточные опухоли располага-ются, как правило, в длинных трубчатых костях и выявляются при рентгенографии. Эти кисты также обнаруживаются в костях запястья, ребрах, костях таза. Гигантоклеточные опухоли на рентгенограммах имеют сетчатую структуру и характерный вид пчелиных сот. Иногда кисты или гигантоклеточные опухоли костей пальпируются как опухолевидные образования.
На рентгенограммах при этом отмечаются характерные изменения: эрозия внешней кор-тикальной поверхности, генерализованная деминерализация, локальные деструктивные процессы, часто кистозные. При гистологическом исследовании поражений костной ткани выявляют уменьшение числа трабекул, увеличение многоядерных остеокластов и замеще-ние клеточных и костномозговых элементов компонентами фиброваскулярной ткани.
При гиперпаратиреозе чаще выявляется диффузная деминерализация костной ткани, ко-торую очень трудно отличить от возрастного или постменопаузального остеопороза.
Почки вовлекаются в патологический процесс более чем в 60 % случаев гиперпаратире-оза, а иногда поражение почек может быть единственным его проявлением. Чаще это по-ражение протекает в виде мочекаменной болезни. В 13 -15 % случаев заболевания обна-руживают одиночные камни, в 25-30 % случаев -множественные и в 30 -32 % случаев -камни в обеих почках. В тех случаях, когда гиперпаратиреоз протекает в виде мочекамен-ной болезни, хирургическое удаление камня не приводит к выздоровлению, камень появ-ляется в другой почке, а нередко и в оперированной. Камни почек при гиперпаратиреозе состоят из оксалата или фосфата кальция. Прогноз мочекаменной болезни после удаления аденомы окощитовидной железы благоприятный.
Нефрокальциноз при гиперпаратиреозе встречается значительно реже, чем мочекамен-ная болезнь. При этом развивается кальцификация канальцев почек (эпителиального слоя, базальной мембраны и интерстициального слоя), которая обнаруживается рентгенографи-чески. Лабораторные исследования выявляют снижение клубочковой фильтрации и функ-ции проксимальных отделов почечных канальцев (аминоацидурия, глюкозурия и сниже-ние концентрационной способности почек). Эти изменения вызваны диффузным нефро-кальцинозом и воспалительными явлениями вследствие присоединения инфекции.
Вторичный гиперпаратиреоз является компенсаторной реакцией на длительную гипо-кальциемию, развивающуюся в результате нарушения процессов всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции), или при рахите, синдроме Фанкони и хронической почечной недостаточности. Явления гиперплазии развиваются во всех четырех околощитовидных железах. Содержание кальция в сыворотке крови в норме или даже снижено (почти никог-да не бывает повышено), тогда, как уровень неорганического фосфора может быть повы-шен (при почечной форме вторичного гиперпаратиреоза) или снижен (при кишечной фор-ме). Клинически, вторичный гиперпаратиреоз, сопровождается симптомами и признаками основного заболевания. При гипокальциемии имеют место парестезии различной локали-зации и характерный спазм мышц кисти или стопы. Слабость мышц, особенно в прокси-мальных отделах конечностей, и изменения костной ткани (остеопороз, остеосклероз или фиброзно-кистозный остит). Хроническая почечная недостаточность сопровождается на-рушением активности фермента I-гидроксилазы и недостаточным образованием 1,25(ОН)2D3. Отсутствие последнего сказывается на процессах всасывания кальция в ки-шечнике.
При обследовании у таких больных выявляется гипокальциемия, гипофосфатемия, как правило, непочечного происхождения. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышен и почти всегда присутствует гиперхлоремический ацидоз как результат сниже-ния реабсорбции бикарбонатов в канальцах почек вследствие избытка паратгормона и на-личия гипокальциемии. Снижение содержания в сыворотке крови 1,25(ОН)2D3 выявляет-ся лишь при выраженной недостаточности витамина D.
При проведении гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью развиваются тяжелая гипокальциемия вследствие постояннного вымывания солей кальция из организма, а также дистрофические изменения в костной ткани (остеопороз, остеодист-рофии). В связи с постоянной гипокальциемией наблюдается повышенная секреция парат-гормона, который усиливает изменения в костной ткани. При хроническом гемодиализе вторичный гиперпаратиреоз (генерализованная гиперплазия главных клеток околощито-видных желез) быстро переходит в третичный гиперпаратиреоз, когда гиперплазия около-щитовидных желез трансформируется в аденому, избыточно секретирующую паратгор-мон. В этой стадии заболевания достаточно сложно провести дифференциальную диагнос-тику первичного и третичного гиперпаратиреоза, так как клиническая картина, данные би-охимического и рентгенологического исследований идентичны.
Общий анализ крови выявляет умеренно выраженную нормохромную анемию, неболь-шой лейкоцитоз и повышенную СОЭ.
Костные изменения и мочекаменную болезнь выявляют с помощью рентгенографии и денситометрии. Диагноз гиперпаратиреоза подтверждается определением содержания па-
ратгормона в сыворотке крови и уровня цАМФ в моче. Эти два показателя наиболее дос-товерны и информативны. Длительное время для определения паратгормона в сыворотке крови использовали радиоиммунологический метод, в котором была получена антисыво-ротка к аминотерминальному фрагменту паратгормона, который обладает биологической активностью. В последние годы разработаны более чувствительные методы определения паратгормона в крови: иммунорадиометрический (IRMA) и иммуннохемилюминометри-ческий (ICMA). Наиболее чувствительный (более 90 %) -иммуннохемилюми-нометричес-кий (без использования изотопов) метод, который авторы рекомендовали для рутинного определения паратгормона в сыворотке крови.
Для дифференциальной диагностики гиперкальциемий применяется проба с тиазидовы-ми диуретиками и гидрокортизоном.
Проба с тиазидовыми диуретиками применяется для диагностики гиперпаратиреоза в случаях, когда уровень кальция в сыворотке крови находится на верхней границе нормы. Другие диуретические препараты (фуросемид, этакриновая кислота и ртутные диуретики) для этих целей использоваться не могут. При назначении 1 г и реже 2 г в день соответст-вующих диуретиков у больных гиперпаратиреозом уровень кальция в сыворотке крови поднимается выше 2,62 ммоль/л (10,5 мг/100 мл -верхняя граница нормы), в то время как у практически здоровых лиц он остается в пределах нормы. У некоторых практически здо-ровых лиц уровень кальция может превысить верхнюю границу нормы, однако его кон-центрация нормализуется в течение последующих дней, несмотря на продолжение приема диуретиков. У больных, страдающих гиперпаратиреозом, в течение всего этого периода будет отмечаться постоянная гиперкальциемия.
Проба с гидрокортизоном проводится для дифференциации гиперкальциемии, вызван-ной секрецией паратгормона, от гиперкальциемии другой этиологии. Гидрокортизон наз-начают по 100 -200 мг в сутки в течение 10 дней. У тех больных, у которых гиперкальци-емия связана с избыточным приемом витамина D, саркоидозом, миеломной болезнью или метастазами злокачественных опухолей в кости, будет наблюдаться нормализация содер-жания кальция в сыворотке крови, тогда как при гиперпаратиреозе уровень кальция в кро-ви остается повышенным.
Проба с ингибиторами синтеза простаглаиндинов проводится для дифференциальной диагностики гиперкальциемии. Ацетилсалициловая кислота (2 -4 г в день) или индомета-цин (75 мг-150 мг в день) назначаются в течение 7 дней. Нормализация содержания каль-ция в сыворотке крови после приема препаратов указывает на наличие вторичной гипер-кальциемии вследствие метастазирования злокачественной опухоли в кости.
Выяснение природы гиперкальциемии и установление диагноза гиперпаратиреоза дол-жны проводиться комплексно, включая исследования с целью подтверждения наличия аденомы железы: артериография, сканирование с 75Sе (селенометионин), термография, селективная катетеризация вен и определение содержания паратгормона в оттекающей от железы крови, компьютерная томография. В последние годы для определения локализа-ции аденомы околощитовидных желез применяется сканирование с 99mТс. Компьютерная томография позволяет выявить аденомы околощитовидных желез размером 2 -3 см. Это одна из высокоинформативных неинвазивных методик обнаружения аденомы железы.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз гиперпаратиреоза базируется на данных анамнеза, жалобах больных, клинической картине (пептическая язва желудка, мо-чекаменная болезнь, панкреатит, хондрокальциноз, костные изменения -остеопороз, кис-ты костей) и результатах лабораторного исследования.
Постоянным признаком гиперпаратиреоза является гиперкальциемия; гипофосфатемия менее постоянна, чем повышение кальция в сыворотке крови. Содержание щелочной фос-фатазы в сыворотке крови увеличено. Менее постоянна гипомагнезиемия. Содержание хлоридов в сыворотке крови выше 102 ммоль/л характерно для первичного гиперпарати-реоза, тогда как при других видах гиперкальциемии их уровень ниже 102 ммоль/л. Наряду с повышением уровня хлоридов в крови определяется снижение количества бикарбонатов
(гиперхлоремический ацидоз). Отношение концентрации хлоридов в крови и фосфатов составляет выше 33:1. Наряду с этим определяется повышение экскреции кальция, фосфо-ра и гидроксипролина с мочой.
Лечение. В остром периоде заболевания все мероприятия направлены на борьбу с ги-перкальциемией, в развитии и поддержании которой участвуют 3 компонента: избыточное высвобождение кальция из костной системы, повышение абсорбции его в желудочно-ки-шечном тракте и недостаточная экскреция с мочой. Лечебные мероприятия направлены в первую очередь на повышение экскреции кальция и натрия с мочой, что достигается наз-начением фуросемида или этакриновой кислоты. В связи с тем, что у таких больных име-ется выраженная дегидратация вследствие частой рвоты, необходима внутривенная инфу-зия изотонического раствора хлорида натрия. Восстановление внеклеточного водного объ-ема до нормы, как правило, повышает экскрецию кальция с мочой до 300 мг/сут. Не толь-ко регидратация, но и повышение экскреции натрия с мочой усиливает экскрецию каль-ция. Комплексное применение диуретиков, регидратации и хлорида натрия позволяет уве-личить выделение кальция с мочой до 500 -800 мг/сут.
Форсированный диурез считается одним из наиболее эффективных методов лечения ги-перкальциемии. В первые 2-3 ч внутривенно вводят 3 л изотонического раствора хлорида натрия, а затем 100 мг фуросемида каждые 2 ч или 40 мг этакриновой кислоты. В дальней-шем инфузия проводится с меньшой скоростью (суточная доза до 8-10 л). Каждые 2 ч прием мочегонных препаратов повторяют под контролем адекватности диуреза и лабора-торных данных (выявление и коррекция гипокалиемии, гипернатриемии, гипомагнези-емии и центрального венозного давления). При форсированном диурезе удается увеличить выделение кальция с мочой до 1000 мг в сутки и снизить содержание кальция в сыворотке крови на 0,25 -0,5 ммоль/л (1-2 мг/100 мл).
Применяется также внутривенная инфузия раствора сульфата натрия или цитрата нат-рия, которые снижают содержание кальция в крови путем образования сульфата или цит-рата кальция, которые выводятся почками.
Фосфаты (Na2HPO4 и KH2PO4) при внутривенном введении способны быстро снижать содержание кальция в сыворотке крови путем его связывания с образованием фосфата кальция. Фосфаты вводят в виде 0,1 М фосфатного буфера (500 мл) путем внутривенной медленной инфузии, что позволяет в течение 6-8 ч доставить в организм 1,5 г фосфатов. Под влиянием такой инфузии уровень кальция в сыворотке крови может снизиться на 0,5 -1,75 ммоль/100 мл. Кроме того, фосфаты можно назначить внутрь в таблетках (суточная доза 3 -4 г). Гиперфосфатемия приводит к внутрисосудистому образованию преципитатов коллоидного фосфата кальция, который захватывается ретикулоэндотелиальной тканью и затем медленно высвобождается в кровяное русло. Это может сопровождаться появлени-ем метастатических кальцификатов. Внутривенное введение фосфатов может вызвать ги-потонию и острую почечную недостаточность. В некоторых случаях особую опасность представляют массивные кальцификаты легких и миокарда, возникновение которых в процессе фосфатной терапии может привести к смерти больного. Поэтому внутривенную инфузию фосфатов следует производить под контролем уровня мочевины, фосфора и дру-гих электролитов сыворотки крови, не допуская содержания неорганического фосфора в сыворотке крови выше 1,71-1,74 ммоль/л (5,3-5,4 мг/100 мл). После внутривенной инфу-зии фосфатов уровень неорганического фосфора нормализуется в течение 18 ч, а уровень кальция сохраняется нормальным или на верхней границе нормы в течение 2-4 дней.
В последние годы для терапии гиперкальциемии и в качестве антирезорбтивной тера-пии примяняются бисфосфонаты, которые являются синтетическими аналогами эндоген-ного пирофосфата. В костной ткани они связываются с кристаллами гидроапатита и угне-тают их диссоциацию. Кроме того, они ингибируют активность остеокластов и тем самым тормозят резорбцию костной ткани. На фоне приема клодроната снижается уровень каль-ция в сыворотке крови у большинства больных, страдающих первичным гиперпаратире-
озом, причем содержание неорганического фосфора в сыворотке крови остается в преде-лах нормальных величин [73].
В терапии гиперкальциемии определенное место отводится митрамицину -антибиотику цитотоксического действия, который при гиперкальциемическом кризе назначают внут-ренно в дозе 25 мкг/кг. При хронической форме гиперкальциемии митрамицин применяет-ся в дозе 10 -12 мкг/кг 1-2 раза в неделю. Некоторые авторы рекомендуют митрамицин и кортикостероидные гормоны в качестве самостоятельного метода лечения только при хро-нической гиперкальциемии. Под влиянием митрамицина происходит снижение уровня кальция и фосфора в крови, уменьшение экскреции гидроксипролина с мочой. Это свиде-тельствует о прямом действии митрамицина на костную систему, а не путем снижения уровня паратгормона в сыворотке крови, который остается без изменений или даже повы-шается. Митрамицин токсичен и при его применении наблюдаются тромбоцитопения, некрозы ткани печени, а также протеинурия, указывающая на ухудшение функции почек. Токсические явления исчезают при отмене препарата.
Известно, что глюкокортикоиды увеличивают экскрецию кальция с мочой и уменьшают абсорбцию его в кишечнике. Поэтому терапия глюкокортикоидами входит в арсенал средств, применяемых при гиперкальциемии. Преднизолон назначают по 40 -80 мг в день. Особенно эффективны глюкокортикоиды при лечении гиперкальциемии, развившейся в результате интоксикации витамином D или повышенной чувствительности к нему, что наблюдается при саркоидозе, миеломной болезни и лимфопролиферативных заболевани-ях.
Выше указывалось, что массивные метастазы злокачественных опухолей в скелет до-вольно часто являются причиной гиперкальциемии и даже гиперкальциемического криза. Механизм гиперкальциемии при этом установлен (разрушается костная ткань и из нее в избытке высвобождаются соли кальция). Но и в этих случаях медиаторами деструктивно-го процесса являются паратгормон и остеокластактивирующий фактор, а, возможно, и ка-кие-то еще не идентифицированные пептиды. Учитывая, что индометацин и ацетилсали-циловая кислота обладают свойством блокировать синтез простагландинов, их можно применять в терапии гиперкальциемического криза. Обычно индометацин назначают по 25 мг каждые 6 ч, а ацетилсалициловую кислоту -в дозах, необходимых для поддержания ее концентрации в крови на уровне 20 -30 мг/100 мл. Если причиной развития гиперкаль-циемии было повышение активности простагландинов, указанное лечение будет эффек-тивным и приведет к нормализации кальциемии.
Кальцитонин уменьшает высвобождение и усиливает отложение кальция в костях, по-этому он также применяется для лечения гиперкальциемии. Влияние кальцитонина наибо-лее выражено при гиперкальциемии, связанной с интоксикацией витамином D, а также со-четающейся с тиротоксикозом или возникшей в результате иммобилизации. Однако каль-цитонин менее эффективен, чем фосфаты или митрамицин. Он активен при внутривен-ном, внутримышечном или подкожном введении. Применяется как свиной, так и кальци-тонин лососевых рыб. Последний -более активен и используется в сочетании с другими препаратами, снижающими содержание кальция.
Имеются сообщения об эффективном применении для лечения больных первичным ги-перпаратиреозом циметидина (блокатора Н2 рецепторов), прием которого приводил к сни-жению уровня кальция и нормализации содержания паратгормона в сыворотке крови.
Выбор терапии зависит от степени выраженности гиперкальциемии. При умеренной ги-перкальциемии (2,99 ммоль/л, или 12 мг/100 мл) обычно применяется гидратация изото-ническим раствором хлорида натрия в сочетании с приемом небольших доз диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота). При гиперкальциемии свыше 3,74 ммоль/л (15 мг/100 мл) показаны форсированный диурез с помощью диуретиков, митрамицин или внутривен-ная инфузия фосфатов. Глюкокортикоиды и вещества, угнетающие синтез простагланди-нов (индометации, ацетилсалициловая кислота), действие которых наступает медленно (даже через несколько дней), применяются в комплексе с другими, более активными пре-
паратами. Проведение диализа показано при гиперкальциемии, осложненной острой или хронической почечной недостаточностью.
Необходимо подчеркнуть, что эффективность перечисленных методов лечения варьиру-ет в зависимости от патогенетической разновидности гиперкальциемии и от индивидуаль-ной чувствительности больного к тому или другому препарату. Лечебная тактика должна проводиться с учетом динамики лабораторных показателей и скорости снижения гипер-кальциемии.
Лечение первичного и третичного гипрепаратироза хирургическое. В этом случае симп-томатическая терапия гиперкальциемии (форсированный диурез, инфузия фосфатов и др.) проводится до удаления аденомы. Во время и после операции необходимы постоянный контроль сердечной деятельности и регулярное определение уровня кальция в крови. Во время операции производят ревизию всех 4 околощитовидных желез; иногда встречаются добавочные железы. Если аденома не диагностирована, а гиперкальциемия держится на умеренных показателях, возможно проведение консервативной терапии с одновременным назначением диеты с низким содержанием кальция и повышенным потреблением жидкос-ти. У женщин в период менопаузы наряду с эим показан прием эстрогенов для уменьше-ния остеопороза. В процессе проведения такой терапии осуществляются дополнительные иссследования для выявления аденомы железы с использованием методов контрастной фронтальной шейной рентгенокимографии, ультразвуковой диагностики, термографии, артериографии, селективной катетеризации вен щитовидной железы и др.
Эти методы, несомненно, улучшили результаты топической диагностики у больных, подвергающихся плановым операциям на околощитовидных железах. Для контрастирова-ния околощитовидных желез во время операции применяется толуидиновый синий или менее токсичный метиленовый синий, дающий более заметное темно-серое окрашивание ткани желез. Ориентиром во время ревизии околощитовидных желез может служить уве-личение диаметра нижней щитовидной артерии на стороне аденомы, а также наличие со-судистой ножки к добавочной или эктопированной аденоме.
При гиперплазии околощитовидных желез рекомендуется удалять две или три из 4-х околощитовидных желез или все 4 железы с последующей аутотрансплантацией парати-роидной ткани. Аутотрансплантацию можно проводить в 2 этапа. Удаленные железы быс-тро замораживают, а затем необходимую часть железы пересаживают в мышцу предп-лечья.
Успешное удаление аденомы при гиперплазированных железах сопровождается норма-лизацией содержания кальция в сыворотке крови в течение первых 2 сут. В послеопераци-онном периоде возможно развитие гипокальциемии, поэтому необходимо иметь паратгор-мон для парентерального введения.
В случае успешного вмешательства послеоперационный период протекает, как правило, без осложений. Необходимо 2 раза в сутки определять содержание кальция в крови; в слу-чае его быстрого снижения рекомендуется прием препаратов кальция (глюконат кальция до 1 г в день). Проводится постоянный контроль ЭКГ. В некоторых случаях развивается рекальцификационная тетания, часто транзиторного характера, связанная с быстрым пог-лощением кальция костями скелета ("синдром голодных костей"). Уровень кальция в кро-ви может снизиться на 1,50 ммоль/л (6 мг/100 мл) за 20-24 ч. Стойкое снижение концент-рации кальция в крови ниже 1,25 ммоль/л (5 мг/100 мл) является признаком гипопаратире-оза, который требует соответствующего лечения.
Профилактика послеоперационной тетании заключается в назначении молочной диеты с высоким содержанием кальция и низким -фосфора, препаратов витамина D.
Почечный канальциевый ацидоз
Проксимальный канальцевый ацидоз (тип II) Дистальный канальцевый ацидоз (тип I)
Недостаточность минералокортикоидов (тип IV) Ведение больных при почечном канальцевом ацидозе.
Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) -это клиническое состояние, характеризующееся системным гиперхлоремическим ацидозом, связанным с нарушением ацидификации мочи. Существуют три типа заболевания: дистальный (тип I), проксимальный (тип II) ПКА и де-фицит минералокортикоидов (тип IV). Предполагавшийся ранее в этой классификации III тип, как выяснилось, относится к типу I (Таблица 15) [49].
Ацидификация мочи в норме: Приблизительно 85 % профильтрованного бикарбоната реабсорбирутся в проксимальных канальцах. У недоношенных детей и здоровых новорож-денных реабсорбция транзиторно снижается, и бикарбонаты теряются уже тогда, когда их уровень в сыворотке превышает 20 -22 ммоль/л. Реабсорбция бикарбонатов в прокси-мальных канальцах включает в себя секрецию ионов водорода и их просвет в обмен на ион натрия. Ион водорода связывается с профильтрованным ионом бикарбоната с образо-ванием угольной кислоты, которая под влиянием карбоангидразы диссоциирует на угле-кислый газ и воду. Углекислый газ диффундирует в клетки проксимальных канальцев, в которых под влиянием карбоангидразы вновь превращается в угольную кислоту. Уголь-ная кислота диссоциирует с образованием иона водорода, который вновь секретируется для того, чтобы связать дополнительное количество бикарбоната с образованием ионов, проникающих в околоканальцевые капилляры. Остальные 15 % профильтрованного би-карбоната реабсорбируются в дистальных канальцах. В норме почки реабсорбируют весь профильтровавшийся бикарбонат, но это не делает мочу кислой. Ацидификация мочи про-исходит за счет секреции ионов водорода в дистальных канальцах (что отчасти зависит от минералокортикоидов) и секреции ионов аммония (при этом образуется ион аммония в кислой моче). В проксимальных канальцах ангиотензин II и адренергические катехолами-ны повышают уровень секреции ионов водорода. Допамин и паратгормон ингибируют уровень секреции ионов водорода.
Таблица 15 -Классификация почечного канальцевого ацидоза [49].
Примечание: А -альдостерон, R -ренин
Проксимальный канальцевый ацидоз (тип II)
Проксимальный ПКА связан со снижением реабсорбции в проксимальных канальцах бикарбоната, что предположительно обусловлено недостаточной продукцией карбоангид-разы. Вместо реабсорбции 85 % профильтрованного бикарбоната проксимальные каналь-цы могут реабсорбировать лишь 60 %, в результате чего в дистальные канальцы поступает 40 % профильтрованного объема вместо обычных 15 %. Поскольку в дистальных каналь-цах максимально может реабсорбироваться только 15 % профильтрованного объема би-карбоната, до 25 % его теряется с мочой. Проксимальный ПКА обычно протекает тяжелее дистального, т.к. неспособность к рабсорбции бикарбоната в дистальных канальцах (что бывает редко) приводит к потере лишь 15 % профильтрованного бикарбоната. При его вы-ведении с мочой уровень его в сыворотке снижается до порогового, при котором прекра-щается его экскреция с мочой. При этом уровне (15 -18 ммоль/л) количество профильтро-ванного бикарбоната уменьшается до того, которое может быть полностью реабсорбиро-вано в канальцах. Поскольку механизм ацидификации в дистальных канальцах остается интактным, моча может подкисляться (рН менее 5,5). Поток через дистальные канальцы большого количества бикарбоната стимулирует реабсорбцию натрия в обмен на калий, что приводит к гипокалиемии. Уменьшение внеклеточного объема жидкости (в результате потери бикарбоната натрия) стимулирует реабсорбцию хлора (в результате чего возникает гиперхлоремия) и секрецию альдостерона (что приводит к увеличению потерь калия).
Проксимальный ПКА (таблица 15) может протекать как изолированно, не сочетаясь с другими заболеваниями, так и в сочетании с другими аномалиями функции проксималь-ных канальцев.
Изолированный проксимальный ПКА может быть транзиторным или персистирующим, спорадическим или наследственным (обычно аутосомно-доминантный тип). Проксималь-ный канальцевый ацидоз встречается и как составная часть генерализованного нарушения проксимального канальцевого транспорта (синдром Фанкони), характеризующийся глю-козурией, фосфатурией, аминоацидурией и проксимальным ПКА. Первичная форма синд-рома Фанкони, также не связанная с другими формами заболевания, может наследоваться по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типу. Вторичный синдром Фан-кони может развиться при различных наследственных или приобретенных заболеваниях. Наследственные формы включают в себя перечисленные далее.
Цистинурия и цистиноз. Этот наследуемый по аутосомно-рецессивному типу дефект может определяться у детей первых 3 лет жизни (нефропатическая форма) и позднее (юве-нильная форма). При нефропатической форме первоначальные клинические проявления заключаются в полиурии и полидипсии (нарушение концентрации), лихорадочном состо-янии (дегидратация), задержке роста, рахите, у ребенка обычно белокурые волосы и свет-лая кожа (нарушение пигментации), он страдает фотофобией. Заболевание можно заподоз-рить при обнаружении кристаллов цистина в роговице при осмотре щелевой лампой, оно подтверждается по увеличению количества цистина в лейкоцитах. Накопление цистина в клетках почек приводит к прогрессирующему их повреждению с развитием терминальной почечной недостаточности к концу первого 10-летия жизни. Ювенильная форма заболева-ния проявляется позднее, она характеризуется теми же, но не столь тяжелыми проявлени-ями, хотя также может прогрессировать до развития почечной недостаточности.
Синдром Лоу. Этот синдром, сцепленный с Х-хромосомой, сопровождается отставани-ем умственного развития, гипотензией, катарактой, глаукомой и генерализованной дис-функцией проксимальных канальцев. Лежащий в основе метаболический дефект не уста-новлен.
Галактоземия. Почечные проявления заболевания обусловлены накоплением галакто-зы в проксимальных канальцах.
Врожденная непереносимость фруктозы. Это аутосомно-рецессивное заболевание, сопровождающееся дефицитом фруктозо-1-фосфат-альдолазы, приводит к дисфункции проксимальных канальцев.
Тирозинемия. При наследственной форме тирозинемии часто развивается генерализо-ванная дисфункция проксимальных канальцев.
Болезнь Вильсона. Клинические проявления этого аутосомно-рецессивого заболевания включают в себя проксимальную канальцевую дисфункцию.
Медуллярная губчатая почка. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, в то время как сходное с ним заболевание, ювенильный нефронофтиз, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Остается неясным, разные это заболевания или это -од-но и то же заболевание с разными типами наследования. У детей чаще определяется ре-цессивный тип, у взрослых -доминантный тип. Важнейший патологоанатомический приз-нак заключается в кистозе мозгового слоя. Поскольку кисты, как полагают, представляют собой расширение дистальных канальцев и собирательных трубок, часть из них может быть выявлены и в корковом слое. Прогрессирующее инстерстициальное воспаление и фиброз приводят к склерозу клубочков, атрофии коркового слоя и почечной недостаточ-ности. Степень поражения пирамид может быть различной. Лишь в исключительных слу-чаях заболевание ограничивается 1 -2 пирамидами. Диаметр кист равняется 1 -3 мм, ред-ко достигает 6 мм. Кисты локализуются исключительно в зоне пирамид, не затрагивая кортикальный слой и бертиниевы столбы почки. Кисты иногда сообщаются с собиратель-ными канальцами, а иногда с чашечкой. В полости кист часто обнаруживаются конкре-менты.
У некоторых детей клинически заболевание не проявляется до тех пор, пока не разовь-ется терминальная почечная недостаточность. У других развивается дисфункция каналь-цев, например полиурия и полидипсия (нарушение концентрационной способности по-чек), потеря натрия и проксимальный ПКА. Моча может быть в пределах нормы или в ней определяются минимальные изменения.
Диагноз ставится большей частью на основании экскреторной урографии, реже -рет-роградной пиелографии. Экскреторная урография хорошо выявляет заполненные контрас-тным веществом гроздеподобные кисты в области сосочков и пирамид (рис. 25, 26). Иног-да на обзорном снимке могут быть видны тени конкрементов с характерной их локализа-цией в дистальных отделах пирамид и неправильными контурами. Рентгенологическая картина годами может оставаться неизменной.
Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми заболеваниями, при которых наблюдаются поликистозные изменения в почечной паренхиме: поликистозными почка-ми, мультилакулярной кистой, некротическим папиллитом, хроническим пиелонефритом и др.
Синдром Фанкони. К причинам приобретенного синдрома Фанкони относятся: воздействие канальцевых токсинов, таких как соли тяжелых металлов (свинец, ртуть,
кадмий, уран), тетрациклин с истекшим сроком действия;
состояния, сопровождающиеся протеинурией (миелома, нефротический синдром); интерстициальный нефрит.
Избыточная секреция паратгормона (первичный и вторичный гиперпаратиреоз, витамин D -дефицитный рахит) также может спровоцировать проксимальный ПКА (предположи-тельно в результате ингибирования карбоангидразы).
Дистальный канальцевый ацидоз (тип I)
Патогенез дистального ПКА легче всего объяснить дефицитом секреции ионов водоро-да в дистальных канальцах и собирательных трубочках, хотя и другие механизмы могут участвовать в его развитии. При дистальном типе почечного канальцевого ацидоза нару-шается способность дистальных канальцев секретировать ионы Н+, что ведет к развитию вторичного метаболического ацидоза и выходу кальция карбоната (СаСО3) из костей для компенсации. Развивается гиперкальциемия и гиперкальциурия. Дефицит секретируемых ионов водорода способствует уменьшению выработки угольной кислоты, а затем окиси углерода в просвете канальцев. С мочой обычно секретируется менее 5 % бикарбонатов от профильтрованного объема. Вследствие природы дефекта, несмотря на выраженный сис-темный ацидоз рН мочи не может быть менее 5,4. Потеря бикарбоната натрия приводит к развитию гиперхлоремии и гипокалиемии. Гипокалиемия не столь выражена, как при проксимальном ПКА, т.к. теряется меньше бикарбоната. Может присоединиться нефро-кальциноз.
Дистальный ПКА может быть изолированным, не связанным с другим заболеванием; сам по себе он может быть спорадическим или наследоваться по аутосомно-доминантно-му или рецессивному типу. Вторичный дистальный ПКА может развиться при различных заболеваниях и интоксикации, при которых в процесс вовлекаются дистальные канальцы и собирательные протоки.
Наиболее вероятная причина нефрокальциноза при дистальном (I тип) ПКА -гипер-кальциурия. Вероятная причина ее -деструкция костной ткани с высвобождением карбоната кальция, который превращается в бикарбонат для компенсации ацидоза.
Сниженный уровень цитрата (который связывается кальцием) лишь усиливает вероят-ность образования конкрементов.
Для диагностики ПКА I типа используется тест с мониторированием рН мочи до и после приема хлорида аммония 0,1 г/кг веса однократно.
Если не получено рН мочи ниже 6,0, следует думать о полном ПКА I типа, если не по-лучено рН мочи ниже 5,4 -о неполном. Диагностические критерии ПКА представлены в таблице 16.
Таблиа 16. Диагностика ПКА I типа.
Страницы печатного издания: 103-104
Недостаточность минералокортикоидов (тип IV)
Эта форма ПКА обусловлена неадекватной продукцией альдостерона или снижением чувствительности дистальных канальцев к нему. Эффект недостаточности альдостерона приводит к тому, что нарушается формирование электрохимического градиента в мембра-не канальцевых клеток (с отрицательным электрическим потенциалом в просвете каналь-цев), что необходимо для успешной секреции ионов водорода. Экскреция ионов аммония также снижена. При отсутствии альдостеронопосредованной реабсорбции натрия развива-ется гиперкалиемия. Суммарный эффект проявляется гиперкалиемическим, гиперхлоре-мическим ацидозом. Системный ацидоз может обусловить кислую реакцию мочи (рН ме-нее 5,5).
Почечный канальцевый ацидоз вследствие недостаточности минералокортикоидов иногда обусловлен патологией надпочечников (болезнь Аддисона, врожденная гиперпла-зия надпочечников, первичный гипоальдостеронизм), при которой снижается выработка альдостерона. При этих заболеваниях функция почек не нарушена, часто происходит по-теря натрия с мочой, а уровень ренина в плазме повышен. Гипоренинемический гипоаль-достеронизм представляет собой форму ПКА, которая может быть следствием болезни по-чек, ассоциированной с интерстициальным повреждением и нарушением юкстагломеру-лярного аппарата; он также может сопровождать гиперволемию и ингибирование простаг-ландинов. При этих состояниях уровень в плазме ренина, а следовательно, и альдостерона снижен; функция почек может быть нарушена. Редко IV тип ПКА бывает результатом то-го, что дистальные канальцы не чувствительны к альдостерону (псевдогипоальдостеро-низм); уровни альдостерона и ренина плазмы повышены, почечная функция обычно не из-менена, и, как правило, теряются соли. У взрослых эта форма ПКА может сопровождать патологию мозгового слоя и почечную недостаточность.
Ведение больных при почечном канальцевом ацидозе.
Клинические проявления. У детей с изолированными формами проксимального или дистального ПКА часто отмечается отставание роста к концу первого года жизни. Неред-ки симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта. При вторичном прокси-мальном или дистальном ПКА проявления или жалобы специфичны для основного забо-левания. Минералокортикоидная недостаточность часто выявляется в качестве основы первичной патологии почек.
Дистальный ПКА осложняется гиперкальциурией, которая может приводить к нефро-кальцинозу, нефролитиазу и деструкции паренхимы почек. Причины гиперкальциурии не-известны. Вероятные механизмы включают в себя деструкцию костей с высвобождением
карбоната кальция (карбонат должен превратиться в бикарбонат для компенсации ацидо-за) и сниженный уровень цитрата мочи (цитрат связывает кальций).
Диагноз. Перед диагностикой необходимо исключить другие причины системного аци-доза, такие как диарею, молочно-кислый ацидоз, сахарный диабет и почечную недостаточ-ность. Биохимические изменения при проксимальном и дистальном ПКА заключаются в снижении сывороточного уровня бикарбоната и калия на фоне гиперхлоремии. При ПКА, связанном с минералокортикоидной недостаточностью, системный ацидоз ассоциируется с гиперкалиемией.
Больных с подозрением на проксимальный или дистальный ПКА необходимо обследо-вать, определить у них рН мочи в первой утренней порции мочи при одновременном опре-делении уровня электролитов в сыворотке. При выраженном системном ацидозе (уровень в сыворотке бикарбоната менее 16 ммоль/л) рН мочи менее 5,4 подтверждает диагноз проксимального ПКА, в то время как при дистальном ПКА рН мочи составляет 5,5 и бо-лее. У больного с умеренно выраженным ацидозом (уровень в сыворотке бикарбонатов 17
-20 ммоль/л) может возникнуть необходимость в проведении нагрузочного теста с хлори-дом аммония для дифференциальной диагностики этих двух типов. При стертых формах определяют фракционную экскрецию бикарбонатов после повышения в сыворотке уровня бикарбонатов до нормы путем их внутривенного введения. В тех случаях, когда выявлен проксимальный ПКА, необходимо исключить другие нарушения функции проксимальных канальцев (глюкозурия, фосфатурия, аминоацидурия). Если подтверждена форма ПКА, необходимо определить потенциально причинные факторы.
Прогноз. Изолированный проксимальный ПКА, несмотря на то, что первоначально протекает тяжелее дистального, может нивелироваться в течение первого десятилетия жизни. Изолированный дистальный ПКА предположительно протекает в течение всей жизни больного. В некоторых случаях может развиться почечная недостаточность, однако прогноз благоприятен, если заболевание распознается и лечение начато до развития неф-рокальциноза. Необходимо продолжительное введение щелочей и проведение мониторно-го наблюдения в течение всей жизни больного.
Почечный канальцевый ацидоз на фоне недостаточности минералокортикоидов чаще всего обусловлен обструктивной уропатией и обычно купируется в течение 12 месяцев после коррекции обструкции. При других вторичных формах ПКА прогноз зависит от тя-жести первичного заболевания.
Разработанные критерии диагностики всех видов ПКА диктуют необходимость выпол-нения этих тестов в клинике для назначения специфического лечения.