КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Клиническая картина МКБ

Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и встречается в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 25 -50 лет. Заболевание проявляется характерными симптомами, вызванными нарушением уро-динамики, изменением функции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях. Основными симптомами мочекаменной болезни являются: боль, гемату-рия, пиурия, анурия (обтурационная). Боль при наличии камня в почке носит различный характер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Лока-лизация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Наиболее ха-рактерным симптомом камня почки и мочеточника является приступ острой боли -почеч-ная колика. Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнеч-ным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей, что во многом помогает диагностике. Почечная колика возникает внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным мочеиспусканием, парезом ки-шечника. При коралловидном нефролитиазе почечная колика бывает редко. Скрытый, ла-тентный период при коралловидном нефролитиазе протекает бессимптомно. Больной об-ращается к врачу с жалобами на боль в поясничной области, слабость, повышенную утом-ляемость. К этому времени в чашечно-лоханочной системе формируются камни различ-ной конфигурации, заполняющие не только лоханку, но и одну, две или все чашечки. Ге-матурия при этом встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят единичные эритроциты, в основном, после почечной колики. Мик-роскопическая гематурия всегда тотальная и является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений, возникающих после резкого повышения внутрилоханочно-го давления. У 60 -70 % больных течение болезни осложняется присоединением инфек-ции. Воспалительный процесс в почке (пиелонефрит) нередко предшествует нефролити-азу. При КН пиелонефрит диагностируется практически у всех больных. Основным приз-наком нефролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Возбудителем вос-палительного процесса чаще всего бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Инфекция при нефролитиазе проявляется в виде острого или хрони-ческого пиелонефрита в любой стадии его клинического течения. Пальпаторно почки не определяются. При остром пиелонефрите или пионефрозе почка, как правило, увеличена. При КН в результате нарушения функции почки развиваются признаки хронической по-чечной недостаточности, нарастает азотемия. В случаях, когда закупориваются оба моче-

точника, развивается острая почечная недостаточность: анурия или олигурия, сухость во рту, тошнота, рвота.

Основные симптомы мочекаменной болезни

Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением по-ложения тела.

Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в об-ласть паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в ниж-ней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.

Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко уве-личивается, что вызывает приступ почечной колики. Это сильная острая боль в пояснице, распространяющаяся в область живота. Приступ может продолжаться как несколько ми-нут, так и несколько дней. Часто приступ заканчивается выходом небольших камней или их фрагментов.

Если камень находится в мочевом пузыре -больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспуска-нии и движении. Другое проявление -учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы мо-гут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания мо-жет отмечаться симптом "прерывания струи" -ток мочи неожиданно прерывается и возоб-новляется только после перемены положения тела.

Необходимо знать, что МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли и других симптомов может не быть вообще.

Диагностика МКБ

Диагностика нефролитиаза, как и любого другого заболевания, основывается на общек-линических признаках и данных дополнительного исследования.

При беседе с пациентом необходим тщательный сбор анамнеза. Полученные данные могут быть полезны не только для постановки диагноза, но и для выбора лечения. Наибо-лее частые взаимосвязи анамнестических данных и состава мочевых камней представлены в таблице 10.

Таблица 10 -Взаимосвязь анамнестической информации и состава мочевых кам-ней.

Особое место в диагностике МКБ занимают ультразвуковые методы исследования

(УЗИ) (рис.12).

Рис. 12. Ультразвуковое изображение камней почек

Внедрение УЗИ расширило возможности выявления не только рентгенопозитивных, но и рентгенонегативных камней почек. УЗИ расширяет информацию о состоянии чашечно-лоханочной системы, показывает степень ее расширения, а при изолированном оттоке мо-чи устанавливает наличие гидрокаликоза. Особенно ценную информацию дает УЗИ при динамическом наблюдении за пациентами с рентгенонегативными камнями, которым про-водится литолитическая терапия или после дистанционной литотрипсии.

Основное место в диагностике мочекаменной болезни занимают рентгенологические методы исследования, которые являются наиболее распространенными и информативны-ми. Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет установить наличие рентгенопози-тивного камня, его величину и локализацию [21] (рис. 13, 14, 15).

Рис. 13. Обзорная урограмма больного с двухсторонними коралловидными камня-ми и камнем в мочевом пузыре

Рис. 14. Обзорная урограмма больного с двухсторонними коралловидными камня-ми при гиперпаратиреозе.

Рис. 15. Обзорная урограмма больного с камнем в левой почке

Дифференциальная диагностика калькулезных образований почек должна проводиться с кальцинатами в расположенных рядом тканях и органах (рис. 16).

Рис. 16. Наиболее частые кальцинаты, выявляемые на урограмме

По данным экскреторной урографии удается установить анатомо-функциональное сос-тояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локали-зацию конкремента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз. При рентгеноне-гативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден "дефект наполнения", со-ответствующий локализации конкремента (рис. 17). Ретроградная пиелография произво-дится крайне редко по строгим показаниям.

Рис. 17. "Дефект наполнения" в лоханке правой почки при экскреторной урогра-фии

Почечная ангиография применяется при коралловидном нефролитиазе для выяснения ангиоархитектоники почки и ее функционального состояния, когда планируется открытое оперативное вмешательство с пережатием почечной артерии. При изучении функциональ-ного состояния почек ключевое значение принадлежит радионуклидным методам иссле-дования. С их помощью удается установить функциональное состояние пораженной и контралатеральной почки, установить парциальные нарушения почечной паренхимы [21].

Принципы лечения МКБ

Хирургические методы лечения Консервативная терапия

Диета и подходы к медикаментозному лечению мочекаменной болезни

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разде-лить на две основные группы: консервативные и оперативные. Выбор метода лечения за-висит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности. Ведущим в выборе тактика лечения является на-рушение функции почки. Основное лечение мочекаменной болезни направлено на норма-лизацию обмена веществ и основывается на этиологии данной формы заболевания. Боль-ным назначается адекватная диета, санаторно-курортное лечение, лечение минеральными водами и др. разнообразные методы лечения с целью выведения конкрементов.

Хирургические методы лечения

Несмотря на успехи консервативной терапии, нередко возникают осложнения, требу-ющие решения о выборе метода оперативного лечения. Показанием к оперативному лече-нию является боль, изнуряющая больного, атаки пиелонефрита, гематурия, гидронефроти-ческая трансформация почки. При коралловидном нефролитиазе к общепризнанным пока-заниям присоединяется прогрессивное ухудшение функции почек. Выявленный на основа-

нии биохимических и радиоиммунологических методов первичный гиперпаратиреоз, яв-ляющийся одной из причин коралловидного нефролитиаза, подлежит обязательной хирур-гической коррекции путем паратиреоидэктомии. Подобная тактика позволяет не только снизить частоту последующего рецидива камнеобразования, но и стабилизировать функ-цию почек. В качестве профилактики возможных послеоперационных инфекционных за-болеваний мочевыводящих путей показан прием противомикробных препаратов широко-го спектра действия.

Технический прогресс позволил внедрить в практику методы дистанционного дробле-ния камней, извлечения камней различными чрескожными методами. Дистанционная ли-тотрипсия успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 25 мм. При показаниях перед ДЛТ возможно выполнение катетеризации почки, установка моче-точникового стента или пункционной нефростомы. В практике используются несколько типов литотрипторов, различающихся по способу генерации ударной волны: электромаг-нитный ("Литостар", "Модулит"), электрический разряд (Дорнье, "Урат-П") с применени-ем пьезокристаллов (пьезолит), а также по способу наведения на камень с применением рентгеновского излучателя и ультразвуковой установки. Быстрое и широкое распростра-нение этот метод получил за счет неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к самостоятельному отхождению. Проблема изучения и зна-ния химического состава мочевых камней с внедрением ДЛТ приобрела большое значе-ние. Поскольку ДЛТ осуществляет лишь разрушение камня в почке, то наиболее ответст-венным является период самостоятельного отхождения фрагментов, когда наблюдаются периоды нарушения пассажа мочи из почки, подвергшейся воздействию ударных волн. Основными методами дренирования, используемыми в практике при ДЛТ, являются: чрескожная пункционноя нефростомия под УЗИ-наведением, установка внутреннего стен-та, катетеризация почки. Несмотря на эффективность и малую травматичность метода, су-ществует ряд технических и медицинских противопоказаний. К техническим относятся: наличие у больного избыточной массы тела (более 100 кг), либо такое расположение кам-ня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны. К медицинским противопо-казаниям относятся: нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция), наруше-ние сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма, на-личие сердечно-легочной недостаточности), наличие камней в чашечках, не вызывающих боли; снижение функции почки более чем на 50 %. Особое место в лечении этой группы больных занимает контактная нефролитотрипсия и нефролитолапаксия, уретероскопия и уретеролитотрипсия. Эти методы широко внедрены в практику, легко переносятся боль-ными, имеют небольшое количество осложнений, сокращают срок нетрудоспособности. Расширены показания к перкутанной нефролитотрипсии при коралловидном нефролити-азе, когда нет обострения пиелонефрита и функция почки снижена не более чем на 50 %. Несмотря на широкое внедрение ДЛТ, остается группа больных, которым показано откры-тое оперативное вмешательство. Это в основном больные с обострением хронического пи-елонефрита, гематурией и с коралловидными камнями. В основном выполняются пиело-литотомия (передняя, нижняя, задняя), при больших коралловидных камнях -пиелонефро-литотомия. Операции при показаниях заканчиваются дренированием почки (пиело-или нефростомия). При пионефрозе и потери функции почки более чем на 70 -80 % выполня-ется нефрэктомия. Камни мочеточников в 75 -80 % случаев после консервативных мероп-риятий, направленных на усиление моторики мочеточника, приема спазмолитических средств отходят самостоятельно [20, 21]. Современные хирургические методы деструкции и элиминации камней почек представляют собой большой отдельный раздел современной урологии и в данной монографии подробно не рассматриваются.

Консервативная терапия

Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия, дистан-ционная литотрипсия, открытое оперативное лечение. Консервативная терапия, длитель-ность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном ле-чении больного.

В консервативной терапии выделяют следующие направления: выявление и коррекция метаболических нарушений; противовоспалительная терапия;

воздействие на органную гемодинамику.

Диета и подходы к медикаментозному лечению мочекаменной болезни

Кальций Оксалаты Белок Калий Натрий

Потребление жидкости Витамин С

Рекомендации по диете при мочекаменной болезни

Использование медикаментозных препаратов при мочекаменной болезни

В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия медикаментозными средствами, травами, физиотерапевтически-ми и бальнеологическими (с использованием минеральных вод) процедурами, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и выявленных на-рушений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать некоторые общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса: максимальное ограничение общего объема пищи; ее разнообразие; ограничение потребления пищи, богатой камнеобразующими вещества-ми; прием жидкости в объеме, поддерживающем суточное количество мочи от 1,5 до 2,5 литра. Часть жидкости можно принимать в виде морсов из клюквы или брусники, мине-ральной воды.

При отсутствии камней или при наличии мельчайших кристалликов (микролитов), вы-являемых при УЗИ, целесообразно прибегать к "водным ударам". Они заключаются в од-номоментном приеме натощак 0,5-1,0 литра жидкости (свежее пиво, отвар сухофруктов, чай с молоком, слабоминерализованная минеральная вода), или съедании соответству-ющего количества арбуза. Все это дает выраженный мочегонный эффект и как бы промы-вает полостную систему почки. Людям, не имеющим противопоказаний к такой процеду-ре, целесообразно повторять ее регулярно один раз в 7 -10 дней. Люди с различными со-путствующими заболеваниями, при которых данная процедура нежелательна, могут заме-нить ее приемом отвара мочегонных трав или калийсберегающих мочегонных препаратов (триампур и др.).

Поскольку одним из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, является концентрация водородных ионов в моче (зна-чение рН мочи в норме составляет 6,2 -6,4), этот факт широко используется при проведе-нии лечебных и профилактических мероприятий и, в частности, в диетотерапии. Хорошо известно, что белковая (животного происхождения) пища подкисляет мочу, а молочно-растительная подщелачивает ее. Разумным сочетанием или употреблением преимущест-венно той или иной пищи можно при необходимости успешно влиять на рН мочи. Конт-роль рН мочи можно осуществлять не только в лаборатории, но и самостоятельно с по-

мощью специальных индикаторных бумажных полосок, которые продаются в аптечной сети. Изменение рН мочи в течение суток достаточно вариабельно -рН может колебаться в широких пределах от 5,0 до 7,0 (рис. 18.). Эти изменения возникают преимущественно во время сна, когда употребление жидкости снижено, а так же после приема пищи, кото-рая подвергается последующему перевариванию. В начальных отделах ЖКТ происходит выделение кислоты в желудке и моча становится щелочной, но когда пища проходит в ни-жележащие отделы (тонкий кишечник)-происходят обратные изменения. Физическая ак-тивность, особенно напряженная и длительная, а так же голодание приводит к образова-нию кислой мочи (таблица 11).

Рис. 18. Суточные колебания рН мочи [101]

Таблица 11 -Причины, вызывающие хронические изменения рН мочи

Референтные значения рН-мочи, актуальные для различного вида камней, представлены на рис. 19.

Рис. 19. Значения рН мочи, актуальные для различных видов уролитиаза.

Для консервативного профилактического лечения МКБ широко применяют травы (фи-тотерапия) с целью улучшения показателей обмена веществ, состояния почек и верхних мочевых путей, ускорения отхождения камней, а также их фрагментов и песка после ус-пешного разрушения методом дистанционной литотрипсии. При этом предпочтение отда-ют удобным в применении препаратам, которые повышают концентрацию защитных кол-лоидов в моче, препятствующих кристаллизации солей [20, 21].

При наличии сопутствующего пиелонефрита его лечение обязательно. Для этого назна-чают антибактериальную терапию. Лишь удаление камня из почки и верхних мочевых пу-тей тем или иным способом создает необходимые условия для полной ликвидации моче-вой инфекции.

После ликвидации мочевой инфекции терапия направляется на нормализацию выявлен-ных обменных нарушений в организме как ведущего фактора в рецидиве камнеобразова-ния. При повышении уровня мочевой кислоты в крови применяют препараты, приводящие к её снижению и нормализации (аллопуринол и др.). В случаях, когда диетой не удается нормализовать значения рН мочи, эти препараты необходимо сочетать с приемом цитрат-ных смесей. При профилактическом лечении оксалатных камней успешно применяют ви-тамины В1, В6, нормализующие щавелевокислый обмен, и оксид магния -ингибитор кристаллизации оксалата кальция.

В последние годы широко используют и витамины А и Е, являющиеся антиоксиданта-ми, которые стабилизируют функцию клеточных мембран. При выявлении почечной фор-мы повышения уровня кальция в моче эффективным является гипотиазид в сочетании с калийсодержащими препаратами (панангин, оротат калия). Для регуляции фосфорно-каль-циевого обмена назначают длительный прием ксидифона из группы бисфосфонатов. До-зировки и длительность приема всех указанных препаратов подбирают индивидуально. Считается, что метафилактика должна проводиться в течение 6-7 лет.

В комплекс мероприятий, направленных на профилактику рецидива заболевания, целе-сообразнее прием слабоминерализованных минеральных вод по 200 мл 3 раза в день за 30

-40 мин до еды или санаторно-курортное лечение на соответствующих курортах (санато-

рий Рассвет (РБ), Железноводск (РФ), Трускавец (Украина), Карловы Вары (Чехия) и др.).

В последние годы была исследована роль многих нутриентов, таких, как кальций, нат-рий, калий и белок, в связи с их известным воздействием через мочевую экскрецию в ка-честве стимуляторов или ингибиторов камнеобразования.

Кальций

В прошлом ограничение кальция было очень популярной рекомендацией, основанной на частой встречаемости гиперкальциурии (около 50 %) у пациентов с кальциевыми кам-нями и на ее роли в насыщении оксалатом и фосфатом кальция, а также на вкладе потреб-ления и всасывания кальция в кишечнике в развитие гиперкальциурии [34, 43, 45, 59, 74].

Следует иметь в виду, что на экскрецию кальция влияет потребление животного белока, натрия, оксалата и калия.

Причины, по которым ограничение кальция не должно быть рекомендовано пациентам с гиперкальциурией [75]:

Нет четкого разграничения между всасыванием кальция и ренальной гиперкальци-урией.
Нет проспективных исследований, позволяющих подтвердить, что ограничение каль-ция ведет к уменьшению рецидивов камнеобразования.
Ограничение кальция вызывает вторичную гипероксалурию.
Ограничение кальция, употребляемого с пищей, предрасполагает к потере костной массы вследствие отрицательного кальциевого баланса.
Хроническое ограничение кальция может привести к нарушению регуляции рецепто-ров к витамину D, что ведет к более интенсивному всасыванию кальция в кишечнике и ре-зорбции кости.

В настоящее время большинство экспертов рекомендует высокое потребление кальция. Поскольку кальций и магний имеют общий механизм реабсорбции в петле Генле, повы-шение экскреции кальция с мочой должно вызывать повышение в моче уровня магния, ко-торый является ингибитором кристаллообразования.

Оксалаты

Только 10 -15 % содержания оксалатов в моче определяется диетой. Способность бога-тых оксалатами продуктов усиливать экскрецию оксалатов зависит не только от их содер-жания, но и от биодоступности, растворимости и формы, в которой существуют их соли. Только шпинат, щавель и ревень представляют риск как пищевые продукты, так как со-держат большое количество биодоступных оксалатов. Арахис, растворимый чай, миндаль, шоколад и орех-пекан представляют умеренный риск. Пищевыми предшественниками ок-салата являются углеводы и аминокислоты. Эндогенное происхождение оксалата на 40% обусловлено метаболизмом глицина. Воздействие пищевых оксалатов на содержание ок-салатов в моче зависит от потребления кальция, поскольку снижение кальциевой нагрузки в просвете кишки вызывает повышение концентрации свободных оксалатных анионов, доступных для всасывания. У здоровых людей гипероксалурия, вызванная 20-кратным по-вышением оксалатной нагрузки, может быть полностью предотвращена высоким, около 4 г/сут, приемом кальция. Предварительные результаты показали, что не было никаких из-менений экскреции оксалатов или кальция при 2-кратном повышении количества оксала-тов, вызванном употреблением одной большой плитки молочного шоколада, содержащей 95 г оксалатов и 430 мг кальция, в день. Резкое ограничение кальция (менее 250 мг/сут) вызывает существенное повышение уровня оксалатов в моче, даже если прием оксалатов с пищей был обычным. Только совместное ограничение кальция и оксалатов предотвращает повышение экскреции оксалатов и ведет к эффективному снижению произведения каль-ция оксалата ниже уровня камнеобразования. Суммируя все сказанное, утверждение о поддержании пищевого баланса между кальцием и оксалатами, не вызывает сомнений.

Белок

Белок является нутриентом, который очевидным образом оказывает универсальный эф-фект на большинство параметров, вовлеченных в камнеобразование. Высокое потребле-ние белка животного происхождения вызывает гиперурикурию вследствие перегрузки пу-ринами, гипероксалурию вследствие повышения синтеза оксалатов и гиперцитратурию вследствие повышения реабсорбции цитрата. Кроме того, обусловленная потреблением белка гиперкальциурия может вызывать резорбцию кости и снижение канальцевой реаб-сорбции кальция для компенсации нагрузки кислотами, а также за счет повышения фильт-рационной загрузки кальцием и за счет присутствия нереабсорбируемого сульфата каль-ция в просвете канальцев [33, 88]. Умеренное острое ограничение белка снижает содержа-ние в моче оксалата, фосфата, гидроксипролина, кальция и мочевой кислоты и повышает экскрецию цитрата [40, 69, 77].

Калий

Низкое потребление калия (ниже 74 ммоль/сут) приводит к повышению уровня кальция в моче и снижению экскреции цитрата, что увеличивает относительный риск камнеобразо-вания. У больных с МКБ было отмечено субнормальное потребление калия и повышенное потребление NaCl при сравнении со здоровыми. Суммарный эффект выражался в значи-тельном повышении коэффициента Na/K, что повышает риск образования камней [89].

Натрий

Воздействие потребления хлорида натрия (NaCl) на экскрецию кальция хорошо извест-но. Повышение натрия в пище на каждые 100 ммоль повышает экскрецию кальция с мо-чой на 25 мг. Побочный эффект высокого потребления NaCl и происходящее в результате повышение экскреции кальция было достаточно документировано многими исследовате-лями. Предполагается, что высокое потребление натрия (более 16 мг/сут) является единст-венным предиктором риска снижения минеральной плотности кости. Высокое потребле-ние NaCl снижает также экскрецию цитрата.

Потребление жидкости

Высокое потребление жидкости является очень важной задачей, имеющей целью уменьшение концентрации мочи до плотности 1,010 г/л. В вопросе, до какой степени жес-ткость и минеральный состав воды влияют на риск образования камней, до сих пор оста-ются противоречия. При увеличении содержания кальция в питьевой воде увеличивается экскреция кальция, но экскреция оксалатов снижается. Вода с высоким содержанием би-карбоната может повышать экскрецию цитрата, а содержание магния может благоприятно сказываться на экскреции цитрата и магния. Так что до сих пор не ясно, действительно ли жесткая вода, богатая кальцием и магнием, более литогенна, чем мягкая. Употребление чая, кофе, белого вина снижает риск камнеобразования. Протективный эффект кофе, чая и вина объясняется разведением мочи, связанным со способностью кофеина и алкоголя ин-гибировать антидиуретический гормон. Употребление грейпфрутового сока повышает риск образования камней. Этот эффект остается пока необъясненным. Апельсиновый и лимонный соки не стимулируют образование камней, хотя так же имеют высокое содер-жание цитрата.

Витамин С

Воздействие больших доз витамина С на повышение экскреции оксалатов с мочой неод-нозначно. По крайней мере отчасти речь может идти о методологическом артефакте, осно-ванном на превращении витамина С в оксалат во время проведения анализа. В последнем большом эпидемиологическом исследовании потребление витамина С не было ассоцииро-вано с риском образования камней.

Таким образом, влияние диеты на развитие мочекаменной болезни представляется го-раздо более сложным, чем это считалось раньше, поскольку имеют место многочисленные взаимодействия между различными нутриентами, которые различным образом влияют на состав мочи [79].

Рекомендации по диете при мочекаменной болезни

Диета должна быть назначена с учетом метаболических расстройств, а также индиви-дуальных пищевых привычек.
Ограничений кальция следует избегать.
Необходим баланс кальция и оксалатов.
Потребление животного белка и NaCl должно быть "адекватным" или умеренно огра-ниченным.
Потребление калия должно быть высоким.
Прием жидкости должен обеспечивать образование, по меньшей мере, 2 литров мочи в сутки.

Учитывая высокую частоту рецидивов мочекаменной болезни, не вызывает сомнений необходимость программ медикаментозной профилактической терапии. Немногочислен-ность исследований лекарственных препаратов обусловлена несколькими факторами:

нежелание пациентов сотрудничать из-за отсутствия клинических симптомов вне ре-цидивов;
гетерогенность мочекаменной болезни и непредсказуемость ее течения требуют дли-тельного периода лечения и, по крайней мере, 5-летнего наблюдения для оценки положи-тельного эффекта;
для сравнения леченных и нелеченных пациентов необходимы достаточно большие группы с одинаковой степенью риска;
эффект одного препарата должен быть сравнен с плацебо без какой-либо диеты, кото-рая могла бы повлиять на результаты [108, 109, 110, 112, 115, 120, 121, 122,].

Использование медикаментозных препаратов при мочекаменной болезни Тиазиды

Тиазиды снижают содержание кальция в моче, что приводит к уменьшению перенасы-щения оксалатами и фосфатами кальция. Два двойных слепых рандомизированных прос-пективных и плацебо-контролированных исследования (одно, включающее 25 больных, получавших гидрохлортиазид в дозе 25 мг/сут, и второе, включающее 42 больных, полу-чавших хлорталидон в дозе 25 -50 мг/сут подтвердили значительное снижение частоты рецидивов через 3 года (25 %) по сравнению с группами плацебо (55 %). Интересно, что эти исследования проводились у пациентов, не разделенных на категории по содержанию литогенных ионов. Ответ на терапию не зависел от биохимических параметров мочи. С другой стороны, побочные эффекты этой терапии (часто дозозависимые), такие как импо-тенция, потери калия, повышение уровня сывороточного холестерина и нарушение толе-рантности к глюкозе, отмечаются почти в 23 % случаев. Тиазидные диуретики (гипоти-азид, индапамид) подавляют реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных каналь-цах почек. В дистальном извитом канальце существует также активный механизм реаб-сорбции для ионов кальция, регулируемый паратгормоном. Тиазиды увеличивают реаб-сорбцию кальция в дистальных извитых канальцах, но механизм до конца не ясен. Пред-

полагают, что он связан со снижением концентрации натрия в клетке из-за блокады входа натрия под влиянием тиазидов (Рис. 20).

Рисунок 20. Механизм действия тиазидов на почечные кальцы.

Снижение уровня внутриклеточного натрия может усилить натрий-кальциевый обмен в базолатеральной мембране, а это способствует реабсорбции кальция. Применяют тиазиды при идиопатической гиперкальциурии. Необходимо помнить о возможности возникнове-ния гипокалиемии, гиперурикемии. Критерий эффективности лечения -снижение или нормализация суточной экскреции кальция [7, 8, 9, 72, 86, 102, 118].

Аллопуринол

Для коррекции пуринового обмена применяют препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты -Аллопуринол. Аллопуринол ингибирует фермент ксантиноксидазу. В организме этот фермент участвует в реакции превращения гипоксантина в ксантин и ксан-тина в мочевую кислоту. Применение ингибитора ксантиноксидазы позволяет уменьшить образование мочевой кислоты. Кроме того, Аллопуринол понижает содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, тем самым, предотвращая отложение ее в почках и тканях. На фоне приема Аллопуринола выделение мочевой кислоты уменьшается, а выделение пред-шественников мочевой кислоты, таких как гипоксантин и ксантин, повышается. Показани-ями к применению препарата являются: гиперурикемия при подагре; уратный уролитиаз; другие виды уролитиаза в случае выявления гиперурикемии; заболевания, сопровожда-ющиеся усиленным распадом нуклепротеидов. В группе больных с рецидивным кальций-оксалатным уролитиазом и с гиперурикурией также применяют Аллопуринол. Аллопури-нол принимают внутрь после еды в дозе 100-300 мг/сут. Этот препарат необходимо назна-чать сразу после выявления тех или иных биохимических изменений. Эффективность ле-чения оценивается по снижению сывороточной концентрации и/или суточной концентра-ции почечной экскреции мочевой кислоты, а также по отсутствию рецидивов МКБ. Алло-

пуринол редко вызывает побочные эффекты (тошнота, рвота, стоматит, астения, тромбо-цитопения, агранулоцитоз и др.) [7, 8, 102].

Цитратные смеси

Цитрат калия снижает насыщение мочи солями кальция, связывая кальций и уменьшая концентрацию ионов кальция. Благодаря ощелачивающему эффекту он повышает диссо-циацию мочевой кислоты, снижая количество труднорастворимой недиссоциированной кислоты, и уменьшает склонность к образованию камней. Ощелачивающий эффект цитра-та связан с фильтрацией его в проксимальном канальце. При физиологических значениях рН мочи цитрат может находиться в виде двух или трехвалентных ионов. Реабсорбции в проксимальном канальце подвергается преимущественно бивалентная форма и повыше-ние рН в просвете канальцев связано с преобразованием бивалентной формы в менее ре-абсорбируемую трехвалентную форму:

Citrate(2-) + HCO3 -» Citrate(3-) + CO2 + H2O

Цитратные смеси выпускаются в виде гранулированного порошка и шипучих таблеток в комплекте с индикаторной бумажкой и контрольным календарем. Они представляют со-бой буферную систему, в которую входят лимонная кислота и ее трехзамещенные соли -цитрат натрия и цитрат калия. Эта система вследствие гидролиза соли сильного основания и слабой кислоты определяет ощелачивающее действие данного препарата, создавая по-вышенную концентрацию ионов натрия и калия в моче. Необходимо помнить о возмож-ности образования фосфатных и оксалатных камней на фоне приема цитратных смесей. Образование фосфатных камней связано с сильным ощелачиванием мочи (при повышении рН более 7,0), поэтому при рН более 7,0 дозу препарата необходимо уменьшить. Терапия цитратными смесями проводится в течение от 1 до 6 месяцев, при этом растворение кам-ней мочевой кислоты происходит уже через 2-3 месяца. Критерием эффективности лече-ния и профилактики является повышение рН до 6,2-6,8 и литолиз конкрементов.

Снижение содержания кальция в моче в начальном периоде лечения цитратными смеся-ми представляет многообещающее дополнительное преимущество этих препаратов. В предотвращении уролитиаза цитрат калия предпочтительнее цитрата натрия. При приеме цитратных смесей иногда встречаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишеч-ного тракта, такие как боли в эпигастрии, вздутие живота и диарея. [2, 66, 102,116].

Препараты магния и витамина В6

Лечение препаратами магния является наиболее оптимальным лечением при гиперокса-лурии у пациентов с высоким уровнем рН и значительной экскрецией цитрата. Примене-ние окиси магния связано с тем, что ионы магния связывают в моче до 40 % щавелевой кислоты. Оценка эффективности лечения основана на снижении или нормализации суточ-ной почечной экскреции оксалатов.

Витамин В6 после всасывания активируется в пиридоксальфосфат при участии рибоф-лавиновых ферментов путем фосфорилирования. Витамин В6 -главный компонент фер-ментов переаминирования и дезаминирования аминокислот. При гиповитаминозе страдает обмен белков и наблюдается гипераминацидурия, оксалурия, вызванные нарушением об-мена глиоксалевой кислоты и отрицательным азотным балансом. Витамин В6 по 0,02 г 3 раза в день применяют при гипероксалурии и кристалурии оксалатов.

Бисфосфонаты

Перечень бисфосфонатов представлен в таблице 7.

Этидроновую кислоту ("Ксидифон") применяют при гиперкальциурии (особенно на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН)), гипервитаминозе D, гиперпаратире-озе. Эффективность лечения составляет 60 %. Курс лечения необходимо проводить в тече-ние 1 месяца. Препарат предотвращает кристаллообразование и рост кристаллов оксалата и фосфата кальция в моче, поддерживает ионы кальция в растворенном состоянии, умень-шает возможность образования нерастворимых соединений кальция с оксалатом, мукопо-лисахаридами и фосфатами, предупреждая тем самым рецидивы образования камней. Экс-кретируется почками. Вводят в/в 7,5 мг/кг; предварительно растворив в 250 мл физраство-

ра. Внутрь -20 мг/кг. Принимают в течение 2,5 -3 месяцев каждые полгода. Алендронат натрия ("Фосамакс") по 1 таблетке (0,01) в сутки в течение 2 недель каждые полгода. Препараты клодроновой кислоты ("Бонефос") по 1-2 капсулы (0,4) 2 раза в сутки.

Спазмолитические препараты

Препараты этой группы применяют в качестве терапии, направленной на устранение приступа почечной колики. Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкремен-тов, уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента. Учитывая, что воспа-лительные изменения обычно сопровождаются болью и лихорадкой, целесообразно в ряде случаев комбинировать спазмолитики с нестероидными противовоспалительными препа-ратами.

Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус путем ингибирования фер-мента фосфодиэстеразы, превращающего циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) в циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Это приводит к снижению поступления в клетку ионизированного кальция за счет увеличения внутриклеточного цАМФ. Дротаве-рин или Но-шпа селективно блокируют фосфодиэстеразу четвертого типа (ФДЭ IV), кото-рая содержится в гладкомышечных клетках мочевых путей, вследствие чего повышается концентрация цАМФ. Повышение концентрации цАМФ связано с релаксацией мускулату-ры, уменьшением отека и воспаления, в патогенезе которых принимает участие ФДЭ IV [30].

К нейтропным спазмолитикам относятся М-холиноблокаторы -атропин, скополамин, метацин. У больных МКБ нейротропные спазмолитики применяют редко ввиду выражен-ных их побочных эффектов и низкой спазмолитической активности.

альфа-адреноблокаторы

Для стимуляции самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника, а также после дистанционной уретеролитотрипсии и дистанционной цистолитотрипсии до-казано эффективное использование альфа-адреноблокатора тамсулозина (Омник). Омник избирательно и конкурентно блокируют постсинаптические альфа-1А-адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, мочевом пузыре, простати-ческой части уретры, а также альфа-1D-адренорецепторы, преимущественно находящиеся в детрузоре. Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пу-зыря, простатической части уретры и улучшению функции детрузора, что в конечном ито-ге и способствует отхождению камня. На практике доказана эффективность использова-ния Омника при камнях в нижней трети мочеточника. Применяют препарат по 0,4 мг 1 раз в сутки.

Антибактериальные препараты

Показанием к применению антибактериальной и противовоспалительной терапии явля-ется наличие острого или хронического калькулезного пиелонефрита.

Антибактериальное лечение показано больным со струвитными камнями. Это свя-зано с тем, что камни из смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита) образуются вследствие инфекции, вызванной микроорганизмами, продуцирующими уре-азу. Помимо струвитных камней при камнях другой химической структуры может иметь место воспалительный процесс. При выявлении инфекционного процесса в мочевых путях назначают антибактериальное лечение в соответствии с результатами посева мочи, анти-биотикограммы, клиренса эндогенного креатинина, нарушения функции печени. Эмпири-ческий подбор антибиотиков следует признать адекватным лишь на начальном этапе тера-пии. Введение антибактериальных препаратов осуществляется в зависимости от тяжести заболевания пероральным или внутривенным путем. Нельзя назначать одновременно бак-териостатические и бактерицидные антибиотики. Важным для антибактериального препа-рата является способность проникать и накапливаться в очаге воспаления в необходимых концентрациях. Назначать антибактериальный препарат можно только на фоне отсутствия нарушений оттока мочи, иначе может возникнуть бактерио-токсический шок, что связано с лизисом бактерий и выходом большого количества липополисахарида, являющегося ан-

тигеном, активирующим септические механизмы. Минимальный срок лечения антибакте-риальными препаратами составляет 7-14 дней.

Наиболее используемыми группами лекарственных препаратов при инфекциях мочевых путей являются фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы.

Лечебный эффект фторхинолонов основан на блокировании ДНК-гиразы -фермента, участвующего в репликации ДНК бактериальной клетки. Они оказывают бактерицидный эффект в отношении многих бактерий, полирезистентных к антибиотикам. Эту группу препаратов применяют при инфекциях, вызванных аэробными бактериями, стафилококка-ми, шигеллами, синегнойной палочкой. К фторхинолонам относятся препараты: ципроф-локсацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин. Ло-мефлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин выводятся с мочой в неизмененном виде.

Цефалоспорины имеют широкий спектр, высокую степень бактерицидности, относи-тельно небольшую по сравнению с пенициллинами резистентность к бета-лактамазам. Механизм действия связан с подавлением синтеза пептидогликана клеточной стенки мик-роорганизма. В современных условиях применяют цефалоспорины 3 и 4 поколения. Цефа-лоспорины 3 поколения активны как в отношении грамположительных, так и грамотрица-тельных бактерий, при этом их спектр по сравнению с первым и вторым поколениями зна-чительно расширен в сторону грамотрицательных бактерий. К цефалоспоринам 3 поколе-ния относятся препараты: цефтриаксон, цефтазидим и другие. Цефалоспорины 4 поколе-ния (цефепим) обладают широким спектром действия в отношении различных грамполо-жительных и грамотрицательных бактерий, в том числе штаммов, резистентных к аминог-ликозидам или цефалоспоринам 3 поколения.

Наиболее часто используемыми антибиотиками из группы аминогликозидов являются амикацин и гентамицин. Все антибиотики этой группы имеют широкий спектр действия. В относительно малых концентрациях они связывают 30S субъединицу рибосомы микроб-ной клетки и останавливают синтез белка (вызывают бактериостаз), в больших -наруша-ют проницаемость и барьерные функции цитоплазматических мембран (бактерицидный эффект). Все аминогликозиды обладают характерными токсическими свойствами: нефро -и ототоксичностью.

Карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем) -антибиотики группы бета-лактамаз. Они имеют широкий спектр антимикробного действия, включающий грамположительные и грамотрицательные аэробы, анаэробы. Механизм их действия основан на связывании специфических -лактотропных белков клеточной стенки и торможении синтеза пептидог-ликана, что приводит к лизису бактерий. При длительном применении возможно возник-новение псевдомембранозного энтероколита.

Монурал (фосфомицина трометамол) с успехом применяется при необходимости про-ведения каких-либо эндоурологических пособий больным с МКБ. Удобство применения этого препарата (3 г однократно) и длительность оказываемого действия (эффективные концентрации фосфомицина сохраняются в моче до 48 часов), а также его высокую актив-ность по отношению к E. Coli, Proteus spp., Enterobacter spp., и Pseudomonas spp. позволи-ли нам с успехом применить этот препарат с целью антибиотикопрофилактики перед кате-теризацией мочеточников или установкой стентов. Показан Монурал пациентам со стру-витными камнями перед проведением сеансов ДЛТ или выполнением нефролитолапаксии или контактного дробления камней в мочеточнике или мочевом пузыре

Растительные препараты

Канефрон Н -фитопрепарат, содержащий в равных количествах водно-спиртовой экст-ракт из травы Золототысячника (Centaurii herba), корня Любистока лекарственного (Levis-tici radix) и листьев Розмарина (Rosmarini folia) с объёмным содержанием этанола 16,0%-19,5%. Канефрон оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалитель-ное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. Терапевтические свойства Канефрона обусловлены входящими в его состав эфирными маслами (любисток, розмарин), фенол-

карбоновыми кислотами (розмарин, любисток, золототысячник), фталидами (любисток), горечами (золототысячник), аскорбиновой, пектиновой, лимонной и яблочной кислотами, витаминами. Как известно, основные признаки воспаления связывают с так называемыми медиаторами воспаления (брадикинин, простагландины, гистамин, серотонин и др.). Про-тивовоспалительные свойства Канефрона обусловлены в основном антагонизмом розма-риновой кислоты в отношении медиаторов воспаления. Механизм действия связан с бло-кированием неспецифической активации комплемента и липооксигеназы c последующим угнетением синтеза лейкотриенов. Спазмолитический эффект обусловлен флавоноидной составляющей препарата. Канефрон увеличивает выделение мочевой кислоты и способст-вует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2 -6,8, что является важным в лечении и профи-лактике уратного и кальций-оксалатного уролитиаза. Флавоноиды и розмариновая кисло-та могут связывать кальций и магний в хелатные комплексы, а наличие мочегонной сос-тавляющей позволяет быстро выводить их из организма. Ряд авторов рекомендует приме-нять Канефрон для улучшения отхождения фрагментов конкрементов после ДЛТ. Препа-рат выпускается в виде капель и драже. Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки [3, 12].

Нами выявлена способность компонентов Канефрона подавлять патологическую крис-таллизацию мочи у пациентов с МКБ in vitro и in vivo, что позволяет рекомендовать этот препарат к широкому назначению у данной категории больных. Препарат не является спе-цифичным для определённого вида уролитиаза из-за его патогенетического механизма действия -подавления патологической кристаллизации. Назначение препарата показано как перед, так и после мероприятий по дистанционной или контактной литотрипсии и эли-минации камня. Правильный подбор схем лечения, несомненно, снизит число рецидивов и необходимость выполнения повторных манипуляций по деструкции, а так же финансовые затраты при использовании высокотехнологичных лечебных мероприятий. Спазмолити-ческое и диуретическое действие препарата способствует самоотхождению мелких конк-рементов и санации мочевыводящих путей.

Противовоспалительные препараты

Противовоспалительные препараты применяют вместе с антибиотиками для ликвида-ции очага воспаления при выявлении инфекции. Наиболее часто используемыми противо-воспалительными средствами являются нестероидные противовоспалительные препа-раты (НПВП) -диклоберл, нимесил, дексалгин, диклофенак, кеторолак и другие.

НПВП оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее дей-ствие. Препараты этой группы ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ), в результате чего блокируются реакции арахидонового цикла и нарушается синтез простагландинов, ответс-твенных за экссудативную и пролиферативную стадию воспаления. Эта группа препара-тов обладает рядом побочных реакций (раздражение желудочно-кишечного тракта, угне-тение кроветворения, влияние на свертывающую систему крови, токсическое влияние на печень и почки). В связи с этим в настоящее время большой интерес представляют селек-тивные ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2). Представителем этой группы яв-ляется Нимесил. Обладая хорошей биодоступностью и минимальным раздражающим дей-ствием на ЖКТ, Нимесил, ингибируя ЦОГ-2, подавляет синтез простагландинов в очаге воспаления, угнетает перекисное окисление липидов, не влияет на гемостаз и фагоцитоз.

Дексалгин (декскетопрофен в форме трометамола) также является препаратом из груп-пы нестероидных противовоспалительных препаратов. Он обладает противовоспалитель-ным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Анальгезирующее действие нас-тупает через 30 мин после приема препарата, его длительность составляет от 4 до 6 ч. Тре-буется особая осторожность при одновременном применении Дексалгина 25 с препарата-ми, снижающими свертываемость крови. Дексалгин 25 может вызвать снижение способ-ности к концентрации внимания поэтому следует с осторожностью назначать препарат па-циентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими по-вышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Другие лекарственные средства

D-пеницилламин. Если на фоне приема цитратных смесей в течение 1-6 месяцев и пот-ребления большого количества жидкости цистиновые камни увеличиваются в размере (по данным контрольных исследований) -необходимо назначить D-пеницилламин. Фармако-логическое действие основано на том, что пеницилламин является комплексообразующим соединением, образующим хелатные комплексы c кальцием, железом и т.д. При взаимо-действии с цистином образуется более растворимый цистеин. Суточная доза составляет -1-2 г, распределяется на 4 приема. Дозу подбирают индивидуально на основании показа-телей экскреции цистина с мочой. Одновременно назначают пиридоксин (пеницилламин является антагонистом пиридоксина). Прием препарата осуществляется на фоне постоян-ного УЗИ мочевых путей и контроля анализа крови. Однако этот препарат нельзя приме-нять в качестве профилактического лечения из-за выраженных побочных эффектов.

Альфа-меркаптопропионилглицин обладает связывающей способностью, как и D-пе-ницилламин, и препятствует образованию цистиновых камней. Главным преимуществом препарата является низкая токсичность. Лечение начинают с приема внутрь 100 мг 3 раза в сутки до максимальной дозы 800 мг/сут. Основная задача лечения сводится к снижению количества цистина в моче до 250 мг/сут и ниже.

Антиагреганты (дипиридамол), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пен-токсифиллин) применяют для улучшения реологических свойств крови и нормализации как почечного, так и общего кровотока. Механизм действия связан с ингибированием аг-регации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшением их способности к склеиванию и при-липанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капил-ляры и улучшают "текучесть" крови. Препараты выпускаются в виде таблеток и растворов для в/в инфузий.

В последнее время произошла эволюция подходов к предотвращению образования кам-ней. Метаболический профиль следует считать руководством к лечению и профилактике МКБ. Неселективная терапия недостаточно эффективна. Безуспешное применение препа-ратов у больных, не разделенных на категории по составу мочи, подтверждает правиль-ность такого подхода. Следует учитывать, что у некоторых больных образование камней может быть обусловлено более чем одной аномалией. Для неселективной терапии цитрат калия представляет наибольший интерес, поскольку он показан при гипоцитратурии, ги-перкальциурии, гиперурикурии и почечном канальциевом ацидозе. Единственным проти-вопоказанием к применению цитрата калия может быть инфекция мочевых путей из-за его ощелачивающих свойств.

В заключение следует сказать, что первоначальным мотивом для больного к проведе-нию профилактики рецидивов и является почечная колика. К сожалению, вместе с исчез-новением симптомов исчезает и желание больного сотрудничать и соблюдать оптималь-ный диетический режим и принимать лекарства.

Гомеопатическое лечение МКБ

Среди нетрадиционных методов консервативной терапии особого внимания заслужива-ет гомеопатия.

Гомеопатия -это форма лекарственной регулирующей терапии, которая стимулирует и нормализует защитные силы самого организма. Основные методологические принципы гомеопатии:

Подобное лечится подобным -Similia similibus curentur, (принцип подобия) от греч. ho-moios -подобный, одинаковый; pathos -болезнь, что означает "подобный болезни".

Потенцирование и минимизация веществ с целью получения гомеопатических лекарств. Испытание препаратов на здоровых людях.

По современному определению гомеопатия -это область медицины, изучающая дейст-вие динамизированных веществ на организм здорового человека и использующая такие вещества для лечения больных исходя из правила подобия.

Гомеопатия как область медицинских знаний стоит ближе всего из других медицинских дисциплин, использующих медикаменты, к клинической медицине (аллопатии). Объеди-няют аллопатию (метод медикаментозного лечения в клинической медицине) и гомеопа-тию общеклинический подход к больному: понимание целостности организма, стремле-ние уяснить сущность патологии; прогнозировать ее течение, оценить и использовать для терапии конституциональные свойства организма, наследственность, клинические прояв-ления болезни.

В гомеопатии определяющими в оценке пациента и назначении лечения являются конс-титуциональные свойства больного (которые коррегируются гомеопатическими средства-ми) и индивидуальные проявления болезни. Всвязи с этим нет четкой, характерной для ал-лопатии, связи между препаратами и определенной нозологией. В аллопатии патогенети-ческий подход к лечению противопоставляется симптоматическому.

Как и в общепринятой фармакотерапии в гомеопатии следует избегать полипрагмазии. Количество рекомендуемых медикаментов должно быть минимальным. Выбор лекарства врач производит не по названию болезни, а на основании анализа совокупности психичес-ких и соматических симптомов. Закон подобия позволяет учитывать индивидуальную чувствительность.

Одна из важных особенностей гомеопатии состоит в том, что одно и то же гомеопати-ческое средство способно воздействовать на больных с самыми различными заболевани-ями. С другой стороны, на один и тот же патологический процесс могут влиять различные средства, отличающиеся по химической структуре и близкие по токсико-динамике на уровне организма.

Гомеопатическое лечение может назначаться совместно с любым другим видом терапии и не имеет противопоказаний. Более того, сочетание гомеопатии с традиционными лекарс-твами очень часто может усилить их эффект, ускорив выздоровление.

Осложнения МКБ

Довольно часто МКБ осложняется острым или хроническим пиелонефритом, калькулез-ным уретерогидронефрозом (реже пионефрозом), нефрогенной артериальнойя гипертензи-ей, острой и хронической почечной недостаточностью. Клинические аспекты этих заболе-ваний подробно изложены в соответствующих разделах урологии. Одним из наиболее вы-раженных и частых проявлений МКБ является почечная колика, наиболее характерным симптомом которой являются приступообразыне боли в поясничной области.

Традиционное объяснение патогенеза почечной колики основывается на повышении интралюминарного давления в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) вследствие абструк-ции мочеточника. При этом появляется растяжение стенок ЧЛС и раздражение нервных окончаний в подслизистом слое. В ответ на это раздражение гладкие мышцы в стенке мо-четочника сокращаются с целью протолкнуть камень. Если камень неподвижен и попытки протолкнуть его безуспешны, развивается спазм этих мышц. Длительное изотоническое сокращение ведет к повышению продукции молочной кислоты, которая раздражает мед-ленный тип А и быстрый тип С волокон. Генерированные афферентные импульсы дости-гают ТXI-LI сегментов спинного мозга и соответствующих центров центральной нервной системы. Эта боль может иметь отраженную проекцию в соседние органы, имеющие об-щие источники иннервации (ЖКТ, мочеполовые органы). Вследствие абструкции и ише-мии в почке образуются биологически активные субстанции, преимущественно простаг-ландин Е2, простациклин, тромбоксан А2, ангиотензин II и антидиурентический гормон. Эти субстанции обеспечивают вазоконстрикцию и воспаление. Примерно после одного часа односторонней абструкции мочеточника начинается снижение мочеточникового дав-

ления. Это защитная реакция обеспечивается снижением клубочковой фильтрации, веноз-ной и лимфатической реабсорбцией мочи (пиеловенозные и пиелолимфатические рефлюк-сы). Направлена эта реакция против атрофии паренхимы почки.

Приступ болей возникает внезапно, обычно связан с физическим напряжением, ходь-бой, тряской, обильным приемом жидкости. Боли появляются в пояснице с одной сторо-ны, могут распространяться на соответствующую половину живота. Боли могут продол-жаться в течение нескольких часов и даже дней, периодично обостряясь. Вслед за болями появляются тошнота, рвота, рефлекторная задержка стула, иногда поллакиурия. Количест-во мочи при этом изменяется в сторону олигоурии в связи с нарушением отхождения мо-чи от одной почки. Приступ почечной колики сопровождают общие симптомы -слабость, головная боль, сухость во рту, озноб и др.

При объективном исследовании выявляется болезненность в соответствующем подре-берье, напряжение мышц брюшного пресса в этой области, резко положительные симпто-мы поколачивания. Пальпация почки также резко болезненна.

При камне в мочеточнике клиническая картина может быть иной, что связано с положе-нием камня. Боли могут локализоваться в подвздошной области, малом тазу, в половых органах и в промежности.

Приступ почечной колики может сопровождаться гипертермией, лейкоцитозом крови и ускорением СОЭ. В моче небольшое количество белка, единичные цилиндры, свежие эритроциты и соли. Почечная колика, вызванная мелким камнем, может заканчиваться его отхождением. При этом больные отмечают резкое прекращение болей, а в моче появляют-ся неизмененные эритроциты. Большой камень при почечной колике лишь изменяет свое положение, что определяет приступообразный характер болей. После острой боли также может появляться гематурия.

Дизурические явления ярко выражены при низком стоянии камня в мочеточнике и разд-ражении им стенки мочевого пузыря. При этом больные отмечают частые позывы на мо-чеиспускание.

Для диагностики почечной колики применяются различные методы: физикальный ос-мотр и определение симптоматики (таблица 12):

рентгеовские методы (обзорная и экскреторная урография); ультразвуковое исследование;

компьютерная томография без контрастного усиления; магнито-резонансная томография (рис.21.).

Рис. 21. Диагностические мероприятия при почечной колике [113].

Таблица 12. -Чувствительность и специфичность методов, используемых для ди-агностики почечной колики [113].

Необходима дифференциальная диагностика почечной колики с острым аппендицитом, острым холециститом, прободной язвой, острым панкреатитом, острой кишечной непро-ходимостью и внематочной беременностью. Помимо МКБ почечную колику могут вызы-вать и другие факторы, требующие дифференциальной диагностики (таблица 13).

Таблица 13. Причины почечной колики.

Лечение почечной колики включает консервативные мероприятия, а при их неэффек-тивности прибегают к различным урологическим пособиям, позволяющим нормализовать уродинамику верхних мочевых путей. Консервативная терапитя почечной колики начина-ется с использования тепловых процедур (грелка или горячая ванна) и применения внутрь или парентерально анальгетиков и спазмолитиков. Из препаратов для приема внутрь эф-фективным является Нимесил, при недостаточности эффекта прибегают к парентерально-му введению препарата Диклоберл N 75. В одной ампуле раствора для инъекций (3 мл) со-держится 75 мг диклофенак-натрия. Препарат является общепризнанным "золотым" стан-дартом противоспалительной терапии. Современные фармацевтические технологии спо-собствуют сохранению действующего вещества, т.к. ацетилцистеин, входящий в состав лекарственной формы предотвращает окисление действующего вещества, а маннитол улучшает рассасывание в месте инъекции, увеличивая скорость развития желаемого эф-

фекта. Препарат обратимо ингибирует синтез циклооксигеназы, нарушая синтез простаг-ландинов в очаге воспаления. Он обладает мощной анальгетической и противовоспали-тельной активностью и характеризуется высокой эффективностью в сочетании с хорошей переносимостью.

Диклоберл N 75 в форме раствора для внутримышечных инъекций применяется обычно в самом начале лечения, однократно, в дозе 75 мг (1 ампула) или максимально 150 мг (2 ампулы) в сутки. В этой дозировке диклоберл применяют только взрослым и только в тех случаях, когда необходимо получить особенно быстрый терапевтический эффект. Дли-тельность терапии обычно составляет 1-5 дней.

В случае недостаточного эффекта при использовании нестероидных противовоспали-тельных препаратов применяют наркотические анальгетики -1 мл 2 % промедола подкож-но.

При неэффективности консервативной терапии в течение 1-2 часов показаны экстрен-ные урологические мероприятия -установка стента, пункционная нефростомия, катетери-зация мочеточника, а в крайних случаях -нефростомия или пиелостомия.

При камне в мочеточнике и неэффективности консервативной терапии его пытаются удалить эндоскопически через мочеточниковый катетер посредством петли Цейса или экс-трактора Дормиа. При неудачой попытке -показана уретеролитотомия. В менее острых ситуациях возможна попытка применения дистанционной литотрипсии.

содержание .. 1 2 3 4 ..