КАМНИ ИЗ КАЛЬЦИЯ ОКСАЛАТА
Общие сведения Обследование Лечение Метафилактика
Общие сведения
Камни из Са-оксалата один из наиболее частых видов камней. Камни из Са-оксалата об-разуются вследствие мультифакторных нарушений (рис.27.). Индивидуальные особеннос-ти питания могут играть большую роль в формировании данного вида камней. Хроничес-кие нарушения, вызванные врожденными или приобретенными нарушениями метаболиз-ма, очень часто являются факторами образования этих камней. У мужчин камни из Са-оксалата встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин.
Рис.27. Этиопатогенетические механизмы формирования камней из кальция оксалата. (М-содержание в моче; Са -кальций; Ох -оксалат)
Люди в возрасте 30 -50 лет чаще формируют данный тип камней. При данном виде ли-тиаза зачастую имеют место недостаток физической активности, стрессы, расстройство метаболизма кальция, щавелевой и мочевой кислот.
Кальция оксалат встречается в двух различных формах. Вевеллит (Са-оксалат-моногид-рат) -это компактное вещество коричневого или черного цвета формируется преимущест-венно при высокой концентрации щавелевой кислоты в моче. Однако, высокая концентра-ция кальция и магния приводит к формированию ведделита (Са-оксалат-дигидрат). Крис-таллы ведделита светло-желтого цвета и в течение литотрипсии они разрушаются легче, чем камни из вевеллита. Камни из ведделита легко рецидивируют.
Оксаловая (щавелевая) кислота -сильная дикарболовая, органическая кислота с рКа1=1,27 и рКа2=3,8. При физиологических значениях рН эти формы образуют раство-римые соли с натрием и калием, но нерастворимые с кальцием [92, 96]. У человека и жи-вотных оксалат так же, как и мочевая кислота является конечным метаболическим про-дуктом без физиологических функций.
Oxalobacter formigenes недавно идентифицированный непатогенный анаэробный мик-роорганизм класса бактерий колонизирующий желудочно-кишечный тракт у позвоноч-ных, в том числе и человека. Эти бактерии проявляют симбиотические отношения с орга-низмом хозяина путем регуляции абсорбции щавелевой кислоты в кишечнике и регулиру-ют, таким образом, уровни оксалата в плазме и моче. У здоровых людей в норме опреде-ляется до 5x108 КОЕ/мл O. formigenes [31, 85]. Это количество бактерий O. formigenes способно утилизировать 0,5 -1,0 г оксалата в сутки. Отсутствие этих бактерий или умень-шение их популяции способствует повышению доступности оксалата для абсорбции и по-вышению его концентрации в сыворотке крови и моче.
Примерно 80 -1200 мг оксалата ежедневно поступает в организм с пищей при обычном питании, а если диета вегетарианская -80 -2000 мг в сутки. Около 10 % этого оксалата аб-сорбируется. В дополнение кишечной абсорбции оксалат так же образуется эндогенно, преимущественно из глиоксаловой и аскорбиновой кислот со скоростью около 1 мг/час.
Баланс оксалата (рис.28) достигается благодаря почечной экскреции -15 -40 мг/день. Ща-велевую кислоту сыворотки крови можно разделить на экзогенную, которая поступает в организм в результате абсорбции из ЖКТ (30 %) и эндогенную, которая является продук-том метаболизма (70 %). Эндогенный оксалат образуется двумя путями:
В результате метаболизма аскорбиновой кислоты (30 %).
В результате метаболизма глиоксаловой кислоты (40 %).
Ниже представлена схема метаболизма оксалата.
Рис. 28. Метаболизм щавелевой кислоты в организме человека.
Под гипероксалурией понимают повышенную экскрецию щавелевой кислоты с мочой (более 40 мг в сутки). При соединении аниона щавелевой кислоты с катионом кальция об-разуется плохо растворимая соль -оксалат кальция в виде моногидрата (вевеллит) или ди-гидрата (ведделлит). При нейтральной рН только 0,67 мг кальциевой соли щавелевой кис-лоты может быть растворено в 100 мл воды. Растворимость кальция оксалата практически не зависит от изменений рН мочи, поэтому суперсатурация этой солью важнейшее усло-вие камнеобразования.
Щавелевая кислота содержится в различных продуктах питания. Наиболее богаты ею зеленые овощи, цитрусовые, виноград, слива, шпинат, ревень, шоколад, чай, кофе, какао.
Виды гипероксалурии / гипероксалемии
Первичная оксалурия (увеличение продукции оксалата)
Тип 1
Тип 2
Предшествующая пищевая нагрузка оксалатом
Интоксикация этиленгликолем Метоксифлюрановая анестезия
Повышение употребления ксилита с пищей Дефицит пиридоксина
Повышение абсорбции оксалата
Кишечная гипероксалурия часто наблюдается у пациентов с синдромом мальабсорб-ции, при котором имеет место нарушение процессов всасывания из тонкой кишки пище-вых веществ. Данный синдром развивается при различных заболеваниях ЖКТ: воспали-тельные процессы, энзимная недостаточность, расстройства моторики и кровоснабжения, дисбактериоз, обходные анастомозы. В нормальном кишечнике большинство оксалата связывается с кальцием и выводится в виде нерастворимых соединений. Увеличение в
просвете кишечника неабсорбирующихся жирных кислот (стеаторея) приводит к тому, что они связывают кальций и экскретируются в виде кальциевых комплексов. Таким обра-зом, у этих пациентов оказывается недостаточно кальция, чтобы связать оксалат в кишеч-нике и абсорбция оксалата возрастает. Снижение всасывания кальция вызывает гипокаль-циемию, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу и гиперкальциурии -создаются ус-ловия для камнеобразования.
Кишечная гипероксалурия встречается как результат:
недостаточности образования кальций оксалатных комплексов в кишечнике в результа-те низкого содержания кальция из-за снижения употребления кальция с пищей или обра-зования комплексов кальций + жирные кислоты у пациентов с гастроинтестинальными на-рушениями;
повышения абсорбции щавелевой кислоты по неизвестным причинам; употребления очень высоких доз аскорбиновой кислоты;
снижения популяции бактерий Oxalobacter formigenes.
Обследование
Лабораторная программа
Анамнез
Характерен образ жизни с низкой физической активностью и постоянными стрессовы-ми ситуациями. Патофизиологическими факторами являются нарушения метаболизма кальция, оксалата и мочевой кислоты.
Визуализация
Камни из кальций оксалата являются рентгеноконтрастными. При ультразвуковом ис-следовании имеют характерный вид гиперэхогенного образования с характерной эхо-тенью.
Лабораторная программа
Исследование мочи
Возможны низкие значения рН мочи, характерные кристаллы в виде конвертов при ис-следовании мочевого осадка. Уровень оксалата повышен. При ПГ тип 1 -повышен уро-вень гликолота. При ПГ тип 2 -повышен уровень L-глицериновой кислоты [18].
Исследование сыворотки крови
Уровень кальция боле 2,5 ммоль/л или нормальный.
Уровень мочевой кислоты более 380 мкмоль/л или нормальный. При наличии ХПН -повышение креатинина и мочевины.
Исследование биоптата печени
При ПГ тип 1 -снижена активность глиоксилат аминотрансферазы. При ПГ тип 2 -сни-жена активность глиоксилатредуктазы / D-глицератдегидрогеназы [18].
Анализ камня
При анализе камня определяется кальций оксалат (ведделлит, вевеллит).
Лечение
Учитывая сложность нарушений, которые характерны для этого вида литиаза необходи-мо дифференцированно подходить к назначению схем лечения у этих пациентов. Повыше-ние риска камнеобразования при данном виде МКБ выражается через активность продук-тов (АР) и рассчитывается по формуле:
где,
Соответственно этому лечебные программ должны строиться с учетом повышения суб-станций, находящихся в знаменателе и уменьшения в моче субстанций, находящихся в числителе данной формулы.
Удаление камней.
Са-оксалатные камни не могут быть растворены. Разрушение и элиминация камней -это метод предупреждения появления эпизодов почечной колики. Метафилактические ме-ры показаны для предупреждения увеличения камней. Это особенно важно у пациентов с резидуальными фрагментами после современных процедур деструкции камня. Камни сле-дует подвергать деструкции у пациентов при наличии симптомов болезни и осложнений, а также когда ожидается рост камня.
Медикаментозное лечение и диета.
Учитывая разнообразие сочетаний гипероксалурии с другими нарушениями разработа-ны различные схемы лечения с учётом этих нарушений.
Фактор риска -гиперкальциурия.
При сочетании гипероксалурии и гиперкальциурии необходимо обследование пациен-тов на предмет гиперпаратиреоза. В этой ситуации лечением выбора является паратиро-идэктомия. Успех от данной операции достигается более, чем у 90 % пациентов.
Предел уровня кальция в моче для начала лечения -5 ммоль/сут. Если экскреция каль-ция не может быть снижена ниже 5 ммоль/сут путем диеты, следует назначать медикамен-тозное лечение в виде алкализации мочи.
Калия цитрат в дозе 9 -12 г (27 -36 ммоль цитрата) каждый день, причем 6 г (18 ммоль) цитрата следует назначать вечером. Препараты калия цитрата: калия цитрат, нат-рия-калия цитрат, калия-магния цитрат, уралит, блемарен, полицитра.
Натрия бикарбонат в дозе 4 и 5 г/день применяют у пациентов, устойчивых к проведе-нию терапии цитратными смесями. Надо помнить, что натрий увеличивает гиперкальци-урию.
Магний. Доза: 200 -400 мг/день (8,25 -16,5 ммоль/сут). Препараты: магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид.
В случае, когда проведение терапии цитратными смесями невозможно, альтернативой является употребление продуктов питания с высоким содержанием клетчатки (злаки, пше-ничные и ржаные отруби, яблоки и др.). Пищевые волокна, содержащиеся в этих продук-тах, снижают абсорбцию кальция и оксалата в кишечнике. Учитывая, что поваренная соль у больных с МКБ способствует кальциурии, большую часть блюд следует готовить без до-бавления соли. Повышенное употребление поваренной соли приводит к натриурезу. Нат-рий и кальций реабсорбируются общими друг для друга отделами канальцев нефрона, по-этому часто натриурез приводит к гиперкальциурии [41, 56, 59, 93, 95, 99].
Фактор риска -выраженная гиперкальциурия.
Уровень кальция в моче»= 8 ммоль/сут делает терапию гиперкальциурии обязательной.
Лечение тиазидами.
Тиазиды повышают реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных канальцах (рис. 20). Вследствие этого происходит снижение мочевой экскреции кальция. Противопо-казания для назначения тиазидов: подагра, гипотензия, гипокалиемия, острый гломеруло-нефрит [7, 8, 9]. Побочные эффекты: гипотензия, гиперурикемия (назначать осторожно у пациентов с подагрой), снижение переносимости глюкозы (назначать осторожно у паци-ентов с сахарным диабетом), импотенция, гипоцитратурия, вследствие гипокалиемии.
Препараты: гипотиазид в дозе 25 -50 мг/сут в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
Альтернативой лечения тиазидами может быть лечение ортофосфатами и ингибиторами простагландина [65]. Ортофосфаты повышают экскрецию пирофосфата (ингибитор крис-таллизации) и снижают экскрецию кальция. Назначается нейтральный ортофосфат калия по 1 грамму в 150 мл воды 3-4 раза/сутки. Он уменьшает продукцию 1,25-дигидрокси-кальциферола, что приводит к снижению всасывания кальция из кишечника.
Противопоказания: фосфатные камни, инфекция мочевого тракта, гипертензия, гастро-интестинальные болезни, гипернатриемия.
Побочные эффекты: Длительное применение ортофосфатов может вести к диарее или другим интестинальным нарушениям, а также может являться фактором риска образова-ния фосфатных камней.
Ингибиторы синтеза простагландина: например, диклофенак натрия, в дозе 25 мг 3 раза в день может иметь эффект у пациентов с тяжелым рецидивным Са-оксалатным уро-литиазом.
Факторы риска -гиперурикурия/гиперурикемия.
Почечная экскреция мочевой кислоты рассматривается как фактор риска образования Са-оксалатных камней. Повышение концентрации мочевой кислоты в моче ведет к сниже-нию растворимости кальция оксалата и может ассоциироваться со снижением ингибитор-ной активности гликозаминогликанов. В случае, когда экскреция мочевой кислоты не мо-жет быть снижена ниже 4 ммоль/сут. при ограничении продуктов, богатых пуринами, сле-дует проводить медикаментозную терапию [67].
Аллопуринол (Зилоприм) назначают в дозе 300 мг/день если уровень сывороточной мочевой кислоты более 380 мкмоль/л и уровень мочевой кислоты в моче более 4 ммоль/сут. Доза аллопуринола 100 мг/день назначается, если имеется повышение мочевой кислоты в моче более 4 ммоль/сут с нормальным уровнем сывороточной мочевой кисло-ты. Максимальная доза 800 мг/день. Детям до 6 лет назначают по 50 мг 3 раза в сутки, 6-10 лет по 100 мг 3 раза в сутки. В период проведения лечения больному показано обиль-ное питье (диурез не менее 2 л). При ХПН дозы препарата следует коррегировать. Коррек-ция дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функци-ональных характеристик почек -клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую мож-но оценить по клиренсу креатинина (КК).
Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.
Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта [58]. Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр -уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в странах СНГ принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:
для мужчин:
для женщин:
где
возраст, лет;
масса тела, кг;
концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л;
Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо факти-ческой массы тела используется долженствующая масса тела. В повседневной клиничес-кой практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использо-вать данные, представленные в таблице 17.
В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула -формула Шварца [111]:
для детей:
где
длина тела, см;
концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л;
возрастной коэффициент пересчета:
0,33 -недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет; 0,45 -доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет; 0,55 -дети в возрасте 2-14 лет;
0,55 -девочки старше 14 лет;
0,70 -мальчики старше 14 лет
Таблица 17. Ориентировочное определение клиренса креатинина [32]
Фактор риска -гипоцитратурия.
Цитраты формируют растворимый комплекс с кальцием преимущественно при высоких цифрах рН мочи. В ситуации, когда имеется низкий уровень экскреции цитрата формиру-ются кристаллы кальция оксалата. Особенно низкий уровень цитрата может наблюдаться в моче в течение ночи и ранним утром в результате нормальных циркадных ритмов. Од-новременный низкий уровень рН способствует увеличению риска образования камней из кальция оксалата [35].
Когда нормальный уровень экскреции цитрата не может быть достигнут с помощью ди-еты (продукты растительного происхождения и щелочные напитки) показано проведение медикаментозного лечения цитратными смесями или натрия бикарбонатом (см. выше). Алкализирующие цитратные смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цит-рат калия, цитрат магния ("Блемарен" и др.), принимаются в индивидуально адаптирован-ной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2 -7,0 в течение 2,5 -3 месяцев каждые полгода. Цитрат связывает в комплексные соединения кальций в моче, снижает сатурацию оксалата и фосфата кальция, мочевой кислоты, является ингибитором кристаллизации и агрегации.
Фактор риска -гипероксалурия.
Первичная гипероксалурия (тип 1 и тип 2):
Лечение этих пациентов должно проводиться в специализированных центрах, которые имеют опыт работы по лечению данного заболевания.
Терапевтические возможности:
назначение пиридоксина (витамин В6) в дозе 300 мг/день по крайней мере в течение года (при регулярном контроле щавелевой кислоты в моче). Если нет эффекта после года терапии, то лечение следует прекратить. Если эффективно, то следует поддерживать дан-ную дозу или увеличить ее до 1 г/сутки.
Щелочной цитрат. Дозы для взрослых см. выше. Дозы для детей: 0,10 -0,15 г/кг веса тела.
Употребление кальция должно быть на достаточном уровне (у детей 600 -1000 мг/сут.) Высокие концентрации кальция в кишечнике способствуют связыванию оксалата и умень-шению его интестинальной гиперабсорбции [70, 100].
Назначение магния. Магний формирует растворимые комплексы с оксалатом и явля-ется терапевтической альтернативой цитратным смесям. Магниевая соль аспарагиновой кислоты ("Панангин", "Аспаркам") по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5 -3 месяцев каждые полгода. Для детей: 6 мг (0,25 ммоль)/кг веса тела в день.
Вторичная гипероксалурия.
Вторичная гипероксалурия развивается вследствие диеты, богатой оксалатами или употребления веществ, которые метаболизируясь, превращаются в оксалат: аскорбиновая кислота (более 4 -5 г в сутки), метоксилфлуран, этиленгликоль.
Терапевтические возможности:
назначение кальция (у пациентов с низкой экскрецией кальция: диета и минеральная вода, богатая кальцием или солями кальция). Препарат: кальций (в виде солей) в дозе 500 мг/сут или более (употреблять вместе с мясом). При проведении данного вида лечения не-обходим мониторинг кальция в моче.
Назначение магния. Препарат магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид, магни-евая соль аспарагиновой кислоты ("Панангин", "Аспаркам") в дозе 200 -400 мг/день (8,25
-16,5 ммоль/день) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5 -3 месяцев каждые полгода. Лечение синдрома мальабсорбции необходимо проводить совместно с гастроэнтеро-
логами.
Метафилактика
Метафилактические мероприятия должны быть направлены на коррекцию метаболичес-ких нарушений, которые были подтверждены обнаруженными изменениями в моче или крови. Цель метафилактики -снижение риска рецидивирования образования камней.
Задачи метафилактики:
достаточное количество мочи: по крайней мере, 2,5 л мочи в сутки с плотностью мочи менее 1,010 г/л;
снижение экскреции литогенных субстанций: кальций менее 5 ммоль/сут, оксалат менее
0,5 ммоль/сут и мочевая кислота менее 4 ммоль/сут;
повышение экскреции ингибиторных субстанций: цитрат более 2,5 ммоль/сут, магний более 3 ммоль/сут;
рН мочи 6,5 -7,0. Общие мероприятия: снижение массы тела;
Индекс Quetelet (масса(кг)/рост2(м2)) идеально применим у взрослых пациентов в воз-расте от 25 до 65 лет. В 1998 г. ВОЗ издал уточненные таблицы по интерпретации индекса Quetelet: менее 18,5 -недостаточное питание; 18,5 -24,9 -нормальное питание; 25,0 -29,9
-повышенное питание; 30 и более -ожирение. увеличение физической активности;
избегать избыточной потери жидкости (сауна, длительное пребывание на солнце и чрез-мерные физические упражнения);
снижение стресса, сон достаточной продолжительности.
Диета:
Пациенты с Са-оксалатными камнями должны употреблять хорошо сбалансированное питание, в котором продукты из различных групп включены в общую диету. Получение кальция извне обеспечивается употреблением молока и молочных продуктов, которые яв-ляются наиболее важными продуктами питания, содержащими кальций.
У пациентов с повышенным уровнем щавелевой кислоты следует ограничивать продук-ты, богатые оксалатом (таблица 18).
Таблица 18 -Содержание оксалата в некоторых продуктах. Рекомендуются следующие продукты:
мясо, птица, рыба в умеренном количестве, лучше -в отварном виде, в т. ч. вареные колбасы (молочные, диетические), сосиски, яйца в любой обработке, салаты из отварного мяса и рыбы;
молоко, кефир, творог, сметана (за исключением ситуаций с повышением уровня каль-ция в моче, при высоком рН мочи, при обострении пиелонефрита);
жиры: сливочные и растительные масла, несоленое свиное сало;
крупы: гречневая, овсяная, перловая, пшенная, макаронные изделия, супы из них;
хлеб: пшеничный, ржаной, изделия из муки, особенно грубого помола с включением пшеничных отрубей;
овощи и фрукты: огурцы, капуста, горох, баклажаны, репа, тыква, чечевица, абрикосы, бананы;
супы, соусы;
холодные закуски из овощей, кабачковая и баклажанная икра; компоты, кисели, муссы;
чай, некрепкий кофе с молоком, отвары из сухофруктов, шиповника, пшеничных отру-бей, морсы, квас.
Исключить из рациона:
печень, почки, язык, мозги, соленую рыбу, студни и заливные на желатине, бобовые; ограничить сыры, исключить соленые сыры;
щавель, шпинат, ревень, грибы, землянику, груши, крыжовник, фасоль, соленые овощи, ограничить свеклу (при обострении), относительно ограничивают морковь, лук, томаты;
мясные, грибные и рыбные бульоны и соусы;
соленые закуски, копчености, консервы, икру, перец, горчицу, хрен;
шоколад, инжир; ограничить черную смородину, чернику, конфеты, варенье, кондитер-ские изделия;
какао, крепкий кофе;
Необходимости в строгом ограничении томатов, капусты и других овощей нет.
Учитывая, что повышение экскреции мочевой кислоты увеличивает риск образования оксалатных камней, целесообразно снизить потребление продуктов, богатых пуринами.
Употребление продуктов, богатых пищевой клетчаткой, которая является неметаболи-зирующейся частью растительных продуктов, способствует связыванию минералов в ки-шечнике, тем самым, снижая их абсорбцию. Это мероприятие особенно важно у пациен-тов с абсорбтивной гиперкальциурией [24, 94].
Учитывая, что образование камней из кальция оксалата является многофакторным про-цессом, увеличение диуреза на протяжении суток является наиболее важным метафилак-тическим мероприятием. Особенно это важно для пациентов, у которых исследование мо-чи не выявило никаких метаболических нарушений. Разведение мочи и снижение в ней концентрации солей обеспечивает диурез около 2 -2,5 л мочи в сутки. В зависимости от напряженности физической активности и температуры окружающей среды количество выпиваемой жидкости должно варьировать между 2,5 -3 л. Это количество жидкости дол-жно быть распределено равномерно на протяжении дня. Очень хорошей привычкой явля-ется употребление дополнительного количества жидкости перед каждым актом мочеис-пускания. Очень важно употреблять дополнительное количество жидкости перед сном для того, чтобы избегать высокого концентрирования мочи в течение периода сна. Щелочные напитки являются более предпочтительными, потому, что они повышают рН мочи и экск-рецию лимонной кислоты. Для этой цели подходит минеральная вода, богатая гидрокар-бонат ионом и умеренным содержанием кальция (по крайней мере, 1500 мг HCO3-/л; мак-симум 200 мг кальция/л.
Напитки, которые не вызывают изменения мочи:
почечный чай; фруктовый чай;
минеральная вода с низким содержанием минералов.
Напитки, которые следует ограничивать:
кофе и черный чай ограничивают по причине кофеин-зависимого повышения экскреции мочевой кислоты. Черный чай помимо этого содержит значимое количество фосфора и оксалата. Молоко ограничивается по причине содержания кальция, животного протеина и фосфатов. Допускается: кофе 2 чашки в сутки, черный чай -2 чашки в сутки, молоко -2 стакана в сутки;
напитки, содержащие сахар повышают экскрецию кальция;
алкогольные напитки повышают экскрецию мочевой кислоты и способствуют ацидифи-кации мочи.
Лечение почечного канальциевого ацидоза.
Лечение полного ПКА следует проводить в специализированных центрах, которые име-ют опыт лечения данного заболевания. Данное нарушение может быть подвергнуто толь-ко симптоматическому лечению. Несмотря на щелочную реакцию мочи необходимо кор-ригировать метаболический ацидоз щелочным цитратом (калия цитрат в дозе 12 -18 ммоль/сут, разделенной на 2 -3 приема) или натрия бикарбонатом. В случае гипокали-емии необходимо контролировать уровень электролитов. Экскреция ионов водорода мо-жет быть урегулирована некоторыми диуретиками. Эти вопросы изложены в соответству-юшем разделе.
Кишечная гипероксалурия -терапевтические возможности:
назначение кальция (у пациентов с низкой экскрецией кальция: диета и минеральная во-да, богатая кальцием или солями кальция). Препарат: кальций (в виде солей) в дозе 500 мг/сут или более (употреблять вместе с мясом). При проведении данного вида лечения не-обходим мониторинг кальция в моче;
назначение магния. Препарат магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид в дозе
200 -400 мг/день (8,25 -16,5 ммоль/день);
уменьшение употребления жиров, для предотвращения связывания их с кальцием в ки-шечнике и лечение синдрома мальабсорбции, при котором в кишечнике много невсосав-шихся жирных кислот, которые так же связываются с кальцием.